Se evalúa el efecto de las medidas de reducción del riesgo de cáncer en las personas con cambios en los genes BRCA
, por Carmen Phillips
Las personas con cambios dañinos (variantes patogénicas) en los genes BRCA1 o BRCA2 tienen un aumento importante del riesgo de cáncer de mama y de ovario.
Para las mujeres con pruebas genéticas que identifican "cambios dañinos" en los genes BRCA1 o BRCA2 , los principales grupos médicos recomiendan que tomen medidas específicas para reducir la probabilidad de recibir un diagnóstico de cáncer de mama y de ovario, o de morir por esta enfermedad.
Ahora se suman los resultados de dos estudios grandes recientes a los hallazgos de estudios anteriores que indican que seguir esas recomendaciones disminuye el riesgo de morir a causa de estos cánceres.
En el primer estudio, las mujeres con cambios dañinos en el gen BRCA1 que se hicieron pruebas periódicas con imágenes de resonancia magnética (IRM) de la mama (seno), que se conocen como vigilancia por resonancia magnética, tuvieron menos probabilidades de morir por cáncer de mama en los años siguientes que quienes no lo hicieron. Sin embargo, no se observó el mismo beneficio en las mujeres con cambios dañinos en el gen BRCA2.
En el segundo estudio, se analizó el efecto de la cirugía conocida como salpingooforectomía bilateral para disminuir el riesgo. Mediante esta cirugía se extirpan ambos ovarios y las trompas de Falopio. En este estudio se encontró que aquellas personas con cambios dañinos en los genes BRCA1 o BRCA2 que se hicieron esa cirugía tuvieron menos riesgo de morir de cáncer de ovario y cáncer de mama que quienes no lo hicieron.
Los resultados de ambos estudios se publicaron el 29 de febrero en la JAMA Oncology.
"Estos estudios muestran que [estas] estrategias de control del riesgo de cáncer... pueden salvar vidas", escribieron las doctoras Meghna Trivedi y Katrina Armstrong, del Centro Médico Irving de la Universidad de Columbia en un editorial que acompañó ambos estudios.
Cabe destacar, sin embargo, que casi todas las participantes en los estudios eran blancas, lo que plantea la cuestión de qué significan estos resultados para las mujeres de otros orígenes étnicos y raciales.
"Debemos tener cuidado con la forma en que interpretamos los resultados" para las personas de estos grupos, dijo la doctora Goli Samimi, de la División de Prevención del Cáncer del Instituto Nacional del Cáncer (NCI), que no participó en el estudio.
"Es de esperar que [estos hallazgos] impulsen la realización de estudios similares en los que participe una población diversa de participantes", agregó la doctora Samimi.
Recomendaciones para pruebas genéticas y vigilancia por resonancia magnética comparadas con la realidad
Hay muchos genes heredados que aumentan el riesgo de cáncer. Quizás lo más preocupante para el cáncer de mama y de ovario sean los cambios dañinos (a menudo llamados variantes patogénicas) en los genes BRCA1 y BRCA2.
Por ejemplo, entre el 60 % y el 70 % de las personas con cambios dañinos en BRCA1 o BRCA2 se diagnosticarán con cáncer de mama cuando tengan 70 años, en comparación con solo el 13 % de quienes no tienen estos cambios.
Debido al importante riesgo relacionado con estos cambios genéticos heredados, las principales organizaciones de lucha contra el cáncer recomiendan que las personas que los tienen consideren tomar medidas para disminuir la probabilidad de enfermar o morir por alguno de estos cánceres, explicó la doctora Tuya Pal, del Centro Oncológico Integral Vanderbilt-Ingram en Tennessee, y miembro del equipo del estudio.
Pero los expertos en cánceres hereditarios destacan que las recomendaciones son teóricas. Porque su aplicación en el mundo real es un asunto completamente diferente. Las barreras y los desafíos son numerosos, indicaron las doctoras Trivedi y Armstrong.
"En primer lugar, se debe hacer más para identificar a un mayor número de" personas que tienen cambios dañinos en BRCA1 y BRCA2, mediante más pruebas genéticas, señalaron.
El investigador principal del estudio, el doctor Steven Narod, del Women's College Hospital de Toronto, estuvo de acuerdo. En estudios recientes se observa que las personas en riesgo cada vez se hacen más pruebas genéticas. Pero de todas formas “no hay suficientes personas que se estén haciendo las pruebas”, explicó el doctor Narod.
Para quienes se pueden hacer la prueba, la doctora Pal enfatizó que es fundamental recibir primero asesoramiento de un proveedor con experiencia en genética y riesgo de cáncer. Este tipo de asesoramiento ayuda a las personas a comprender el significado personal de los diferentes resultados de las pruebas, incluso las posibles medidas de reducción de riesgo.
¿Quién corre el riesgo de sufrir cambios dañinos en BRCA?
Según la Comisión de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF), las personas con un mayor riesgo de haber heredado cambios dañinos en BRCA1 y BRCA2 son aquellas "con antecedentes personales o familiares de cáncer de mama, de ovario, de trompas de Falopio o de peritoneo, o con una ascendencia relacionada con" estos cambios.
En algunos casos, el acceso a asesores genéticos autorizados es un problema, indicó la doctora Samimi. Por ejemplo, en un estudio se observó que estos asesores se concentran sobre todo en las zonas más pobladas.
Lograr que se cumpla la vigilancia por IRM a veces es un desafío. Existen barreras como problemas de transporte y falta de acceso a centros donde se ofrecen IRM. Además, a pesar de las recomendaciones de las organizaciones médicas, no todas las aseguradoras cubren la vigilancia por IRM de las mujeres con cambios dañinos en BRCA1 y BRCA2.
Debido a los desafíos continuos para entender las recomendaciones sobre la reducción de riesgos y el acceso a las pruebas, la doctora Samimi, explicó que es bueno que haya más datos para respaldarlas y concientizar sobre estas.
Allí es donde entra en juego el programa de investigación internacional grande que el doctor Narod ayudó a iniciar a mediados de los años noventa, llamado Grupo de Estudio Clínico sobre Cáncer de Mama Hereditario. Conocido como estudio de cohorte, se planificó al comienzo para solo unos pocos cientos de participantes. Ahora cuenta con casi 20 000 participantes con cambios dañinos en BRCA1 o BRCA2.
Disminución de las muertes por cáncer de mama
El estudio de vigilancia con IRM incluyó a unas 2500 mujeres que participan en este programa de investigación más amplio. Alrededor de 1750 se vigilaron mediante IRM durante el estudio y, en promedio, se les realizaron cinco IRM durante el seguimiento.
El promedio aproximado de seguimiento de las participantes fue de 9 años; alrededor del 14 % tanto en el grupo con IRM como en el grupo sin IRM recibieron un diagnóstico de cáncer de mama durante el estudio.
Solo un pequeño número de participantes murió por cáncer de mama durante el estudio. Sin embargo, entre las personas con cambios dañinos en BRCA1, se calculó que la vigilancia con IRM disminuyó las muertes por cáncer de mama en los 20 años posteriores en alrededor de un 3 %.
La disminución en la probabilidad de muerte por cáncer de mama en las mujeres con cambios dañinos en BRCA1 también se observó cuando la comparación se limitó a las mujeres en el grupo sin vigilancia que recibió al menos una mamografía durante el período de estudio.
La ausencia de una disminución estadística en las muertes por cáncer de mama entre las mujeres con cambios en BRCA2 quizás se deba en gran medida a dos factores, explicó el doctor Narod: el número escaso de participantes con estos cambios y que habían muerto por cáncer de mama.
La cirugía disminuye la probabilidad de morir por cáncer de mama y de ovario
El otro estudio incluyó a casi 4300 mujeres, de las cuales alrededor de dos tercios habían tenido una cirugía. Todas las participantes tuvieron al menos a una ooforectomía bilateral (extirpación de ambos ovarios) y la mayoría tuvo una salpingooforectomía (extirpación de ambos ovarios y las trompas de Falopio).
Alrededor del 20 % de todas las participantes un diagnóstico de cáncer durante el período del estudio (una mediana de seguimiento de 9 años), la mayoría de cáncer de mama y de ovario, y la mayoría de las muertes fueron a causa de un cáncer.
El porcentaje de diagnósticos de cáncer de mama fue muy similar entre quienes tuvieron y no tuvieron cirugía preventiva; sin embargo, el porcentaje de diagnósticos de cáncer de ovario fue mucho mayor en quienes no tuvieron la cirugía.
En general, las participantes que tuvieron una ooforectomía tuvieron menos probabilidades de morir por cualquier causa, que fue la medición principal del estudio.
En particular, para el cáncer de ovario, alrededor del 3,5 % de quienes no tuvieron la cirugía murieron por cáncer de ovario durante el período del estudio, en comparación con alrededor del 0,25 % por ciento de las que tuvieron la cirugía. Para el cáncer de mama, fue del 2 % y del 1 %.
Más pruebas genéticas para aumentar al máximo el tratamiento para reducir riesgos
Ambos estudios, indicó la doctora Pal, ofrecen pruebas sólidas sobre los posibles beneficios de la vigilancia con IRM o salpingooforectomía. "Estos datos tienen gran repercusión”, explicó.
La doctora Samimi dijo que tiene la esperanza de que estos nuevos hallazgos concienticen aún más a las mujeres en riesgo de haber heredado cambios genéticos dañinos para que se hagan las pruebas y, además, tengan la información necesaria para que los médicos y sus pacientes conversen sobre las opciones para disminuir ese riesgo.
Esperamos que esas conversaciones se amplíen también a las parientes consanguíneas cercanas de quienes presentan estos cambios, señaló.
"Tenemos que hacer un mejor esfuerzo para comunicarnos con las familias sobre su riesgo", continuó.
El NCI financia una de estas iniciativas. El programa Traceback se centra en ayudar a los investigadores a identificar mujeres que tuvieron cáncer de ovario pero que nunca se hicieron pruebas para detectar cambios genéticos relacionados con el cáncer. Una vez que se identifiquen, se les ofrecerá a ellas y a sus familiares la oportunidad de hacerse la prueba.
El doctor Naron señaló que en Canadá hay un estudio llamado Screen Project que ofrece pruebas de cambios dañinos en BRCA1 y BRCA2 a ciudadanas canadienses de 18 años o más.
Las doctoras Armstrong y Trivedi enfatizaron que queda trabajo por hacer en todos los ámbitos para "aumentar al máximo" la atención necesaria para evitar que haya más muertes por cáncer de mama y de ovario. Para lograr ese objetivo, continuaron, “será necesario brindar acceso equitativo y cobertura [de seguro]” para todas las acciones recomendadas para la reducción de riesgos.