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Tratamiento del cáncer de labio y de cavidad oral (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

Información general sobre el cáncer de labio y de cavidad oral

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Características anatómicas

La cavidad oral abarca desde el borde labiocutáneo en la parte delantera hasta la unión de los paladares duro y blando en la parte superior, y hasta la línea de papilas caliciformes en la parte inferior. La cavidad oral se divide en las siguientes áreas específicas:

  • Labios.
  • Dos tercios anteriores de la lengua.
  • Mucosa yugal.
  • Piso de la boca.
  • Encía inferior.
  • Trígono retromolar.
  • Encía superior.
  • Paladar duro.

Características histopatológicas

Las rutas principales de drenaje de los ganglios linfáticos pasan por los ganglios de la primera estación (es decir, buccinadores, yugulodigástricos, submandibulares y submentonianos). Los sitios cercanos a la línea media a menudo drenan en forma bilateral. Los ganglios de la segunda estación son los parotídeos, yugulares y cervicales posteriores superiores e inferiores.

Las lesiones precancerosas de la orofaringe son leucoplasia, eritroplasia y eritroleucoplasia mixta.[1] La Organización Mundial de la Salud define la leucoplasia, la más común de las tres afecciones, como “una mancha o placa blanca que no se puede caracterizar clínica o patológicamente como ninguna otra enfermedad”.[2] El diagnóstico de leucoplasia se hace por eliminación; antes de establecer este diagnóstico se deben descartar afecciones como la candidiasis, el liquen plano y el leucoedema, entre otras.[1]

La prevalencia de la leucoplasia en los Estados Unidos está disminuyendo a raíz de un menor consumo de tabaco.[3] Si bien la eritroplasia no es tan común como la leucoplasia, es mucho más probable que se relacione con displasia o carcinoma.[1,4]

Factores pronósticos

Los cánceres de labio y de cavidad oral en estadios tempranos (estadios I y II) son muy curables con cirugía o radioterapia. La elección del tratamiento se determina a partir de los resultados funcionales y cosméticos previstos y la disponibilidad del grado de pericia del cirujano o el radioncólogo.[5-7] El compromiso de los márgenes o una profundidad del tumor superior a 5 mm aumenta de manera significativa el riesgo de recidiva local.[8,9] El riesgo de metástasis ganglionares ocultas aumenta conforme a la profundidad de la invasión del tumor primario. La profundidad de la invasión tiene importancia pronóstica y se incorporó en las definiciones de estadificación tumoral del sistema de estadificación de la 8a. edición del American Joint Committee on Cancer (AJCC).[10,11] La extensión extraganglionar en un ganglio linfático es un factor pronóstico adverso significativo que se incorporó en el sistema de estadificación de la 8 edición del AJCC.[12,13]

Los cánceres de labio y de cavidad oral avanzados (estadios III y IV) acarrean grandes retos para el cirujano y el radioncólogo. La mayoría de los pacientes con tumores en estadios III o IV son aptos para un tratamiento combinado de cirugía y radioterapia. La excepción son los pacientes con lesiones pequeñas T3 sin compromiso de ganglio linfático regional ni metástasis a distancia cuyos ganglios linfáticos no superan los 2 cm de diámetros y para quienes el tratamiento con radioterapia sola o cirugía sola quizás sea adecuado.[6] Además, puesto que la recidiva local o las metástasis a distancia son comunes en este grupo de pacientes, se deberá considerar la participación en ensayos clínicos. En dichos ensayos se evalúa la posible función de los modificadores de radiación o la quimioterapia combinada con cirugía o radioterapia.

Supervivencia

Los pacientes con cánceres de cabeza y cuello tienen una mayor posibilidad de un segundo tumor primario en el tracto aerodigestivo superior.[14,15] En un estudio se observó que el tratamiento diario con dosis moderadas de isotretinoína durante un año puede reducir significativamente la incidencia de segundos tumores. Sin embargo, no se ha demostrado ninguna ventaja de supervivencia, debido en parte a la recidiva y la muerte por una neoplasia maligna primaria. En un ensayo adicional, no se observó beneficio del palmitato de retinol o el palmitato de retinol con β-caroteno cuando se los comparó con la isotretinoína sola.[16][Nivel de evidencia B1]

Las tasas de curación de cánceres de labio y de cavidad oral dependen del estadio y el sitio específico. La mayoría de los pacientes presentan cánceres de labio en estadio temprano que son muy curables con cirugía o radioterapia, con tasas de curación de 90 a 100 %. Los cánceres pequeños ubicados en el trígono retromolar, el paladar duro y la encía superior son muy curables con radioterapia o cirugía, con tasas de supervivencia de hasta 100 %. Se logran tasas de control local de hasta 90 % con radioterapia o cirugía para cánceres pequeños ubicados en la porción anterior de la lengua, el piso de la boca y la mucosa yugal.[17]

Los cánceres de labio moderadamente avanzados y avanzados también se controlan de manera eficaz por medio de cirugía, radioterapia o ambas. Por lo general, la elección del tratamiento la dictan los resultados funcionales y cosméticos esperados del tratamiento. Las lesiones moderadamente avanzadas que surgen en el trígono retromolar y no tienen indicios de diseminación ganglionar cervical suelen ser curables y mostraron tasas de control local de hasta 90 % Este tipo de lesiones en el paladar duro, la encía superior y la mucosa yugal tienen una tasa de control local de hasta 80 %. En ausencia de comprobación clínica de diseminación ganglionar cervical, las lesiones moderadamente avanzadas en el piso de la boca y la porción anterior de la lengua, por lo general, son curables, con tasas de supervivencia de hasta 70 y 65 %, respectivamente.[17,18]

Bibliografía
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  2. Kramer IR, Lucas RB, Pindborg JJ, et al.: Definition of leukoplakia and related lesions: an aid to studies on oral precancer. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 46 (4): 518-39, 1978. [PUBMED Abstract]
  3. Scheifele C, Reichart PA, Dietrich T: Low prevalence of oral leukoplakia in a representative sample of the US population. Oral Oncol 39 (6): 619-25, 2003. [PUBMED Abstract]
  4. Shafer WG, Waldron CA: Erythroplakia of the oral cavity. Cancer 36 (3): 1021-8, 1975. [PUBMED Abstract]
  5. Cummings CW, Fredrickson JM, Harker LA, et al.: Otolaryngology - Head and Neck Surgery. Mosby-Year Book, Inc., 1998.
  6. Harrison LB, Sessions RB, Hong WK, eds.: Head and Neck Cancer: A Multidisciplinary Approach. 3rd ed. Lippincott, William & Wilkins, 2009.
  7. Wang CC, ed.: Radiation Therapy for Head and Neck Neoplasms. 3rd ed. Wiley-Liss, 1997.
  8. Jones KR, Lodge-Rigal RD, Reddick RL, et al.: Prognostic factors in the recurrence of stage I and II squamous cell cancer of the oral cavity. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 118 (5): 483-5, 1992. [PUBMED Abstract]
  9. Po Wing Yuen A, Lam KY, Lam LK, et al.: Prognostic factors of clinically stage I and II oral tongue carcinoma-A comparative study of stage, thickness, shape, growth pattern, invasive front malignancy grading, Martinez-Gimeno score, and pathologic features. Head Neck 24 (6): 513-20, 2002. [PUBMED Abstract]
  10. Sparano A, Weinstein G, Chalian A, et al.: Multivariate predictors of occult neck metastasis in early oral tongue cancer. Otolaryngol Head Neck Surg 131 (4): 472-6, 2004. [PUBMED Abstract]
  11. D'Cruz AK, Vaish R, Kapre N, et al.: Elective versus Therapeutic Neck Dissection in Node-Negative Oral Cancer. N Engl J Med 373 (6): 521-9, 2015. [PUBMED Abstract]
  12. Cooper JS, Pajak TF, Forastiere AA, et al.: Postoperative concurrent radiotherapy and chemotherapy for high-risk squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med 350 (19): 1937-44, 2004. [PUBMED Abstract]
  13. Bernier J, Cooper JS, Pajak TF, et al.: Defining risk levels in locally advanced head and neck cancers: a comparative analysis of concurrent postoperative radiation plus chemotherapy trials of the EORTC (#22931) and RTOG (# 9501). Head Neck 27 (10): 843-50, 2005. [PUBMED Abstract]
  14. Day GL, Blot WJ: Second primary tumors in patients with oral cancer. Cancer 70 (1): 14-9, 1992. [PUBMED Abstract]
  15. van der Tol IG, de Visscher JG, Jovanovic A, et al.: Risk of second primary cancer following treatment of squamous cell carcinoma of the lower lip. Oral Oncol 35 (6): 571-4, 1999. [PUBMED Abstract]
  16. Papadimitrakopoulou VA, Lee JJ, William WN, et al.: Randomized trial of 13-cis retinoic acid compared with retinyl palmitate with or without beta-carotene in oral premalignancy. J Clin Oncol 27 (4): 599-604, 2009. [PUBMED Abstract]
  17. Wallner PE, Hanks GE, Kramer S, et al.: Patterns of Care Study. Analysis of outcome survey data-anterior two-thirds of tongue and floor of mouth. Am J Clin Oncol 9 (1): 50-7, 1986. [PUBMED Abstract]
  18. Takagi M, Kayano T, Yamamoto H, et al.: Causes of oral tongue cancer treatment failures. Analysis of autopsy cases. Cancer 69 (5): 1081-7, 1992. [PUBMED Abstract]

Clasificación celular del cáncer de labio y de cavidad oral

La mayoría de los cánceres de cabeza y cuello son del tipo histológico de células escamosas y a veces los preceden diversas lesiones precancerosas. Los tumores de glándulas salivales menores no son infrecuentes en estos sitios. Las piezas extraídas de las lesiones a veces exhiben carcinomas no invasivos; en este caso se usa el término carcinoma in situ. Un carcinoma invasivo será bien diferenciado, moderadamente bien diferenciado, pobremente diferenciado o indiferenciado.

Se recomienda utilizar la clasificación de Broders para establecer el grado tumoral (Grado tumoral [G]), como sigue:

  • G1: bien diferenciado.
  • G2: moderadamente bien diferenciado.
  • G3: pobremente diferenciado.
  • G4: indiferenciado.[1]

No hay una correlación estadísticamente significativa entre el grado de diferenciación y el comportamiento biológico del cáncer; sin embargo, la invasión vascular es un factor de pronóstico precario.[2]

Debido a que la leucoplasia, la eritroplasia y la eritroleucoplasia son términos exclusivamente clínicos que no tienen una connotación histopatológica,[3] el término leucoplasia solo se debe emplear como un término clínicamente descriptivo para indicar que el observador nota una mancha blanca que no desaparece al frotarla y su importancia depende de los resultados histológicos. La leucoplasia varía desde una hiperqueratosis hasta un carcinoma invasivo precoz real, o a veces indica una infección fúngica, liquen plano u otra enfermedad benigna de la boca.

Bibliografía
  1. Bansberg SF, Olsen KD, Gaffey TA: High-grade carcinoma of the oral cavity. Otolaryngol Head Neck Surg 100 (1): 41-8, 1989. [PUBMED Abstract]
  2. Close LG, Brown PM, Vuitch MF, et al.: Microvascular invasion and survival in cancer of the oral cavity and oropharynx. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 115 (11): 1304-9, 1989. [PUBMED Abstract]
  3. Oral cavity and oropharynx. In: Rosai J, ed.: Rosai and Ackerman's Surgical Pathology. Vol. 1. 10th ed. Mosby Elsevier, 2011, pp. 237-264.

Información sobre los estadios del cáncer de labio y de cavidad oral

Los sistemas de estadificación para el cáncer de labio y cavidad oral son clínicos y se basan en el mejor cálculo posible de la extensión de la enfermedad antes del tratamiento. Cuando es posible, la evaluación del tumor primario se basa en la inspección y palpación, así como en un examen indirecto con espejos o, cuando es necesario, endoscopia directa. Se debe confirmar el tumor por estudio histológico e incluir cualquier otro dato patológico obtenido en la biopsia. Las áreas correspondientes de drenaje ganglionar se examinan mediante palpación cuidadosa. La información de los estudios de imágenes diagnósticas se usa para la estadificación. Las imágenes por resonancia magnética ofrecen una ventaja sobre la tomografía computarizada para detectar y localizar tumores de cabeza y cuello, y para distinguir los ganglios linfáticos de los vasos sanguíneos.[1] Si el paciente presenta enfermedad recidivante, se deberá efectuar una reestadificación completa para seleccionar la terapia adicional adecuada.[2,3]

Agrupamiento por estadios y definiciones TNM del American Joint Committee on Cancer

El American Joint Committee on Cancer (AJCC) designó los estadios mediante la clasificación TNM (tumor, ganglio linfático y metástasis) para definir el cáncer de labio y de cavidad oral. El sistema de estadificación refleja toda la cavidad oral, que incluye la mucosa del labio pero no la parte externa del labio (labio seco).[4] La estadificación que se describe a continuación se usa en pacientes que no se sometieron a disección ganglionar en el cuello.

Cuadro 1. Definiciones de tumor primario (T)a
Categoría Tb Criterios T
DOI = profundidad de la invasión.
aReproducción autorizada de AJCC: Oral cavity. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 79–94.
bLa DOI clínica y patológica ahora se usan junto con el tamaño para determinar la categoría T.
cDOI es la profundidad de la invasión y no el espesor del tumor.
dLa erosión superficial ósea o del alvéolo dental (solo) a causa de un tumor primario de encía no es suficiente para clasificar el tumor como T4.
TX Tumor primario no evaluable.
Tis Carcinoma in situ.
T1 Tumor que mide ≤2 cm con DOIc ≤5 mm.
T2 Tumor que mide ≤2 cm con DOIc >5 mm o tumor que mide entre >2 cm y ≤4 cm con DOIc ≤10 mm.
T3 Tumor >2 cm y ≤4 cm con DOIc >10 mm o tumor que mide >4 cm con DOIc ≤10 mm.
T4 Enfermedad local moderadamente avanzada o muy avanzada.
–T4ad Enfermedad local moderadamente avanzada. Tumor que mide >4 cm con DOIc >10 mm o tumor con invasión solo de estructuras adyacentes (por ejemplo, a través del hueso cortical de la mandíbula o el maxilar superior o compromete el seno maxilar o la piel de la cara).
–T4b Enfermedad local muy avanzada. Tumor con invasión del espacio masticatorio, las placas pterigoideas, la base del cráneo, o atrapamiento de la arteria carótida interna.
Cuadro 2. Definiciones patológicas de ganglios linfáticos regionales (pN)a
Categoría N Criterios N
ENE = diseminación extraganglionar.
aReproducción autorizada de AJCC: Oral cavity. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 79–94.
Nota: En ocasiones se usa la designación U o L para cualquier categoría N con el fin de indicar metástasis por encima del borde inferior del cricoides (U) o por debajo del borde inferior del cricoides (L). De modo similar, la ENE clínica o patológica se deberá registrar como sin ENE- o con ENE+.
NX Ganglios linfáticos regionales no evaluables.
N0 Sin metástasis en ganglios linfáticos regionales.
N1 Metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral, que mide ≤3 cm en su mayor dimensión y ENE-.
N2 Metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral que mide ≤3 cm en su mayor dimensión y ENE+; o mide >3 cm pero ≤6 cm en su mayor dimensión y ENE-; o metástasis en múltiples ganglios linfáticos ipsilaterales, ninguno mide >6 cm en su mayor dimensión y ENE-; o metástasis en uno o más ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales ninguno mide >6 cm en su mayor dimensión, y ENE-.
–N2a Metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral que mide ≤3 cm en su mayor dimensión y ENE+; o metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral que mide >3 cm pero ≤6 cm en su mayor dimensión y ENE-.
–N2b Metástasis en múltiples ganglios linfáticos ipsilaterales, ninguno mide >6 cm en su mayor dimensión y ENE-.
–N2c Metástasis en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, ninguno mide >6 cm en su mayor dimensión y ENE-.
N3 Metástasis en un ganglio linfático que mide >6 cm en su mayor dimensión y ENE-; o metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral que mide >3 cm en su mayor dimensión y ENE+; o metástasis en múltiples ganglios linfáticos ipsilaterales, contralaterales o bilaterales y cualquiera con ENE+; o metástasis en un solo ganglio linfático contralateral de cualquier tamaño y ENE+.
–N3a Metástasis en un ganglio linfático que mide >6 cm en su mayor dimensión y ENE-.
–N3b Metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral que mide >3 cm en su mayor dimensión y ENE+; o metástasis en múltiples ganglios linfáticos ipsilaterales, contralaterales o bilaterales y cualquiera con ENE+; o metástasis en un solo ganglio linfático contralateral de cualquier tamaño y ENE+.
Cuadro 3. Definiciones de metástasis a distancia (M)a
Categoría M Criterios M
aReproducción autorizada de AJCC: Oral cavity. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 79–94.
M0 Sin metástasis a distancia.
M1 Metástasis a distancia.
Cuadro 4. Definiciones TNM para el estadio 0a
Estadio TNM Descripción
T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis.
aReproducción autorizada de AJCC: Oral cavity. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 79–94.
0 Tis, N0, M0 Tis = carcinoma in situ.
N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
Cuadro 5. Definiciones TNM para el estadio Ia
Estadio TNM Descripción
T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis; DOI = profundidad de la invasión.
aReproducción autorizada de AJCC: Oral cavity. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 79–94.
bDOI es la profundidad de la invasión y no el espesor del tumor.
I T1, N0, M0 T1 = tumor que mide ≤2 cm con DOIb ≤5 mm.
N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
Cuadro 6. Definiciones TNM para el estadio IIa
Estadio TNM Descripción
T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis; DOI = profundidad de la invasión.
aReproducción autorizada de AJCC: Oral cavity. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 79–94.
bDOI es la profundidad de la invasión y no el espesor del tumor.
II T2, N0, M0 T2= tumor que mide ≤2 cm con DOIb >5 mm o tumor que mide entre >2 cm y ≤4 cm con DOIb ≤10 mm.
N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
Cuadro 7. Definiciones TNM para el estadio IIIa
Estadio TNM Descripción
T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis; DOI = profundidad de la invasión; ENE = diseminación extraganglionar.
aReproducción autorizada de AJCC: Oral cavity. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 79–94.
bDOI es la profundidad de la invasión y no el espesor del tumor.
III T3, N0, M0 T3= tumor que mide >2 cm y ≤4 cm con DOIb >10 mm o tumor que mide >4 cm con DOIb ≤10 mm.
N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
T1, T2, T3, N1, M0 T1, T2, T3 = consultar las descripciones en el Cuadro 1.
N1= metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral, que mide ≤3 cm en su mayor dimensión y ENE-.
M0 = sin metástasis a distancia.
Cuadro 8. Definiciones TNM para los estadios IVA, IVB y IVCa
Estadio TNM Descripción
T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis; DOI = profundidad de la invasión; ENE = diseminación extraganglionar.
aReproducción autorizada de AJCC: Oral cavity. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 79–94.
bLa erosión superficial ósea o del alvéolo dental (solo) a causa de un tumor primario de encía no es suficiente para clasificar el tumor como T4.
cDOI es la profundidad de la invasión y no el espesor del tumor.
IVA T4a, N0, N1, M0 T4ab = enfermedad local moderadamente avanzada. Tumor que mide >4 cm con DOIc >10 mm o tumor con invasión solo de estructuras adyacentes (por ejemplo, a través del hueso cortical de la mandíbula o el maxilar superior o compromete el seno maxilar o la piel de la cara).
N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales.
N1= metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral, que mide ≤3 cm en su mayor dimensión y ENE-.
M0 = sin metástasis a distancia.
T1, T2, T3, T4a, N2, M0 T1, T2, T3, T4a = consultar las descripciones en el Cuadro 1.
N2= metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral que mide ≤3 cm en su mayor dimensión y ENE+; o mide >3 cm pero ≤6 cm en su mayor dimensión y ENE-; o metástasis en múltiples ganglios linfáticos ipsilaterales, ninguno mide >6 cm en su mayor dimensión y ENE-; o metástasis en uno o más ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales ninguno mide >6 cm en su mayor dimensión, y ENE-.
M0 = sin metástasis a distancia.
IVB Cualquier T, N3, M0 Cualquier T = consultar las descripciones en el Cuadro 1.
N3= metástasis en un ganglio linfático que mide >6 cm en su mayor dimensión y ENE-; o metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral que mide >3 cm en su mayor dimensión y ENE+; o metástasis en múltiples ganglios linfáticos ipsilaterales, contralaterales o bilaterales y cualquiera con ENE+; o metástasis en un solo ganglio linfático contralateral de cualquier tamaño y ENE+.
M0 = sin metástasis a distancia.
T4b, cualquier N, M0 T4b = enfermedad local muy avanzada. Tumor con invasión del espacio masticatorio, las placas pterigoideas, la base del cráneo, o atrapamiento de la arteria carótida interna.
Cualquier N = consultar las descripciones en el Cuadro 2.
M0 = sin metástasis a distancia.
IVC Cualquier T, cualquier N, M1 Cualquier T = consultar las descripciones en el Cuadro 1.
Cualquier N = consultar las descripciones en el Cuadro 2.
M1 = metástasis a distancia.
Bibliografía
  1. Consensus conference. Magnetic resonance imaging. JAMA 259 (14): 2132-8, 1988. [PUBMED Abstract]
  2. Harrison LB, Sessions RB, Hong WK, eds.: Head and Neck Cancer: A Multidisciplinary Approach. 3rd ed. Lippincott, William & Wilkins, 2009.
  3. Wang CC, ed.: Radiation Therapy for Head and Neck Neoplasms. 3rd ed. Wiley-Liss, 1997.
  4. Oral cavity cancer. In: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. Springer; 2017, pp. 79–94.

Aspectos generales de las opciones de tratamiento del cáncer de labio y de cavidad oral

La selección del tratamiento del cáncer de labio y cavidad oral depende del sitio y la extensión del tumor primario, y del estado de los ganglios linfáticos. Algunas opciones para el tratamiento de este cáncer se mencionan a continuación:[1-5]

  • Cirugía sola.
  • Radioterapia sola.
  • Una combinación de cirugía y radioterapia.

En el caso de lesiones en la cavidad oral, la cirugía debe abarcar toda la diseminación macroscópica, así como la presunta diseminación microscópica de la enfermedad. Si hay compromiso de los ganglios regionales, se suele realizar una disección de los ganglios cervicales en continuidad. Con los abordajes modernos, el cirujano tiene la posibilidad de extirpar en forma satisfactoria los tumores posteriores grandes de la cavidad oral y, con métodos reconstructivos, se logran resultados funcionales satisfactorios. La rehabilitación mediante odontología protésica es importante, en especial para cánceres en estadios iniciales, a fin de lograr la mejor calidad de vida.

La radioterapia para cánceres de labio y de cavidad oral se administra mediante radioterapia de haz externo (RHE) o implantación intersticial sola pero cuando hay muchos sitios de tratamiento, se obtienen mejores resultados funcionales y control con el uso de ambas modalidades. Los cánceres superficiales pequeños se pueden tratar en forma sumamente satisfactoria mediante implantación local de cualquiera de las diversas fuentes radiactivas, radioterapia intraoral de cono o de electrones. Las lesiones más grandes se suelen tratar mediante RHE para incluir el sitio primario y los ganglios linfáticos regionales, incluso cuando no hay compromiso clínico. En algunos casos, se requiere de complementación con fuentes de radiación intersticial para lograr dosis adecuadas dirigidas a tumores primarios grandes o metástasis ganglionares voluminosas. Una revisión de resultados clínicos publicados sobre radioterapia radical para cáncer de cabeza y cuello indica una pérdida significativa de control local con radioterapia prolongada; por lo tanto, se deberá evitar los regímenes de tratamiento estándar prolongado siempre que sea posible.[6,7]

Los cánceres tempranos (estadio I y estadio II) de labio, piso de la boca y trígono retromolar se consideran muy curables mediante cirugía o radioterapia. Los resultados funcionales y cosméticos esperados dictan la elección del tratamiento. Asimismo, la disponibilidad de un cirujano o radioncólogo con pericia para cada paciente incide en la elección del tratamiento.

Los cánceres avanzados (estadios III y IV) de labio, piso de la boca y trígono retromolar acarrean grandes retos para el cirujanos y los radioncólogos. La mayoría de los pacientes con tumores en estadio III o IV son aptos para someterse a una combinación de cirugía y radioterapia. Con excepción de algunos pacientes con lesiones pequeñas T3, sin metástasis ganglionares regionales ni a distancia ni ganglios linfáticos de más de 2 cm de diámetro, para quienes el tratamiento con radioterapia sola o cirugía sola a veces es apropiado. Además, puesto que la recidiva local o las metástasis a distancia son comunes en este grupo de pacientes, se deberá considerar la participación en ensayos clínicos en los que se evalúen los siguientes aspectos:

  • La posible función de los modificadores de radiación para mejorar el control local o reducir la morbilidad.
  • La función de las combinaciones de quimioterapia con cirugía o radioterapia, para mejorar el control local y reducir la frecuencia de metástasis a distancia.

Los cánceres tempranos de mucosa yugal también se curan con radioterapia o una escisión adecuada. Las circunstancias de cada paciente y la pericia de los profesionales locales influyen en la selección del tratamiento. Los cánceres más grandes exigen una resección compuesta, con reconstrucción del defecto mediante colgajos pediculados.

Las lesiones tempranas (T1 y T2) en la porción anterior de la lengua se pueden tratar mediante cirugía o radioterapia sola. Ambas modalidades producen tasas de curación del 70 % al 85 % en pacientes con lesiones tempranas. Las escisiones moderadas de la lengua, incluso la hemiglosectomía, a menudo producen poca discapacidad del habla, siempre que el cierre de la herida no provoque que la lengua quede pegada por debajo. Sin embargo, si la resección es más extensa, es posible que produzca problemas como la aspiración de líquidos y sólidos, y dificultades para deglutir y hablar. En ocasiones, los pacientes con un tumor de lengua necesitan una glosectomía casi total. Por lo general, las lesiones grandes exigen un tratamiento combinado de cirugía y radiación. Las tasas de control para lesiones más grandes son del orden de 30 a 40 %. De acuerdo con los indicios clínicos y radiológicos de compromiso, los cánceres exofíticos de encía inferior que son susceptibles de una escisión local adecuada se pueden extirpar y se incluyen porciones de hueso en la extirpación. Las lesiones más avanzadas exigen resección ósea segmentaria, hemimandibulectomía o maxilectomía, de acuerdo con la extensión de la lesión y su ubicación.

Las lesiones tempranas ubicadas en la encía superior o el paladar duro que no exhiben compromiso óseo se tratan con igual eficacia mediante cirugía sola o radioterapia sola. Las lesiones avanzadas infiltrantes y ulcerosas se deberán tratar mediante una combinación de radioterapia y cirugía. La mayoría de los cánceres primarios de paladar duro se originan en las glándulas salivales menores. El carcinoma de células escamosas primario de paladar duro es poco común; por lo general, estos tumores reflejan una invasión de un carcinoma de células escamosas que surge en la encía superior, lo que es mucho más común. Se suele considerar junto el tratamiento del carcinomas de células escamosas de la encía superior y el paladar duro. El tratamiento quirúrgico del cáncer de paladar duro, por lo general, exige una escisión del hueso subyacente que produce una abertura hacia el antro. Este defecto se puede llenar y cubrir con una prótesis dental, que es una maniobra restaurativa satisfactoria de la deglución y el habla.

Los pacientes que fuman durante la radioterapia tienen tasas más bajas de respuesta y supervivencias más cortas que los pacientes que no fuman;[8] por lo tanto, deberá aconsejarse a los pacientes sobre el abandono del consumo de tabaco antes de iniciar la radioterapia. Se debe llevar a cabo una evaluación dental del paciente antes del tratamiento para evitar secuelas tardías.

Administración de fluorouracilo

El gen DPYD codifica la enzima que cataboliza las pirimidinas y las fluoropirimidinas, como la capecitabina y el fluorouracilo. Se estima que entre el 1 % y el 2 % de la población tiene variantes defectuosas de DPYD que reducen la función de la proteína DPD y la acumulación de pirimidinas y fluoropirimidinas en el cuerpo.[9,10] Los pacientes con la variante DPYD*2A que reciben fluoropirimidinas quizás presenten efectos tóxicos graves que ponen en riesgo la salud, y a veces son mortales. Se han identificado muchas otras variantes de DPYD, con diferentes efectos clínicos.[9-11] Es posible que se recomiende evitar la fluoropirimidina o reducir la dosis al 50 % según el genotipo DPYD del paciente y el número de alelos funcionales de DPYD.[12-14] Las pruebas genéticas para DPYD cuestan menos de $200, pero la cobertura del seguro varía debido a la falta de directrices nacionales.[15] Además, es posible que las pruebas retrasen el tratamiento por 2 semanas, lo que no sería aconsejable en casos de urgencia. Este tema es objeto de controversia y requiere evaluación adicional.[16]

Bibliografía
  1. Harrison LB, Sessions RB, Hong WK, eds.: Head and Neck Cancer: A Multidisciplinary Approach. 3rd ed. Lippincott, William & Wilkins, 2009.
  2. Wang CC, ed.: Radiation Therapy for Head and Neck Neoplasms. 3rd ed. Wiley-Liss, 1997.
  3. Myers EN, Suen MD, Myers J, eds.: Cancer of the Head and Neck. 4th ed. Saunders, 2003.
  4. Freund HR: Principles of Head and Neck Surgery. 2nd ed. Appleton-Century-Crofts, 1979.
  5. Lore JM: An Atlas of Head and Neck Surgery. 3rd ed. Saunders, 1988.
  6. Fowler JF, Lindstrom MJ: Loss of local control with prolongation in radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 23 (2): 457-67, 1992. [PUBMED Abstract]
  7. Langendijk JA, de Jong MA, Leemans ChR, et al.: Postoperative radiotherapy in squamous cell carcinoma of the oral cavity: the importance of the overall treatment time. Int J Radiat Oncol Biol Phys 57 (3): 693-700, 2003. [PUBMED Abstract]
  8. Browman GP, Wong G, Hodson I, et al.: Influence of cigarette smoking on the efficacy of radiation therapy in head and neck cancer. N Engl J Med 328 (3): 159-63, 1993. [PUBMED Abstract]
  9. Sharma BB, Rai K, Blunt H, et al.: Pathogenic DPYD Variants and Treatment-Related Mortality in Patients Receiving Fluoropyrimidine Chemotherapy: A Systematic Review and Meta-Analysis. Oncologist 26 (12): 1008-1016, 2021. [PUBMED Abstract]
  10. Lam SW, Guchelaar HJ, Boven E: The role of pharmacogenetics in capecitabine efficacy and toxicity. Cancer Treat Rev 50: 9-22, 2016. [PUBMED Abstract]
  11. Shakeel F, Fang F, Kwon JW, et al.: Patients carrying DPYD variant alleles have increased risk of severe toxicity and related treatment modifications during fluoropyrimidine chemotherapy. Pharmacogenomics 22 (3): 145-155, 2021. [PUBMED Abstract]
  12. Amstutz U, Henricks LM, Offer SM, et al.: Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium (CPIC) Guideline for Dihydropyrimidine Dehydrogenase Genotype and Fluoropyrimidine Dosing: 2017 Update. Clin Pharmacol Ther 103 (2): 210-216, 2018. [PUBMED Abstract]
  13. Henricks LM, Lunenburg CATC, de Man FM, et al.: DPYD genotype-guided dose individualisation of fluoropyrimidine therapy in patients with cancer: a prospective safety analysis. Lancet Oncol 19 (11): 1459-1467, 2018. [PUBMED Abstract]
  14. Lau-Min KS, Varughese LA, Nelson MN, et al.: Preemptive pharmacogenetic testing to guide chemotherapy dosing in patients with gastrointestinal malignancies: a qualitative study of barriers to implementation. BMC Cancer 22 (1): 47, 2022. [PUBMED Abstract]
  15. Brooks GA, Tapp S, Daly AT, et al.: Cost-effectiveness of DPYD Genotyping Prior to Fluoropyrimidine-based Adjuvant Chemotherapy for Colon Cancer. Clin Colorectal Cancer 21 (3): e189-e195, 2022. [PUBMED Abstract]
  16. Baker SD, Bates SE, Brooks GA, et al.: DPYD Testing: Time to Put Patient Safety First. J Clin Oncol 41 (15): 2701-2705, 2023. [PUBMED Abstract]

Tratamiento del cáncer de labio y de cavidad oral en estadio I

A veces se usa cirugía o radioterapia, según el sitio exacto del tumor.[1,2]

Opciones de tratamiento de lesiones pequeñas en el labio

Las opciones de tratamiento de las lesiones pequeñas en estadio I en el labio son las siguientes:

  1. Cirugía.
  2. Radioterapia.

La cirugía y la radioterapia producen tasas similares de curación; los resultados cosméticos y funcionales que se prevean dictan el método de tratamiento.

Opciones de tratamiento de lesiones pequeñas en la porción anterior de la lengua

Las opciones de tratamiento de las lesiones pequeñas en estadio I en la porción anterior de la lengua son las siguientes:

  1. A menudo se efectúa una escisión local amplia para las lesiones pequeñas que se resecan por vía transoral.
  2. Para pacientes con lesiones T1 más grandes, se utilizan los siguientes tratamientos estándar:
    1. Cirugía.
    2. Radioterapia.
    3. Implante intersticial solo o con radioterapia de haz externo.
    4. Irradiación del cuello.

Opciones de tratamiento de lesiones pequeñas en la mucosa yugal

Las opciones de tratamiento de las lesiones pequeñas en estadio I en la mucosa yugal son las siguientes:

  1. Se usa cirugía sola para pacientes con lesiones menores de 1 cm de diámetro sin compromiso de la comisura .
  2. Se debe considerar el uso de radioterapia, incluso de braquiterapia para el tratamiento de lesiones menores de 1 cm de diámetro con compromiso de la comisura.
  3. Se usa la escisión quirúrgica con injerto de piel de espesor parcial o radioterapia para el tratamiento de lesiones T1 más grandes.

Opciones de tratamiento de lesiones pequeñas en el piso de la boca

Las opciones de tratamiento de las lesiones pequeñas en estadio I en el piso de la boca son las siguientes:

  1. Cirugía para pacientes con lesiones T1.
  2. Radioterapia para el tratamiento de lesiones T1.
  3. La escisión sola por lo general es adecuada para el tratamiento de lesiones menores de 0,5 cm, si hay un margen de mucosa normal entre la lesión y la encía.
  4. A menudo se usa cirugía, si la lesión está unida al periostio.
  5. A menudo se usa radioterapia, si la lesión invade toda la lengua.

Opciones de tratamiento de lesiones pequeñas en la encía inferior

Las opciones de tratamiento de las lesiones pequeñas en estadio I en la encía inferior son las siguientes:

  1. Resección intraoral con o sin resección del borde óseo y reconstrucción con injerto de piel de espesor parcial para lesiones pequeñas.
  2. Es posible usar radioterapia para lesiones pequeñas, pero los resultados por lo general son mejores después de cirugía sola.

Opciones de tratamiento de tumores pequeños de trígono retromolar

Las opciones de tratamiento de los tumores pequeños en estadio I en el trígono retromolar son las siguientes:

  1. Resección mandibular limitada para lesiones tempranas sin invasión ósea detectable.
  2. Se puede usar radioterapia inicial si no es factible hacer la resección limitada; la cirugía se reserva para la falla de la radioterapia.

Opciones de tratamiento de lesiones pequeñas en la encía superior y el paladar duro

Las opciones de tratamiento de las lesiones pequeñas en estadio I en la encía superior y el paladar duro son las siguientes:

  1. Se usa resección quirúrgica para el tratamiento de la mayoría de las lesiones pequeñas.
  2. Si es apropiado, es posible emplear radioterapia posoperatoria.

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

Bibliografía
  1. Harrison LB, Sessions RB, Hong WK, eds.: Head and Neck Cancer: A Multidisciplinary Approach. 3rd ed. Lippincott, William & Wilkins, 2009.
  2. Guerry TL, Silverman S, Dedo HH: Carbon dioxide laser resection of superficial oral carcinoma: indications, technique, and results. Ann Otol Rhinol Laryngol 95 (6 Pt 1): 547-55, 1986 Nov-Dec. [PUBMED Abstract]

Tratamiento del cáncer de labio y de cavidad oral en estadio II

A veces se usa cirugía o radioterapia, según el sitio exacto del tumor.[1]

Opciones de tratamiento de lesiones pequeñas en el labio

Las opciones de tratamiento de las lesiones pequeñas en estadio II en el labio son las siguientes:

  1. Se usa cirugía para pacientes con lesiones T2 más pequeñas en el labio inferior, si un cierre simple produce un resultado cosmético aceptable.
  2. La radioterapia, que a veces incluye técnicas de haz externo o técnicas intersticiales según sea apropiado, tiene la ventaja de producir un resultado cosmético y funcional relativamente mejor con la piel e inervación muscular intactas, cuando se necesita un procedimiento quirúrgico reconstructivo.

Opciones de tratamiento de lesiones pequeñas en la porción anterior de la lengua

Las opciones de tratamiento de las lesiones pequeñas en estadio II en la porción anterior de la lengua son las siguientes:

  1. La radioterapia por lo general se selecciona para pacientes con lesiones T2 con infiltración mínima, con el fin de conservar el habla y la deglución.[2]
  2. La cirugía se reserva para pacientes en quienes fracasa el tratamiento con radiación.[2]
  3. Es posible considerar la disección del cuello, cuando se usa la braquiterapia primaria.[2]
  4. Se usa cirugía, radioterapia o una combinación de ambas para lesiones infiltrantes profundas.

Opciones de tratamiento de lesiones pequeñas en la mucosa yugal

Las opciones de tratamiento de las lesiones pequeñas en estadio II en la mucosa yugal son las siguientes:

  1. La radioterapia es el tratamiento usual para los pacientes con lesiones T2 pequeñas (≤3 cm).
  2. Se usa cirugía, radioterapia o una combinación de ambas para tratar lesiones grandes T2 (>3 cm). La radioterapia a menudo se usa si la lesión compromete la comisura. A menudo se usa cirugía, si el tumor invade la mandíbula o el maxilar superior.

Opciones de tratamiento de lesiones pequeñas en el piso de la boca

Las opciones de tratamiento de las lesiones pequeñas en estadio II en el piso de la boca son las siguientes:

  1. La cirugía a menudo se usa para pacientes con lesiones T2 pequeñas (≤3 cm) si la lesión está unida al periostio.
  2. Con frecuencia se usa radioterapia si la lesión para tratar pacientes con lesiones T2 pequeñas (≤3 cm) si la lesión invade toda la lengua.
  3. La cirugía y la radioterapia son métodos alternativos para el tratamiento de los pacientes con lesiones T2 grandes (>3 cm), la elección de una u otra depende principalmente del grado de incapacidad previsto de la cirugía.
  4. Se debe considerar la radioterapia con haz externo, con radioterapia intersticial o sin esta, después de la cirugía para las lesiones más grandes.

Opciones de tratamiento de lesiones pequeñas en la encía inferior

Las opciones de tratamiento de las lesiones pequeñas en estadio II en la encía inferior son las siguientes:

  1. La resección intraoral con o sin resección del borde óseo y reconstrucción con injerto de piel de espesor parcial se usa para tratar a los pacientes con lesiones pequeñas.
  2. Es posible usar radioterapia para el tratamiento de pacientes con lesiones pequeñas, pero los resultados por lo general son mejores después de cirugía sola.

Opciones de tratamiento de tumores pequeños de trígono retromolar

Las opciones de tratamiento de los tumores pequeños en estadio II de trígono retromolar son las siguientes:

  1. Se hace una resección limitada de la mandíbula para tratar pacientes con lesiones tempranas sin invasión ósea detectable.
  2. Al principio se usa radioterapia cuando no es factible hacer una resección limitada.
  3. La cirugía se reserva para cuando fracasa la radiación.

Opciones de tratamiento de lesiones pequeñas en la encía superior y el paladar duro

Las opciones de tratamiento de las lesiones pequeñas en estadio II en la encía superior y el paladar duro son las siguientes:

  1. Se usa resección quirúrgica con radioterapia posoperatoria, según sea apropiado, para el tratamiento de la mayoría de las lesiones. En un estudio pequeño se observó que es posible usar con eficacia la radioterapia como única modalidad de tratamiento.[3]

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

Bibliografía
  1. Harrison LB, Sessions RB, Hong WK, eds.: Head and Neck Cancer: A Multidisciplinary Approach. 3rd ed. Lippincott, William & Wilkins, 2009.
  2. Pernot M, Malissard L, Aletti P, et al.: Iridium-192 brachytherapy in the management of 147 T2N0 oral tongue carcinomas treated with irradiation alone: comparison of two treatment techniques. Radiother Oncol 23 (4): 223-8, 1992. [PUBMED Abstract]
  3. Yorozu A, Sykes AJ, Slevin NJ: Carcinoma of the hard palate treated with radiotherapy: a retrospective review of 31 cases. Oral Oncol 37 (6): 493-7, 2001. [PUBMED Abstract]

Tratamiento del cáncer de labio y de cavidad oral en estadio III

Se emplea cirugía o radioterapia, dependiendo del sitio exacto del tumor.[1,2] La quimioterapia neoadyuvante, como se utiliza en ensayos clínicos, se ha usado para reducir tumores y volverlos más tratables con cirugía o radiación. La quimioterapia neoadyuvante se administra antes de las otras modalidades, en contraste con la quimioterapia adyuvante estándar que se administra durante o después de la terapia definitiva con radiación o después de cirugía. Se han empleado muchas combinaciones farmacológicas para la quimioterapia neoadyuvante.[3-6] Sin embargo, en los ensayos aleatorizados prospectivos todavía se tiene que demostrar un beneficio para la supervivencia sin enfermedad y para la supervivencia general de los pacientes que reciben quimioterapia neoadyuvante.[7]

Opciones de tratamiento de lesiones moderadamente avanzadas en el labio

Estas lesiones, incluso las que afectan los huesos, los nervios y los ganglios linfáticos, por lo general exigen una combinación de cirugía y radioterapia.

Las opciones de tratamiento de las lesiones avanzadas en estadio III en el labio son las siguientes:

  1. Cirugía, mediante una variedad de abordajes cuya elección depende del tamaño y la localización de la lesión, y de las necesidades de reconstrucción.
  2. Radioterapia mediante una variedad de técnicas, como la radioterapia de haz externo (RHE) con braquiterapia o sin esta; cuya elección depende del tamaño y la localización de la lesión.
  3. Para tumores avanzados, se considera apropiada la participación en ensayos clínicos en los que se evalúa el uso de quimioterapia preoperatoria, antes de la radioterapia, como terapia adyuvante después de la cirugía o como parte de la terapia de modalidad combinada, según corresponda.[3-6,8-10]
  4. Radioterapia hiperfraccionada (en evaluación clínica).[11]

Opciones de tratamiento de lesiones moderadamente avanzadas (T2 tardía, T3 pequeña) en la porción anterior de la lengua

Las opciones de tratamiento de las lesiones moderadamente avanzadas (T2 tardía, T3 pequeña) en estadio III la porción anterior de la lengua son las siguientes:

  1. RHE, con implante intersticial o sin este, para tratar lesiones mínimamente infiltrantes.
  2. La cirugía con radioterapia posoperatoria se usa para tratar lesiones profundamente infiltrantes.[2]

Opciones de tratamiento de lesiones moderadamente avanzadas en la mucosa yugal

Las opciones de tratamiento de las lesiones avanzadas en estadio III en la mucosa yugal son las siguientes:

  1. Resección quirúrgica radical sola.
  2. Radioterapia sola.
  3. Resección quirúrgica y radioterapia, en general posoperatoria.
  4. Para tumores avanzados, se considera apropiada la participación en ensayos clínicos en los que se evalúa el uso de quimioterapia preoperatoria, antes de la radioterapia, como terapia adyuvante después de la cirugía o como parte de la terapia de modalidad combinada, según corresponda.[3-6,8-10,12]

Opciones de tratamiento de lesiones moderadamente avanzadas en el piso de la boca

Las opciones de tratamiento de las lesiones moderadamente avanzadas en estadio III en el piso de la boca son las siguientes:

  1. Cirugía, con resección de bordes y disección del cuello o mandibulectomía parcial con disección del cuello, según corresponda.
  2. La radioterapia, mediante RHE sola o RHE con un implante intersticial.
  3. Para tumores avanzados, se considera apropiada la participación en ensayos clínicos en los que se evalúa el uso de quimioterapia preoperatoria, antes de la radioterapia, como terapia adyuvante después de la cirugía o como parte de la terapia de modalidad combinada, según corresponda.[3-6,8-10,12]
  4. Participación en ensayos clínicos en los que se usen nuevos esquemas de fraccionamiento de radioterapia.[13]

Opciones de tratamiento de lesiones moderadamente avanzadas en la encía inferior

Las opciones de tratamiento de las lesiones moderadamente avanzadas en estadio III en la encía inferior son las siguientes:

  • Para lesiones extensas con destrucción ósea moderada o metástasis ganglionares, se utiliza radioterapia combinada y resección radical, o resección radical. La radioterapia se administra antes o después de la cirugía.

Opciones de tratamiento de lesiones moderadamente avanzadas en el trígono retromolar

Las opciones de tratamiento de las lesiones avanzadas en estadio III en el trígono retromolar son las siguientes:

  1. Resección quirúrgica compuesta que se puede seguir con radioterapia posoperatoria.
  2. Para tumores avanzados, se considera apropiada la participación en ensayos clínicos en los que se evalúa el uso de quimioterapia preoperatoria, antes de la radioterapia, como terapia adyuvante después de la cirugía o como parte de la terapia de modalidad combinada, según corresponda.[3-6,8-10,12]
  3. Participación en ensayos clínicos en los que se usen nuevos esquemas de fraccionamiento de radioterapia.[13]

Opciones de tratamiento de lesiones moderadamente avanzadas en la encía superior

Las opciones de tratamiento de las lesiones moderadamente avanzadas en estadio III en la encía superior son las siguientes:

  1. Se usa radioterapia sola para las lesiones superficiales con compromiso extenso de la encía, el paladar duro o el paladar blando.
  2. Se usa una combinación de cirugía y radioterapia para el tratamiento de lesiones profundamente invasivas que comprometen el hueso.

Opciones de tratamiento de lesiones moderadamente avanzadas en la encía superior

Las opciones de tratamiento de las lesiones moderadamente avanzadas en estadio III en la encía superior son las siguientes:

  1. Se usa radioterapia sola para las lesiones superficiales con compromiso extenso de la encía, el paladar duro o el paladar blando.
  2. Se usa una combinación de cirugía y radioterapia o cirugía sola para el tratamiento de lesiones profundamente invasivas que comprometen el hueso.

Opciones de tratamiento en evaluación clínica para todos los cánceres de labio y cavidad oral en estadio III

  1. La quimioterapia se ha combinado con radioterapia para pacientes con enfermedad local avanzada irresecable.[8,10,14,15]

    En un metanálisis de 63 ensayos aleatorizados publicados entre 1965 y 1993, se observó una ventaja para la supervivencia absoluta del 8 % en el subconjunto de pacientes que recibieron quimioterapia y radioterapia de manera simultánea.[16][Nivel de evidencia B4] Los pacientes sometidos a quimioterapia adyuvante o neoadyuvante no tuvieron una ventaja en la supervivencia. No se dispuso de datos sobre costos, calidad de vida y morbilidad. No hubo un régimen estándar y los ensayos fueron demasiado heterogéneos como para obtener recomendaciones definitivas. Los resultados de 18 ensayos en curso podrían aclarar en el futuro la función de la quimioterapia y la radioterapia cuando se aplican de manera simultánea para el tratamiento del cáncer de cavidad oral.

    No se ha establecido cuál es la mejor quimioterapia o la forma adecuada de integrar las dos modalidades.[17]

    En ensayos aleatorizados, también se están explorando abordajes similares para pacientes con enfermedad resecable, en quienes la resección podría llevar a un importante déficit funcional; no obstante, por el momento no es posible recomendarla como opción estándar.

  2. Hay ensayos clínicos en curso en donde se evalúa un nuevo tipo de radioterapia fraccionada.[13]

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

Bibliografía
  1. Harrison LB, Sessions RB, Hong WK, eds.: Head and Neck Cancer: A Multidisciplinary Approach. 3rd ed. Lippincott, William & Wilkins, 2009.
  2. Franceschi D, Gupta R, Spiro RH, et al.: Improved survival in the treatment of squamous carcinoma of the oral tongue. Am J Surg 166 (4): 360-5, 1993. [PUBMED Abstract]
  3. Ervin TJ, Clark JR, Weichselbaum RR, et al.: An analysis of induction and adjuvant chemotherapy in the multidisciplinary treatment of squamous-cell carcinoma of the head and neck. J Clin Oncol 5 (1): 10-20, 1987. [PUBMED Abstract]
  4. Al-Kourainy K, Kish J, Ensley J, et al.: Achievement of superior survival for histologically negative versus histologically positive clinically complete responders to cisplatin combination in patients with locally advanced head and neck cancer. Cancer 59 (2): 233-8, 1987. [PUBMED Abstract]
  5. Adjuvant chemotherapy for advanced head and neck squamous carcinoma. Final report of the Head and Neck Contracts Program. Cancer 60 (3): 301-11, 1987. [PUBMED Abstract]
  6. Ensley J, Crissman J, Kish J, et al.: The impact of conventional morphologic analysis on response rates and survival in patients with advanced head and neck cancers treated initially with cisplatin-containing combination chemotherapy. Cancer 57 (4): 711-7, 1986. [PUBMED Abstract]
  7. Mazeron JJ, Martin M, Brun B, et al.: Induction chemotherapy in head and neck cancer: results of a phase III trial. Head Neck 14 (2): 85-91, 1992 Mar-Apr. [PUBMED Abstract]
  8. Al-Sarraf M, Pajak TF, Marcial VA, et al.: Concurrent radiotherapy and chemotherapy with cisplatin in inoperable squamous cell carcinoma of the head and neck. An RTOG Study. Cancer 59 (2): 259-65, 1987. [PUBMED Abstract]
  9. Browman GP, Cripps C, Hodson DI, et al.: Placebo-controlled randomized trial of infusional fluorouracil during standard radiotherapy in locally advanced head and neck cancer. J Clin Oncol 12 (12): 2648-53, 1994. [PUBMED Abstract]
  10. Merlano M, Benasso M, Corvò R, et al.: Five-year update of a randomized trial of alternating radiotherapy and chemotherapy compared with radiotherapy alone in treatment of unresectable squamous cell carcinoma of the head and neck. J Natl Cancer Inst 88 (9): 583-9, 1996. [PUBMED Abstract]
  11. Johnson CR, Khandelwal SR, Schmidt-Ullrich RK, et al.: The influence of quantitative tumor volume measurements on local control in advanced head and neck cancer using concomitant boost accelerated superfractionated irradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 32 (3): 635-41, 1995. [PUBMED Abstract]
  12. Licitra L, Grandi C, Guzzo M, et al.: Primary chemotherapy in resectable oral cavity squamous cell cancer: a randomized controlled trial. J Clin Oncol 21 (2): 327-33, 2003. [PUBMED Abstract]
  13. Stuschke M, Thames HD: Hyperfractionated radiotherapy of human tumors: overview of the randomized clinical trials. Int J Radiat Oncol Biol Phys 37 (2): 259-67, 1997. [PUBMED Abstract]
  14. Bachaud JM, David JM, Boussin G, et al.: Combined postoperative radiotherapy and weekly cisplatin infusion for locally advanced squamous cell carcinoma of the head and neck: preliminary report of a randomized trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 20 (2): 243-6, 1991. [PUBMED Abstract]
  15. Merlano M, Corvo R, Margarino G, et al.: Combined chemotherapy and radiation therapy in advanced inoperable squamous cell carcinoma of the head and neck. The final report of a randomized trial. Cancer 67 (4): 915-21, 1991. [PUBMED Abstract]
  16. Pignon JP, Bourhis J, Domenge C, et al.: Chemotherapy added to locoregional treatment for head and neck squamous-cell carcinoma: three meta-analyses of updated individual data. MACH-NC Collaborative Group. Meta-Analysis of Chemotherapy on Head and Neck Cancer. Lancet 355 (9208): 949-55, 2000. [PUBMED Abstract]
  17. Taylor SG, Murthy AK, Vannetzel JM, et al.: Randomized comparison of neoadjuvant cisplatin and fluorouracil infusion followed by radiation versus concomitant treatment in advanced head and neck cancer. J Clin Oncol 12 (2): 385-95, 1994. [PUBMED Abstract]

Tratamiento del cáncer de labio y de cavidad oral en estadio IV

En los ensayos aleatorizados prospectivos todavía se tiene que demostrar un beneficio para la supervivencia sin enfermedad o la supervivencia general de los pacientes que reciben quimioterapia neoadyuvante.[1] En la actualidad, se encuentra en evaluación clínica la administración diaria durante 1 año de isotretinoína para prevenir la aparición de segundos tumores primarios en el tracto aerodigestivo superior.[2]

Opciones de tratamiento de lesiones avanzadas en el labio

Estas lesiones, incluso las que afectan los huesos, los nervios y los ganglios linfáticos, por lo general exigen una combinación de cirugía y radioterapia.

Las opciones de tratamiento de las lesiones avanzadas en estadio IV en el labio son las siguientes:

  1. Cirugía, mediante una variedad de abordajes cuya elección depende del tamaño y la localización de la lesión, y de las necesidades de reconstrucción. Se indica el tratamiento de ambos lados del cuello para pacientes seleccionados.
  2. Radioterapia, mediante una variedad de técnicas, como la radioterapia de haz externo (RHE) con braquiterapia o sin esta; cuya elección depende del tamaño y la localización de la lesión.
  3. Radioterapia hiperfraccionada (en evaluación clínica).[3]

Opciones de tratamiento de lesiones avanzadas en la porción anterior de la lengua

Las opciones de tratamiento de las lesiones avanzadas en estadio IV en la porción anterior de la lengua son las siguientes:

  1. En determinados pacientes, se usa cirugía combinada (es decir, glosectomía total, que algunas veces exige una laringectomía) que a veces se sigue de radioterapia posoperatoria.[4]
  2. La radioterapia paliativa es una opción para el tratamiento de pacientes con lesiones muy avanzadas.

Opciones de tratamiento de lesiones avanzadas en la mucosa yugal

Las opciones de tratamiento de las lesiones avanzadas en estadio IV en la mucosa yugal son las siguientes:

  1. Resección quirúrgica radical sola.
  2. Radioterapia sola.
  3. Resección quirúrgica y radioterapia, que por lo general se administra después de la cirugía.

Opciones de tratamiento de lesiones avanzadas en el piso de la boca

Las opciones de tratamiento de las lesiones avanzadas en estadio IV en el piso de la boca son las siguientes:

  1. A menudo se emplea una combinación de cirugía y radioterapia, que por lo general se administra después de la cirugía.
  2. A menudo se usa radioterapia preoperatoria para los ganglios linfáticos fijos (≥5 cm).

Opciones de tratamiento de lesiones avanzadas en la encía inferior

Las opciones de tratamiento de las lesiones avanzadas en estadio IV en la encía inferior son las siguientes:

  • La cirugía, la radioterapia o una combinación de ambos inducen poco control para los tumores avanzados con destrucción extensa de la mandíbula y metástasis ganglionares.

Opciones de tratamiento de lesiones avanzadas en el trígono retromolar

Las opciones de tratamiento de las lesiones avanzadas en estadio IV en el trígono retromolar son las siguientes:

  • Resección quirúrgica compuesta seguida de radioterapia posoperatoria.

Opciones de tratamiento de lesiones avanzadas en la encía superior

Las opciones de tratamiento de las lesiones avanzadas en estadio IV en la encía superior son las siguientes:

  • Por lo general, las lesiones extensas e infiltrantes se tratan con cirugía en combinación con radioterapia.

Opciones de tratamiento de lesiones avanzadas en el paladar duro

Las opciones de tratamiento de las lesiones avanzadas en estadio IV en el paladar duro son las siguientes:

  • Por lo general, las lesiones extensas e infiltrantes se tratan con cirugía en combinación con radioterapia.

Opciones de tratamiento en evaluación clínica para todos los cánceres de labio y de cavidad oral en estadio IV

  1. La quimioterapia se ha combinado con radioterapia para pacientes con enfermedad localmente avanzada irresecable.[5-8]

    En un metanálisis de 63 ensayos aleatorizados publicados entre 1965 y 1993, se observó una ventaja para la supervivencia absoluta del 8 % en el subconjunto de pacientes que recibieron quimioterapia y radioterapia de manera simultánea.[9][Nivel de evidencia B4] Los pacientes sometidos a quimioterapia adyuvante o neoadyuvante no tuvieron una ventaja en la supervivencia. No se dispuso de datos sobre costos, calidad de vida y morbilidad. No hubo un régimen estándar y los ensayos fueron demasiado heterogéneos como para obtener recomendaciones definitivas. Los resultados de 18 ensayos en curso podrían aclarar en el futuro la función de la quimioterapia y la radioterapia cuando se aplican de manera simultánea para el tratamiento del cáncer de cavidad oral.

    No se ha establecido cuál es la mejor quimioterapia o la forma adecuada de integrar las dos modalidades.[10]

    En ensayos aleatorizados, también se están explorando abordajes similares para pacientes con enfermedad resecable, en quienes la resección podría llevar a un importante déficit funcional; no obstante, por el momento no es posible recomendarla como opción estándar.

  2. Es apropiada la participación en ensayos clínicos para tumores avanzados, en los que se evalúa el empleo de quimioterapia preoperatoria, antes de la radioterapia o como tratamiento adyuvante después de la cirugía.[5,11-18]
  3. Hay ensayos clínicos en curso en donde se evalúa un nuevo tipo de radioterapia fraccionada.[19]

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

Bibliografía
  1. Mazeron JJ, Martin M, Brun B, et al.: Induction chemotherapy in head and neck cancer: results of a phase III trial. Head Neck 14 (2): 85-91, 1992 Mar-Apr. [PUBMED Abstract]
  2. Hong WK, Lippman SM, Itri LM, et al.: Prevention of second primary tumors with isotretinoin in squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med 323 (12): 795-801, 1990. [PUBMED Abstract]
  3. Johnson CR, Khandelwal SR, Schmidt-Ullrich RK, et al.: The influence of quantitative tumor volume measurements on local control in advanced head and neck cancer using concomitant boost accelerated superfractionated irradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 32 (3): 635-41, 1995. [PUBMED Abstract]
  4. Franceschi D, Gupta R, Spiro RH, et al.: Improved survival in the treatment of squamous carcinoma of the oral tongue. Am J Surg 166 (4): 360-5, 1993. [PUBMED Abstract]
  5. Al-Sarraf M, Pajak TF, Marcial VA, et al.: Concurrent radiotherapy and chemotherapy with cisplatin in inoperable squamous cell carcinoma of the head and neck. An RTOG Study. Cancer 59 (2): 259-65, 1987. [PUBMED Abstract]
  6. Bachaud JM, David JM, Boussin G, et al.: Combined postoperative radiotherapy and weekly cisplatin infusion for locally advanced squamous cell carcinoma of the head and neck: preliminary report of a randomized trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 20 (2): 243-6, 1991. [PUBMED Abstract]
  7. Merlano M, Corvo R, Margarino G, et al.: Combined chemotherapy and radiation therapy in advanced inoperable squamous cell carcinoma of the head and neck. The final report of a randomized trial. Cancer 67 (4): 915-21, 1991. [PUBMED Abstract]
  8. Merlano M, Benasso M, Corvò R, et al.: Five-year update of a randomized trial of alternating radiotherapy and chemotherapy compared with radiotherapy alone in treatment of unresectable squamous cell carcinoma of the head and neck. J Natl Cancer Inst 88 (9): 583-9, 1996. [PUBMED Abstract]
  9. Pignon JP, Bourhis J, Domenge C, et al.: Chemotherapy added to locoregional treatment for head and neck squamous-cell carcinoma: three meta-analyses of updated individual data. MACH-NC Collaborative Group. Meta-Analysis of Chemotherapy on Head and Neck Cancer. Lancet 355 (9208): 949-55, 2000. [PUBMED Abstract]
  10. Taylor SG, Murthy AK, Vannetzel JM, et al.: Randomized comparison of neoadjuvant cisplatin and fluorouracil infusion followed by radiation versus concomitant treatment in advanced head and neck cancer. J Clin Oncol 12 (2): 385-95, 1994. [PUBMED Abstract]
  11. Al-Kourainy K, Kish J, Ensley J, et al.: Achievement of superior survival for histologically negative versus histologically positive clinically complete responders to cisplatin combination in patients with locally advanced head and neck cancer. Cancer 59 (2): 233-8, 1987. [PUBMED Abstract]
  12. Adjuvant chemotherapy for advanced head and neck squamous carcinoma. Final report of the Head and Neck Contracts Program. Cancer 60 (3): 301-11, 1987. [PUBMED Abstract]
  13. Toohill RJ, Duncavage JA, Grossmam TW, et al.: The effects of delay in standard treatment due to induction chemotherapy in two randomized prospective studies. Laryngoscope 97 (4): 407-12, 1987. [PUBMED Abstract]
  14. Ensley J, Crissman J, Kish J, et al.: The impact of conventional morphologic analysis on response rates and survival in patients with advanced head and neck cancers treated initially with cisplatin-containing combination chemotherapy. Cancer 57 (4): 711-7, 1986. [PUBMED Abstract]
  15. Fu KK, Phillips TL, Silverberg IJ, et al.: Combined radiotherapy and chemotherapy with bleomycin and methotrexate for advanced inoperable head and neck cancer: update of a Northern California Oncology Group randomized trial. J Clin Oncol 5 (9): 1410-8, 1987. [PUBMED Abstract]
  16. Ryan RF, Krementz ET, Truesdale GL: Salvage of stage IV intraoral squamous cell carcinomas with preoperative 5-fluorouracil. Cancer 57 (4): 699-705, 1986. [PUBMED Abstract]
  17. Ervin TJ, Clark JR, Weichselbaum RR, et al.: An analysis of induction and adjuvant chemotherapy in the multidisciplinary treatment of squamous-cell carcinoma of the head and neck. J Clin Oncol 5 (1): 10-20, 1987. [PUBMED Abstract]
  18. Browman GP, Cripps C, Hodson DI, et al.: Placebo-controlled randomized trial of infusional fluorouracil during standard radiotherapy in locally advanced head and neck cancer. J Clin Oncol 12 (12): 2648-53, 1994. [PUBMED Abstract]
  19. Stuschke M, Thames HD: Hyperfractionated radiotherapy of human tumors: overview of the randomized clinical trials. Int J Radiat Oncol Biol Phys 37 (2): 259-67, 1997. [PUBMED Abstract]

Opciones de tratamiento para el abordaje de las metástasis ganglionares

Los pacientes con lesiones avanzadas deberán recibir de manera electiva radioterapia dirigida a los ganglios linfáticos o disección ganglionar. En pacientes con enfermedad recidivante e invasión muscular (es decir, el músculo orbicular de la boca), el riesgo de metástasis en los ganglios linfáticos aumenta cuando hay características histológicas de grado alto, lesiones grandes, diseminación que compromete la mucosa húmeda del labio o la mucosa yugal.[1]

Las opciones de tratamiento para las metástasis ganglionares son las siguientes:

  1. Radioterapia sola o disección del cuello:
    • N1 (0–2 cm).
    • N2b o N3; todos los ganglios que miden menos de 2 cm. (También se deberá considerar un abordaje combinado de cirugía y radioterapia).
  2. Radioterapia y disección del cuello:
    • N1 (2–3 cm), N2a, N3.
  3. Cirugía seguida de radioterapia; las indicaciones para estos procedimientos son las siguientes:
    • Compromiso de múltiples ganglios.
    • Metástasis contralaterales subclínicas.
    • Invasión tumoral a través de la cápsula del ganglio linfático.
    • N2b o N3 (uno o más ganglios en cada lado del cuello, que miden >2 cm, según corresponda).
  4. Radioterapia preoperatoria:
    • Ganglios grandes fijos.
Bibliografía
  1. Harrison LB, Sessions RB, Hong WK, eds.: Head and Neck Cancer: A Multidisciplinary Approach. 3rd ed. Lippincott, William & Wilkins, 2009.

Tratamiento del cáncer de labio y de cavidad oral metastásico y recidivante

Para lesiones en el labio, la porción anterior de la lengua, la mucosa yugal, el piso de la boca, el trígono retromolar, la encía superior y el paladar duro, el tratamiento lo dicta la localización y el tamaño de la lesión recidivante, así como el tratamiento previo.[1,2]

Opciones de tratamiento del cáncer de labio y de cavidad oral metastásico y recidivante

Las opciones de tratamiento del cáncer de labio y de cavidad oral metastásico y recidivante son las siguientes:

  1. La cirugía es el tratamiento preferido, si se usó radioterapia en un inicio.[3]
  2. La cirugía,[3] la radioterapia o una combinación de estas se podrían tomar en cuenta para el tratamiento, si se usó cirugía para tratar la lesión inicial.
  3. Inmunoterapia.[4-12]
  4. Aunque se observó que la quimioterapia induce respuestas, no se demostró un aumento en la supervivencia.[13]
  5. Se debe considerar la participación en ensayos clínicos en los que se evalúen nuevos fármacos quimioterapéuticos, quimioterapia y repetición de la irradiación o hipertermia debido a que tanto el rescate quirúrgico luego del tratamiento primario con radioterapia como la radioterapia posoperatoria ofrecen resultados precarios.[14,15]

Inmunoterapia

Pembrolizumab

El pembrolizumab es un anticuerpo monoclonal y un inhibidor de la vía de la muerte celular programada 1 (PD-1), que se ha evaluado, en varios estudios, para el tratamiento de pacientes con carcinoma de células escamosas (CCE) de cabeza y cuello metastásico o recidivante incurable.

Evidencia (pembrolizumab como terapia de primera línea):

  1. El ensayo KEYNOTE-048 (NCT02358031) fue un estudio aleatorizado sin enmascaramiento de fase III, realizado en 200 sitios de 37 países, en el que se inscribieron pacientes con CCE de cabeza y cuello metastásico o recidivante localmente incurable que no habían recibido tratamiento.[6] Se asignaron al azar 882 pacientes en una proporción de 1:1:1 para recibir pembrolizumab solo (n = 301), pembrolizumab con un derivado del platino y fluorouracilo (5-FU) (pembrolizumab con quimioterapia) (n = 281), o cetuximab con un derivado del platino y 5-FU (cetuximab con quimioterapia) (n = 300). Los investigadores, los pacientes y los representantes del patrocinador desconocían los resultados de la puntuación positiva combinada (CPS) de PD-L1; no se exigió positividad de PD-L1 para ingresar al estudio. En este estudio, 754 pacientes (85 %) tenían CPS de 1 o superior, y 381 pacientes (43 %) tenían CPS de 20 o superior.

    Los criterios principales de valoración fueron la supervivencia general (SG) y la supervivencia sin progresión (SSP). La progresión se definió como enfermedad progresiva confirmada radiográficamente o la muerte por cualquier causa, lo que sucediera primero, en la población por intención de tratar.

    1. En el segundo análisis interino, el pembrolizumab solo mostró mejora de la SG o una SG que no fue inferior en la comparación con el tratamiento de cetuximab con quimioterapia. Los resultados de la mediana de SG se notificaron de la siguiente manera:[6][Nivel de evidencia A1]
      • Entre la población con CPS de 20 o superior, la mediana de SG fue de 14,9 meses en los pacientes que recibieron pembrolizumab solo y de 10,7 meses en los pacientes que recibieron cetuximab con quimioterapia (cociente de riesgos instantáneos [CRI], 0,61; intervalo de confianza [IC] 95 %, 0,45–0,83; P = 0,0007).
      • Entre la población con CPS de 1 o superior, la mediana de SG fue de 12,3 meses en los pacientes que recibieron pembrolizumab solo y de 10,3 meses en los pacientes que recibieron cetuximab con quimioterapia (CRI, 0,78; IC 95 %, 0,64–0,96; P = 0,0086).
      • Entre la población total, los pacientes que recibieron pembrolizumab solo tuvieron una SG que no fue inferior (11,6 meses) en la comparación con los pacientes que recibieron cetuximab con quimioterapia (10,7 meses) (CRI, 0,85; IC 95 %, 0,71–1,03; P = 0,0456).
    2. El tratamiento de pembrolizumab con quimioterapia mostró una mejora de la SG versus el tratamiento de cetuximab con quimioterapia. Los resultados de la SG se notificaron de la siguiente manera:
      • En el segundo análisis interino, en la población total, la mediana de SG fue de 13,0 meses en los pacientes del grupo de pembrolizumab con quimioterapia y de 10,7 meses en los pacientes del grupo de cetuximab con quimioterapia (CRI, 0,77; IC 95 %, 0,63–0,93; P = 0,0034).
      • En el análisis final, en la población con CPS de 20 o superior, la mediana de SG fue de 14,7 meses en los pacientes del grupo de pembrolizumab con quimioterapia y de 11,0 meses en los pacientes del grupo de cetuximab con quimioterapia (CRI, 0,60; IC 95 %, 0,45–0,82; P = 0,0004).
      • En el análisis final, en la población con CPS de 1 o superior, la mediana de SG fue de 13,6 meses en los pacientes que recibieron pembrolizumab con quimioterapia y de 10,4 meses en los pacientes que recibieron cetuximab con quimioterapia (CRI, 0,65; IC 95 %, 0,53–0,80; P < 0,0001).
    3. En el segundo análisis interino, ni el pembrolizumab solo ni el pembrolizumab con quimioterapia mejoraron la SSP.
    4. En el análisis final, se presentaron efectos adversos por cualquier causa de grado 3 o superior en 164 de 300 pacientes (55 %) del grupo de pembrolizumab solo, en 235 de 276 pacientes (85 %) del grupo de pembrolizumab con quimioterapia y en 239 de 287 pacientes (83 %) del grupo de cetuximab con quimioterapia.
    5. Los efectos adversos produjeron la muerte de 25 pacientes (8 %) en el grupo de pembrolizumab solo, 32 pacientes (12 %) en el grupo de pembrolizumab con quimioterapia y 28 pacientes (10 %) en el grupo de cetuximab con quimioterapia.

El pembrolizumab combinado con un derivado del platino y 5-FU es un tratamiento de primera línea indicado para los pacientes con CCE de cabeza y cuello metastásico o recidivante. La monoterapia de pembrolizumab es un tratamiento de primera línea indicado para los pacientes con CCE de cabeza y cuello metastásico o recidivante positivo para PD-L1. Estos resultados se confirmaron en un análisis hecho con una mediana de seguimiento más larga de 45 meses (intervalo intercuartílico, 41,0–49,2).[7]

Evidencia (pembrolizumab después de la progresión con el tratamiento a base de derivados del platino):

  1. En el ensayo de fase III KEYNOTE-040 (NCT02252042), se incluyeron pacientes con CCE de cabeza y cuello metastásico o recidivante incurable que habían recibido tratamiento a base de derivados del platino en el transcurso de 3 a 6 meses.[4] Los pacientes se asignaron al azar al grupo de pembrolizumab (200 mg cada 3 semanas [247 pacientes]) o al grupo de tratamiento estándar elegido por el investigador (metotrexato, docetaxel o cetuximab [248 pacientes]). Los pacientes recibieron tratamiento hasta la progresión o presencia de toxicidad. La duración máxima del pembrolizumab fue de 24 meses. El criterio principal de valoración fue la SG en la población por intención de tratar.
    • La mediana de SG fue de 8,4 meses en el grupo de pembrolizumab y de 6,9 meses en el grupo de tratamiento estándar (CRI, 0,80; IC 95 %, 0,65–0,98; P = 0,0161).[4][Nivel de evidencia A1]
    • El pembrolizumab se asoció con menos efectos adversos de grado 3 o superior (pembrolizumab, 13 % vs. tratamiento estándar, 36 %). Los efectos adversos más comunes relacionados con el tratamiento fueron hipotiroidismo (13 %) en el grupo de pembrolizumab y fatiga (18 %) en el grupo de tratamiento estándar.
    • En el grupo de pembrolizumab, 4 pacientes murieron por causas relacionadas con el tratamiento por perforación intestinal grande, síndrome de Stevens-Johnson y progresión maligna no especificada. En el grupo de tratamiento estándar, 2 pacientes murieron por causas relacionadas con el tratamiento por progresión maligna y neumonía.
    • La CPS de PD-L1 fue de 1 o superior en el 79 % de los pacientes en el grupo de pembrolizumab y en el 77 % de los pacientes en el grupo de tratamiento estándar.
    • En comparación con los pacientes que recibieron terapia estándar, se observó una reducción del CRImuerte entre los pacientes que recibieron pembrolizumab y presentaron expresión de PD-1 tumoral o en el microentorno tumoral, expresada por CPS de PD-L1 de 1 o superior (CRI, 0,74; IC 95 %, 0,58–0,93; P nominal = 0,0049) o una puntuación de proporción tumoral de PD-L1 del 50 % o superior (CRI, 0,53; IC 95 %, 0,35–0,81; P nominal = 0,0014).
Nivolumab

El nivolumab es un anticuerpo monoclonal humano de inmunoglobulina G4 anti-PD-1.

Evidencia (nivolumab combinado con ipilimumab en pacientes que no han recibido terapia sistémica):

  1. El ensayo CheckMate 651 (NCT02741570) fue un estudio en el que se evaluó la administración de nivolumab con ipilimumab de primera línea versus la administración del régimen EXTREME (cetuximab, cisplatino, carboplatino y 5-FU durante un máximo de 6 ciclos seguidos de mantenimiento con cetuximab) en pacientes con CCE de cabeza y cuello metastásico o recidivante.[9] Los criterios principales de valoración fueron la SG en todos los pacientes aleatorizados y en los pacientes con CPS de PD-L1 de 20 o superior. Los criterios secundarios de valoración incluyeron la SG en pacientes con CPS de PD-L1 de 1 o superior, además de la SSP, la tasa de respuesta objetiva y la duración de la respuesta en todos los pacientes aleatorizados y en los pacientes con CPS de PD-L1 de 20 o superior.
    • En el grupo de todos los pacientes aleatorizados no se observó ninguna diferencia estadísticamente significativa en la SG entre quienes recibieron nivolumab con ipilimumab versus el régimen EXTREME (mediana de SG, 13,9 vs. 13,5 meses; CRI, 0,95; IC 97,9 %, 0,80–1,13; P = 0,4951). Entre los pacientes con CPS de PD-L1 de 20 o superior, tampoco se observó una diferencia estadísticamente significativa de la SG entre los dos tratamientos (mediana de SG, 17,6 vs. 14,6 meses; CRI, 0,78; IC 97,51 %, 0,59–1,03; P = 0,0469).[9][Nivel de evidencia A1]
    • Entre los pacientes con CPS de 1 o superior, la mediana de SG fue de 15,7 meses en los pacientes que recibieron nivolumab con ipilimumab versus 13,2 meses en los pacientes que recibieron el régimen EXTREME (CRI, 0,82; IC 95 %, 0,69–0,97).
    • Entre los pacientes con CPS de 20 o superior, la mediana de SSP fue de 5,4 meses en los pacientes que recibieron nivolumab con ipilimumab y de 7,0 meses en los pacientes que recibieron el régimen EXTREME. La tasa de respuesta objetiva fue del 34,1 % en los pacientes que recibieron nivolumab con ipilimumab y del 36 % en los pacientes que recibieron el régimen EXTREME.
    • Se presentaron efectos adversos relacionados con el tratamiento de grado 3 o 4 en el 28,2 % de los pacientes del grupo de nivolumab con ipilimumab y en el 70,7 % de los pacientes del grupo del régimen EXTREME.
    • El ensayo CheckMate 651 no satisfizo sus criterios principales de valoración de SG en la población aleatorizada ni en la población de participantes con CPS de 20 o superior.

    La ausencia de un beneficio de supervivencia para los inhibidores de puntos de control inmunitario en este ensayo fue un desenlace inesperado, dada la similitud del nivolumab con el pembrolizumab en los estudios de pacientes con enfermedad resistente al cisplatino.[4,5] En un artículo editorial relativo al ensayo CheckMate 651 se analizaron algunos de los factores que quizás contribuyeron a un resultado diferente. En el artículo se indicó que la supervivencia en el grupo de control, que fue más larga que la notificada en estudios previos, quizás se haya visto afectada por la mayor disponibilidad de inmunoterapia de segunda línea en el grupo de control (un 46 % en el ensayo CheckMate 651, en comparación con un 25 % en el ensayo KEYNOTE-048). Los autores también indicaron que la administración conjunta de ipilimumab limitó la actividad del nivolumab, como se demostró en el ensayo CheckMate 714.[8]

  2. El estudio CheckMate 714 (NCT02823574) fue un ensayo de fase II con enmascaramiento doble en el que se evaluó el beneficio clínico del nivolumab con ipilimumab de primera línea versus nivolumab solo en 425 pacientes con CCE de cabeza y cuello metastásico o recidivante.[10] Los pacientes se asignaron al azar en una proporción de 2:1 para recibir nivolumab (3 mg/kg intravenoso [IV] cada 2 semanas) con ipilimumab (1 mg/kg IV cada 6 semanas) o nivolumab (3 mg/kg IV cada 2 semanas) con placebo. El tratamiento continuó durante un máximo de 2 años o hasta que se presentara progresión de la enfermedad, efectos tóxicos inaceptables o retiro del consentimiento. Los criterios principales de valoración fueron la tasa de respuesta objetiva y la duración de la respuesta en los grupos de tratamiento, evaluados mediante revisión central independiente enmascarada en la población con enfermedad metastásica o recidivante resistente al tratamiento con derivados del platino. Esta población abarcó los pacientes que presentaron enfermedad recidivante menos de 6 meses después de completar la quimioterapia a base de derivados del platino (adyuvante o neoadyuvante, o como parte de un tratamiento multimodal [quimioterapia, cirugía o radioterapia]). Entre los 241 pacientes (56,7 %) con enfermedad resistente al tratamiento con derivados del platino, 159 se asignaron a recibir nivolumab con ipilimumab y 82 a recibir nivolumab solo. Entre los 184 pacientes (43,3 %) con enfermedad apta para recibir derivados del platino, 123 se asignaron a recibir nivolumab con ipilimumab y 61 a recibir nivolumab solo.[10][Nivel de evidencia B3]
    • En el momento del cierre primario de la base de datos, la tasa de respuesta objetiva en la población con enfermedad resistente a los derivados del platino fue del 13,2 % (IC 95 %, 8,4–19,5 %) en el grupo de nivolumab con ipilimumab y del 18,3 % (IC 95 %, 10,6–28,4 %) en el grupo de nivolumab solo (oportunidad relativa, 0,68; IC 95 %, 0,33–1,43; P = 0,29).
    • No se alcanzó (NA) la mediana de duración de la respuesta en el grupo de nivolumab con ipilimumab (IC 95 %, 11,0 meses–NA) y fue de 11,1 meses (IC 95 %, 4,1–NA) en el grupo de nivolumab solo. En la población con enfermedad apta para recibir derivados del platino, la tasa de respuesta objetiva fue del 20,3 % (IC 95 %, 13,6–28,5 %) en el grupo de nivolumab con ipilimumab y del 29,5 % (IC 95 %, 18,5–42,6 %) en el grupo de nivolumab solo.
    • En la población con enfermedad resistente a los derivados del platino, se presentaron efectos adversos relacionados con el tratamiento de grado 3 o 4 en 25 de 158 pacientes (15,8 %) del grupo que recibió nivolumab con ipilimumab y en 12 de 82 pacientes (14,6 %) del grupo que recibió nivolumab solo. En la población con enfermedad apta para recibir derivados del platino, se presentaron efectos adversos relacionados con el tratamiento de grado 3 o 4 en 30 de 122 pacientes (24,6 %) del grupo que recibió nivolumab con ipilimumab y en 8 de 61 pacientes (13,1 %) del grupo que recibió nivolumab solo.
    • En este ensayo no se alcanzó el criterio principal de valoración de beneficio en la tasa de respuesta objetiva del tratamiento de primera línea con nivolumab e ipilimumab versus el tratamiento con nivolumab solo en pacientes con CCE de cabeza y cuello metastásico o recidivante resistente al tratamiento con derivados del platino.

Evidencia (nivolumab después de la progresión con el tratamiento a base de derivados del platino):

  1. En un ensayo sin enmascaramiento de fase III se incluyeron 361 pacientes con CCE de cabeza y cuello recidivante y progresión de la enfermedad dentro de los 6 meses posteriores a la quimioterapia a base de derivados del platino. Los pacientes se asignaron al azar en una proporción de 2:1 para recibir nivolumab (dosis de 3 mg/kg de peso corporal) cada 2 semanas o terapia sistémica estándar en monoterapia (metotrexato, docetaxel o cetuximab). El criterio principal de valoración fue la SG.[5]
    • La mediana de SG fue de 7,5 meses (IC 95 %, 5,5–9,1) en el grupo de nivolumab versus 5,1 meses (IC 95 % 4,0–6,0) en el grupo de terapia estándar. La SG fue significativamente más larga en el grupo de nivolumab que el grupo de terapia estándar (CRImuerte, 0,70; IC 97,73 %, 0,51–0,96; P = 0,01). La tasa estimada de supervivencia a 1 año fue aproximadamente un 19 % más alta en los pacientes que recibieron nivolumab (36 %) que en aquellos que recibieron terapia estándar (16,6 %).[5][Nivel de evidencia A1]
    • No hubo diferencia estadísticamente significativa en la mediana de SSP entre los grupos de tratamiento. La tasa de SSP a los 6 meses fue del 19,7 % con nivolumab versus el 9,9 % con la terapia estándar.
    • La tasa de respuesta fue del 13,3 % en el grupo de nivolumab versus el 5,8 % en el grupo de terapia estándar.
    • Se presentaron efectos adversos relacionados con el tratamiento de grado 3 o 4 en el 13,1 % de los pacientes del grupo de nivolumab, en comparación con el 35,1 % de los pacientes en el grupo de terapia estándar.
    • Los desenlaces de calidad de vida (que abarcaron la función física, la función de rol, la función social, el dolor, los problemas sensoriales y de contacto social), se mantuvieron estables en el grupo de nivolumab, pero empeoraron en el grupo de terapia estándar. Estos desenlaces se evaluaron mediante el instrumento European Organisation for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire (QLQ), específicamente el módulo base QLQ-C30 y el módulo de cabeza y cuello QLQ-H&N35.
    • En el subgrupo de pacientes con un nivel de expresión de PD-L1 de 1 % o superior, el CRImuerte fue de 0,55 (IC 95 %, 0,36–0,83) entre los pacientes tratados con nivolumab versus aquellos tratados con terapia estándar. En el subgrupo de pacientes con un nivel de expresión de PD-L1 inferior al 1 %, el CRI fue de 0,89 (IC 95 %, 0,54–1,45; P = 0,17 para la interacción).
  2. En la India se llevó a cabo un estudio aleatorizado de fase III para evaluar la superioridad de un tratamiento en el que se analizó la dosis de los inhibidores de puntos de control inmunitario en el entorno de los cuidados paliativos para pacientes con cáncer avanzado de cabeza y cuello. Se añadió nivolumab en dosis bajas (20 mg IV cada 3 semanas) a un régimen de quimioterapia metronómica triple de metotrexato oral (9 mg/m2 1 vez por semana), celecoxib (200 mg 2 veces al día) y erlotinib (150 mg 1 vez al día). Cabe destacar que esta dosis de nivolumab es menor al 10 % de la dosis recomendada por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos y la Agencia Europea de Medicamentos. Participaron 151 pacientes asignados al azar para recibir quimioterapia metronómica triple sola (n = 75) o quimioterapia metronómica triple con nivolumab (n = 76). El criterio principal de valoración fue la SG a 1 año.[11]
    • La adición del nivolumab en dosis bajas a la quimioterapia metronómica triple mejoró la tasa de SG a 1 año que pasó del 16,3 % (IC 95 %, 8,0–27,4 %) al 43,4 % (IC 95 %, 30,8–55,3 %) (CRI, 0,545; IC 95 %, 0,362–0,820; P = 0,0036).[11][Nivel de evidencia A1]
    • La mediana de SG fue de 6,7 meses (IC 95 %, 5,8–8,1) en los pacientes que recibieron quimioterapia metronómica triple sola y de 10,1 meses (IC 95 %, 7,4–12,6) en los pacientes que recibieron quimioterapia metronómica triple con nivolumab (P = 0,0052).
    • La tasa de efectos adversos de grado 3 o superior fue del 50 % en los pacientes que recibieron quimioterapia metronómica triple sola y del 46,1 % en los pacientes que recibieron quimioterapia metronómica triple con nivolumab (P = 0,744).

    Aunque el grupo de control de este estudio no se puede considerar un grupo de terapia estándar, se encontraron indicios de beneficio de la administración de dosis más bajas de inmunoterapia en este entorno.[12]

Ensayos clínicos en curso

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Bibliografía
  1. Harrison LB, Sessions RB, Hong WK, eds.: Head and Neck Cancer: A Multidisciplinary Approach. 3rd ed. Lippincott, William & Wilkins, 2009.
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  3. Wong LY, Wei WI, Lam LK, et al.: Salvage of recurrent head and neck squamous cell carcinoma after primary curative surgery. Head Neck 25 (11): 953-9, 2003. [PUBMED Abstract]
  4. Cohen EEW, Soulières D, Le Tourneau C, et al.: Pembrolizumab versus methotrexate, docetaxel, or cetuximab for recurrent or metastatic head-and-neck squamous cell carcinoma (KEYNOTE-040): a randomised, open-label, phase 3 study. Lancet 393 (10167): 156-167, 2019. [PUBMED Abstract]
  5. Ferris RL, Blumenschein G, Fayette J, et al.: Nivolumab for Recurrent Squamous-Cell Carcinoma of the Head and Neck. N Engl J Med 375 (19): 1856-1867, 2016. [PUBMED Abstract]
  6. Burtness B, Harrington KJ, Greil R, et al.: Pembrolizumab alone or with chemotherapy versus cetuximab with chemotherapy for recurrent or metastatic squamous cell carcinoma of the head and neck (KEYNOTE-048): a randomised, open-label, phase 3 study. Lancet 394 (10212): 1915-1928, 2019. [PUBMED Abstract]
  7. Harrington KJ, Burtness B, Greil R, et al.: Pembrolizumab With or Without Chemotherapy in Recurrent or Metastatic Head and Neck Squamous Cell Carcinoma: Updated Results of the Phase III KEYNOTE-048 Study. J Clin Oncol 41 (4): 790-802, 2023. [PUBMED Abstract]
  8. Burtness B: First-Line Nivolumab Plus Ipilimumab in Recurrent/Metastatic Head and Neck Cancer-What Happened? J Clin Oncol 41 (12): 2134-2137, 2023. [PUBMED Abstract]
  9. Haddad RI, Harrington K, Tahara M, et al.: Nivolumab Plus Ipilimumab Versus EXTREME Regimen as First-Line Treatment for Recurrent/Metastatic Squamous Cell Carcinoma of the Head and Neck: The Final Results of CheckMate 651. J Clin Oncol 41 (12): 2166-2180, 2023. [PUBMED Abstract]
  10. Harrington KJ, Ferris RL, Gillison M, et al.: Efficacy and Safety of Nivolumab Plus Ipilimumab vs Nivolumab Alone for Treatment of Recurrent or Metastatic Squamous Cell Carcinoma of the Head and Neck: The Phase 2 CheckMate 714 Randomized Clinical Trial. JAMA Oncol 9 (6): 779-789, 2023. [PUBMED Abstract]
  11. Patil VM, Noronha V, Menon N, et al.: Low-Dose Immunotherapy in Head and Neck Cancer: A Randomized Study. J Clin Oncol 41 (2): 222-232, 2023. [PUBMED Abstract]
  12. Mitchell AP, Goldstein DA: Cost Savings and Increased Access With Ultra-Low-Dose Immunotherapy. J Clin Oncol 41 (2): 170-172, 2023. [PUBMED Abstract]
  13. Jacobs C, Lyman G, Velez-García E, et al.: A phase III randomized study comparing cisplatin and fluorouracil as single agents and in combination for advanced squamous cell carcinoma of the head and neck. J Clin Oncol 10 (2): 257-63, 1992. [PUBMED Abstract]
  14. Hong WK, Bromer R: Chemotherapy in head and neck cancer. N Engl J Med 308 (2): 75-9, 1983. [PUBMED Abstract]
  15. Vokes EE, Athanasiadis I: Chemotherapy of squamous cell carcinoma of head and neck: the future is now. Ann Oncol 7 (1): 15-29, 1996. [PUBMED Abstract]

Actualizaciones más recientes a este resumen (03/07/2025)

Los resúmenes del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este resumen a partir de la fecha arriba indicada.

Tratamiento del cáncer de labio y de cavidad oral metastásico y recidivante

Se revisó la lista de opciones de tratamiento para el cáncer de labio y de cavidad oral metastásico y recidivante; se incluyó la inmunoterapia con pembrolizumab o nivolumab.

Se añadió la sección nueva Inmunoterapia.

El Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos es responsable de la redacción y actualización de este resumen y mantiene independencia editorial respecto del NCI. El resumen refleja una revisión independiente de la bibliografía médica y no representa las políticas del NCI ni de los NIH. Para obtener más información sobre las políticas relativas a los resúmenes y la función de los consejos editoriales del PDQ responsables de su actualización, consultar Información sobre este resumen del PDQ e Información del PDQ® sobre el cáncer dirigida a profesionales de la salud.

Información sobre este resumen del PDQ

Propósito de este resumen

Este resumen de información del PDQ sobre el cáncer dirigido a profesionales de la salud proporciona información integral revisada por expertos y basada en la evidencia sobre el tratamiento del cáncer de labio y de cavidad oral en adultos. El objetivo es servir como fuente de información y ayuda para los profesionales clínicos durante la atención de pacientes. No ofrece pautas ni recomendaciones formales para tomar decisiones relacionadas con la atención sanitaria.

Revisores y actualizaciones

El consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos, que mantiene independencia editorial respecto del Instituto Nacional del Cáncer (NCI), revisa este resumen de manera periódica y, en caso necesario, lo actualiza. Este resumen es el resultado de una revisión bibliográfica independiente y no constituye una declaración de política del NCI ni de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH).

Cada mes, los integrantes de este consejo revisan los artículos publicados recientemente para determinar lo siguiente:

  • Si el artículo se debe analizar en una reunión del consejo.
  • Si conviene añadir texto acerca del artículo.
  • Si se debe reemplazar o actualizar un artículo que ya se citó.

Los cambios en los resúmenes se deciden mediante consenso de los integrantes del consejo después de evaluar la solidez de la evidencia de los artículos publicados y determinar la forma de incorporar el artículo en el resumen.

Los revisores principales del sumario sobre Tratamiento del cáncer de labio y de cavidad oral son:

  • Andrea Bonetti, MD (Azienda ULSS 9 of the Veneto Region)
  • Monaliben Patel, MD (University of Rochester Medical Center)
  • Minh Tam Truong, MD (Boston University Medical Center)

Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este resumen se debe enviar al Servicio de Información de Cáncer del Instituto Nacional del Cáncer. Por favor, no enviar preguntas o comentarios directamente a los integrantes del consejo, ya que no responderán consultas de manera individual.

Niveles de evidencia

Algunas de las referencias bibliográficas de este resumen se acompañan del nivel de evidencia. El propósito de esto es ayudar al lector a evaluar la solidez de la evidencia que respalda el uso de ciertas intervenciones o abordajes. El consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos emplea un sistema de jerarquización formal para asignar los niveles de evidencia científica.

Permisos para el uso de este resumen

PDQ (Physician Data Query) es una marca registrada. Se autoriza el uso del texto de los documentos del PDQ; sin embargo, no se podrá identificar como un resumen de información sobre cáncer del PDQ del NCI, salvo que el resumen se reproduzca en su totalidad y se actualice de manera periódica. Por otra parte, se permitirá que un autor escriba una oración como “En el resumen del PDQ del NCI de información sobre la prevención del cáncer de mama se describen, de manera concisa, los siguientes riesgos: [incluir fragmento del resumen]”.

Se sugiere citar la referencia bibliográfica de este resumen del PDQ de la siguiente forma:

PDQ® sobre el tratamiento para adultos. PDQ Tratamiento del cáncer de labio y de cavidad oral. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/cabeza-cuello/pro/adulto/tratamiento-labio-boca-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

Las imágenes en este resumen se reproducen con autorización del autor, el artista o la editorial para uso exclusivo en los resúmenes del PDQ. La utilización de las imágenes fuera del PDQ requiere la autorización del propietario, que el Instituto Nacional del Cáncer no puede otorgar. Para obtener más información sobre el uso de las ilustraciones de este resumen o de otras imágenes relacionadas con el cáncer, consultar Visuals Online, una colección de más de 2000 imágenes científicas.

Cláusula sobre el descargo de responsabilidad

Según la solidez de la evidencia, las opciones de tratamiento se clasifican como “estándar” o “en evaluación clínica”. Estas clasificaciones no se deben utilizar para justificar decisiones sobre reembolsos de seguros. Para obtener más información sobre la cobertura de seguros, consultar la página Manejo de la atención del cáncer en Cancer.gov/espanol.

Comuníquese con el Instituto Nacional del Cáncer

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