La cirugía con conservación del pulmón es eficaz para algunas personas con cáncer de pulmón en estadio temprano
, por Elia Ben-Ari
Según un nuevo estudio, una cirugía menos intensa para extirpar el tumor del pulmón es una opción de tratamiento eficaz para algunos pacientes con cáncer de pulmón.
Cuando se detecta el cáncer de pulmón antes de que se disemine fuera de los pulmones, las personas suelen tener cirugía para extirpar el tumor. Desde hace más de 25 años, el estándar de cirugía para estos pacientes, incluso cuando los tumores son muy pequeños, es extirpar todo el lóbulo del pulmón (la sección entera) donde está el tumor. El propósito es disminuir el riesgo de que el cáncer vuelva.
Pero algunos cirujanos de pulmón señalaron que algunos pacientes estarían igual o mejor con una operación en la que se extirpara solo una parte del lóbulo afectado.
Ahora, los resultados de un estudio clínico internacional grande indican que, para algunas personas con cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP), la cirugía para extirpar una parte del lóbulo afectado es tan eficaz como la cirugía para extirpar el lóbulo entero.
En el estudio, las personas con CPCNP en estadio temprano que tuvieron una cirugía más limitada vivieron la misma cantidad de tiempo sin que volviera el cáncer que a quienes se les extirpó todo un lóbulo del pulmón. Además, el 80 % de las personas de ambos grupos seguían vivas a los 5 años.
Los resultados del nuevo estudio se publicaron el 9 de febrero en la New England Journal of Medicine.
Estos hallazgos señalan “un enorme cambio en cómo abordamos este tipo de cáncer de pulmón”, recalcó el doctor Nasser Altorki, jefe de Cirugía Torácica en el Centro Médico de Weill Cornell del Hospital New York-Presbyterian, que dirigió el estudio.
“En este estudio pionero se confirman los resultados de un estudio grande similar de Japón” informó el año pasado el doctor David Tom Cooke, jefe de Cirugía Torácica General en el Centro Médico de la Universidad de California en Davis, que inscribió a pacientes en el estudio internacional y estuvo a cargo de la cirugía de algunos participantes.
El doctor Cooke señaló que los dos estudios juntos demuestran que, con la selección cuidadosa de los pacientes “hay un beneficio porque extirpamos menos tejido del pulmón y les damos la misma probabilidad de cura”. Y extirpar menos tejido del pulmón “quizás lleve a un mejor funcionamiento pulmonar a largo plazo”.
Cambios con el tiempo en las pautas de cirugía para el cáncer de pulmón
Cada pulmón consta de secciones grandes llamadas lóbulos. Hay tres lóbulos en el pulmón derecho y dos lóbulos en el pulmón izquierdo. Cada lóbulo, además, se subdivide en varias unidades anatómicas que se llaman segmentos.
Antes, hacer una cirugía para el cáncer de pulmón implicaba quitar todo el pulmón. En la lobectomía, se extirpa un lóbulo del pulmón entero. En la cirugía con conservación del pulmón, que a veces se llama cirugía sublobular, los cirujanos solo extirpan un segmento de un lóbulo. Es como si quitaran un gajo de una naranja. O extirpan en cuña (un trozo de tejido del pulmón en forma de triángulo), que sería solo una parte del gajo de la naranja, explicó el doctor Cooke.
En la lobectomía (izquierda), se extirpa el lóbulo entero en el que se formó el tumor. En la resección en cuña (derecha), solo se extirpa el trozo más pequeño donde está el tumor.
En 1995, los resultados de un estudio clínico importante indicaron que, en las personas con CPCNP en estadio temprano, extirpar un lóbulo era mejor que extirpar una parte del lóbulo. El riesgo de que el cáncer recidivara (volviera) fue tres veces mayor en los participantes a quienes se les extirpó solo una parte del lóbulo afectado en comparación con quienes tuvieron una lobectomía.
“A partir de entonces, la lobectomía fue el estándar de la intervención quirúrgica para este grupo de pacientes”, comentó la doctora Valerie Rusch, cirujana torácica en el Centro Oncológico Memorial Sloan Kettering, en un editorial que acompañó los resultados del nuevo estudio. Según destacó la doctora Rusch, la cirugía con conservación del pulmón solo se usaba para los pacientes con funcionamiento pulmonar limitado.
Pero con los avances en las décadas recientes en las técnicas de obtención de imágenes y los nuevos métodos de estadificación, es posible detectar y diagnosticar el cáncer de pulmón en estadio temprano y cuando los tumores son más pequeños, comentó el doctor Altorki. Así que su equipo y otros especialistas quisieron volver a examinar si la cirugía con conservación del pulmón podía ser una buena opción para algunos pacientes.
Los cirujanos podían elegir el tipo de cirugía con conservación del pulmón
Entre junio de 2007 y marzo de 2017, el doctor Altorki y sus colegas inscribieron a 697 personas con CPCNP en estadio temprano en el estudio de la Alianza para Estudios Clínicos en Oncología que financió el Instituto Nacional del Cáncer (NCI).
Para ingresar al estudio, las personas debían cumplir requisitos estrictos. Solo podían tener un tumor pulmonar de 2 cm o menos (el diámetro de una moneda de centavo estadounidense), el tumor tenía que estar en el tercio externo del pulmón y no haberse diseminado a los ganglios linfáticos cercanos ni a ninguna otra parte del cuerpo. Los participantes tampoco podían haberse tratado antes con quimioterapia o radioterapia para el cáncer.
La mitad de los participantes se asignaron al azar a una lobectomía en la que se extirpó el lóbulo entero donde estaba el tumor; la otra mitad se asignaron a la cirugía con conservación del pulmón. En el caso de los pacientes que recibieron la cirugía con conservación del pulmón, cada cirujano podía decidir entre extirpar un segmento del lóbulo o extirpar un trozo en forma de cuña (triángulo).
Se siguió a todos los participantes durante al menos 5 años, y la mediana de tiempo de seguimiento fue de 7 años. Después de 5 años, el cáncer no había vuelto en el 63,6 % de los pacientes que tuvieron cirugía con conservación del pulmón y en el 64,1 % de los pacientes que tuvieron una lobectomía. La supervivencia general a los 5 años fue del 80,3 % en el grupo de cirugía con conservación del pulmón y del 78,9 % en el grupo de lobectomía.
Estudios similares pero no idénticos
En el estudio clínico de Japón, la supervivencia general a los 5 años fue superior al 90 % tanto para el grupo de cirugía con conservación del pulmón como para el grupo de lobectomía. La tasa de supervivencia general más alta quizás se debió a que hubo diferencias leves entre ambos estudios, como el tipo específico de CPCNP de los pacientes, escribió la doctora Rusch.
Cabe destacar que en el estudio japonés, todas las cirugías con conservación del pulmón se hicieron igual, extirpando un segmento entero del pulmón. Algunos cirujanos opinan que extirpar un segmento del lóbulo, una cirugía que se llama segmentectomía, “es una operación mejor” que extirpar un trozo en forma de cuña, comentó el doctor Cooke, porque en la segmentectomía también se extirpan los ganglios linfáticos que se asocian con esa sección del pulmón.
Sin embargo, al menos para los pacientes con funcionamiento pulmonar limitado, la resección en cuña “es el método de cirugía sublobular más frecuente en América del Norte y Europa”, escribieron el doctor Altorki y sus colegas. En el estudio se incluyeron sitios en los Estados Unidos, Canadá y Australia. Alrededor del 60 % de los pacientes que se asignaron a una cirugía con conservación del pulmón tuvieron una resección en cuña, lo que hace que el estudio sea “un entorno más representativo de la vida real”, escribieron.
Una preocupación en el estudio, dijo el doctor Cooke, es que no hubo una comparación directa de los dos tipos de cirugía con conservación del pulmón. Pero el doctor Altorki aclaró que su equipo pronto tendrá los datos para abordar este tema.
Beneficios de extirpar menos tejido del pulmón
“Ahora que hay una mayor aceptación de los exámenes de detección del cáncer de pulmón para quienes tienen riesgo alto y cada vez más personas se los hacen, esperamos que más pacientes con estos tipos de tumores de estadios muy tempranos también se beneficien de la cirugía sublobular”, comentó el doctor Altorki.
“Aunque todas estas operaciones son ahora seguras, la cirugía con conservación del pulmón se relaciona con un riesgo aún menor [de tener graves complicaciones, incluso morir), que la lobectomía”, escribió la doctora Rusch.
Aun más importante, es que se cree que extirpar menos tejido de pulmón mantiene el funcionamiento pulmonar. Sin embargo, en ninguno de los dos estudios se encontraron diferencias de importancia clínica en el funcionamiento pulmonar entre quienes tuvieron una lobectomía y quienes tuvieron una cirugía con conservación del pulmón.
Es posible que esto sea así porque en los estudios se evaluó el funcionamiento pulmonar con instrumentos que miden la cantidad de aire que entra y sale de los pulmones de cada persona, explicó el doctor Cooke. En ninguno de los dos estudios se incluyeron otras mediciones de mayor sensibilidad del funcionamiento pulmonar ni se usaron pruebas estándar para evaluar la capacidad aeróbica de las personas.
Además, señaló el doctor Cooke, los investigadores no les pidieron a los pacientes que informaran cómo se sentían después de hacerse estos dos tipos de cirugía de pulmón.
Extirpar solo un segmento también ofrece otra ventaja para los pacientes, comentó el doctor Altorki. En general, las personas que se curan del primer cáncer de pulmón de células no pequeñas corren un riesgo alto de tener un segundo cáncer primario del mismo tipo de cáncer. Si se descubre un segundo cáncer de pulmón, las personas que al comienzo les extirparon menos tejido pulmonar tienen más opciones que a quienes se les extirpó todo el lóbulo.
La era de la cirugía de precisión para el cáncer de pulmón
A pesar de estos beneficios, el doctor Altorki recalcó que la cirugía con conservación del pulmón no será la mejor opción para todos. “Hay que hacer lo necesario para conseguir una cura o eliminar el cáncer y disminuir la probabilidad de recidiva en lo posible”, indicó.
“Cuando es adecuada, aún se debe hacer una lobectomía”, escribió la doctora Rusch. “Llegó la era de la cirugía de precisión para el cáncer de pulmón de células no pequeñas”.
El doctor Cooke comparó el cambio de abordaje en la cirugía de cáncer de pulmón a la evolución de las técnicas quirúrgicas en el tratamiento del cáncer de mama (seno). A lo largo de los años, los cirujanos de mama pasaron de hacer mastectomías radicales a usar la lumpectomía u otro tipo de cirugía con conservación de la mama para algunas personas con cáncer de mama en estadio temprano.
En el caso del tratamiento del cáncer de pulmón, señaló el doctor Cooke, “No podemos detenernos aquí. La pregunta ahora es, ¿cómo encaja la cirugía sublobular cuando hablamos de la medicina personalizada de precisión” para el cáncer de pulmón? Podría incluir el tratamiento con inmunoterapia o con medicamentos que se dirigen a cambios genéticos específicos en un tumor antes o después de la cirugía, explicó.
“Son tiempos de gran entusiasmo en la atención quirúrgica de los pacientes de cáncer de pulmón y será interesante ver lo que viene ahora”, añadió el doctor Cooke.