Tratamiento del cáncer escamoso metastásico de cuello con tumor primario oculto (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

Información general sobre el cáncer escamoso metastásico de cuello con tumor primario oculto

Diagnóstico

El diagnóstico de un tumor primario oculto solo se determina cuando no se detecta un tumor primario después de una búsqueda cuidadosa y cuando no aparece un tumor primario durante el tratamiento. Se excluye a los pacientes con metástasis en los ganglios linfáticos cervicales que se relacionan histológicamente con un tumor primario tratado antes y a los pacientes con linfomas y adenocarcinomas. Si la biopsia muestra un carcinoma indiferenciado (en particular, un linfoepitelioma), el sitio primario más probable está en el anillo de Waldeyer; por ejemplo, la nasofaringe, la base de la lengua o una amígdala. La mayoría de los carcinomas epidermoides que se metastatizan en los ganglios linfáticos de la mitad superior del cuello se originan en un sitio primario de la cabeza y el cuello. Los carcinomas escamocelulares que se metastatizan en la parte inferior del cuello se originan en un sitio primario de la cabeza y el cuello, el esófago, el pulmón o las vías genitourinarias. Se deben buscar tumores primarios en estas áreas antes de dar por sentado que el tumor primario está oculto. Los tumores primarios que surgen en la nasofaringe a veces aparecen de forma secundaria debido a la infección por el virus de Epstein-Barr (VEB); es posible detectar el material genómico del VEB en el tejido ganglionar del cuello después de una amplificación del ADN mediante la reacción en cadena de la polimerasa. Este hallazgo debe conducir a una búsqueda exhaustiva de un tumor primario en la nasofaringe.[1]

El alcance de la investigación y el tipo de tratamiento dependerá de la edad del paciente y sus preferencias, el sitio, el tipo histológico y el grado de compromiso metastásico de los ganglios linfáticos. Cuando se determina que el paciente tiene un carcinoma escamoso en el cuello con tumor primario oculto, se debe evaluar la presencia de otra enfermedad metastásica evidente en otro sitio, como el pulmón, el hígado o el hueso porque esta afectaría el abordaje locorregional de tratamiento.[2]

Supervivencia

Las tasas de supervivencia sin enfermedad a 3 años después de la cirugía o radioterapia para tumores escamosos primarios ocultos oscilan entre el 40 % y el 50 % en pacientes con enfermedad N1, y entre el 38 % y el 26 % en pacientes con enfermedad N2 y N3, respectivamente. Los pacientes que posteriormente presentan lesiones primarias tienen tasas de supervivencia precarias en comparación con las de aquellos pacientes cuyo tumor primario permanece oculto; por ejemplo del 30 % versus el 60 %.

Seguimiento

Los pacientes con metástasis en el cuello de un tumor primario indetectable deben recibir el beneficio de un tratamiento definitivo. A pesar de la ominosa situación del tumor primario no descubierto, un número significativo de pacientes logra la cura mediante abordajes quirúrgicos y quimioterapéuticos. En algunos pacientes, la repetición a largo plazo de los exámenes revelará con el tiempo el tumor primario en un estadio tratable.

Bibliografía

Feinmesser R, Miyazaki I, Cheung R, et al.: Diagnosis of nasopharyngeal carcinoma by DNA amplification of tissue obtained by fine-needle aspiration. N Engl J Med 326 (1): 17-21, 1992. [PUBMED Abstract]
de Braud F, al-Sarraf M: Diagnosis and management of squamous cell carcinoma of unknown primary tumor site of the neck. Semin Oncol 20 (3): 273-8, 1993. [PUBMED Abstract]

Clasificación celular del cáncer escamoso metastásico de cuello con tumor primario oculto

Esta sección servirá para guiar al médico y el patólogo durante el diagnóstico diferencial de un tumor primario oculto que se presenta con metástasis en los ganglios cervicales. Sin embargo, la sección terapéutica solo se relaciona con el carcinoma escamoso y supone que el médico de cabecera trabaja con el patólogo, como se describe a continuación, para eliminar otras posibilidades que requerirían otros tratamientos.

El patólogo desempeña una función central en la evaluación de un tumor primario oculto. Una evaluación minuciosa de una pieza adecuada mediante técnicas histológicas o inmunohistoquímicas y, cuando corresponda, una evaluación con microscopia electrónica (ME) proporcionan orientación para la evaluación clínica. Debe existir una interacción fundamental entre el patólogo, el oncólogo y el médico de cabecera.

La complejidad de la evaluación patológica tiende a estar inversamente relacionada con el grado de diferenciación tumoral. En el caso de tumores bien o moderadamente diferenciados, el diagnóstico patológico de un cáncer epitelial resulta a menudo evidente, a diferencia del linfoma, el sarcoma, el melanoma o un tumor de células germinativas. Las tinciones que se usan de forma común, como las que usan mucicarmín o ácido peryódico de Schiff (PAS) sensible a la diastasa sirven para confirmar el diagnóstico de ciertos tumores de origen gastrointestinal o renal.

Si el médico se encuentra con un paciente varón de menos de 50 años de edad con un tumor poco diferenciado, debe obtener las concentraciones séricas de la gonadotropina coriónica humana β (GCh-β) y la alfafetoproteína (AFP); las muestras se deben evaluar con tinciones inmunohistoquímicas para la GCh-β y la AFP. Algunos de estos tumores responden a la quimioterapia combinada a base del platino, como en el caso de las neoplasias malignas extragonadales de células germinativas; este grupo de pacientes debe recibir este tratamiento, a menos que se establezca otro diagnóstico.[1]

Hay estudios especiales que ayudan a identificar otros tumores poco diferenciados. A menudo, es importante hacer una distinción genérica entre un tumor poco diferenciado de origen epitelial, hematopoyético, neuroendocrino o neuroectodérmico (es decir, melanoma).

Pruebas inmunohistoquímicas:
Los estudios inmunohistoquímicos son importantes para hacer distinciones generales; en particular, los estudios que evalúan tinciones para queratinas, el antígeno común leucocitario y el S-100, un antígeno neuroectodérmico que se expresa en los melanomas.[2]
Reacción en cadena de la polimerasa:
En pacientes en los que se sospecha un carcinoma nasofaríngeo, se usa la amplificación del DNA de genomas del virus de Epstein-Barr (VEB) para establecer un diagnóstico con el tejido obtenido mediante una biopsia por aspiración con aguja fina. La presencia del VEB en una metástasis de un tumor primario oculto indica la aparición de un carcinoma nasofaríngeo evidente.[3]
Se observan espacios acinares y microacinares en los adenocarcinomas. Se ven gránulos de secreción electrodensos en tumores de origen neuroectodérmicos. Es posible encontrar premelanosomas en la mayoría de los melanomas amelanóticos. Pero en general, estas características se relacionan con la diferenciación a lo largo de una línea particular. A menudo, los tumores poco diferenciados no exhiben estas características y la evaluación con ME es de escaso valor. El uso de ME a veces ayuda a determinar un diagnóstico primario que no se obtiene por microscopía óptica en alrededor del 10 % de los casos.[4-6]

Bibliografía

Hainsworth JD, Wright EP, Gray GF, et al.: Poorly differentiated carcinoma of unknown primary site: correlation of light microscopic findings with response to cisplatin-based combination chemotherapy. J Clin Oncol 5 (8): 1275-80, 1987. [PUBMED Abstract]
Battifora H: Recent progress in the immunohistochemistry of solid tumors. Semin Diagn Pathol 1 (4): 251-71, 1984. [PUBMED Abstract]
Feinmesser R, Miyazaki I, Cheung R, et al.: Diagnosis of nasopharyngeal carcinoma by DNA amplification of tissue obtained by fine-needle aspiration. N Engl J Med 326 (1): 17-21, 1992. [PUBMED Abstract]
Hanna W, Kahn HJ: The ultrastructure of metastatic adenocarcinoma in serous fluids. An aid in identification of the primary site of the neoplasm. Acta Cytol 29 (3): 202-10, 1985 May-Jun. [PUBMED Abstract]
Herrera GA, Reimann BE: Electron microscopy in determining origin of metastatic adenocarcinomas. South Med J 77 (12): 1557-66, 1984. [PUBMED Abstract]
Mackay B, Ordonez NG: The role of the pathologist in the evaluation of poorly differentiated tumors. Semin Oncol 9 (4): 396-415, 1982. [PUBMED Abstract]

Información sobre los estadios del cáncer escamoso metastásico de cuello con tumor primario oculto

Agrupamiento por estadios y definiciones TNM del American Joint Committee on Cancer

Los estadios del cáncer escamoso metastásico de cuello con tumor primario oculto dependen de la detección en el paciente del p16 del virus del papiloma humano (VPH) o del virus de Epstein-Barr (VEB). La estadificación del American Joint Committee on Cancer (AJCC) se determina de la siguiente forma:

Si el paciente es positivo para el p16 del VPH, se usa la estadificación para el cáncer de orofaringe positivo para p16, que incluye una estadificación ganglionar diferente. Para obtener más información, consultar la sección Grupos de estadios pronósticos del American Joint Committee on Cancer para el cáncer de orofaringe mediado por el virus del papiloma humano [positivo para p16] del resumen Tratamiento del cáncer de orofaringe.
Si el paciente es negativo para el p16 del VPH, se usa la estadificación para el cáncer de orofaringe negativo para p16. Para obtener más información, consultar la sección Grupos de estadios pronósticos del American Joint Committee on Cancer para los cánceres de células escamosas de orofaringe negativos para p16 del resumen Tratamiento del cáncer de orofaringe.
Si el paciente es positivo para el VEB, se usa la estadificación para el cáncer de nasofaringe. Para obtener más información, consultar la sección Información sobre los estadios del carcinoma de nasofaringe del resumen Tratamiento del carcinoma de nasofaringe.

Tratamiento del cáncer escamoso metastásico de cuello con tumor primario oculto no tratado

El cáncer escamoso metastásico de cuello con tumor primario oculto no tratado describe la enfermedad de diagnóstico reciente en la que el paciente no ha recibido tratamiento excepto cuidados médicos de apoyo. Los pacientes con ganglios del cuello comprometidos por un presunto tumor primario oculto se deben evaluar de la siguiente manera:

Biopsia o escisión quirúrgica para establecer un diagnóstico histológico, pero solo después que se haya descartado la posibilidad de un tumor primario en el tracto aerodigestivo mediante los siguientes procedimientos:
- Nasofaringoscopia, laringoscopia, broncoscopia y esofagoscopia directas, con biopsia de cualquier área sospechosa.
  - Si no se encuentran lesiones sospechosas, se deben efectuar biopsias al azar de la nasofaringe, la base de la lengua, la amígdala y el seno piriforme del lado de la lesión.
  - Si no hay amígdala, se debe llevar a cabo una biopsia de la fosa amigdalina.
  - Probablemente esté indicado tomar radiografías de los senos nasales; si se encuentra una anomalía, también se debe efectuar una biopsia.
Si resultan indicados, se pueden realizar otros estudios seleccionados. Para la detección de tumores de la cabeza y el cuello y cuando es necesario distinguir los ganglios linfáticos de los vasos sanguíneos, la resonancia magnética ofrece ventajas sobre la tomografía computarizada y se debe considerar para la evaluación inicial del paciente con cáncer de células escamosas metastásicas en los ganglios linfáticos cervicales.[1] La tomografía por emisión de positrones a veces es útil para determinar el sitio primario.[2]
Cuando sea posible, los pacientes se deben tratar con un ciclo completo de radioterapia o una disección apropiada del cuello. En casos de adenopatía homolateral masiva fija o cuando hay compromiso ganglionar bilateral, se debe administrar primero radioterapia. Los campos de radiación también deben incluir la nasofaringe, la base de la lengua y los senos piriformes. Si la radioterapia es la modalidad primaria de tratamiento y la masa en el cuello persiste después de finalizar la radioterapia, se debe realizar una disección de los ganglios linfáticos cervicales. Los pacientes con carcinoma metastásico en la región supraclavicular se tratan mejor mediante la administración de un ciclo completo de radioterapia seguido por disección quirúrgica si el tumor palpable persiste. Es de suma importancia mantener un seguimiento continuo y cuidadoso de estos pacientes. Según el sitio probable de origen y el tipo histológico, es posible administrar la quimioterapia correspondiente al sitio más tratable.
Las pruebas acumuladas demostraron una alta incidencia (>30–40 %) de hipotiroidismo en pacientes que recibieron radioterapia de haz externo dirigida a toda la glándula tiroidea o la hipófisis. Se debe considerar la evaluación del funcionamiento tiroideo de los pacientes antes del tratamiento y como parte del seguimiento posterior.[3,4]

Opciones de tratamiento:

Disección radical del cuello.
Radioterapia.[5,6] Es posible que la radioterapia de intensidad modulada produzca menos toxicidad a corto y largo plazo que la radioterapia convencional en cuanto a xerostomía, disfagia aguda y fibrosis cutánea.[7,8]
Cirugía y radioterapia combinadas.[9]
Quimioterapia seguida de radioterapia (en evaluación clínica).[10]
Quimioterapia y radioterapia hiperfraccionada simultáneas (en evaluación clínica).[11]
Se debe considerar la participación en ensayos clínicos de pacientes con tumores avanzados.

Ensayos clínicos en curso

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Bibliografía

Consensus conference. Magnetic resonance imaging. JAMA 259 (14): 2132-8, 1988. [PUBMED Abstract]
Rege S, Maass A, Chaiken L, et al.: Use of positron emission tomography with fluorodeoxyglucose in patients with extracranial head and neck cancers. Cancer 73 (12): 3047-58, 1994. [PUBMED Abstract]
Turner SL, Tiver KW, Boyages SC: Thyroid dysfunction following radiotherapy for head and neck cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 31 (2): 279-83, 1995. [PUBMED Abstract]
Constine LS: What else don't we know about the late effects of radiation in patients treated for head and neck cancer? Int J Radiat Oncol Biol Phys 31 (2): 427-9, 1995. [PUBMED Abstract]
Carlson LS, Fletcher GH, Oswald MJ: Guidelines for radiotherapeutic techniques for cervical metastases from an unknown primary. Int J Radiat Oncol Biol Phys 12 (12): 2101-10, 1986. [PUBMED Abstract]
Mack Y, Parsons JT, Mendenhall WM, et al.: Squamous cell carcinoma of the head and neck: management after excisional biopsy of a solitary metastatic neck node. Int J Radiat Oncol Biol Phys 25 (4): 619-22, 1993. [PUBMED Abstract]
Madani I, Vakaet L, Bonte K, et al.: Intensity-modulated radiotherapy for cervical lymph node metastases from unknown primary cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 71 (4): 1158-66, 2008. [PUBMED Abstract]
Sher DJ, Balboni TA, Haddad RI, et al.: Efficacy and toxicity of chemoradiotherapy using intensity-modulated radiotherapy for unknown primary of head and neck. Int J Radiat Oncol Biol Phys 80 (5): 1405-11, 2011. [PUBMED Abstract]
Maulard C, Housset M, Brunel P, et al.: Postoperative radiation therapy for cervical lymph node metastases from an occult squamous cell carcinoma. Laryngoscope 102 (8): 884-90, 1992. [PUBMED Abstract]
Thyss A, Schneider M, Santini J, et al.: Induction chemotherapy with cis-platinum and 5-fluorouracil for squamous cell carcinoma of the head and neck. Br J Cancer 54 (5): 755-60, 1986. [PUBMED Abstract]
Weissler MC, Melin S, Sailer SL, et al.: Simultaneous chemoradiation in the treatment of advanced head and neck cancer. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 118 (8): 806-10, 1992. [PUBMED Abstract]

Tratamiento del cáncer escamoso metastásico de cuello con tumor primario oculto

El pronóstico para la mayoría de los pacientes tratados por cualquier tipo de cáncer progresivo, recidivante o en recaída es precario, independientemente del tipo de célula o el estadio. La decisión de administrar tratamiento adicional depende de muchos factores, incluso el tipo específico de cáncer, el tratamiento previo y el sitio de la recidiva, así como las consideraciones individuales de cada paciente. Los tratamientos que están en evaluación clínica son apropiados y se deberán considerar siempre que sea posible.

Ensayos clínicos en curso

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Los revisores principales del sumario sobre Tratamiento del cáncer escamoso metastásico de cuello con tumor primario oculto son:

Andrea Bonetti, MD (Azienda ULSS 9 of the Veneto Region)
Monaliben Patel, MD (University of Rochester Medical Center)
Minh Tam Truong, MD (Boston University Medical Center)

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PDQ® sobre el tratamiento para adultos. PDQ Tratamiento del cáncer escamoso metastásico de cuello con tumor primario oculto. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/cabeza-cuello/pro/adulto/tratamiento-escamoso-metastasico-cuello-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

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