Aflicción, duelo y manejo de la pérdida (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

Aflicción del duelo

La aflicción del duelo (pesadumbre, dolor emocional o pena) se define como el proceso primariamente afectivo o emocional de reacción ante la pérdida por fallecimiento de un ser querido.[1] El foco está puesto en el proceso interno o intrapsíquico de la persona. Las reacciones comunes o normales que acompañan la aflicción del duelo abarcan componentes como los siguientes:[2]

En ocasiones las reacciones del duelo se consideran anormales, traumáticas, patológicas o complicadas. Aunque no se ha alcanzado consenso, se propusieron criterios diagnósticos para determinar si la aflicción hace parte de un duelo complicado.[3] Para obtener más información, consultar la sección Duelo prolongado, persistente o complejo.

Luto

El luto se define como la expresión pública de la aflicción del duelo.[1] Mientras la aflicción del duelo se enfoca más en la experiencia interna o intrapsíquica de la pérdida, el luto se refiere a las expresiones exteriores o públicas de aflicción. En consecuencia, las creencias, las prácticas religiosas y el contexto cultural individual afectan la expresión del luto.

Hay una superposición obvia entre la aflicción del duelo y la expresión del luto, estos aspectos interactúan entre sí y a menudo, es difícil distinguirlos. La expresión pública (es decir, el luto) del sufrimiento emocional por la pérdida de un ser querido (es decir, la aflicción del duelo) está determinada por las creencias definidas por la cultura, las costumbres y los valores.

Duelo

El duelo se define como la situación objetiva que uno enfrenta después de perder a una persona importante debido a la muerte.[1] El duelo es el concepto más amplio de los tres términos definidos en esta sección, como un estado de realidad objetiva por la pérdida debida a una muerte.

Duelo anticipado

El duelo anticipado se refiere a la reacción de duelo que se presenta antes de una pérdida inminente.[8] El duelo anticipado cada vez se reconoce más como una situación que profundiza el sufrimiento para los pacientes y sus redes sociales. El término duelo anticipado se usa con más frecuencia cuando se conversa con los familiares de personas moribundas, si bien las personas moribundas mismas pueden experimentar un duelo anticipado. El duelo anticipado incluye muchos de los mismos síntomas de un duelo posterior a una pérdida. El duelo anticipado se ha definido como "el conjunto total de reacciones cognitivas, afectivas, culturales y sociales que experimentan la familia y el paciente ante una muerte prevista".[9]

En forma empírica se asocia el duelo anticipado con una profundización del sufrimiento, el dolor y las complicaciones médicas.[10] Cuando se satisfacen las necesidades que surgen durante el duelo anticipado, las personas son menos propensas a presentar estas consecuencias negativas al final de la vida.[11]

En un estudio se informó que aquellos padres que se sentían preparados para la etapa final de la vida de su hijo habían mejorado en el funcionamiento social en los primeros dos años de su duelo.[18]

Duelo normal o común

En general, las reacciones del duelo normal o común se caracterizan por un movimiento gradual hacia la aceptación de la pérdida y, a pesar de que el funcionamiento diario es muy difícil, se logra seguir con las actividades cotidianas básicas. El duelo normal o común ocurre en 50 a 85 % de las personas después de una pérdida.[19] Por lo general, la aflicción del duelo normal se acompaña de algunas reacciones emocionales comunes como anestesia emocional, conmoción, incredulidad o negación, que suelen empezar de inmediato después de la muerte, en particular si la muerte es inesperada. Gran parte del sufrimiento emocional se centra en la ansiedad de la separación del ser querido que, a menudo, se traduce en anhelo, búsqueda y preocupación por el fallecido, además de frecuentes imágenes de muerte intrusivas.[2]

Este sufrimiento se acompaña de las siguientes manifestaciones:[2]

Durante el duelo, algunas personas sentirán rabia, negarán la realidad de la pérdida y tendrán períodos considerables durante los cuales presentarán las siguientes manifestaciones:[2]

Muchas personas en duelo viven períodos de sufrimiento muy intensos de duración limitada (por ejemplo, 20 a 30 minutos), que se conocen de distintas formas como punzadas, oleadas o crisis del duelo. Algunas veces estas punzadas del duelo so una reacción al recuerdo de la persona fallecida durante celebraciones culturales o días festivos importantes, el aniversario de la muerte del paciente o el hecho de deshacerse de las pertenencias del difunto. Sin embargo, en otros momentos, las punzadas del duelo son inesperadas.[2]

Con el tiempo, la mayoría de las personas en duelo presentarán los síntomas con menor frecuencia, por periodos más breves o de menor intensidad. Aunque no hay un acuerdo claro sobre el período específico necesario para la recuperación, la mayoría de las personas que elaboran un duelo normal observarán que los síntomas disminuyen al cabo de unos 6 meses. Sin embargo, a veces hay diferencias marcadas entre la expresión de la aflicción y la sensación de la aflicción durante el duelo. Los plazos relacionados con la expresión de la aflicción del duelo exhiben las siguientes características:

Modelos de duelo normal

Se han propuesto algunos modelos teóricos sobre lo que constituye un duelo normal.[20-23] La hipótesis de la mayoría de los modelos plantea que el proceso de duelo normal se diferencia de los distintos tipos de duelo complicado. Algunos modelos han organizado los síntomas relacionados con el duelo en fases o estadios, lo que indica que el duelo es un proceso caracterizado por una serie de fases con elementos predominantes. El modelo más conocido se creó para la educación de estudiantes de medicina a partir de una serie de entrevistas clínicas con enfermos terminales.[24] En este modelo, se identificaron las cinco etapas del duelo como negación, ira o rabia, negociación, depresión y aceptación. Sin embargo, este modelo tiene escaso respaldo empírico.[25] Después este modelo se reformuló y pasó de mencionar las etapas o estadios del duelo a usar los dominios del duelo a partir de la interpretación de que una persona puede ir y venir entre los dominios sin ninguna expectativa de una vía predeterminada, ni de la progresión que estaba implícita en los términos etapas o estadios.[26]

En los resultados de un estudio de 2 años de duración sobre la teoría de las etapas del duelo, se indicó que una trayectoria más común es la incredulidad, el anhelo, la rabia, la depresión y la aceptación; y que estos aspectos psicosociales negativos alcanzan una intensidad máxima unos 6 meses después de la pérdida.[5]

Un modelo adaptado de las etapas del duelo normal [2] organiza las respuestas psicológicas en las siguientes cuatro etapas:[2]

Aunque se presenta como un modelo por etapas, en este modelo se explica que, "es importante recalcar que la idea de que el duelo inexorablemente se presenta en etapas regulares es una simplificación excesiva de las fluctuaciones personales muy complejas del proceso emocional."[2]

Otra teoría propone las siguientes cuatro etapas del duelo:[15,27-29]

Los investigadores del duelo han encontrado fundamento empírico para este modelo de cuatro etapas,[5] con especial énfasis en la cronología del duelo. Los indicadores primarios del duelo alcanzan la intensidad máxima cerca de 6 meses después de la pérdida, tras lo cual los indicadores negativos comienzan a declinar. Esto indica que las personas en quienes persiste un duelo intenso después de ese plazo podrían beneficiarse de una respuesta escalonada por parte de los proveedores de atención de la salud mental y física.

Otros investigadores han conceptualizado el duelo como una serie de tareas en lugar de etapas. Un investigador identificó cuatro tareas del duelo que ayudan a la persona a seguir sintiéndose en control de su mundo, a pesar de la desestabilización que ocurre después de una pérdida.[30] Asimismo, se describen 6 mediadores que afectan la capacidad para completar con éxito las tareas. Estas tareas comprenden las siguientes:[31]

En este modelo, las tareas ocurren en cualquier orden sin una progresión fija; sin embargo, para completar un proceso de duelo adecuado, la persona debe estar en condiciones de completar las cuatro tareas.

Diferenciación entre la reacción de duelo normal y el trastorno depresivo mayor

Hay una superposición marcada entre las manifestaciones conductuales relacionadas con el proceso elaboración del duelo y los síntomas de la depresión, como el insomnio, los sentimientos de culpa, las rumiaciones y la desmotivación. En la cuarta edición revisada del Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM-IV-TR) se indica a los médicos que se abstengan de diagnosticar depresión mayor dentro de los primeros 2 meses después del fallecimiento de un ser querido en lo que se denominó la “exclusión del duelo”. En la quinta edición del DSM (DSM-5) se eliminó la exclusión del duelo en el diagnóstico de la depresión mayor.[32] Este cambio se introdujo para reconocer que, en personas vulnerables, es posible que un duelo desencadene una depresión mayor en un periodo breve y que llega a ser potencialmente mortal.

En el DSM-5 se describen en detalle las características del duelo normal y se comparan con un episodio depresivo mayor, de la siguiente manera:[32]

En el DSM-5 se hace hincapié en que, si bien la depresión es una consecuencia normal del duelo, no se debe diagnosticar depresión mayor en el contexto de un proceso de duelo normal. Asimismo, se destaca que la depresión mayor se debe diagnosticar cuando se presentan síntomas y características de la depresión que se diferencian con claridad de un proceso de duelo normal. En el DSM-5 también se propuso un trastorno nuevo, el trastorno de duelo complejo persistente, en el que se reconoce la presencia de una reacción de duelo prolongada y complicada en personas vulnerables.[32] Esta reacción de duelo complicado se reconoce en la Clasificación Internacional de Enfermedades, 11.a revisión (CIE-11), como trastorno por duelo prolongado.

Modelos del duelo complicado

A lo largo de la historia, muchos autores propusieron diversos modelos del duelo normal en comparación con el duelo patológico o complicado.[1,2] Algunas propuestas provienen de una extensa observación clínica [33] fundamentada por distintas teorías (por ejemplo, los rasgos de personalidad asociados con los modelos de apego).[34]

Estos modelos se comparan en forma descriptiva con el duelo normal y destacan las desviaciones de los modelos normales. Los autores han formulado una amplia variedad de teorías y elementos descriptivos para los modelos de duelo anormal, pero estos elementos tienen una validez empírica muy reducida:

En análisis empíricos no se ha encontrado evidencia sobre la inhibición, ausencia o demora de la aflicción del duelo; en cambio, se recalca la posibilidad de que estos modelos se explican mejor como formas de resiliencia y fortaleza del ser humano.[6] La evidencia apoya la existencia de una reacción de duelo con mínima aflicción: un modelo en el que las personas no presentan signos de sufrimiento explícito ni perturbación funcional o en el que la reacción es mínima. Se cree que esta reacción mínima se presenta en cerca de 15 % de las personas durante los primeros 1 o 2 años después de una pérdida.[6] Esta reacción mínima tal vez sea obvia, en especial, en alguien que tiene una relación mixta con la persona fallecida, o quienes tienen una discapacidad intelectual o dificultades para la expresión emocional, como un trastorno del espectro autista.[35] La observación de una reacción de duelo con aflicción mínima se debe interpretar con cautela porque la expresión de aflicción tal vez no refleje la experiencia interna.

También hay fundamento empírico sobre el duelo crónico o complicado, un modelo de respuesta en el que las personas presentan síntomas de aflicción común, pero durante un tiempo mucho más largo que los 1 o 2 años habituales. Se cree que el duelo crónico o complicado se presenta en cerca de 15 a 30 % de las personas en duelo.[6] En ocasiones este tipo de duelo se asemeja mucho a la depresión mayor, la ansiedad generalizada y, tal vez, al estrés postraumático. Sin embargo, estos términos han perdido popularidad en la comunidad de tratamiento y han sido reemplazados por los criterios de diagnóstico actualizados y más específicos del DSM-5 (trastorno de duelo complejo persistente) y la CIE-11 (trastorno por duelo prolongado).[36]

Duelo prolongado, persistente o complejo

El DSM-5 y la CIE-11 comprenden el duelo como un código de un trastorno diagnosticable, como se explica a continuación:

Se ha manifestado cierta preocupación por el hecho de que en el DSM-5 se haya eliminado el duelo como un factor de exclusión para el diagnóstico de depresión, con lo cual se abrió la posibilidad de emplear tratamiento farmacológico para el duelo a tan solo 2 semanas de una pérdida. Sin embargo, la depresión y el duelo prolongado son dos diagnósticos diferenciados que responden de manera única al tratamiento.[37,38] Para obtener más información, consultar la sección Tratamiento.

El duelo complicado difiere del duelo normal y del duelo sin complicaciones, no en cuanto a la naturaleza de la reacción de aflicción del duelo, sino en cuanto al sufrimiento y la discapacidad causados por estas reacciones y su persistencia y omnipresencia.[39]

A continuación, constan los criterios diagnósticos del DSM-5 para la reacción de duelo prolongada y complicada conocida como trastorno de duelo complejo persistente.[40]

Si bien algunos de los criterios diagnósticos del DSM y la CIE para este trastorno difieren un poco, varios dominios clave se superponen, como el sufrimiento por la separación, una concentración elevada en la persona fallecida, la dificultad para aceptar la muerte y la desconexión con la metas futuras.

Una interacción de buena calidad con el paciente de cáncer durante la etapa final de la vida parece ser esencial para reducir la probabilidad de que los sobrevivientes presenten un trastorno de duelo prolongado o un trastorno de duelo complejo persistente. Lograr la aceptación de la muerte y despedirse en forma satisfactoria son factores más importantes que la presencia física del sobreviviente en el momento de la muerte del paciente.[41] Cuando la muerte es traumática o inesperada, la falta de comunicación satisfactoria al final de la vida a veces contribuye a que el sobreviviente presente un trastorno de duelo prolongado o un trastorno de duelo complejo persistente.[42]

Situacional: Muerte esperada o inesperada

Aunque la teoría indica que una pérdida súbita e inesperada debe conducir a un duelo más difícil, los hallazgos empíricos han sido contradictorios.[2] La repercusión de una pérdida inesperada está moderada por la autoestima y la percepción de control, es decir, las personas en duelo con autoestima baja o un sentido de que la vida es incontrolable padecen más depresión y problemas somáticos después de una muerte inesperada que las personas en duelo con mayor autoestima o un sentido de control más alto.[2]

Personal: Características de la personalidad

Según la teoría del apego,[3] la naturaleza de los apegos más tempranos (normalmente, con los progenitores) predice la manera en que cada ser reacciona ante la pérdida. Las personas en duelo con estilos de apego seguro tendrán una probabilidad más baja de presentar un duelo complicado, mientras que aquellas con estilos de apego inseguro, o apego ambivalente y ansioso tienen una probabilidad más alta de experimentar resultados desfavorables.[4]

En un estudio de 59 cuidadores de cónyuges en estado terminal, se evaluó la naturaleza de sus estilos de apego y la calidad de su relación conyugal. Los resultados indicaron que los cuidadores con estilos de apego inseguros o en relaciones que "reforzaban la seguridad" tuvieron mayores probabilidades de experimentar síntomas de un duelo complicado.[5] Se observó que las personas con una tendencia a "rumiar ante un problema", un tipo de afrontamiento con excesivo énfasis en los síntomas de sufrimiento propios, también experimentaron depresión prolongada después de una pérdida.[6]

Personal: Creencias religiosas

La propuesta teórica es que las creencias religiosas sólidas y la participación en actividades religiosas podrían amortiguar el sufrimiento de una pérdida mediante dos mecanismos diferentes:

Sin embargo, los resultados empíricos acerca de los beneficios de la religión para afrontar la muerte tienden a ser contradictorios: algunos muestran un beneficio y otros no muestran beneficio o incluso indican mayor sufrimiento entre las personas religiosas.[7] Los estudios que revelan un beneficio de la religión tienden a medir la participación religiosa como la asistencia regular a la iglesia, y concluyen que el beneficio de la participación se relaciona con un mayor nivel de apoyo social. Por lo tanto, parece que la participación religiosa por asistencia regular a la iglesia y el aumento resultante en el apoyo social son los mecanismos que explican la relación de la religión con los desenlaces positivos del duelo.

Personal: Sexo

En general, los hombres experimentan más consecuencias negativas que las mujeres después de perder a un cónyuge. Las tasas de mortalidad de los hombres y las mujeres en duelo son más altas en ambos sexos cuando se comparan con las personas que no están en duelo; sin embargo, el aumento relativo de la mortalidad es más alto en los hombres que en las mujeres. Los hombres también tienden a presentar mayores grados de depresión y de consecuencias negativas para la salud en general que las mujeres después de la muerte del cónyuge.[2] Algunos investigadores han indicado que el mecanismo que explica esta diferencia es que el grado de apoyo social que se proporciona a los hombres en duelo es más bajo que el de las mujeres en duelo.

Personal: Edad

En general, las personas jóvenes que elaboran un duelo presentan más dificultades después de una pérdida que las personas mayores. Estas dificultades incluyen consecuencias para la salud, síntomas de aflicción del duelo y síntomas psicológicos y físicos más graves,[2] quizás porque las personas más jóvenes que elaboran un duelo tienen mayores probabilidades de haber sufrido una pérdida inesperada y súbita. Sin embargo, también se considera que las personas más jóvenes que elaboran un duelo pasan por más dificultades durante el período inicial después de la pérdida, pero se recuperan más rápido porque tienen más acceso a diversos tipos de recursos (por ejemplo, apoyo social) que las personas de más edad.[2]

Contexto interpersonal: Apoyo social

El apoyo social es un concepto sumamente complejo que comprende una variedad de componentes (disponibilidad percibida, redes sociales, entorno o ambiente solidario, búsqueda de apoyo) y que se mide de diversas maneras. Sin embargo, como se mencionó antes, la falta de apoyo social es un factor de riesgo para los desenlaces desfavorables del duelo: es decir, se trata tanto de un factor de riesgo general de resultados negativos para la salud como de un factor de riesgo específico de resultados negativos del duelo después de una pérdida.[2] Por ejemplo, después de la muerte de un familiar cercano (como un cónyuge), muchas personas informan varias pérdidas relacionadas (a menudo imprevistas) como la disminución de los ingresos, y cambios en el estilo de vida y la rutina cotidiana, todos aspectos importantes del apoyo social.

Reacciones de duelo normales o comunes

Persiste la controversia acerca de si las reacciones de duelo normales o comunes necesitan o no de alguna intervención de profesionales médicos o de la salud mental. Los investigadores difieren acerca de la existencia de evidencia confiable sobre la eficacia de la asistencia psicológica para el duelo.[1-4] La mayoría de las personas en duelo experimentan reacciones emocionales, físicas y sociales dolorosas y de sufrimiento; sin embargo, la mayoría de los investigadores concuerdan en que muchas de las personas en duelo se adaptan conforme pasa el tiempo, por lo general dentro de los primeros 6 meses a 2 años. Por lo tanto, la pregunta es si es apropiado dedicar tiempo profesional a las intervenciones encaminadas a aliviar la aflicción del duelo normal cuando los recursos son limitados y la necesidad de justificarlas es grande.

Una estrategia es usar un conjunto de intervenciones, preventivas, terapéuticas y una atención de mantenimiento a largo plazo.[5] En este modelo, es posible usar una de los siguientes tipos de intervenciones preventivas:

En contraste, el tratamiento formal para las personas en duelo se reservaría para aquellas en las que se identifican reacciones de duelo complicado o patológico. Por último, la atención de mantenimiento a largo plazo se justifica para las personas que experimentan reacciones de duelo crónico.

Otra estrategia se enfoca en las familias.[6,7] En esta estrategia breve y de tiempo limitado (4 a 8 sesiones de 90 minutos durante 9 a 18 meses), se identifica a las familias con riesgo alto de desenlaces precarios y se lleva a cabo la intervención, con un énfasis en mejorar la cohesión familiar, la comunicación y la resolución de conflictos en la familia. Se hace hincapié en el afrontamiento adaptativo; se realizan esfuerzos para fortalecer la solidaridad familiar y se reafirman con frecuencia los puntos familiares fuertes.

En un ensayo controlado aleatorizado,[8][Nivel de evidencia: I] se seleccionaron 183 (71 %) de 257 familias con factores de riesgo de desenlaces precarios; 81 (44 %) de estas familias en riesgo participaron en el ensayo. El funcionamiento familiar se clasificó en uno de los cinco grupos siguientes.

Se asignó al azar a los participantes clasificados como hostiles (n = 19), malhumorados (n = 21) o intermedios (n = 41) a un grupo de tratamiento y un grupo de control sin tratamiento.[8]

Los resultados revelaron reducciones moderadas del sufrimiento 13 meses después de la muerte en todos los participantes, con reducciones más significativas del sufrimiento y la depresión en los miembros de familias que lograron puntuaciones de referencia más altas en el Brief Symptom Inventory y el Beck Depression Inventory.[8] En términos generales, el funcionamiento familiar general no cambió; no obstante, los participantes clasificados como malhumorados o de grupos intermedios mostraron una mejoría más pronunciada que aquellos clasificados como hostiles. En los resultados se recomienda cautela al momento de tratar con familias hostiles para evitar aumentar el conflicto intrafamiliar.[8]

Tratamiento psicosocial del duelo complicado

A partir de la formulación de los criterios de diagnóstico propuestos para el duelo complicado (es decir, trastorno de aflicción prolongada), se probaron las intervenciones dirigidas en dos ensayos controlados aleatorizados. En ambos estudios se utilizaron intervenciones para las personas en duelo que perdieron a seres queridos por diferentes causas (no relacionadas necesariamente con un cáncer).

El duelo complicado se caracteriza por pensamientos y conductas inadaptadas. Las intervenciones psicosociales se centran en estos aspectos del duelo complicado y en el uso de estrategias cognitivo-conductuales para incidir directamente en los pensamientos y las conductas relacionados con el duelo. Dichas intervenciones centradas en el duelo son adaptaciones de la terapia cognitivo-conductual (TCC) e incorporan estrategias como la terapia de exposición y la reestructuración cognitiva [9][Nivel de evidencia: II]; [10] o la integración de ciertos aspectos de la terapia interpretativa [11,12] o la terapia interpersonal [13][Nivel de evidencia: I] en las sesiones de TCC.

En el Cuadro 1 se describen las intervenciones promisorias en ensayos controlados aleatorizados. Las intervenciones son adaptaciones de la TCC pero están diseñadas de manera específica para el tratamiento del duelo complicado. Estas intervenciones comprenden terapia individual, terapia grupal y sesiones de terapia por Internet. Los participantes de estos estudios cumplieron los criterios para el duelo complicado. Las condiciones de control comprendieron controles activos (como terapia interpersonal o psicoterapia de apoyo) o controles en lista de espera con retraso del tratamiento.

Tratamiento farmacológico de la depresión relacionada con el duelo

La decisión clínica de proporcionar tratamiento farmacológico para los síntomas depresivos en el contexto del duelo es un tema polémico y no estudiado en forma amplia. Algunos profesionales de la salud argumentan que es difícil diferenciar la tristeza, el sufrimiento o aflicción que acompañan el duelo normal, de la tristeza y el sufrimiento que acompañan la depresión, además que no se justifica un tratamiento farmacológico para un proceso emocional normal. Sin embargo, en tres ensayos sin anonimato y en dos ensayos controlados aleatorizados se observó que el tratamiento con antidepresivos mejora la sintomatología depresiva asociada con el duelo (consultar el Cuadro 2).

En los ensayos sin anonimato se evaluó el uso de la desipramina,[17] la nortriptilina,[18] y el bupropión de liberación lenta en pacientes que padecían de duelo con síntomas depresivos después de la muerte de sus seres queridos.[19][Nivel de evidencia: II]

Los datos de estos estudios indican que los antidepresivos se toleran bien y mejoran los síntomas depresivos con poca repercusión en la intensidad de la aflicción del duelo. La intensidad de la aflicción del duelo mejoró en estos estudios, pero fue bastante inferior en comparación con la mejora de los síntomas depresivos. Las limitaciones de estos estudios incluyen un tratamiento sin anonimato y tamaños pequeños de muestra.

En dos ensayos controlados aleatorizados se investigó el tratamiento combinado —antidepresivos con psicoterapia dirigida al duelo— en personas en duelo con síntomas de depresión comórbida.[20][Nivel de evidencia: I]; [21] En estos estudios se comparó el tratamiento combinado de antidepresivos solo, el placebo solo y la psicoterapia con placebo. En ambos ensayos se observó que el tratamiento combinado tenía los mejores resultados generales en comparación con todos los demás grupos (consultar el Cuadro 2).

En un ensayo controlado aleatorizado [20][Nivel de evidencia: I] se comparó la nortriptilina con un placebo para el tratamiento de los episodios depresivos mayores relacionados con el duelo. También se comparó la nortriptilina con otros dos tratamientos, uno en el que se combinó la nortriptilina con psicoterapia interpersonal (PIP) y otro en el que se combinó un placebo con la PIP. Se asignó a 80 participantes, de 50 años de edad o más, a uno de 4 grupos de tratamiento: nortriptilina (n = 25), placebo (n = 22), nortriptilina con PIP (n = 16) y placebo con PIP (n = 17).

Se utilizó la Hamilton Depression Rating Scale (HDRS) de 17 elementos para evaluar los síntomas depresivos. La remisión se definió como un puntaje de 7 o menos durante 3 semanas consecutivas. Las tasas de remisión para los 4 grupos fueron las siguientes: nortriptilina sola, 56 %; placebo solo, 45 %; nortriptilina con PIP, 69 %; y placebo con PIP, 29 %. La nortriptilina fue superior al placebo en el logro de remisión (P < 0,03).[20]

La combinación de nortriptilina con PIP se relacionó con tasas más altas de remisión y cumplimiento de todo el tratamiento. En el estudio no se observó una diferencia entre la PIP y el placebo, posiblemente debido a aspectos específicos del diseño del estudio, incluso la corta duración de la PIP (media del número de días, 49,5) y el tamaño pequeño de la muestra.[20] La tasa de remisión elevada en el grupo de placebo fue otra limitación importante del estudio. La mejora de la intensidad de la aflicción del duelo fue menor que la mejora de los síntomas depresivos en los cuatro grupos, lo que es compatible con resultados de estudios sin anonimato anteriores.

En otro estudio controlado aleatorizado (N = 395) se inscribió a pacientes con duelo complicado y se investigó el antidepresivo citalopram y el tratamiento del duelo complicado (CGT) para controlar la intensidad de la aflicción y los síntomas de depresión comórbida.[21] Se compararon 4 grupos de tratamiento: citalopram solo (n = 101), placebo solo (n = 99), citalopram con CGT (n = 99) y CGT con placebo (n = 96). Todos los participantes recibieron farmacoterapia de acuerdo a un protocolo específico y los participantes en los grupos de CGT recibieron de manera simultánea CGT según el manual durante 16 sesiones semanales. La medida del criterio de valoración principal fue la escala de Impresión Clínica Global (CGI) para el duelo complicado. La sintomatología depresiva se midió con el cuestionario Quick Inventory of Depressive Symptomatology–Self-Report (QIDS-SR).

Las respuestas de la intensidad del duelo para los 4 grupos fueron las siguientes: placebo solo, 54,8 %; citalopram solo, 69,3 %; CGT con placebo, 82,5 %; y citalopram con CGT, 83,7 %. La respuesta de los participantes en el grupo de CGT y placebo fue mucho mejor que en el grupo que solo recibió placebo (82,5 vs. 54,8 %), lo cual muestra la eficacia del CGT como tratamiento del duelo complicado. La adición de citalopram al CGT no mejoró de manera significativa los resultados del duelo (citalopram con CGT vs. CGT con placebo, 83,7 vs. 82,5 %). Sin embargo, la adición de citalopram al CGT llevó a una disminución significativa de los síntomas de depresión comórbida en comparación con el grupo que recibió CGT con placebo. Cabe destacar que la adición del CGT a citalopram mejoró mucho los resultados de intensidad del duelo (citalopram con CGT vs. citalopram solo, 83,7 vs. 69,3 %), lo cual sugiere la importancia del CGT como el tratamiento primario para el proceso de duelo complicado.[21]

En resumen, los estudios de antidepresivos realizados hasta la fecha indican que se necesita la combinación de antidepresivos con terapia dirigida al duelo, en especial para los pacientes que enfrentan un duelo complicado con sintomatología depresiva comórbida. Los antidepresivos solos tienen un efecto escaso en la intensidad del duelo, pero son esenciales para reducir la sintomatología depresiva. La combinación de antidepresivos con terapia dirigida al duelo mejora los síntomas de la depresión y la intensidad del duelo.

Duelo y etapas del desarrollo

La interpretación de la muerte y las circunstancias que la rodean por parte del niño depende de su edad y estadio de desarrollo (consultar el Cuadro 3).

Intervenciones para los niños que elaboran un duelo

Algunas intervenciones facilitan y apoyan el proceso de elaboración del duelo en los niños.

Propósito de este resumen

Este resumen de información del PDQ sobre el cáncer dirigido a profesionales de la salud proporciona información integral revisada por expertos y basada en la evidencia sobre la manera en que las personas afrontan la aflicción, el duelo y el luto. El objetivo es servir como fuente de información y ayuda para los profesionales clínicos durante la atención de pacientes. No ofrece pautas ni recomendaciones formales para tomar decisiones relacionadas con la atención sanitaria.

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PDQ® sobre los cuidados médicos de apoyo y los cuidados paliativos. PDQ Aflicción, duelo y manejo de la pérdida. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/cancer/cancer-avanzado/cuidadores/planificacion/perdida-pro-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

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