Prueba del antígeno prostático específico (PSA)

El antígeno prostático específico o PSA es una proteína que producen tanto las células normales como las células malignas (cancerosas) de la próstata. La prueba del PSA se usa para medir la concentración del PSA en la sangre. Para esta prueba, se envía una muestra de sangre a un laboratorio para su análisis. Los resultados en general se indican en nanogramos de PSA por mililitro de sangre (ng/ml).

La concentración del PSA en la sangre a menudo está elevada en las personas con cáncer de próstata. En 1986, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) aprobó por primera vez la prueba del PSA para vigilar el avance del cáncer de próstata en los hombres que ya tenían un diagnóstico de la enfermedad. En 1994, la FDA aprobó el uso de la prueba del PSA para acompañar el examen digital del recto (EDR) y ayudar a detectar el cáncer de próstata en los hombres de 50 o más años. Más o menos hasta 2008, muchos médicos y organizaciones profesionales recomendaban el uso de esta prueba en la detección sistemática anual del cáncer de próstata a partir de los 50 años.

También es común que los profesionales médicos usen la prueba del PSA (junto con un EDR) cuando una persona tiene síntomas en la próstata y necesitan investigar cuál es el problema. 

Además del cáncer de próstata, hay varias afecciones benignas (no cancerosas) que causan un aumento en la concentración del PSA. En particular, la prostatitis (inflamación de la próstata) y la hiperplasia prostática benigna (agrandamiento de la próstata). No se comprobó que ninguna de estas afecciones lleve al cáncer de próstata, pero alguien podría tener una o ambas afecciones y también cáncer de próstata.

A partir de alrededor de 2008, a medida que se obtuvo más información sobre los beneficios y los daños de los exámenes de detección del cáncer de próstata, varias organizaciones médicas profesionales comenzaron a advertir contra el uso de la prueba del PSA para la detección periódica en la población general. La mayoría de las organizaciones recomiendan que las personas conversen sobre los riesgos y beneficios de la prueba del PSA con el médico. 

Algunas organizaciones recomiendan que los hombres con un riesgo mayor de cáncer de próstata vigilen el PSA con estas pruebas a partir de los 40 o 45 años. Los hombres con mayor riesgo incluyen a los hombres de raza negra, hombres con variantes de la línea germinal en BRCA2 (y, en menor medida, en BRCA1) y hombres cuyo padre o hermano tuvieron cáncer de próstata.

En 2018, la Comisión de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF) actualizó su recomendación para la detección sistemática del cáncer de próstata. La cambió de una "D" (no recomendada) a una "C" (detección selectiva con la prueba del PSA, según el criterio profesional y las preferencias del paciente) para los hombres de 55 a 69 años.  (La USPSTF aún recomienda que los hombres de 70 o más años no se hagan las pruebas del PSA). La recomendación actualizada, que se aplica a la población general, así como a aquellos con aumento del riesgo debido a la raza, el origen étnico o los antecedentes familiares, es la siguiente:

• Para las personas de 55 a 69 años de edad, la decisión de hacerse el examen de detección periódico de cáncer de próstata con la prueba del PSA depende de la persona. Antes de tomar la decisión, las personas deben conversar sobre los posibles beneficios y daños de los exámenes de detección con el médico y tener en cuenta sus propios valores y preferencias. 
• La detección del cáncer de próstata mediante la prueba del PSA no se recomienda a las personas de 70 o más años. 

Medicare ahora brinda cobertura para una prueba anual del PSA para todas las personas de 50 o más años que cumplen los requisitos para participar en el programa. Muchos seguros médicos privados también cubren la prueba del PSA.

No hay una concentración específica normal o anormal del PSA en la sangre. Antes, las concentraciones del PSA de 4,0 ng/ml o menos se consideraban normales. Pero algunas personas con concentraciones del PSA inferiores a 4,0 ng/ml tienen cáncer de próstata y muchas personas con concentraciones del PSA más altas, entre 4 ng/ml y 10 ng/ml, no tienen cáncer de próstata (1). 

Además, varios factores hacen que la concentración del PSA varíe. Por ejemplo, la concentración del PSA tiende a aumentar con la edad, el tamaño de la próstata, y la inflamación o infección en la próstata. También aumenta la concentración del PSA después de una biopsia de próstata, la eyaculación o el ejercicio vigoroso (como montar en bicicleta) durante los 2 días anteriores a la prueba. Por el contrario, algunos medicamentos, como la finasterida y la dutasterida, que se usan para tratar la hiperplasia prostática benigna , disminuyen la concentración del PSA. 

Pero en general cuanto más alta sea la concentración del PSA, más probable es que la persona tenga cáncer de próstata. 

Si alguien sin síntomas de cáncer de próstata elige hacerse un examen de detección de cáncer de próstata y tiene una concentración alta del PSA, el médico podría recomendar otra prueba del PSA para confirmar el resultado. Si la concentración del PSA sigue siendo alta, el médico podría recomendar que la persona continúe con pruebas del PSA y examenes digitales del recto (EDR) a intervalos periódicos para observar cualquier cambio a lo largo del tiempo. Esta estrategia se llama también espera vigilante u observación cautelosa.

Si la concentración del PSA sigue en aumento o se detecta un bulto sospechoso durante un EDR, el médico podría recomendar otras pruebas. A veces se obtienen imágenes, como las imágenes por resonancia magnética (IRM) o las microecografías de alta resolución.

O el médico podría recomendar una biopsia de próstata. Para la biopsia de próstata se usa una aguja hueca que pone y se saca de la próstata para extraer varias muestras de tejido.  La aguja de biopsia se introduce por la pared del recto (biopsia transrectal) o por el perineo (biopsia transperineal). Luego, un patólogo examina el tejido con un microscopio. Aunque para ambas técnicas de biopsia el médico usa imágenes de ultrasonido para guiarse durante el procedimiento, la ecografía sola no sirve para diagnosticar el cáncer de próstata. A veces se hace una biopsia guiada con IRM en los pacientes que tuvieron una IMR en la que se observaron áreas sospechosas.

En el pasado, a los hombres con concentraciones altas del PSA sin otros síntomas, a veces se les recetaban antibióticos para saber si una infección era la causa del aumento del PSA. Pero, según la Asociación Americana de Urología (AUA), no hay datos que respalden el uso de antibióticos para disminuir la concentración del PSA en los hombres sin otros síntomas.

Detectar el cáncer de próstata temprano quizás no disminuya la probabilidad de morir por este cáncer. Cuando se usa para la detección, la prueba del PSA tal vez ayude a encontrar tumores pequeños. Pero encontrar y tratar un tumor pequeño no siempre disminuye la probabilidad de morir por cáncer de próstata. Esto es porque muchos de los tumores que se detectan con las pruebas del PSA crecen de forma muy lenta y es improbable que pongan en peligro la vida de la persona. La detección de estos tumores se llama "sobrediagnóstico" y el tratamiento se llama "sobretratamiento".

El sobretratamiento expone de manera innecesaria a una persona a las posibles complicaciones relacionadas con la cirugía de próstata y la radioterapia. Estas complicaciones incluyen efectos secundarios de distintos tipos. Por ejemplo, incontinencia urinaria o pérdida de orina después de la cirugía, y aumento de la frecuencia y urgencia de orinar después de la radioterapia;  materia fecal suelta o, con menos frecuencia, sangrado en el recto después de la radioterapia; o disfunción eréctil o disminución de las erecciones después de la cirugía y la radioterapia.

Además, es posible que la detección temprana del cáncer no ayude a alguien con un tumor de próstata agresivo (de crecimiento rápido) que tal vez se diseminó a otras partes del cuerpo antes de detectarlo.

Es posible que la prueba del PSA dé resultados positivos falsos. Un resultado positivo falso de una prueba indica que la concentración del PSA es elevada, pero no hay cáncer. Un resultado positivo falso ‏de una prueba crea ansiedad y podría llevar a otros procedimientos médicos, como una biopsia de próstata, que podría causar daño. Los posibles efectos secundarios de las biopsias incluyen infecciones graves, dolor y sangrado.

Los resultados positivos falsos en la prueba del PSA son comunes. Solo alrededor del 25 % de las personas que se hacen una biopsia de próstata por una concentración elevada del PSA confirman que tienen cáncer de próstata tras la biopsia (2).

Se llevaron a cabo varios ensayo clínico aleatorizado *estudios aleatorizados grandes sobre los exámenes de detección del cáncer de próstata. Uno de los más grandes es el Estudio de Exámenes de Detección del Cáncer de Próstata, Cáncer de Pulmón, Cáncer Colorrectal y Cáncer de Ovario (PLCO) que realizó el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) para determinar si ciertas pruebas de detección disminuyen el número de muertes por varios tipos de cáncer comunes. En la parte del estudio donde se investigaba la próstata, se evaluó la capacidad de la prueba del PSA y el examen digital del recto para disminuir las probabilidades de que un hombre muriera por cáncer de próstata.

Los investigadores del PLCO encontraron que los hombres que se hicieron exámenes de detección anuales de cáncer de próstata tenían una mayor incidencia de cáncer de próstata que los hombres del grupo de control, pero tenían casi la misma tasa de muerte por la enfermedad (3). En general, los resultados indican que muchos hombres recibieron tratamiento por cánceres de próstata que no se habrían encontrado en la vida si no fuera por la prueba de detección. En consecuencia, estos hombres se expusieron de manera innecesaria a los posibles daños del tratamiento.

En un segundo estudio grande, el Estudio Europeo Aleatorizado de Exámenes de Detección del Cáncer de Próstata (ERSPC), se compararon las muertes por cáncer de próstata en hombres que se asignaron al azar a uno de dos grupos: con exámenes de detección mediante la prueba del PSA y sin exámenes de detección (grupo de control). Al igual que en el PLCO, los hombres del ERSPC que se hicieron el examen de detección de cáncer de próstata tuvieron una mayor incidencia de la enfermedad que los hombres del grupo de control. Sin embargo, a diferencia del PLCO, los hombres que se hicieron la prueba de detección tuvieron una tasa de muerte por cáncer de próstata más baja (4, 5).

En un análisis posterior de los datos del PLCO, se usó un modelo estadístico para explicar el hecho de que algunos hombres del PLCO que se asignaron al grupo de control se hicieron, de todos modos, la detección con una prueba del PSA. Este análisis señaló que el beneficio en los estudios PLCO y ERSPC fue similar, y que ambos estudios demostraron cierta disminución en el número de muertes por cáncer de próstata relacionada con el examen de detección del cáncer de próstata (6).

Los estudios de modelos estadísticos de este tipo presentan limitaciones importantes y se basan en suposiciones no verificadas. A veces ponen en duda los hallazgos de los estudios (o los hace más adecuados para el análisis posterior que para servir de base para las pautas de detección sistemática). Más aún, el modelo no ofreció una evaluación del equilibrio entre los beneficios y los daños de los exámenes de detección.

El tercer estudio, Estudio Aleatorizado por Grupos de Pruebas del PSA para el Cáncer de Próstata (CAP), fue el más grande y se realizó en el Reino Unido. En este estudio, se compararon las muertes por cáncer de próstata. Los participantes eran hombres cuyos consultorios de atención primaria se asignaron al azar para ofrecer a sus pacientes una sola prueba del PSA para la detección del cáncer o solo la atención habitual sin la prueba de detección. Después de una mediana de seguimiento de 10 años, se detectaron más cánceres de próstata de riesgo bajo en el grupo de una sola prueba del PSA que en el grupo de atención habitual (sin prueba de detección), aunque solo alrededor de un tercio de los hombres en el grupo de detección se hicieron la prueba del PSA. No se halló una diferencia en las muertes por cáncer de próstata (7). 

En una revisión sistemática y un metanálisis de todos los estudios controlados aleatorizados en los que se comparó la detección con la prueba del PSA y la atención habitual en los hombres que no tenían un diagnóstico de cáncer de próstata, se llegó a la conclusión de que la detección del cáncer de próstata con la prueba del PSA lleva a una disminución pequeña en las muertes por cáncer de próstata durante 10 años, pero que no afecta la mortalidad general (8).

Según la Comisión de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF), por cada 1000 hombres de 55 a 69 años que se hacen los exámenes de detección durante 13 años, se calcula lo siguiente (9):

• Se evitarían alrededor de 1,3 muertes por cáncer de próstata (o 1 muerte por cada 769 hombres que se hacen la prueba del PSA). [Sin embargo, según los 3 años adicionales de seguimiento en el estudio ERSPC, se evitarían alrededor de 1,8 muertes por cáncer de próstata por cada 1000 hombres que se hacen la prueba, o 1 muerte por cada 570 hombres que se hacen la prueba (10)].
• Tres hombres evitarían presentar cáncer metastásico.
• Cinco hombres morirían por cáncer de próstata a pesar del examen de detección, el diagnóstico y el tratamiento.
• En la prueba del PSA, 240 hombres tendrían un resultado positivo, muchos de los cuales tendrían una biopsia que indicaría que el resultado era un positivo falso; algunos hombres que se hicieran una biopsia tendrían síntomas por lo menos algo molestos (dolor, sangrado o infección) debido al procedimiento (y 2 serían hospitalizados).
• Cien hombres recibirían un diagnóstico de cáncer de próstata. Entre estos, 80 recibirían tratamiento con cirugía o radioterapia (de inmediato o después de un período de vigilancia activa). Muchos de estos hombres tendrían una complicación grave debido al tratamiento; 50 tendrían disfunción sexual y 15 tendrían incontinencia urinaria.
• Habría 200 hombres que morirían por otras causas no relacionadas con el cáncer de próstata.

La prueba del PSA se usa en los hombres después de la cirugía o la radioterapia para controlar si el cáncer de próstata recidivó (volvió). Si la concentración del PSA de un hombre comienza a aumentar después del tratamiento de cáncer de próstata, podría ser el primer signo de recidiva. Esto se llama "recidiva bioquímica" y suele aparecer meses o años antes de que la recidiva cause síntomas.

Sin embargo, una sola medición elevada del PSA en alguien con antecedentes de cáncer de próstata no siempre significa que el cáncer volvió. Alguien que recibió tratamiento de cáncer de próstata debe hablar sobre la concentración elevada del PSA con el médico. El médico tal vez recomiende repetir la prueba del PSA o hacer otras pruebas para evaluar si hay indicios de recidiva. El médico podría observar la tendencia de aumento en la concentración del PSA a lo largo del tiempo, en vez de una sola concentración alta del PSA.

Si hay una tendencia de aumento en la concentración del PSA a lo largo del tiempo en combinación con otros hallazgos, como un resultado anormal en las pruebas con imágenes, el médico podría recomendar más tratamiento del cáncer.

Los científicos investigan las formas de mejorar la prueba del PSA para que los médicos distingan mejor las afecciones cancerosas de las benignas, y los cánceres de crecimiento lento de los cánceres potencialmente mortales de crecimiento rápido. Además, investigan otros posibles biomarcadores del cáncer de próstata. No se ha comprobado que ninguna de estas pruebas disminuya el riesgo de muerte por cáncer de próstata. Algunos de los métodos en estudio son los siguientes:

• PSA libre frente a PSA total. La cantidad del PSA en la sangre "libre" (que no está unido a otras proteínas) dividida por la cantidad total del PSA (libre más unido) se conoce como la proporción del PSA libre. Hay algunos datos que indican una posible relación entre una proporción menor del PSA libre y un cáncer más agresivo.
• Densidad del PSA. La concentración del PSA en la sangre dividida por el volumen de la glándula prostática. Hay algunos datos que indican que esta medida quizás sea más precisa para detectar el cáncer de próstata que la prueba estándar del PSA.
• Velocidad del PSA y tiempo de duplicación del PSA. La velocidad del PSA es la tasa de cambio en la concentración del PSA de un hombre a lo largo del tiempo, expresada en ng/ml por año. El tiempo de duplicación del PSA es el período durante el cual se duplica la concentración del PSA de un hombre. Estas medidas son más útiles en hombres con recurrencia bioquímica después de la cirugía o la radioterapia.
• Prueba de proenzimas del antígeno prostático específico (proPSA). Las proPSA son varios precursores inactivos del PSA. Hay algunos datos que comprueban que las proPSA se asocian mucho más con el cáncer de próstata que con la hiperplasia prostática benigna. En un análisis de sangre se mide el índice de salud de la próstata (ISP), que combina mediciones de una forma de proPSA llamada [-2]proPSA, el PSA y el PSA libre en una fórmula matemática. El ISP que se calcula con esta fórmula ayuda a la persona a decidir si debe hacerse una biopsia cuando la concentración del PSA está entre 4 y 10 ng/ml.
• Prueba de isoformas del PSA (IsoPSA). El PSA existe en la sangre en diferentes formas estructurales, llamadas isoformas. La prueba IsoPSA mide todo el espectro de isoformas del PSA en lugar de solo la concentración del PSA en la sangre. Quizás sea mejor que la prueba del PSA tradicional para identificar a los hombres con un aumento del riesgo de cáncer de próstata de grado alto que deberían hacerse una biopsia (11).
• Prueba 4Kscore. La prueba 4Kscore tiene en cuenta cuatro biomarcadores específicos de la próstata: PSA total, PSA libre, PSA intacto y calicreína 2 humana. También se contemplan la edad del paciente, los antecedentes de biopsias y el estado de EDR para evaluar el riesgo de cáncer de próstata agresivo en alguien con un resultado anormal en un examen de detección.
• Biomarcadores en la orina. Para esta prueba, se analizan dos biomarcadores en la orina: el ARN mensajero (ARNm) del antígeno 3 del cáncer de próstata (PCA3) y el gen de fusión TMPRSS2-ERG. Tienen una mayor especificidad para el cáncer de próstata en comparación con la prueba del PSA sola, pero no parecen identificar de manera preferente la enfermedad de importancia clínica. El uso combinado de estos dos biomarcadores ayuda a disminuir el número de biopsias (innecesarias).