Pasar al contenido principal
Un sitio oficial del Gobierno de Estados Unidos
English
Enviar por correo electrónico

Tratamiento del cáncer de hipofaringe (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

Información general sobre el cáncer de hipofaringe

Vaya a la versión para pacientes

Epidemiología

El cáncer de hipofaringe es poco común; en los Estados Unidos se diagnostican alrededor de 2500 casos nuevos cada año.[1] La incidencia máxima de este cáncer se presenta en personas entre los 50 y 60 años.[2] El consumo excesivo de bebidas alcohólicas y tabaco son los factores de riesgo principales para el cáncer de hipofaringe.[3,4] En los Estados Unidos, el cáncer de hipofaringe es más común en los hombres que en las mujeres.[5] En Europa y Asia, se ha encontrado una incidencia alta de cánceres de faringe, sobre todo de cáncer de orofaringe y de hipofaringe en la población masculina de Francia (condados de Bas-Rhin y Herault), Suiza (sección de Vaud), España (región del País Vasco), Eslovaquia, Eslovenia e India (ciudades de Bombay y Madrás).[6] Este cáncer es muy poco frecuente en niños.[7]

El cáncer de hipofaringe superior se relaciona más con el consumo excesivo de bebidas alcohólicas y tabaco, mientras que el cáncer de hipofaringe inferior o poscricoideo se relaciona más con deficiencias nutricionales.[1,8] A pesar de que en algunos informes previos del norte de Europa, en particular de Suecia, se indicó una relación entre el síndrome de Plummer-Vinson, que se caracteriza por anemia ferropénica y cambios epiteliales de las vías aerodigestivas, así como otras deficiencias de orden nutricional en las mujeres, es más probable que los casos actuales de cáncer de hipofaringe se relacionen con el consumo excesivo de bebidas alcohólicas y tabaco, y no con enfermedades por deficiencias nutricionales.[2,9-11]

Características anatómicas

Desde el punto de vista anatómico, la hipofaringe se extiende desde el nivel del hueso hioides (arriba) hasta el nivel del borde inferior del cartílago cricoides (abajo). La hipofaringe se compone de las siguientes tres partes (no incluye la laringe):

  • El seno piriforme.
  • El área poscricoidea.
  • La pared faríngea posterior.

Características clínicas

El drenaje linfático de la faringe llega a los ganglios yugulodisgástricos, yugulomohioideos, cervicales profundos superiores y medios, y retrofaríngeos. En los Estados Unidos y Canadá, entre 65 y 85 % de los carcinomas de hipofaringe afectan los senos piriformes, entre 10 y 20 % afectan la pared posterior de la faringe, y entre 5 y 15 % afectan el área poscricoidea.[12] Los carcinomas de seno piriforme y los carcinomas poscricoideos por lo general son placas aplanadas con bordes elevados y ulceración superficial. Por el contrario, los tumores de pared hipofaríngea posterior tienden a ser exofíticos y a menudo son grandes en el momento del cuadro clínico inicial (es decir, 80 % >5 cm).[13] Los carcinomas de hipofaringe tienden a diseminarse dentro de la mucosa, por debajo del epitelio intacto, y también son propensos a presentar metástasis discontinuas que resurgen en varios lugares distantes del sitio primario.[1,13] Debido a lo anterior y a la extensa red linfática en esa región, es una excepción encontrar un tumor de hipofaringe localizado.[1]

Casi todos los cánceres de hipofaringe son carcinomas de células escamosas (CCE).[1] No es infrecuente encontrar múltiples tumores primarios. En un estudio retrospectivo de 150 casos se encontraron segundos tumores primarios en alrededor de 25 % de los pacientes.[14] El concepto de campo de cancerización quizás explique en parte las múltiples neoplasias malignas primarias sincrónicas que se presentan en pacientes con cáncer de hipofaringe.[1,14-16] El concepto campo de cancerización, descrito originalmente en 1953, plantea que los tumores se forman de manera multifocal dentro de un campo de tejido expuesto a carcinógenos en forma crónica.[17]

Desde el punto de vista clínico, los cánceres de hipofaringe tienden a ser muy malignos y su evolución natural se caracteriza por infiltración local difusa, metástasis temprana y tasa de diseminación a distancia relativamente alta. Más de 50 % de los pacientes con cáncer de hipofaringe tienen compromiso de ganglios cervicales durante la evaluación clínica inicial. En 50 % de estos pacientes, el síntoma de presentación inicial es una masa en el cuello.[2,18,19] En un estudio retrospectivo con 78 casos de cáncer de hipofaringe, se presentaron otros síntomas además de la masa en el cuello (25,6 %), como disfagia (46,1 %), odinofagia (44,8 %), cambios en la voz (16,3 %), y otalgia (14,2 %).[2] Cuando el cambio en la voz se debe a lesiones en el seno piriforme o lesiones poscricoideas, es un síntoma tardío que, por lo general, indica invasión de la laringe o el nervio laríngeo recurrente.[1]

En un estudio retrospectivo numeroso con pacientes de CCE de laringe e hipofaringe, se encontró que 87 % de los pacientes con CCE en el seno piriforme tenían enfermedad en estadios III o IV, y que 82 % de los pacientes con CCE en la pared faríngea posterior tenían enfermedad en estadios III o IV.[20] Hasta 17 % de los casos de CCE de hipofaringe presentan metástasis a distancia en el momento del diagnóstico clínico.[20] Esto es muy diferente de la tasa de metástasis a distancia detectada en autopsias, que se notifica que llega hasta el 60 %.[21] En el CCE de hipofaringe, la incidencia relativamente alta de enfermedad regional tardía (es decir, 2 años o más después de completarse el tratamiento primario) y enfermedad metastásica a distancia se relaciona con un estadio avanzado de la enfermedad en el momento del diagnóstico. Casi 33 % de los tumores de seno piriforme presentan metástasis regionales tardías.[20]

El tratamiento del cáncer de hipofaringe es polémico, en parte debido a su incidencia baja y a la inherente dificultad de llevar a cabo estudios clínicos aleatorizados, prospectivos con potencia adecuada.[22] Por lo tanto, resulta difícil definir el tratamiento ideal para un estadio o sitio específico del cáncer de hipofaringe. En general, la cirugía y la radioterapia constituyen la base de la mayoría de los esfuerzos curativos. En años recientes, se añadió la quimioterapia a las estrategias de tratamiento para casos específicos de cáncer de hipofaringe en estadio avanzado.[23] En pacientes con cáncer de seno piriforme, es posible conservar la laringe sin afectar la supervivencia cuando se administra quimioterapia neoadyuvante seguida de radioterapia.[24]

Pronóstico y supervivencia

En pacientes con cáncer de hipofaringe se encuentran enfermedades hepáticas y pulmonares crónicas relacionadas con el consumo excesivo de tabaco y bebidas alcohólicas. Resulta esencial identificar estas comorbilidades al planificar un tratamiento apropiado.[1] Los principales factores pronósticos del CCE de hipofaringe son los siguientes:[1,25,26]

  • Estadio.
  • Edad.
  • Estado funcional.

Entre los factores que contribuyen a un pronóstico en general precario para el CCE de hipofaringe se incluyen los siguientes:

  • Presentación clínica en estadio tardío.
  • Compromiso de múltiples sitios en la hipofaringe.
  • Crecimiento libre del tejido blando tumoral.
  • Red linfática regional extensa propicia para la formación de metástasis.
  • Opciones quirúrgicas limitadas para una resección completa.

En muchos pacientes, el pronóstico precario se relaciona con un estado de salud general deficiente.[13] La causa más frecuente de fracaso del tratamiento del tumor primario es la recidiva local o regional. La mayoría de los fracasos terapéuticos se presentan en los primeros 2 años del tratamiento definitivo. La carga de las metástasis ganglionares quizás suministre información de valor pronóstico. En un estudio retrospectivo, el volumen total de enfermedad metastásica mayor a 100 cm3 indicó un pronóstico particularmente precario.[25]

Factores de riesgo

Además del riesgo de metástasis regionales tardías, los pacientes con tumores de vía aerodigestiva superior presentan un riesgo anual de 4 a 7 % de un segundo tumor primario.[20,26-28] Debido a estos riesgos, los pacientes con cáncer de hipofaringe se vigilan durante toda la vida.

Características histopatológicas

El CCE de orofaringe no se ha asociado con ninguna anomalía cromosómica o genética específica;[13] sin embargo, en un estudio se observó pérdida del cromosoma 18 en 57 % de los tumores de hipofaringe.[29] En varios estudios se enfatizó la importancia de la amplificación del cromosoma 11q13, que quizás se relacione con metástasis ganglionares, mayor malignidad local e incidencia alta de recidiva tumoral.[30-33]

Bibliografía
  1. Mendenhall WM, Werning JW, Pfister DG: Treatment of head and neck cancer. In: DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA: Cancer: Principles and Practice of Oncology. 9th ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2011, pp 729-80.
  2. Uzcudun AE, Bravo Fernández P, Sánchez JJ, et al.: Clinical features of pharyngeal cancer: a retrospective study of 258 consecutive patients. J Laryngol Otol 115 (2): 112-8, 2001. [PUBMED Abstract]
  3. Blot WJ, McLaughlin JK, Winn DM, et al.: Smoking and drinking in relation to oral and pharyngeal cancer. Cancer Res 48 (11): 3282-7, 1988. [PUBMED Abstract]
  4. Day GL, Blot WJ, Shore RE, et al.: Second cancers following oral and pharyngeal cancers: role of tobacco and alcohol. J Natl Cancer Inst 86 (2): 131-7, 1994. [PUBMED Abstract]
  5. Canto MT, Devesa SS: Oral cavity and pharynx cancer incidence rates in the United States, 1975-1998. Oral Oncol 38 (6): 610-7, 2002. [PUBMED Abstract]
  6. Franceschi S, Bidoli E, Herrero R, et al.: Comparison of cancers of the oral cavity and pharynx worldwide: etiological clues. Oral Oncol 36 (1): 106-15, 2000. [PUBMED Abstract]
  7. Siddiqui F, Sarin R, Agarwal JP, et al.: Squamous carcinoma of the larynx and hypopharynx in children: a distinct clinical entity? Med Pediatr Oncol 40 (5): 322-4, 2003. [PUBMED Abstract]
  8. WYNDER EL, HULTBERG S, JACOBSSON F, et al.: Environmental factors in cancer of the upper alimentary tract; a Swedish study with special reference to Plummer-Vinson (Paterson-Kelly) syndrome. Cancer 10 (3): 470-87, 1957 May-Jun. [PUBMED Abstract]
  9. Ahlbom HE: Simple achlorhydric anaemia, Plummer-Vinson syndrome, and carcinoma of the mouth, pharynx, and oesophagus in women: observations at Radiumhemmet, Stockholm. Br Med J 2 (3945): 331-3, 1936. [PUBMED Abstract]
  10. Larsson LG, Sandström A, Westling P: Relationship of Plummer-Vinson disease to cancer of the upper alimentary tract in Sweden. Cancer Res 35 (11 Pt. 2): 3308-16, 1975. [PUBMED Abstract]
  11. Amos A: Women and smoking. Br Med Bull 52 (1): 74-89, 1996. [PUBMED Abstract]
  12. Barnes L, Johnson JT: Pathologic and clinical considerations in the evaluation of major head and neck specimens resected for cancer. Part I. Pathol Annu 21 Pt 1: 173-250, 1986. [PUBMED Abstract]
  13. Helliwell TR: acp Best Practice No 169. Evidence based pathology: squamous carcinoma of the hypopharynx. J Clin Pathol 56 (2): 81-5, 2003. [PUBMED Abstract]
  14. Raghavan U, Quraishi S, Bradley PJ: Multiple primary tumors in patients diagnosed with hypopharyngeal cancer. Otolaryngol Head Neck Surg 128 (3): 419-25, 2003. [PUBMED Abstract]
  15. Tabor MP, Brakenhoff RH, van Houten VM, et al.: Persistence of genetically altered fields in head and neck cancer patients: biological and clinical implications. Clin Cancer Res 7 (6): 1523-32, 2001. [PUBMED Abstract]
  16. Braakhuis BJ, Tabor MP, Kummer JA, et al.: A genetic explanation of Slaughter's concept of field cancerization: evidence and clinical implications. Cancer Res 63 (8): 1727-30, 2003. [PUBMED Abstract]
  17. Slaughter DP, Southwick HW, Smejkal W: Field cancerization in oral stratified squamous epithelium: clinical implications of multicentric origin. Cancer 6 (5): 963-8, 1953. [PUBMED Abstract]
  18. Horwitz SD, Caldarelli DD, Hendrickson FR: Treatment of carcinoma of the hypopharynx. Head Neck Surg 2 (2): 107-11, 1979 Nov-Dec. [PUBMED Abstract]
  19. Keane TJ: Carcinoma of the hypopharynx. J Otolaryngol 11 (4): 227-31, 1982. [PUBMED Abstract]
  20. Spector JG, Sessions DG, Haughey BH, et al.: Delayed regional metastases, distant metastases, and second primary malignancies in squamous cell carcinomas of the larynx and hypopharynx. Laryngoscope 111 (6): 1079-87, 2001. [PUBMED Abstract]
  21. Kotwall C, Sako K, Razack MS, et al.: Metastatic patterns in squamous cell cancer of the head and neck. Am J Surg 154 (4): 439-42, 1987. [PUBMED Abstract]
  22. Godballe C, Jørgensen K, Hansen O, et al.: Hypopharyngeal cancer: results of treatment based on radiation therapy and salvage surgery. Laryngoscope 112 (5): 834-8, 2002. [PUBMED Abstract]
  23. Hinerman RW, Amdur RJ, Mendenhall WM, et al.: Hypopharyngeal carcinoma. Curr Treat Options Oncol 3 (1): 41-9, 2002. [PUBMED Abstract]
  24. Lefebvre JL, Andry G, Chevalier D, et al.: Laryngeal preservation with induction chemotherapy for hypopharyngeal squamous cell carcinoma: 10-year results of EORTC trial 24891. Ann Oncol 23 (10): 2708-14, 2012. [PUBMED Abstract]
  25. Jakobsen J, Hansen O, Jørgensen KE, et al.: Lymph node metastases from laryngeal and pharyngeal carcinomas--calculation of burden of metastasis and its impact on prognosis. Acta Oncol 37 (5): 489-93, 1998. [PUBMED Abstract]
  26. Khuri FR, Lippman SM, Spitz MR, et al.: Molecular epidemiology and retinoid chemoprevention of head and neck cancer. J Natl Cancer Inst 89 (3): 199-211, 1997. [PUBMED Abstract]
  27. Pfister DG, Shaha AR, Harrison LB: The role of chemotherapy in the curative treatment of head and neck cancer. Surg Oncol Clin N Am 6 (4): 749-68, 1997. [PUBMED Abstract]
  28. León X, Quer M, Diez S, et al.: Second neoplasm in patients with head and neck cancer. Head Neck 21 (3): 204-10, 1999. [PUBMED Abstract]
  29. Poetsch M, Kleist B, Lorenz G, et al.: Different numerical chromosomal aberrations detected by FISH in oropharyngeal, hypopharyngeal and laryngeal squamous cell carcinoma. Histopathology 34 (3): 234-40, 1999. [PUBMED Abstract]
  30. Meredith SD, Levine PA, Burns JA, et al.: Chromosome 11q13 amplification in head and neck squamous cell carcinoma. Association with poor prognosis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 121 (7): 790-4, 1995. [PUBMED Abstract]
  31. Muller D, Millon R, Velten M, et al.: Amplification of 11q13 DNA markers in head and neck squamous cell carcinomas: correlation with clinical outcome. Eur J Cancer 33 (13): 2203-10, 1997. [PUBMED Abstract]
  32. Rodrigo JP, García LA, Ramos S, et al.: EMS1 gene amplification correlates with poor prognosis in squamous cell carcinomas of the head and neck. Clin Cancer Res 6 (8): 3177-82, 2000. [PUBMED Abstract]
  33. Rodrigo JP, González MV, Lazo PS, et al.: Genetic alterations in squamous cell carcinomas of the hypopharynx with correlations to clinicopathological features. Oral Oncol 38 (4): 357-63, 2002. [PUBMED Abstract]

Clasificación celular del cáncer de hipofaringe

Casi todos los cánceres de hipofaringe son de origen epitelial, de manera predominante carcinomas de células escamosas (CCE), es decir, epidermoide, y a veces los preceden varias lesiones precancerosas.[1,2] Los tipos de carcinomas de hipofaringe poco comunes son los siguientes:

  • Carcinomas basaloides escamosos.
  • Carcinomas de células fusiformes (es decir, sarcomatoides).
  • Carcinomas de células pequeñas.
  • Carcinomas no diferenciados de tipo nasofaríngeo (es decir, linfoepiteliomas).
  • Carcinomas de glándulas salivales menores.

Los tumores no epiteliales como los linfomas, los sarcomas y los melanomas, exigen una evaluación diferente y, por lo tanto, no se incluyen en la estadificación y las opciones de tratamiento en este resumen.[1,3-8]

Por lo general, los CCE invasivos exhiben una diferenciación moderada o precaria e invariablemente son positivos para la tinción de queratina.[1] A menudo, se observa un carcinoma in situ adyacente al CCE invasivo.[1,9]

Los términos leucoplasia o leucoplaquia solo se deberán emplear como términos clínicos para describir lo que el observador ve como un mancha blanca que no se quita al frotarla; la importancia de esta observación dependerá de los hallazgos histológicos.[10] A partir de esta descripción, la leucoplasia incluye desde una hiperqueratosis hasta un carcinoma invasivo temprano; a veces, es solo una infección micótica, liquen plano u otra enfermedad oral benigna.

Bibliografía
  1. Oral cavity and oropharynx. In: Rosai J, ed.: Ackerman's Surgical Pathology. 8th ed. Mosby, 1996, pp 223-55.
  2. Mendenhall WM, Werning JW, Pfister DG: Treatment of head and neck cancer. In: DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA: Cancer: Principles and Practice of Oncology. 9th ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2011, pp 729-80.
  3. Ibrahim NB, Briggs JC, Corbishley CM: Extrapulmonary oat cell carcinoma. Cancer 54 (8): 1645-61, 1984. [PUBMED Abstract]
  4. Stanley RJ, Weiland LH, DeSanto LW, et al.: Lymphoepithelioma (undifferentiated carcinoma) of the laryngohypopharynx. Laryngoscope 95 (9 Pt 1): 1077-81, 1985. [PUBMED Abstract]
  5. McKay MJ, Bilous AM: Basaloid-squamous carcinoma of the hypopharynx. Cancer 63 (12): 2528-31, 1989. [PUBMED Abstract]
  6. Frank DK, Cheron F, Cho H, et al.: Nonnasopharyngeal lymphoepitheliomas (undifferentiated carcinomas) of the upper aerodigestive tract. Ann Otol Rhinol Laryngol 104 (4 Pt 1): 305-10, 1995. [PUBMED Abstract]
  7. Olsen KD, Lewis JE, Suman VJ: Spindle cell carcinoma of the larynx and hypopharynx. Otolaryngol Head Neck Surg 116 (1): 47-52, 1997. [PUBMED Abstract]
  8. Lengyel E, Gilde K, Remenár E, et al.: Malignant mucosal melanoma of the head and neck. Pathol Oncol Res 9 (1): 7-12, 2003. [PUBMED Abstract]
  9. Helliwell TR: acp Best Practice No 169. Evidence based pathology: squamous carcinoma of the hypopharynx. J Clin Pathol 56 (2): 81-5, 2003. [PUBMED Abstract]
  10. Neville BW, Day TA: Oral cancer and precancerous lesions. CA Cancer J Clin 52 (4): 195-215, 2002 Jul-Aug. [PUBMED Abstract]

Información sobre los estadios del cáncer de hipofaringe

Los sistemas de estadificación son clínicos y se basan en el mejor cálculo posible de la extensión de la enfermedad antes del tratamiento. Cuando es posible, la evaluación del tumor primario se basa en la inspección y palpación así como en un examen indirecto con espejos y endoscopia directa. Se debe confirmar el tumor por estudio histológico e incluir cualquier otro dato patológico obtenido en la biopsia. Además, a veces se hacen estudios radiográficos adicionales. Además del examen clínico, se necesita una tomografía computarizada o imágenes por resonancia magnética para lograr una estadificación exacta de los carcinomas de laringe e hipofaringe porque se sabe que ambas modalidades de imágenes de corte transversal permiten evaluar de manera confiable la profundidad de la infiltración tumoral.[1-3] Las áreas correspondientes de drenaje ganglionar se examinan mediante palpación cuidadosa. Si el paciente recae, se deberá efectuar una reestadificación completa para seleccionar la terapia adicional adecuada.

Agrupamiento por estadios y definiciones TNM del American Joint Committee on Cancer

El American Joint Committee on Cancer (AJCC) designó los estadios mediante la clasificación TNM (tumor, ganglio linfático y metástasis) para definir el cáncer de hipofaringe.[4]

Cuadro 1. Definiciones de tumor primario (T) para el cáncer de hipofaringea
Categoría T Criterios T
aReproducción autorizada de AJCC: Oropharynx (p16-) and Hypopharynx. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 123–35.
bEl tejido blando del compartimiento central incluye los músculos infrahioideos prelaríngeos y la grasa subcutánea.
TX Tumor primario no evaluable.
Tis Carcinoma in situ.
T1 Tumor que se limita a un subsitio de la hipofaringe o mide ≤2 cm en su mayor dimensión.
T2 Tumor con invasión de más de un subsitio de la hipofaringe o de un sitio adyacente, o mide >2 cm pero ≤4 cm en su mayor dimensión sin fijación de la hemilaringe.
T3 Tumor que mide >4 cm en su mayor dimensión, con fijación de la hemilaringe o diseminación a la mucosa del esófago.
T4 Enfermedad local moderadamente avanzada o muy avanzada.
–T4a Enfermedad local moderadamente avanzada. Tumor con invasión del cartílago tiroides o cricroides, el hueso hioides, la glándula tiroidea, el músculo esofágico o el tejido blando del compartimiento central.b
–T4b Enfermedad local muy avanzada. Tumor con invasión de la fascia prevertebral, atrapamiento de la arteria carótida o compromiso de las estructuras mediastínicas.
Cuadro 2. Definiciones de ganglios linfáticos regionales (N) para el cáncer de hipofaringea
Categoría N Criterios N clínicos (cN) Criterios N patológicos (pN)
ENE = diseminación extraganglionar.
aReproducción autorizada de AJCC: Oropharynx (p16-) and Hypopharynx. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 123–35.
Nota: En ocasiones, se usa la designación "U" o "L" para cualquier categoría N con el fin de indicar metástasis por encima del borde inferior del cricoides (U) o por debajo del borde inferior del cricoides (L). De modo similar, la ENE clínica o patológica se deberá registrar como sin ENE- o con ENE+.
NX Ganglios linfáticos regionales no evaluables. Ganglios linfáticos regionales no evaluables.
N0 Sin metástasis en ganglios linfáticos regionales. Sin metástasis en ganglios linfáticos regionales.
N1 Metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral que mide ≤3 cm en su mayor dimensión y ENE-. Metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral que mide ≤3 cm en su mayor dimensión y ENE-.
N2 Metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral que mide >3 cm pero ≤6 cm en su mayor dimensión y ENE-; o metástasis en múltiples ganglios linfáticos ipsilaterales, ninguno mide >6 cm en su mayor dimensión y ENE-; o metástasis en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, ninguno mide >6 cm en su mayor dimensión y ENE-. Metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral que mide ≤3 cm en su mayor dimensión y ENE+; o mide >3 cm pero ≤6 cm en su mayor dimensión y ENE-; o metástasis en múltiples ganglios linfáticos ipsilaterales, ninguno mide >6 cm en su mayor dimensión y ENE-; o metástasis en uno o más ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales ninguno mide >6 cm en su mayor dimensión, y ENE-.
–N2a Metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral que mide >3 cm pero ≤6 cm en su mayor dimensión y ENE-. Metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral que mide ≤3 cm en su mayor dimensión y ENE+; o metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral que mide >3 cm pero ≤6 cm en su mayor dimensión y ENE-.
–N2b Metástasis en múltiples ganglios linfáticos ipsilaterales, ninguno mide >6 cm en su mayor dimensión y ENE-. Metástasis en múltiples ganglios linfáticos ipsilaterales, ninguno mide >6 cm en su mayor dimensión y ENE-.
–N2c Metástasis en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, ninguno mide >6 cm en su mayor dimensión y ENE-. Metástasis en ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, ninguno mide >6 cm en su mayor dimensión y ENE-.
N3 Metástasis en un ganglio linfático que mide >6 cm en su mayor dimensión y ENE-; o metástasis en uno o más ganglios linfáticos y ENE+ manifiesta desde el punto de vista clínico. Metástasis en un ganglio linfático que mide >6 cm en su mayor dimensión y ENE-; o metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral que mide >3 cm en su mayor dimensión y ENE+; o metástasis en múltiples ganglios linfáticos ipsilaterales, contralaterales o bilaterales, cualquiera con ENE+; o metástasis en un solo ganglio linfático contralateral de cualquier tamaño y ENE+.
–N3a Metástasis en un ganglio linfático que mide >6 cm en su mayor dimensión y ENE-. Metástasis en un ganglio linfático que mide >6 cm en su mayor dimensión y ENE-.
–N3b Metástasis en uno o más ganglios linfáticos con ENE+ manifiesta desde el punto de vista clínico. Metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral que mide >3 cm en su mayor dimensión y ENE+; o metástasis en múltiples ganglios linfáticos ipsilaterales, contralaterales o bilaterales, cualquiera con ENE+; o metástasis en un solo ganglio linfático contralateral de cualquier tamaño y ENE+.
Cuadro 3. Definiciones de metástasis a distancia (M)a
Categoría M Criterios M
aReproducción autorizada de AJCC: Oropharynx (p16-) and Hypopharynx. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 123–35.
M0 Sin metástasis a distancia.
M1 Metástasis a distancia.
Cuadro 4. Definiciones TNM para el estadio 0a
Estadio TNM Descripción
T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia.
aReproducción autorizada de AJCC: Oropharynx (p16-) and Hypopharynx. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 123–35.
0 Tis, N0, M0 Tis = carcinoma in situ.
N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
Cuadro 5. Definiciones TNM para el estadio Ia
Estadio TNM Descripción
T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia.
aReproducción autorizada de AJCC: Oropharynx (p16-) and Hypopharynx. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 123–35.
I T1, N0, M0 T1 = tumor limitado a un subsitio de la hipofaringe o que mide ≤2 cm en su mayor dimensión.
N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
Cuadro 6. Definiciones TNM para el estadio IIa
Estadio TNM Descripción
T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia.
aReproducción autorizada de AJCC: Oropharynx (p16-) and Hypopharynx. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 123–35.
II T2, N0, M0 T2 = tumor con invasión de más de un subsitio de la hipofaringe o de un sitio adyacente, o mide >2 cm pero ≤4 cm en su mayor dimensión sin fijación de la hemilaringe.
N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
Cuadro 7. Definiciones TNM para el estadio IIIa
Estadio TNM Descripción
T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia; ENE = diseminación extraganglionar.
aReproducción autorizada de AJCC: Oropharynx (p16-) and Hypopharynx. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 123–35.
III T3, N0, M0 T3 = tumor que mide >4 cm en su mayor dimensión, con fijación de la hemilaringe o diseminación a la mucosa del esófago.
N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
III T1, T2, T3, N1, M0 T1, T2, T3 = consultar las descripciones en el Cuadro 1.
N1= metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral que mide ≤3 cm en su mayor dimensión y ENE-.
M0 = sin metástasis a distancia.
Cuadro 8. Definiciones TNM para el estadio IVa
Estadio TNM Descripción
T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia; ENE = diseminación extraganglionar.
aReproducción autorizada de AJCC: Oropharynx (p16-) and Hypopharynx. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 123–35.
bEl tejido blando del compartimiento central incluye los músculos infrahioideos prelaríngeos y la grasa subcutánea.
IVA T4a, N0, N1, M0 T4a = enfermedad local moderadamente avanzada. Tumor con invasión del cartílago tiroides o cricroides, el hueso hioides, la glándula tiroidea, el músculo esofágico o el tejido blando del compartimiento central.b
N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales.
N1= metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral que mide ≤3 cm en su mayor dimensión y ENE-.
M0 = sin metástasis a distancia.
IVA T1, T2, T3, T4a, N2, M0 T1, T2, T3, T4a = consultar las descripciones en el Cuadro 1.
N2 = consultar las descripciones en el Cuadro 2.
M0 = sin metástasis a distancia.
IVB Cualquier T, N3, M0 Cualquier T = consultar las descripciones en el Cuadro 1.
N3 = consultar las descripciones en el Cuadro 2.
M0 = sin metástasis a distancia.
IVB T4b, cualquier N, M0 T4b = enfermedad local muy avanzada. Tumor con invasión de la fascia prevertebral, atrapamiento de la arteria carótida o compromiso de las estructuras mediastínicas.
Cualquier N = consultar las descripciones en el Cuadro 2.
M0 = sin metástasis a distancia.
IVC Cualquier T, cualquier N, M1 Cualquier T = consultar las descripciones en el Cuadro 1.
Cualquier N = consultar las descripciones en el Cuadro 2.
M1 = metástasis a distancia.
Bibliografía
  1. Thabet HM, Sessions DG, Gado MH, et al.: Comparison of clinical evaluation and computed tomographic diagnostic accuracy for tumors of the larynx and hypopharynx. Laryngoscope 106 (5 Pt 1): 589-94, 1996. [PUBMED Abstract]
  2. Becker M: Larynx and hypopharynx. Radiol Clin North Am 36 (5): 891-920, vi, 1998. [PUBMED Abstract]
  3. Keberle M, Kenn W, Hahn D: Current concepts in imaging of laryngeal and hypopharyngeal cancer. Eur Radiol 12 (7): 1672-83, 2002. [PUBMED Abstract]
  4. Oropharynx (p16-) and Hypopharynx. In: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. Springer; 2017, pp. 123-35.

Aspectos generales de las opciones de tratamiento del cáncer de hipofaringe

Por lo general, el cáncer de hipofaringe no produce síntomas hasta que se encuentra en estadio avanzado. Junto a la incidencia alta de metástasis temprana, las tasas de supervivencia en los pacientes con carcinoma de hipofaringe tal vez sean las más bajas de entre todos los sitios de compromiso de los cánceres de cabeza y cuello.

Ningún régimen terapéutico individual ofrece una ventaja de supervivencia en comparación con los otros regímenes. Aunque en la bibliografía médica se resaltan varias opciones terapéuticas, muy pocos informes presentan estudios comparativos válidos. La opción terapéutica definitiva dependerá de una revisión cuidadosa caso por caso, con atención al estadio de la neoplasia, las condiciones físicas generales del paciente, su estado emocional, la experiencia del equipo de tratamiento y las instalaciones de tratamiento disponibles.[1,2]

Aspectos generales de las opciones de tratamiento

Salvo en los casos de cáncer en estadio muy temprano (T1) en esta región, el tratamiento consiste en primer lugar de cirugía, a menudo seguida de radioterapia posoperatoria (RTPO). Algunos carcinomas exofíticos de seno piriforme en estadio temprano (T1 y T2) de volumen bajo se han tratado de manera exitosa con radioterapia sola.[3-5] El tratamiento con una sola modalidad con cirugía o radioterapia para el cáncer de hipofaringe en estado avanzado produjo de manera uniforme una supervivencia precaria.[6-8]

Se deben considerar los tratamientos de modalidad combinada para los pacientes con enfermedad en estadios III o IV.[4,6,9,10] Cuando se utiliza radioterapia con cirugía, lo habitual es que la radioterapia se administre después de la cirugía. En determinados casos en estadio avanzado es posible que estrategias alternativas, como la quimioterapia neoadyuvante y la radioterapia, aumenten la probabilidad de control local tanto como la resección con RTPO.[4]

En una revisión de resultados clínicos publicados sobre radioterapia radical para cáncer de cabeza y cuello se indicó una pérdida significativa de control local cuando se prolongó la radioterapia; por lo tanto, se deberá evitar la prolongación de los regímenes estándar de tratamiento cuando sea posible.[11,12]

Las enfermedades pulmonares y hepáticas crónicas relacionadas con el consumo excesivo de tabaco y bebidas alcohólicas son comunes en los pacientes con cáncer de cabeza y cuello; resulta esencial identificar estas comorbilidades al planificar un tratamiento apropiado.[6] Los pacientes que fumen durante la radioterapia tienen tasas más bajas de respuesta y supervivencias más cortas que los pacientes que no fuman;[13] por lo tanto, se deberá aconsejar a los pacientes sobre el abandono del consumo de tabaco antes de iniciar la radioterapia. La evidencia ha indicado una incidencia alta de hipotiroidismo (es decir, >30–40 %) en pacientes que recibieron radioterapia de haz externo dirigida a toda la glándula tiroidea o a la hipófisis. Se deberá considerar la evaluación del funcionamiento de la tiroides antes del tratamiento y como parte del seguimiento después del tratamiento.[14,15]

Administración de fluorouracilo

El gen DPYD codifica la enzima que cataboliza las pirimidinas y las fluoropirimidinas, como la capecitabina y el fluorouracilo. Se estima que entre el 1 % y el 2 % de la población tiene variantes defectuosas de DPYD que reducen la función de la proteína DPD y la acumulación de pirimidinas y fluoropirimidinas en el cuerpo.[16,17] Los pacientes con la variante DPYD*2A que reciben fluoropirimidinas quizás presenten efectos tóxicos graves que ponen en riesgo la salud, y a veces son mortales. Se han identificado muchas otras variantes de DPYD, con diferentes efectos clínicos.[16-18] Es posible que se recomiende evitar la fluoropirimidina o reducir la dosis al 50 % según el genotipo DPYD del paciente y el número de alelos funcionales de DPYD.[19-21] Las pruebas genéticas para DPYD cuestan menos de $200, pero la cobertura del seguro varía debido a la falta de directrices nacionales.[22] Además, es posible que las pruebas retrasen el tratamiento por 2 semanas, lo que no sería aconsejable en casos de urgencia. Este tema es objeto de controversia y requiere evaluación adicional.[23]

Bibliografía
  1. Thawley SE, Panje WR, Batsakis JG, et al., eds.: Comprehensive Management of Head and Neck Tumors. 2nd ed. WB Saunders, 1999.
  2. Murthy AK, Galinsky D, Hendrickson FR: Hypopharynx. In: Laramore GE, ed.: Radiation Therapy of Head and Neck Cancer. Springer-Verlag, 1989, pp 107-24.
  3. Pameijer FA, Mancuso AA, Mendenhall WM, et al.: Evaluation of pretreatment computed tomography as a predictor of local control in T1/T2 pyriform sinus carcinoma treated with definitive radiotherapy. Head Neck 20 (2): 159-68, 1998. [PUBMED Abstract]
  4. Hinerman RW, Amdur RJ, Mendenhall WM, et al.: Hypopharyngeal carcinoma. Curr Treat Options Oncol 3 (1): 41-9, 2002. [PUBMED Abstract]
  5. Mendenhall WM, Parsons JT, Stringer SP, et al.: Radiotherapy alone or combined with neck dissection for T1-T2 carcinoma of the pyriform sinus: an alternative to conservation surgery. Int J Radiat Oncol Biol Phys 27 (5): 1017-27, 1993. [PUBMED Abstract]
  6. Mendenhall WM, Werning JW, Pfister DG: Treatment of head and neck cancer. In: DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA: Cancer: Principles and Practice of Oncology. 9th ed. Lippincott Williams & Wilkins, 2011, pp 729-80.
  7. Godballe C, Jørgensen K, Hansen O, et al.: Hypopharyngeal cancer: results of treatment based on radiation therapy and salvage surgery. Laryngoscope 112 (5): 834-8, 2002. [PUBMED Abstract]
  8. Johansen LV, Grau C, Overgaard J: Hypopharyngeal squamous cell carcinoma--treatment results in 138 consecutively admitted patients. Acta Oncol 39 (4): 529-36, 2000. [PUBMED Abstract]
  9. Spector JG, Sessions DG, Emami B, et al.: Squamous cell carcinoma of the pyriform sinus: a nonrandomized comparison of therapeutic modalities and long-term results. Laryngoscope 105 (4 Pt 1): 397-406, 1995. [PUBMED Abstract]
  10. Jones AS, Stell PM: Squamous carcinoma of the posterior pharyngeal wall. Clin Otolaryngol 16 (5): 462-5, 1991. [PUBMED Abstract]
  11. Fowler JF, Lindstrom MJ: Loss of local control with prolongation in radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 23 (2): 457-67, 1992. [PUBMED Abstract]
  12. Hansen O, Overgaard J, Hansen HS, et al.: Importance of overall treatment time for the outcome of radiotherapy of advanced head and neck carcinoma: dependency on tumor differentiation. Radiother Oncol 43 (1): 47-51, 1997. [PUBMED Abstract]
  13. Browman GP, Wong G, Hodson I, et al.: Influence of cigarette smoking on the efficacy of radiation therapy in head and neck cancer. N Engl J Med 328 (3): 159-63, 1993. [PUBMED Abstract]
  14. Turner SL, Tiver KW, Boyages SC: Thyroid dysfunction following radiotherapy for head and neck cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 31 (2): 279-83, 1995. [PUBMED Abstract]
  15. Constine LS: What else don't we know about the late effects of radiation in patients treated for head and neck cancer? Int J Radiat Oncol Biol Phys 31 (2): 427-9, 1995. [PUBMED Abstract]
  16. Sharma BB, Rai K, Blunt H, et al.: Pathogenic DPYD Variants and Treatment-Related Mortality in Patients Receiving Fluoropyrimidine Chemotherapy: A Systematic Review and Meta-Analysis. Oncologist 26 (12): 1008-1016, 2021. [PUBMED Abstract]
  17. Lam SW, Guchelaar HJ, Boven E: The role of pharmacogenetics in capecitabine efficacy and toxicity. Cancer Treat Rev 50: 9-22, 2016. [PUBMED Abstract]
  18. Shakeel F, Fang F, Kwon JW, et al.: Patients carrying DPYD variant alleles have increased risk of severe toxicity and related treatment modifications during fluoropyrimidine chemotherapy. Pharmacogenomics 22 (3): 145-155, 2021. [PUBMED Abstract]
  19. Amstutz U, Henricks LM, Offer SM, et al.: Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium (CPIC) Guideline for Dihydropyrimidine Dehydrogenase Genotype and Fluoropyrimidine Dosing: 2017 Update. Clin Pharmacol Ther 103 (2): 210-216, 2018. [PUBMED Abstract]
  20. Henricks LM, Lunenburg CATC, de Man FM, et al.: DPYD genotype-guided dose individualisation of fluoropyrimidine therapy in patients with cancer: a prospective safety analysis. Lancet Oncol 19 (11): 1459-1467, 2018. [PUBMED Abstract]
  21. Lau-Min KS, Varughese LA, Nelson MN, et al.: Preemptive pharmacogenetic testing to guide chemotherapy dosing in patients with gastrointestinal malignancies: a qualitative study of barriers to implementation. BMC Cancer 22 (1): 47, 2022. [PUBMED Abstract]
  22. Brooks GA, Tapp S, Daly AT, et al.: Cost-effectiveness of DPYD Genotyping Prior to Fluoropyrimidine-based Adjuvant Chemotherapy for Colon Cancer. Clin Colorectal Cancer 21 (3): e189-e195, 2022. [PUBMED Abstract]
  23. Baker SD, Bates SE, Brooks GA, et al.: DPYD Testing: Time to Put Patient Safety First. J Clin Oncol 41 (15): 2701-2705, 2023. [PUBMED Abstract]

Tratamiento del cáncer de hipofaringe en estadio I

Opciones de tratamiento del cáncer de hipofaringe en estadio I

En esta región del cuerpo, salvo en los cánceres T1 en estadio muy temprano, el tratamiento consiste en primer lugar en cirugía, a menudo seguida de radioterapia posoperatoria. Debido a que estos tumores permanecen clínicamente asintomáticos hasta que alcanzan estadios avanzados, es bastante inusual el diagnóstico de un estadio T1 N0. En la mayoría de las revisiones retrospectivas disponibles, los casos T1 N0 solo representan del 1 % al 2 % de todos los pacientes. En el caso de lesiones exofíticas T1 N0, se puede considerar la administración de radioterapia sola.[1,2]

Las opciones de tratamiento del cáncer de hipofaringe en estadio I incluyen las siguientes:

  1. La laringofaringectomía con disección de cuello ha sido el tratamiento más usado para los cánceres de hipofaringe.

    En casos muy seleccionados de cáncer de seno piriforme, es decir, que se originan en la pared lateral superior, es posible emplear con éxito una laringofaringectomía parcial para conservar el funcionamiento vocal. Todos los grupos que utilizan radioterapia recomiendan dosis elevadas dirigidas al sitio primario y a ambos lados del cuello para abarcar los ganglios cervicales retrofaríngeos y laterales.[1]

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

Bibliografía
  1. Mendenhall WM, Parsons JT, Devine JW, et al.: Squamous cell carcinoma of the pyriform sinus treated with surgery and/or radiotherapy. Head Neck Surg 10 (2): 88-92, 1987 Nov-Dec. [PUBMED Abstract]
  2. Murthy AK, Galinsky D, Hendrickson FR: Hypopharynx. In: Laramore GE, ed.: Radiation Therapy of Head and Neck Cancer. Springer-Verlag, 1989, pp 107-24.

Tratamiento del cáncer de hipofaringe en estadio II

Opciones de tratamiento del cáncer de hipofaringe en estadio II

El tratamiento consiste en primer lugar en cirugía, a menudo seguida de radioterapia posoperatoria (RTPO). Puesto que estos tumores permanecen clínicamente asintomáticos hasta que alcanzan estadios avanzados, es bastante inusual el diagnóstico de un estadio T2 N0.

Las opciones de tratamiento del cáncer de hipofaringe en estadio II incluyen las siguientes:

  1. La laringofaringectomía con disección de cuello ha sido el tratamiento más usado para los cánceres de hipofaringe.

    En casos muy seleccionados de cáncer de seno piriforme, es decir, que se originan en la pared media superior, es posible emplear con éxito una laringofaringectomía parcial para conservar el funcionamiento vocal. En los casos T2, se ha administrado RTPO en combinación con cirugía en un esfuerzo por mejorar las tasas de control local obtenidas con la cirugía sola. Hay quienes defienden el uso de radioterapia preoperatoria, pero todos los grupos que administran radioterapia recomiendan el tratamiento con dosis elevadas dirigidas al sitio primario y a ambos lados del cuello para abarcar los ganglios cervicales retrofaríngeos y laterales.[1,2]

  2. La quimioterapia neoadyuvante se utiliza habitualmente para tratar a pacientes que presentan enfermedad avanzada con el fin de mejorar el control locorregional o la supervivencia, a pesar de la falta de datos procedentes de ensayos aleatorizados y prospectivos.[3]

    También se ha propuesto el uso de la quimioterapia neoadyuvante para mejorar la conservación de órganos. En un ensayo prospectivo aleatorizado, conocido como el ensayo (GORTEC-TREMPLIN [NCT00169247]), la European Organisation for the Research and Treatment of Cancer comparó el uso de cirugía y RTPO con el uso de quimioterapia neoadyuvante (es decir, cisplatino con 5-fluorouracilo) seguida de radioterapia para los pacientes que respondieron al tratamiento. Los fracasos locales y regionales fueron iguales en ambos grupos. Aunque la mediana de supervivencia fue de 25 meses en el grupo de cirugía inmediata y de 44 meses en el grupo que recibió la quimioterapia de inducción (P = 0,006); la supervivencia sin enfermedad a 5 años y la supervivencia general fueron iguales. Entre los pacientes que recibieron quimioterapia de inducción, a los 3 años se conservó el funcionamiento de la laringe en el 42 % de los pacientes y a los 5 años en el 35 % de los pacientes. Estos datos no se han confirmado con otros ensayos clínicos de fase III, pero indican que es posible conservar la laringe sin perjudicar la supervivencia.[4][Nivel de evidencia A1 y Nivel de evidencia A3]

    En la mayoría de los ensayos clínicos de quimioterapia neoadyuvante participaron pacientes con carcinoma de hipofaringe en estadio II debido a las tasas bajas de supervivencia en esta población.[5]

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

Bibliografía
  1. Mendenhall WM, Parsons JT, Devine JW, et al.: Squamous cell carcinoma of the pyriform sinus treated with surgery and/or radiotherapy. Head Neck Surg 10 (2): 88-92, 1987 Nov-Dec. [PUBMED Abstract]
  2. Murthy AK, Galinsky D, Hendrickson FR: Hypopharynx. In: Laramore GE, ed.: Radiation Therapy of Head and Neck Cancer. Springer-Verlag, 1989, pp 107-24.
  3. Harari PM: Why has induction chemotherapy for advanced head and neck cancer become a United States community standard of practice? J Clin Oncol 15 (5): 2050-5, 1997. [PUBMED Abstract]
  4. Lefebvre JL, Andry G, Chevalier D, et al.: Laryngeal preservation with induction chemotherapy for hypopharyngeal squamous cell carcinoma: 10-year results of EORTC trial 24891. Ann Oncol 23 (10): 2708-14, 2012. [PUBMED Abstract]
  5. Meoz-Mendez RT, Fletcher GH, Guillamondegui OM, et al.: Analysis of the results of irradiation in the treatment of squamous cell carcinomas of the pharyngeal walls. Int J Radiat Oncol Biol Phys 4 (7-8): 579-85, 1978 Jul-Aug. [PUBMED Abstract]

Tratamiento del cáncer de hipofaringe en estadio III

Opciones de tratamiento del cáncer de hipofaringe en estadio III

El tratamiento de este grupo de pacientes es complejo y exige contribuciones multidisciplinarias para establecer el régimen de tratamiento óptimo. El uso de nuevas técnicas quirúrgicas y de reconstrucción con técnicas operativas de ascenso gástrico o transferencias yeyunales libres redujo mucho la morbilidad relacionada con la resección de estos tumores y casi eliminó la necesidad de reconstrucción en múltiples etapas. Esto respalda el uso de los regímenes de tratamiento combinado porque estos pacientes tienen una probabilidad alta de empezar a recibir radioterapia posoperatoria (RTPO) dentro de las 3 a 4 primeras semanas posteriores a la resección.

Los detalles de los procedimientos quirúrgicos y sus modificaciones en los campos de radiación o programas de dosificación no se señalan de manera específica debido a variaciones válidas en las técnicas que, según diversos datos retrospectivos, brindan resultados similares de supervivencia en diferentes centros de tratamiento. En este grupo de pacientes, el tratamiento lo deberán dirigir cirujanos y radioncólogos capacitados en los varios procedimientos y técnicas disponibles, y que participen de manera activa y frecuente en la atención de estos pacientes.

Las opciones de tratamiento del cáncer de hipofaringe en estadio III incluyen la siguientes:

  1. La combinación de cirugía y radiación, más a menudo en el ámbito posoperatorio como se usó en un estudio de seguimiento de radioterapia preoperatoria versus PORT (RTOG-7303), se convirtió en la terapia habitual para este grupo de pacientes en los Estados Unidos.[1-3]
  2. La quimioterapia neoadyuvante se usa por lo general para el tratamiento de pacientes con enfermedad avanzada a fin de mejorar el control locorregional o la supervivencia, a pesar de la carencia de datos de ensayos prospectivos aleatorizados.[4]

    También se ha propuesto el uso de la quimioterapia neoadyuvante para mejorar la conservación de órganos. En un ensayo prospectivo aleatorizado, conocido como el ensayo (GORTEC-TREMPLIN [NCT00169247]), la European Organisation for the Treatment and Research of Cancer comparó el uso de cirugía y RTPO con el uso de quimioterapia de inducción (es decir, cisplatino con 5-fluorouracilo) seguida de radioterapia para los pacientes que respondieron al tratamiento.[5] Los fracasos locales y regionales fueron iguales en ambos grupos. Aunque la mediana de supervivencia fue de 25 meses en el grupo de cirugía inmediata y de 44 meses en el grupo que recibió quimioterapia de inducción (P = 0,006); la supervivencia sin enfermedad (SSE) a 5 años y la supervivencia general (SG) fueron iguales. Entre los pacientes que recibieron quimioterapia de inducción, a los 3 años se conservó el funcionamiento de la laringe en 42 % de los pacientes y a los 5 años en 35 % de los pacientes.[5][Nivel de evidencia A1 y Nivel de evidencia A3]

    En contraste con lo anterior, en otro ensayo prospectivo aleatorizado se demostró una ventaja estadísticamente significativa de la supervivencia en los pacientes que recibieron quimioterapia (es decir, cisplatino y 5-FU) seguida de laringofaringectomía y RTPO, en comparación con el uso de quimioterapia y radioterapia.[6][Nivel de evidencia A1 y Nivel de evidencia A3] Aunque en este estudio no se abordó la conservación de órganos, la quimioterapia combinada con radioterapia sin cirugía no se debe considerar como tratamiento estándar.

  3. Para los pacientes con cáncer de hipofaringe en estadio III, se debe considerar el tratamiento posoperatorio combinado de radioterapia adyuvante y quimioterapia.

    En un ensayo prospectivo aleatorizado, se comparó la radioterapia adyuvante posoperatoria sola y la radioterapia adyuvante posoperatoria con quimioterapia simultánea. Tanto la SG (P < 0,01) como la SSE (P < 0,02) fueron mejores en el grupo de pacientes que recibió de manera simultánea radioterapia y quimioterapia.[7][Nivel de evidencia A1] En otro estudio, la conservación del lugar primario mejoró a pesar de que la SG no mejoró cuando la quimioterapia se administró de forma simultánea con radioterapia.[8,9]

  4. Quimioterapia combinada con radioterapia en pacientes con enfermedad localmente avanzada (en evaluación clínica).[10-12]

    La quimioterapia simultánea es una opción de tratamiento estándar para pacientes con cáncer de hipofaringe localmente avanzado (estadios III y IV). En un metanálisis de 93 ensayos prospectivos aleatorizados de cáncer de cabeza y cuello publicados entre 1965 y 2000, se observó una ventaja absoluta del 4,5 % en la supervivencia del subgrupo de pacientes que recibieron quimioterapia y radioterapia.[13][Nivel de evidencia B4] Los pacientes que recibieron quimioterapia simultánea presentaron un beneficio más alto respecto a la supervivencia general que los pacientes que recibieron quimioterapia de inducción.

Para obtener más información sobre las opciones de tratamiento para el cáncer de hipofaringe en estadio III, consultar la sección Opciones de tratamiento del cáncer de hipofaringe irresecable en estadio IV.

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

Bibliografía
  1. Arriagada R, Eschwege F, Cachin Y, et al.: The value of combining radiotherapy with surgery in the treatment of hypopharyngeal and laryngeal cancers. Cancer 51 (10): 1819-25, 1983. [PUBMED Abstract]
  2. Mendenhall WM, Parsons JT, Devine JW, et al.: Squamous cell carcinoma of the pyriform sinus treated with surgery and/or radiotherapy. Head Neck Surg 10 (2): 88-92, 1987 Nov-Dec. [PUBMED Abstract]
  3. Tupchong L, Scott CB, Blitzer PH, et al.: Randomized study of preoperative versus postoperative radiation therapy in advanced head and neck carcinoma: long-term follow-up of RTOG study 73-03. Int J Radiat Oncol Biol Phys 20 (1): 21-8, 1991. [PUBMED Abstract]
  4. Harari PM: Why has induction chemotherapy for advanced head and neck cancer become a United States community standard of practice? J Clin Oncol 15 (5): 2050-5, 1997. [PUBMED Abstract]
  5. Lefebvre JL, Andry G, Chevalier D, et al.: Laryngeal preservation with induction chemotherapy for hypopharyngeal squamous cell carcinoma: 10-year results of EORTC trial 24891. Ann Oncol 23 (10): 2708-14, 2012. [PUBMED Abstract]
  6. Beauvillain C, Mahé M, Bourdin S, et al.: Final results of a randomized trial comparing chemotherapy plus radiotherapy with chemotherapy plus surgery plus radiotherapy in locally advanced resectable hypopharyngeal carcinomas. Laryngoscope 107 (5): 648-53, 1997. [PUBMED Abstract]
  7. Bachaud JM, Cohen-Jonathan E, Alzieu C, et al.: Combined postoperative radiotherapy and weekly cisplatin infusion for locally advanced head and neck carcinoma: final report of a randomized trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 36 (5): 999-1004, 1996. [PUBMED Abstract]
  8. Adelstein DJ, Lavertu P, Saxton JP, et al.: Mature results of a phase III randomized trial comparing concurrent chemoradiotherapy with radiation therapy alone in patients with stage III and IV squamous cell carcinoma of the head and neck. Cancer 88 (4): 876-83, 2000. [PUBMED Abstract]
  9. Bernier J, Domenge C, Ozsahin M, et al.: Postoperative irradiation with or without concomitant chemotherapy for locally advanced head and neck cancer. N Engl J Med 350 (19): 1945-52, 2004. [PUBMED Abstract]
  10. Browman GP, Cripps C, Hodson DI, et al.: Placebo-controlled randomized trial of infusional fluorouracil during standard radiotherapy in locally advanced head and neck cancer. J Clin Oncol 12 (12): 2648-53, 1994. [PUBMED Abstract]
  11. Merlano M, Benasso M, Corvò R, et al.: Five-year update of a randomized trial of alternating radiotherapy and chemotherapy compared with radiotherapy alone in treatment of unresectable squamous cell carcinoma of the head and neck. J Natl Cancer Inst 88 (9): 583-9, 1996. [PUBMED Abstract]
  12. Jeremic B, Shibamoto Y, Milicic B, et al.: Hyperfractionated radiation therapy with or without concurrent low-dose daily cisplatin in locally advanced squamous cell carcinoma of the head and neck: a prospective randomized trial. J Clin Oncol 18 (7): 1458-64, 2000. [PUBMED Abstract]
  13. Pignon JP, le Maître A, Maillard E, et al.: Meta-analysis of chemotherapy in head and neck cancer (MACH-NC): an update on 93 randomised trials and 17,346 patients. Radiother Oncol 92 (1): 4-14, 2009. [PUBMED Abstract]

Tratamiento del cáncer de hipofaringe en estadio IV

Opciones de tratamiento del cáncer de hipofaringe resecable en estadio IV

El tratamiento de los pacientes con cáncer de hipofaringe resecable es complejo y exige contribuciones multidisciplinarias para establecer el régimen de tratamiento óptimo. El uso de nuevas técnicas quirúrgicas y de reconstrucción con técnicas operativas de ascenso gástrico o transferencias yeyunales libres redujo mucho la morbilidad relacionada con la resección de estos tumores y casi eliminó la necesidad de reconstrucción en múltiples etapas. Esto respalda el uso de los regímenes de tratamiento combinado porque estos pacientes tienen una probabilidad alta de empezar a recibir radioterapia posoperatoria dentro de las 3 a 4 primeras semanas posteriores a la resección.

Los detalles de los procedimientos quirúrgicos y las modificaciones en los campos de radiación o programas de dosificación no se señalan de manera específica debido a variaciones válidas en las técnicas que, según diversos datos retrospectivos, brindan resultados similares de supervivencia en diferentes centros de tratamiento. En este grupo de pacientes, el tratamiento lo deberá dirigir cirujanos y radioncólogos capacitados en los varios procedimientos y técnicas disponibles, y que participen de manera activa y frecuente en la atención de estos pacientes.

Las opciones de tratamiento para el cáncer de hipofaringe resecable en estadio IV son las siguientes:

  1. La combinación de cirugía y radiación, más a menudo en el ámbito posoperatorio como se usó en un estudio de seguimiento de radioterapia preoperatoria versus radioterapia posoperatoria (RTPO) (RTOG-7303), se convirtió en la terapia habitual para este grupo de pacientes en los Estados Unidos.[1,2]
  2. La quimioterapia neoadyuvante se usa por lo general para el tratamiento de los pacientes que presentan enfermedad avanzada a fin de mejorar el control locorregional o la supervivencia, a pesar de la carencia de datos provenientes de ensayos prospectivos aleatorizados.[3]

    También se propuso el uso de la quimioterapia neoadyuvante para mejorar la conservación de órganos. En el ensayo prospectivo aleatorizado GORTEC-TREMPLIN [NCT00169247]), la European Organisation for the Treatment and Research of Cancer comparó el uso de cirugía y RTPO con el uso de quimioterapia de inducción (es decir, cisplatino con 5-fluorouracilo) seguida de radioterapia para los pacientes que respondieron al tratamiento.[4] Los fracasos locales y regionales fueron iguales en ambos grupos. Aunque en este estudio la mediana de supervivencia fue de 25 meses en el grupo de cirugía inmediata y de 44 meses en el grupo que recibió la quimioterapia de inducción (P = 0,006); la supervivencia sin enfermedad (SSE) a 5 años y la supervivencia general (SG) fueron iguales. Entre los pacientes que recibieron quimioterapia de inducción, a los 3 años se conservó el funcionamiento de la laringe en el 42 % de los pacientes y a los 5 años en el 35 % de los pacientes.[4][Nivel de evidencia A1 y Nivel de evidencia A3]

    En contraste con lo anterior, en otro ensayo prospectivo aleatorizado se demostró una ventaja estadísticamente significativa de la supervivencia en los pacientes que recibieron quimioterapia (es decir, cisplatino y 5-FU) seguida de laringofaringectomía y RTPO, en comparación con el uso de quimioterapia y radioterapia.[5][Nivel de evidencia A1 y Nivel de evidencia A3] Aunque en este estudio no se abordó la conservación de órganos, la quimioterapia combinada con radioterapia sin cirugía no se debe considerar como tratamiento estándar.

  3. Para los pacientes con cáncer de hipofaringe en estadio IV deben considerar el tratamiento posoperatorio combinado de radioterapia adyuvante y quimioterapia.

    En un ensayo prospectivo aleatorizado, se comparó la radioterapia adyuvante posoperatoria sola y la radioterapia adyuvante posoperatoria con quimioterapia simultánea. Tanto la SG (P < 0,01) como la SSE (P < 0,02) fueron mejores en el grupo de pacientes que recibió de manera simultánea radioterapia y quimioterapia.[6][Nivel de evidencia A1] En otro estudio, la conservación del lugar primario mejoró a pesar de que la SG no mejoró cuando la quimioterapia se administró de forma simultánea con radioterapia.[7,8]

Opciones de tratamiento del cáncer de hipofaringe irresecable en estadio IV

Las opciones de tratamiento del cáncer de hipofaringe irresecable en estadio IV son las siguientes:

  1. Radioterapia.
  2. Se ha usado la combinación de quimioterapia y radioterapia para los pacientes con enfermedad localmente avanzada.[9-11] En un ensayo aleatorizado, la SG proyectada a 3 años para pacientes con cáncer en estadio III o IV inoperable que recibieron dosis únicas de radioterapia diaria fraccionada con cisplatino simultáneo fue del 37 % (P = 0,14).[11][Nivel de evidencia A1]
  3. Tal vez se considere la participación en ensayos clínicos de radioterapia en los que se evalúen programas de hiperfraccionamiento con quimioterapia (en evaluación clínica).[12-17]

    La quimioterapia simultánea es una opción de tratamiento estándar para pacientes con cáncer de hipofaringe localmente avanzado (estadios III y IV). En un metanálisis de 93 ensayos prospectivos aleatorizados de cáncer de cabeza y cuello publicados entre 1965 y 2000, se observó una ventaja absoluta del 4,5 % en la supervivencia del subgrupo de pacientes que recibieron quimioterapia y radioterapia.[18][Nivel de evidencia B4] Los pacientes que recibieron quimioterapia simultánea presentaron un beneficio más alto que los pacientes que recibieron quimioterapia de inducción.

Seguimiento postratamiento del cáncer hipofaríngeo irresecable en estadio IV

Estos pacientes se deben someter cada mes a un examen cuidadoso de la cabeza y el cuello en busca de recidiva durante el primer año postratamiento, cada 2 meses durante el segundo año, cada 3 meses durante el tercer año y cada 6 meses de ahí en adelante.

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

Bibliografía
  1. Arriagada R, Eschwege F, Cachin Y, et al.: The value of combining radiotherapy with surgery in the treatment of hypopharyngeal and laryngeal cancers. Cancer 51 (10): 1819-25, 1983. [PUBMED Abstract]
  2. Tupchong L, Scott CB, Blitzer PH, et al.: Randomized study of preoperative versus postoperative radiation therapy in advanced head and neck carcinoma: long-term follow-up of RTOG study 73-03. Int J Radiat Oncol Biol Phys 20 (1): 21-8, 1991. [PUBMED Abstract]
  3. Harari PM: Why has induction chemotherapy for advanced head and neck cancer become a United States community standard of practice? J Clin Oncol 15 (5): 2050-5, 1997. [PUBMED Abstract]
  4. Lefebvre JL, Andry G, Chevalier D, et al.: Laryngeal preservation with induction chemotherapy for hypopharyngeal squamous cell carcinoma: 10-year results of EORTC trial 24891. Ann Oncol 23 (10): 2708-14, 2012. [PUBMED Abstract]
  5. Beauvillain C, Mahé M, Bourdin S, et al.: Final results of a randomized trial comparing chemotherapy plus radiotherapy with chemotherapy plus surgery plus radiotherapy in locally advanced resectable hypopharyngeal carcinomas. Laryngoscope 107 (5): 648-53, 1997. [PUBMED Abstract]
  6. Bachaud JM, Cohen-Jonathan E, Alzieu C, et al.: Combined postoperative radiotherapy and weekly cisplatin infusion for locally advanced head and neck carcinoma: final report of a randomized trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 36 (5): 999-1004, 1996. [PUBMED Abstract]
  7. Adelstein DJ, Lavertu P, Saxton JP, et al.: Mature results of a phase III randomized trial comparing concurrent chemoradiotherapy with radiation therapy alone in patients with stage III and IV squamous cell carcinoma of the head and neck. Cancer 88 (4): 876-83, 2000. [PUBMED Abstract]
  8. Bernier J, Domenge C, Ozsahin M, et al.: Postoperative irradiation with or without concomitant chemotherapy for locally advanced head and neck cancer. N Engl J Med 350 (19): 1945-52, 2004. [PUBMED Abstract]
  9. Al-Sarraf M, Pajak TF, Marcial VA, et al.: Concurrent radiotherapy and chemotherapy with cisplatin in inoperable squamous cell carcinoma of the head and neck. An RTOG Study. Cancer 59 (2): 259-65, 1987. [PUBMED Abstract]
  10. Merlano M, Benasso M, Corvò R, et al.: Five-year update of a randomized trial of alternating radiotherapy and chemotherapy compared with radiotherapy alone in treatment of unresectable squamous cell carcinoma of the head and neck. J Natl Cancer Inst 88 (9): 583-9, 1996. [PUBMED Abstract]
  11. Adelstein DJ, Li Y, Adams GL, et al.: An intergroup phase III comparison of standard radiation therapy and two schedules of concurrent chemoradiotherapy in patients with unresectable squamous cell head and neck cancer. J Clin Oncol 21 (1): 92-8, 2003. [PUBMED Abstract]
  12. Weissler MC, Melin S, Sailer SL, et al.: Simultaneous chemoradiation in the treatment of advanced head and neck cancer. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 118 (8): 806-10, 1992. [PUBMED Abstract]
  13. Jeremic B, Shibamoto Y, Milicic B, et al.: Hyperfractionated radiation therapy with or without concurrent low-dose daily cisplatin in locally advanced squamous cell carcinoma of the head and neck: a prospective randomized trial. J Clin Oncol 18 (7): 1458-64, 2000. [PUBMED Abstract]
  14. Staar S, Rudat V, Stuetzer H, et al.: Intensified hyperfractionated accelerated radiotherapy limits the additional benefit of simultaneous chemotherapy--results of a multicentric randomized German trial in advanced head-and-neck cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 50 (5): 1161-71, 2001. [PUBMED Abstract]
  15. Wendt TG, Grabenbauer GG, Rödel CM, et al.: Simultaneous radiochemotherapy versus radiotherapy alone in advanced head and neck cancer: a randomized multicenter study. J Clin Oncol 16 (4): 1318-24, 1998. [PUBMED Abstract]
  16. Brizel DM, Albers ME, Fisher SR, et al.: Hyperfractionated irradiation with or without concurrent chemotherapy for locally advanced head and neck cancer. N Engl J Med 338 (25): 1798-804, 1998. [PUBMED Abstract]
  17. Semrau R, Mueller RP, Stuetzer H, et al.: Efficacy of intensified hyperfractionated and accelerated radiotherapy and concurrent chemotherapy with carboplatin and 5-fluorouracil: updated results of a randomized multicentric trial in advanced head-and-neck cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 64 (5): 1308-16, 2006. [PUBMED Abstract]
  18. Pignon JP, le Maître A, Maillard E, et al.: Meta-analysis of chemotherapy in head and neck cancer (MACH-NC): an update on 93 randomised trials and 17,346 patients. Radiother Oncol 92 (1): 4-14, 2009. [PUBMED Abstract]

Tratamiento del cáncer de hipofaringe metastásico y recidivante

Opciones de tratamiento para el cáncer de hipofaringe metastásico y recidivante

Las opciones de tratamiento para el cáncer hipofaríngeo metastásico y recidivante son las siguientes:

  1. Resección quirúrgica si es técnicamente posible cuando la radioterapia fracasa.[1]
  2. Radioterapia, cuando la cirugía fracasa, si no se utilizó antes en dosis curativas que excluyan un tratamiento adicional.
  3. Rescate quirúrgico, si es técnicamente posible, cuando la cirugía fracasa.
  4. Quimioterapia para la enfermedad metastásica.[2]
  5. Inmunoterapia.[3-11]
  6. Se debe considerar la participación en ensayos clínicos en los que se evalúe el uso de la quimioterapia.[12]

Inmunoterapia

Pembrolizumab

El pembrolizumab es un anticuerpo monoclonal y un inhibidor de la vía de la muerte celular programada 1 (PD-1), que se ha evaluado, en varios estudios, para el tratamiento de pacientes con carcinoma de células escamosas (CCE) de cabeza y cuello metastásico o recidivante incurable.

Evidencia (pembrolizumab como terapia de primera línea):

  1. El ensayo KEYNOTE-048 (NCT02358031) fue un estudio aleatorizado sin enmascaramiento de fase III, realizado en 200 sitios de 37 países, en el que se inscribieron pacientes con CCE de cabeza y cuello metastásico o recidivante localmente incurable que no habían recibido tratamiento.[3] Se asignaron al azar 882 pacientes en una proporción de 1:1:1 para recibir pembrolizumab solo (n = 301), pembrolizumab con un derivado del platino y fluorouracilo (5-FU) (pembrolizumab con quimioterapia) (n = 281), o cetuximab con un derivado del platino y 5-FU (cetuximab con quimioterapia) (n = 300). Los investigadores, los pacientes y los representantes del patrocinador desconocían los resultados de la puntuación positiva combinada (CPS) de PD-L1; no se exigió positividad de PD-L1 para ingresar al estudio. En este estudio, 754 pacientes (85 %) tenían CPS de 1 o superior, y 381 pacientes (43 %) tenían CPS de 20 o superior.

    Los criterios principales de valoración fueron la supervivencia general (SG) y la supervivencia sin progresión (SSP). La progresión se definió como enfermedad progresiva confirmada radiográficamente o la muerte por cualquier causa, lo que sucediera primero, en la población por intención de tratar.

    1. En el segundo análisis interino, el pembrolizumab solo mostró mejora de la SG o una SG que no fue inferior en la comparación con el tratamiento de cetuximab con quimioterapia. Los resultados de la mediana de SG se notificaron de la siguiente manera:[3][Nivel de evidencia A1]
      • Entre la población con CPS de 20 o superior, la mediana de SG fue de 14,9 meses en los pacientes que recibieron pembrolizumab solo y de 10,7 meses en los pacientes que recibieron cetuximab con quimioterapia (cociente de riesgos instantáneos [CRI], 0,61; intervalo de confianza [IC] 95 %, 0,45–0,83; P = 0,0007).
      • Entre la población con CPS de 1 o superior, la mediana de SG fue de 12,3 meses en los pacientes que recibieron pembrolizumab solo y de 10,3 meses en los pacientes que recibieron cetuximab con quimioterapia (CRI, 0,78; IC 95 %, 0,64–0,96; P = 0,0086).
      • Entre la población total, los pacientes que recibieron pembrolizumab solo tuvieron una SG que no fue inferior (11,6 meses) en la comparación con los pacientes que recibieron cetuximab con quimioterapia (10,7 meses) (CRI, 0,85; IC 95 %, 0,71–1,03; P = 0,0456).
    2. El tratamiento de pembrolizumab con quimioterapia mostró una mejora de la SG versus el tratamiento de cetuximab con quimioterapia. Los resultados de la SG se notificaron de la siguiente manera:
      • En el segundo análisis interino, en la población total, la mediana de SG fue de 13,0 meses en los pacientes del grupo de pembrolizumab con quimioterapia y de 10,7 meses en los pacientes del grupo de cetuximab con quimioterapia (CRI, 0,77; IC 95 %, 0,63–0,93; P = 0,0034).
      • En el análisis final, en la población con CPS de 20 o superior, la mediana de SG fue de 14,7 meses en los pacientes del grupo de pembrolizumab con quimioterapia y de 11,0 meses en los pacientes del grupo de cetuximab con quimioterapia (CRI, 0,60; IC 95 %, 0,45–0,82; P = 0,0004).
      • En el análisis final, en la población con CPS de 1 o superior, la mediana de SG fue de 13,6 meses en los pacientes que recibieron pembrolizumab con quimioterapia y de 10,4 meses en los pacientes que recibieron cetuximab con quimioterapia (CRI, 0,65; IC 95 %, 0,53–0,80; P < 0,0001).
    3. En el segundo análisis interino, ni el pembrolizumab solo ni el pembrolizumab con quimioterapia mejoraron la SSP.
    4. En el análisis final, se presentaron efectos adversos por cualquier causa de grado 3 o superior en 164 de 300 pacientes (55 %) del grupo de pembrolizumab solo, en 235 de 276 pacientes (85 %) del grupo de pembrolizumab con quimioterapia y en 239 de 287 pacientes (83 %) del grupo de cetuximab con quimioterapia.
    5. Los efectos adversos produjeron la muerte de 25 pacientes (8 %) en el grupo de pembrolizumab solo, 32 pacientes (12 %) en el grupo de pembrolizumab con quimioterapia y 28 pacientes (10 %) en el grupo de cetuximab con quimioterapia.

El pembrolizumab combinado con un derivado del platino y 5-FU es un tratamiento de primera línea indicado para los pacientes con CCE de cabeza y cuello metastásico o recidivante. La monoterapia de pembrolizumab es un tratamiento de primera línea indicado para los pacientes con CCE de cabeza y cuello metastásico o recidivante positivo para PD-L1. Estos resultados se confirmaron en un análisis hecho con una mediana de seguimiento más larga de 45 meses (intervalo intercuartílico, 41,0–49,2).[9]

Evidencia (pembrolizumab después de la progresión con el tratamiento a base de derivados del platino):

  1. En el ensayo de fase III KEYNOTE-040 (NCT02252042), se incluyeron pacientes con CCE de cabeza y cuello metastásico o recidivante incurable que habían recibido tratamiento a base de derivados del platino en el transcurso de 3 a 6 meses.[4] Los pacientes se asignaron al azar al grupo de pembrolizumab (200 mg cada 3 semanas [247 pacientes]) o al grupo de tratamiento estándar elegido por el investigador (metotrexato, docetaxel o cetuximab [248 pacientes]). Los pacientes recibieron tratamiento hasta la progresión o presencia de toxicidad. La duración máxima del pembrolizumab fue de 24 meses. El criterio principal de valoración fue la SG en la población por intención de tratar.
    • La mediana de SG fue de 8,4 meses en el grupo de pembrolizumab y de 6,9 meses en el grupo de tratamiento estándar (CRI, 0,80; IC 95 %, 0,65–0,98; P = 0,0161).[4][Nivel de evidencia A1]
    • El pembrolizumab se asoció con menos efectos adversos de grado 3 o superior (pembrolizumab, 13 % vs. tratamiento estándar, 36 %). Los efectos adversos más comunes relacionados con el tratamiento fueron hipotiroidismo (13 %) en el grupo de pembrolizumab y fatiga (18 %) en el grupo de tratamiento estándar.
    • En el grupo de pembrolizumab, 4 pacientes murieron por causas relacionadas con el tratamiento por perforación intestinal grande, síndrome de Stevens-Johnson y progresión maligna no especificada. En el grupo de tratamiento estándar, 2 pacientes murieron por causas relacionadas con el tratamiento por progresión maligna y neumonía.
    • La CPS de PD-L1 fue de 1 o superior en el 79 % de los pacientes en el grupo de pembrolizumab y en el 77 % de los pacientes en el grupo de tratamiento estándar.
    • En comparación con los pacientes que recibieron terapia estándar, se observó una reducción del CRImuerte entre los pacientes que recibieron pembrolizumab y presentaron expresión de PD-1 tumoral o en el microentorno tumoral, expresada por CPS de PD-L1 de 1 o superior (CRI, 0,74; IC 95 %, 0,58–0,93; P nominal = 0,0049) o una puntuación de proporción tumoral de PD-L1 del 50 % o superior (CRI, 0,53; IC 95 %, 0,35–0,81; P nominal = 0,0014).
Nivolumab

El nivolumab es un anticuerpo monoclonal humano de inmunoglobulina G4 anti-PD-1.

Evidencia (nivolumab combinado con ipilimumab en pacientes que no han recibido terapia sistémica):

  1. El ensayo CheckMate 651 (NCT02741570) fue un estudio en el que se evaluó la administración de nivolumab con ipilimumab de primera línea versus la administración del régimen EXTREME (cetuximab, cisplatino, carboplatino y 5-FU durante un máximo de 6 ciclos seguidos de mantenimiento con cetuximab) en pacientes con CCE de cabeza y cuello metastásico o recidivante.[5] Los criterios principales de valoración fueron la SG en todos los pacientes aleatorizados y en los pacientes con CPS de PD-L1 de 20 o superior. Los criterios secundarios de valoración incluyeron la SG en pacientes con CPS de PD-L1 de 1 o superior, además de la SSP, la tasa de respuesta objetiva y la duración de la respuesta en todos los pacientes aleatorizados y en los pacientes con CPS de PD-L1 de 20 o superior.
    • En el grupo de todos los pacientes aleatorizados no se observó ninguna diferencia estadísticamente significativa en la SG entre quienes recibieron nivolumab con ipilimumab versus el régimen EXTREME (mediana de SG, 13,9 vs. 13,5 meses; CRI, 0,95; IC 97,9 %, 0,80–1,13; P = 0,4951). Entre los pacientes con CPS de PD-L1 de 20 o superior, tampoco se observó una diferencia estadísticamente significativa de la SG entre los dos tratamientos (mediana de SG, 17,6 vs. 14,6 meses; CRI, 0,78; IC 97,51 %, 0,59–1,03; P = 0,0469).[5][Nivel de evidencia A1]
    • Entre los pacientes con CPS de 1 o superior, la mediana de SG fue de 15,7 meses en los pacientes que recibieron nivolumab con ipilimumab versus 13,2 meses en los pacientes que recibieron el régimen EXTREME (CRI, 0,82; IC 95 %, 0,69–0,97).
    • Entre los pacientes con CPS de 20 o superior, la mediana de SSP fue de 5,4 meses en los pacientes que recibieron nivolumab con ipilimumab y de 7,0 meses en los pacientes que recibieron el régimen EXTREME. La tasa de respuesta objetiva fue del 34,1 % en los pacientes que recibieron nivolumab con ipilimumab y del 36 % en los pacientes que recibieron el régimen EXTREME.
    • Se presentaron efectos adversos relacionados con el tratamiento de grado 3 o 4 en el 28,2 % de los pacientes del grupo de nivolumab con ipilimumab y en el 70,7 % de los pacientes del grupo del régimen EXTREME.
    • El ensayo CheckMate 651 no satisfizo sus criterios principales de valoración de SG en la población aleatorizada ni en la población de participantes con CPS de 20 o superior.

    La ausencia de un beneficio de supervivencia para los inhibidores de puntos de control inmunitario en este ensayo fue un desenlace inesperado, dada la similitud del nivolumab con el pembrolizumab en los estudios de pacientes con enfermedad resistente al cisplatino.[4,7] En un artículo editorial relativo al ensayo CheckMate 651 se analizaron algunos de los factores que quizás contribuyeron a un resultado diferente. En el artículo se indicó que la supervivencia en el grupo de control, que fue más larga que la notificada en estudios previos, quizás se haya visto afectada por la mayor disponibilidad de inmunoterapia de segunda línea en el grupo de control (un 46 % en el ensayo CheckMate 651, en comparación con un 25 % en el ensayo KEYNOTE-048). Los autores también indicaron que la administración conjunta de ipilimumab limitó la actividad del nivolumab, como se demostró en el ensayo CheckMate 714.[10]

  2. El estudio CheckMate 714 (NCT02823574) fue un ensayo de fase II con enmascaramiento doble en el que se evaluó el beneficio clínico del nivolumab con ipilimumab de primera línea versus nivolumab solo en 425 pacientes con CCE de cabeza y cuello metastásico o recidivante.[6] Los pacientes se asignaron al azar en una proporción de 2:1 para recibir nivolumab (3 mg/kg intravenoso [IV] cada 2 semanas) con ipilimumab (1 mg/kg IV cada 6 semanas) o nivolumab (3 mg/kg IV cada 2 semanas) con placebo. El tratamiento continuó durante un máximo de 2 años o hasta que se presentara progresión de la enfermedad, efectos tóxicos inaceptables o retiro del consentimiento. Los criterios principales de valoración fueron la tasa de respuesta objetiva y la duración de la respuesta en los grupos de tratamiento, evaluados mediante revisión central independiente enmascarada en la población con enfermedad metastásica o recidivante resistente al tratamiento con derivados del platino. Esta población abarcó los pacientes que presentaron enfermedad recidivante menos de 6 meses después de completar la quimioterapia a base de derivados del platino (adyuvante o neoadyuvante, o como parte de un tratamiento multimodal [quimioterapia, cirugía o radioterapia]). Entre los 241 pacientes (56,7 %) con enfermedad resistente al tratamiento con derivados del platino, 159 se asignaron a recibir nivolumab con ipilimumab y 82 a recibir nivolumab solo. Entre los 184 pacientes (43,3 %) con enfermedad apta para recibir derivados del platino, 123 se asignaron a recibir nivolumab con ipilimumab y 61 a recibir nivolumab solo.[6][Nivel de evidencia B3]
    • En el momento del cierre primario de la base de datos, la tasa de respuesta objetiva en la población con enfermedad resistente a los derivados del platino fue del 13,2 % (IC 95 %, 8,4–19,5 %) en el grupo de nivolumab con ipilimumab y del 18,3 % (IC 95 %, 10,6–28,4 %) en el grupo de nivolumab solo (oportunidad relativa, 0,68; IC 95 %, 0,33–1,43; P = 0,29).
    • No se alcanzó (NA) la mediana de duración de la respuesta en el grupo de nivolumab con ipilimumab (IC 95 %, 11,0 meses–NA) y fue de 11,1 meses (IC 95 %, 4,1–NA) en el grupo de nivolumab solo. En la población con enfermedad apta para recibir derivados del platino, la tasa de respuesta objetiva fue del 20,3 % (IC 95 %, 13,6–28,5 %) en el grupo de nivolumab con ipilimumab y del 29,5 % (IC 95 %, 18,5–42,6 %) en el grupo de nivolumab solo.
    • En la población con enfermedad resistente a los derivados del platino, se presentaron efectos adversos relacionados con el tratamiento de grado 3 o 4 en 25 de 158 pacientes (15,8 %) del grupo que recibió nivolumab con ipilimumab y en 12 de 82 pacientes (14,6 %) del grupo que recibió nivolumab solo. En la población con enfermedad apta para recibir derivados del platino, se presentaron efectos adversos relacionados con el tratamiento de grado 3 o 4 en 30 de 122 pacientes (24,6 %) del grupo que recibió nivolumab con ipilimumab y en 8 de 61 pacientes (13,1 %) del grupo que recibió nivolumab solo.
    • En este ensayo no se alcanzó el criterio principal de valoración de beneficio en la tasa de respuesta objetiva del tratamiento de primera línea con nivolumab e ipilimumab versus el tratamiento con nivolumab solo en pacientes con CCE de cabeza y cuello metastásico o recidivante resistente al tratamiento con derivados del platino.

Evidencia (nivolumab después de la progresión con el tratamiento a base de derivados del platino):

  1. En un ensayo sin enmascaramiento de fase III se incluyeron 361 pacientes con CCE de cabeza y cuello recidivante y progresión de la enfermedad dentro de los 6 meses posteriores a la quimioterapia a base de derivados del platino. Los pacientes se asignaron al azar en una proporción de 2:1 para recibir nivolumab (dosis de 3 mg/kg de peso corporal) cada 2 semanas o terapia sistémica estándar en monoterapia (metotrexato, docetaxel o cetuximab). El criterio principal de valoración fue la SG.[7]
    • La mediana de SG fue de 7,5 meses (IC 95 %, 5,5–9,1) en el grupo de nivolumab versus 5,1 meses (IC 95 % 4,0–6,0) en el grupo de terapia estándar. La SG fue significativamente más larga en el grupo de nivolumab que el grupo de terapia estándar (CRImuerte, 0,70; IC 97,73 %, 0,51–0,96; P = 0,01). La tasa estimada de supervivencia a 1 año fue aproximadamente un 19 % más alta en los pacientes que recibieron nivolumab (36 %) que en aquellos que recibieron terapia estándar (16,6 %).[7][Nivel de evidencia A1]
    • No hubo diferencia estadísticamente significativa en la mediana de SSP entre los grupos de tratamiento. La tasa de SSP a los 6 meses fue del 19,7 % con nivolumab versus el 9,9 % con la terapia estándar.
    • La tasa de respuesta fue del 13,3 % en el grupo de nivolumab versus el 5,8 % en el grupo de terapia estándar.
    • Se presentaron efectos adversos relacionados con el tratamiento de grado 3 o 4 en el 13,1 % de los pacientes del grupo de nivolumab, en comparación con el 35,1 % de los pacientes en el grupo de terapia estándar.
    • Los desenlaces de calidad de vida (que abarcaron la función física, la función de rol, la función social, el dolor, los problemas sensoriales y de contacto social), se mantuvieron estables en el grupo de nivolumab, pero empeoraron en el grupo de terapia estándar. Estos desenlaces se evaluaron mediante el instrumento European Organisation for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire (QLQ), específicamente el módulo base QLQ-C30 y el módulo de cabeza y cuello QLQ-H&N35.
    • En el subgrupo de pacientes con un nivel de expresión de PD-L1 de 1 % o superior, el CRImuerte fue de 0,55 (IC 95 %, 0,36–0,83) entre los pacientes tratados con nivolumab versus aquellos tratados con terapia estándar. En el subgrupo de pacientes con un nivel de expresión de PD-L1 inferior al 1 %, el CRI fue de 0,89 (IC 95 %, 0,54–1,45; P = 0,17 para la interacción).
  2. En la India se llevó a cabo un estudio aleatorizado de fase III para evaluar la superioridad de un tratamiento en el que se analizó la dosis de los inhibidores de puntos de control inmunitario en el entorno de los cuidados paliativos para pacientes con cáncer avanzado de cabeza y cuello. Se añadió nivolumab en dosis bajas (20 mg IV cada 3 semanas) a un régimen de quimioterapia metronómica triple de metotrexato oral (9 mg/m2 1 vez por semana), celecoxib (200 mg 2 veces al día) y erlotinib (150 mg 1 vez al día). Cabe destacar que esta dosis de nivolumab es menor al 10 % de la dosis recomendada por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos y la Agencia Europea de Medicamentos. Participaron 151 pacientes asignados al azar para recibir quimioterapia metronómica triple sola (n = 75) o quimioterapia metronómica triple con nivolumab (n = 76). El criterio principal de valoración fue la SG a 1 año.[8]
    • La adición del nivolumab en dosis bajas a la quimioterapia metronómica triple mejoró la tasa de SG a 1 año que pasó del 16,3 % (IC 95 %, 8,0–27,4 %) al 43,4 % (IC 95 %, 30,8–55,3 %) (CRI, 0,545; IC 95 %, 0,362–0,820; P = 0,0036).[8][Nivel de evidencia A1]
    • La mediana de SG fue de 6,7 meses (IC 95 %, 5,8–8,1) en los pacientes que recibieron quimioterapia metronómica triple sola y de 10,1 meses (IC 95 %, 7,4–12,6) en los pacientes que recibieron quimioterapia metronómica triple con nivolumab (P = 0,0052).
    • La tasa de efectos adversos de grado 3 o superior fue del 50 % en los pacientes que recibieron quimioterapia metronómica triple sola y del 46,1 % en los pacientes que recibieron quimioterapia metronómica triple con nivolumab (P = 0,744).

    Aunque el grupo de control de este estudio no se puede considerar un grupo de terapia estándar, se encontraron indicios de beneficio de la administración de dosis más bajas de inmunoterapia en este entorno.[11]

Seguimiento postratamiento del cáncer de hipofaringe metastásico y recidivante

Estos pacientes se deben someter cada mes a un examen cuidadoso de la cabeza y el cuello en busca de recidiva durante el primer año postratamiento, cada 2 meses durante el segundo año, cada 3 meses durante el tercer año y cada 6 meses de ahí en adelante.

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

Bibliografía
  1. Wong LY, Wei WI, Lam LK, et al.: Salvage of recurrent head and neck squamous cell carcinoma after primary curative surgery. Head Neck 25 (11): 953-9, 2003. [PUBMED Abstract]
  2. Adelstein DJ, Tan EH, Lavertu P: Treatment of head and neck cancer: the role of chemotherapy. Crit Rev Oncol Hematol 24 (2): 97-116, 1996. [PUBMED Abstract]
  3. Burtness B, Harrington KJ, Greil R, et al.: Pembrolizumab alone or with chemotherapy versus cetuximab with chemotherapy for recurrent or metastatic squamous cell carcinoma of the head and neck (KEYNOTE-048): a randomised, open-label, phase 3 study. Lancet 394 (10212): 1915-1928, 2019. [PUBMED Abstract]
  4. Cohen EEW, Soulières D, Le Tourneau C, et al.: Pembrolizumab versus methotrexate, docetaxel, or cetuximab for recurrent or metastatic head-and-neck squamous cell carcinoma (KEYNOTE-040): a randomised, open-label, phase 3 study. Lancet 393 (10167): 156-167, 2019. [PUBMED Abstract]
  5. Haddad RI, Harrington K, Tahara M, et al.: Nivolumab Plus Ipilimumab Versus EXTREME Regimen as First-Line Treatment for Recurrent/Metastatic Squamous Cell Carcinoma of the Head and Neck: The Final Results of CheckMate 651. J Clin Oncol 41 (12): 2166-2180, 2023. [PUBMED Abstract]
  6. Harrington KJ, Ferris RL, Gillison M, et al.: Efficacy and Safety of Nivolumab Plus Ipilimumab vs Nivolumab Alone for Treatment of Recurrent or Metastatic Squamous Cell Carcinoma of the Head and Neck: The Phase 2 CheckMate 714 Randomized Clinical Trial. JAMA Oncol 9 (6): 779-789, 2023. [PUBMED Abstract]
  7. Ferris RL, Blumenschein G, Fayette J, et al.: Nivolumab for Recurrent Squamous-Cell Carcinoma of the Head and Neck. N Engl J Med 375 (19): 1856-1867, 2016. [PUBMED Abstract]
  8. Patil VM, Noronha V, Menon N, et al.: Low-Dose Immunotherapy in Head and Neck Cancer: A Randomized Study. J Clin Oncol 41 (2): 222-232, 2023. [PUBMED Abstract]
  9. Harrington KJ, Burtness B, Greil R, et al.: Pembrolizumab With or Without Chemotherapy in Recurrent or Metastatic Head and Neck Squamous Cell Carcinoma: Updated Results of the Phase III KEYNOTE-048 Study. J Clin Oncol 41 (4): 790-802, 2023. [PUBMED Abstract]
  10. Burtness B: First-Line Nivolumab Plus Ipilimumab in Recurrent/Metastatic Head and Neck Cancer-What Happened? J Clin Oncol 41 (12): 2134-2137, 2023. [PUBMED Abstract]
  11. Mitchell AP, Goldstein DA: Cost Savings and Increased Access With Ultra-Low-Dose Immunotherapy. J Clin Oncol 41 (2): 170-172, 2023. [PUBMED Abstract]
  12. Jacobs C, Lyman G, Velez-García E, et al.: A phase III randomized study comparing cisplatin and fluorouracil as single agents and in combination for advanced squamous cell carcinoma of the head and neck. J Clin Oncol 10 (2): 257-63, 1992. [PUBMED Abstract]

Actualizaciones más recientes a este resumen (03/07/2025)

Los resúmenes del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan a medida que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes hechos a este resumen a partir de la fecha arriba indicada.

Tratamiento del cáncer de hipofaringe metastásico y recidivante

Se revisó la lista de opciones de tratamiento para el cáncer de hipofaringe metastásico y recidivante para incluir inmunoterapia con pembrolizumab o nivolumab.

Se añadió Inmunoterapia como subsección nueva.

El Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos es responsable de la redacción y actualización de este resumen y mantiene independencia editorial respecto del NCI. El resumen refleja una revisión independiente de la bibliografía médica y no representa las políticas del NCI ni de los NIH. Para obtener más información sobre las políticas relativas a los resúmenes y la función de los consejos editoriales del PDQ responsables de su actualización, consultar Información sobre este resumen del PDQ e Información del PDQ® sobre el cáncer dirigida a profesionales de la salud.

Información sobre este resumen del PDQ

Propósito de este resumen

Este resumen de información del PDQ sobre el cáncer dirigido a profesionales de la salud proporciona información integral revisada por expertos y basada en la evidencia sobre el tratamiento del cáncer de hipofaringe en adultos. El objetivo es servir como fuente de información y ayuda para los profesionales clínicos durante la atención de pacientes. No ofrece pautas ni recomendaciones formales para tomar decisiones relacionadas con la atención sanitaria.

Revisores y actualizaciones

El consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos, que mantiene independencia editorial respecto del Instituto Nacional del Cáncer (NCI), revisa este resumen de manera periódica y, en caso necesario, lo actualiza. Este resumen es el resultado de una revisión bibliográfica independiente y no constituye una declaración de política del NCI ni de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH).

Cada mes, los integrantes de este consejo revisan los artículos publicados recientemente para determinar lo siguiente:

  • Si el artículo se debe analizar en una reunión del consejo.
  • Si conviene añadir texto acerca del artículo.
  • Si se debe reemplazar o actualizar un artículo que ya se citó.

Los cambios en los resúmenes se deciden mediante consenso de los integrantes del consejo después de evaluar la solidez de la evidencia de los artículos publicados y determinar la forma de incorporar el artículo en el resumen.

Los revisores principales del sumario sobre Tratamiento del cáncer de hipofaringe son:

  • Andrea Bonetti, MD (Azienda ULSS 9 of the Veneto Region)
  • Monaliben Patel, MD (University of Rochester Medical Center)
  • Minh Tam Truong, MD (Boston University Medical Center)

Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este resumen se debe enviar al Servicio de Información de Cáncer del Instituto Nacional del Cáncer. Por favor, no enviar preguntas o comentarios directamente a los integrantes del consejo, ya que no responderán consultas de manera individual.

Niveles de evidencia

Algunas de las referencias bibliográficas de este resumen se acompañan del nivel de evidencia. El propósito de esto es ayudar al lector a evaluar la solidez de la evidencia que respalda el uso de ciertas intervenciones o abordajes. El consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos emplea un sistema de jerarquización formal para asignar los niveles de evidencia científica.

Permisos para el uso de este resumen

PDQ (Physician Data Query) es una marca registrada. Se autoriza el uso del texto de los documentos del PDQ; sin embargo, no se podrá identificar como un resumen de información sobre cáncer del PDQ del NCI, salvo que el resumen se reproduzca en su totalidad y se actualice de manera periódica. Por otra parte, se permitirá que un autor escriba una oración como “En el resumen del PDQ del NCI de información sobre la prevención del cáncer de mama se describen, de manera concisa, los siguientes riesgos: [incluir fragmento del resumen]”.

Se sugiere citar la referencia bibliográfica de este resumen del PDQ de la siguiente forma:

PDQ® sobre el tratamiento para adultos. PDQ Tratamiento del cáncer de hipofaringe. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/cabeza-cuello/pro/adulto/tratamiento-hipofaringe-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

Las imágenes en este resumen se reproducen con autorización del autor, el artista o la editorial para uso exclusivo en los resúmenes del PDQ. La utilización de las imágenes fuera del PDQ requiere la autorización del propietario, que el Instituto Nacional del Cáncer no puede otorgar. Para obtener más información sobre el uso de las ilustraciones de este resumen o de otras imágenes relacionadas con el cáncer, consultar Visuals Online, una colección de más de 2000 imágenes científicas.

Cláusula sobre el descargo de responsabilidad

Según la solidez de la evidencia, las opciones de tratamiento se clasifican como “estándar” o “en evaluación clínica”. Estas clasificaciones no se deben utilizar para justificar decisiones sobre reembolsos de seguros. Para obtener más información sobre la cobertura de seguros, consultar la página Manejo de la atención del cáncer en Cancer.gov/espanol.

Comuníquese con el Instituto Nacional del Cáncer

Para obtener más información sobre las opciones para comunicarse con el NCI, incluso la dirección de correo electrónico, el número telefónico o el chat, consultar la página del Servicio de Información de Cáncer del Instituto Nacional del Cáncer.

  • Actualización:

Si desea copiar algo de este texto, vea Derechos de autor y uso de imágenes y contenido sobre instrucciones de derechos de autor y permisos. En caso de reproducción digital permitida, por favor, dé crédito al Instituto Nacional del Cáncer como su creador, y enlace al producto original del NCI usando el título original del producto; por ejemplo, “Tratamiento del cáncer de hipofaringe (PDQ®)–Versión para profesionales de salud publicada originalmente por el Instituto Nacional del Cáncer.”

Enviar por correo electrónico