El dexrazoxano protege a largo plazo el corazón de los niños tratados por cáncer
, por Shana Spindler
Una ecocardiografía Doppler (arriba) mide el flujo sanguíneo en el corazón. Según un nuevo estudio, administrar dexrazoxano (Zinecard) a los niños con cáncer antes de cada dosis de doxorrubicina disminuye el riesgo de problemas cardíacos relacionados con el tratamiento cuando son adultos.
Hoy, más del 80 % de los niños diagnosticados con cáncer están vivos 5 años después del tratamiento. Este es uno de los mayores éxitos de la medicina infantil en los últimos 50 años. Pero los avances en el tratamiento tienen un costo: algunos sobrevivientes de cáncer infantil tienen problemas cardíacos potencialmente mortales años más tarde, en parte, debido a la quimioterapia que ayudó a salvarles la vida.
Uno de los medicamentos que daña el corazón es la doxorrubicina (Adriamycin), que se usa para tratar muchos tipos de cáncer en los niños y adultos. Los resultados de un nuevo estudio indican que administrar un medicamento llamado dexrazoxano (Zinecard) antes de cada dosis de doxorrubicina disminuye mucho el riesgo de que los sobrevivientes de cáncer infantil tengan problemas cardíacos relacionados con el tratamiento en la edad adulta.
Para los pacientes más jóvenes, el daño cardíaco relacionado con el tratamiento es "un problema importante porque afecta muchas décadas de la vida", dijo el doctor Eric Chow, del Centro Oncológico Fred Hutchinson, que es uno de los responsables del estudio. Los hallazgos del estudio, agregó, tienen consecuencias inmediatas para los niños y adolescentes que reciben tratamiento contra el cáncer en la actualidad.
En el estudio se evaluó la salud cardiovascular de 195 personas que recibieron un diagnóstico de cáncer durante la infancia. Cerca de la mitad de ellas se habían tratado con dexrazoxano antes de recibir doxorrubicina en estudios clínicos de hace muchos años.
Casi 20 años después del diagnóstico de cáncer, los participantes del estudio que habían recibido dexrazoxano tenían un corazón más sano que los participantes que no habían recibido el medicamento.
“Es posible que esto cambie la atención médica”, dijo el doctor Chow, y señaló que algunos médicos dudaban en usar dexrazoxano sin pruebas más definitivas de que brindaba protección a largo plazo contra problemas cardíacos.
Los hallazgos del estudio que financió el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) se publicaron el 20 de enero en la Journal of Clinical Oncology.
“Este es un estudio muy importante”, señaló la oncóloga pediatra Nita Seibel, de la División de Tratamiento y Diagnóstico Oncológico del NCI, que no participó en el trabajo. “Queremos asegurarnos de que los sobrevivientes de cáncer infantil tengan la mejor calidad de vida... y cualquier cosa que hagamos para prevenir enfermedades cardíacas sería beneficiosa”.
El dexrazoxano ofrece protección cardíaca sostenida dos décadas después
La enfermedad cardíaca es uno de los efectos secundarios a largo plazo que más preocupan del tratamiento con doxorrubicina. Al menos el 10 % de las personas que reciben dosis altas del medicamento durante el tratamiento del cáncer infantil tuvieron insuficiencia cardíaca a los 40 años.
Los adultos con cáncer también corren el riesgo de sufrir una lesión cardíaca a causa de la doxorrubicina. En 1995, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) aprobó el dexrazoxano para disminuir el riesgo de daño cardíaco a causa de la doxorrubicina en las mujeres tratadas por cáncer de mama (seno).
A principios de los noventa, el doctor Steven Lipshultz, presidente del Departamento de Pediatría de la Facultad de Medicina y Ciencias Biomédicas de la Universidad de Buffalo Jacobs y codirector del estudio, encabezó una investigación que demostró que el dexrazoxano podía prevenir el daño cardíaco a corto plazo que causaba la quimioterapia en los niños con leucemia. Pero durante años, el medicamento no se usó mucho en los niños tratados por cáncer, explicó el doctor Chow, debido a la incertidumbre sobre los riesgos y beneficios a largo plazo.
En el nuevo estudio, llamado HEART, los hospitales participantes en los Estados Unidos y Canadá reclutaron a personas tratadas por cáncer infantil en sus instituciones. La edad promedio de las personas del estudio fue de 29 años. Todos habían participado en uno de varios estudios clínicos del Grupo de Oncología Infantil o del Consorcio de Leucemia Linfoblástica Aguda Infantil del Instituto Oncológico Dana-Farber que probaron el dexrazoxano casi 20 años antes.
Los médicos de los hospitales donde los participantes del estudio se trataron al comienzo completaron una evaluación única de la salud cardíaca de cada participante. En esta evaluación incluyó la medición de la estructura y la fuerza de bombeo del ventrículo izquierdo del corazón y la detección de marcadores sanguíneos de daño cardíaco y de estrés.
En comparación con los participantes que no recibieron dexrazoxano por vía intravenosa antes de la doxorrubicina, los que lo recibieron tenían una fuerza de bombeo del corazón mucho mejor, sin diferencias importantes en la estructura del ventrículo del corazón. También tenían marcadores más normales de estrés en el músculo cardíaco.
La protección fue más notable en quienes recibieron una dosis acumulativa de doxorrubicina superior a 250 mg/m2. Se considera que esta dosis produce un riesgo más alto de enfermedad cardíaca, según las pautas internacionales más recientes. Sin embargo, el doctor Lipshultz enfatizó que es posible que cualquier niño tratado con doxorrubicina corra algún riesgo de futuros problemas cardíacos, con o sin la dosis acumulativa.
“Descubrimos que, 18 años después, se mantuvo la protección del corazón”, señaló el doctor Lipshultz.
Es importante, continuó, que los nuevos resultados se sumen a los hallazgos del mismo estudio que se notificaron antes que muestran que administrar dexrazoxano no hace que el tratamiento con doxorrubicina sea menos eficaz contra el cáncer ni aumenta la probabilidad de que los sobrevivientes presenten un segundo cáncer primario, que es una posibilidad preocupante propuesta por algunos médicos.
Esto "tranquiliza", en particular para las familias de niños que se tratan con doxorrubicina, comentó la doctora Seibel. "En el pasado, había que decir que hay datos limitados a largo plazo... [así que] tener datos de más largo plazo es en definitiva mejor".
Equilibrar las curas del cáncer en la infancia con las décadas activas en la vida adulta
La doxorrubicina es un tipo de antraciclina. Esta clase de medicamentos incluye muchos de los medicamentos de quimioterapia más eficaces para los cánceres infantiles: más del 50 % de los niños con cáncer son tratados con una antraciclina. Pero estos medicamentos también dañan las células sanas, incluso el músculo cardíaco.
El doctor Lipshultz fue uno de los primeros cardiólogos en reconocer este problema. En los ochenta, recibió consultas sobre varios casos de sobrevivientes de cáncer infantil que presentaban insuficiencia cardíaca 10 años o más después del diagnóstico de cáncer.
La idea predominante en ese momento era que si los niños no tenían indicios de insuficiencia cardíaca durante el tratamiento era poco probable que tuvieran problemas cardíacos en el futuro, recordó. Pero después de evaluar a más de 100 sobrevivientes de cáncer infantil tratados con doxorrubicina, descubrió que más del 60 % tenía problemas cardíacos. Este porcentaje, así como la gravedad de los problemas cardíacos del grupo, aumentó con el tiempo.
“Lo que hemos demostrado en otros estudios es que el daño se produce incluso con la primera dosis de antraciclinas”, explicó el doctor Lipshultz, que cree que se debe proteger el corazón antes de cada dosis.
Durante 30 años, el doctor Lipshultz sostuvo que el paradigma de tratamiento para los niños que reciben doxorrubicina como parte del tratamiento de cáncer debe cambiar. Además señaló que el tratamiento exitoso del cáncer infantil debe considerar la calidad de vida del sobreviviente de cáncer y su familia durante el resto de su vida.
En ese sentido, estos nuevos hallazgos son "muy emocionantes", declaró el doctor Lipshultz, porque indican que podemos ayudar a prevenir el daño de largo plazo al corazón que causa una antraciclina, que es un tratamiento eficaz para el cáncer infantil pero con un efecto secundario desafortunado.
Cuando una antraciclina ingresa a una célula, se une al hierro, explicó. Esto crea radicales libres que "hacen agujeros" en las células del músculo cardíaco y causan daño irreversible en las mitocondrias, las fábricas de energía que permiten que el músculo cardíaco se comprima con fuerza suficiente, aclaró el doctor Lipshultz. Esta muerte celular y el daño a las mitocondrias en la infancia conducen a un corazón adulto con músculos más débiles, lo que ejerce más presión sobre el corazón.
Cuando se administra el dexrazoxano justo antes de cada infusión de doxorrubicina, se contrarresta este efecto porque se une al hierro en la sangre, continuó. En este proceso, queda menos hierro disponible para la doxorrubicina, lo que disminuye la producción de radicales libres.
El doctor Chow señaló que hay factores que se deben tener en cuenta cuando se usa el dexrazoxano en los niños con cáncer. Por ejemplo, la posibilidad de que ocurra una disminución en la producción de células sanguíneas en quienes ya son vulnerables a la enfermedad. Sin embargo, “no es posible dar dexrazoxano de forma retroactiva”, indicó.
Las directrices recientes de organizaciones internacionales recomiendan el uso de dexrazoxano para los niños que reciben ciertas dosis de antraciclinas. Ya en los Estados Unidos, algunas de las próximas pautas de tratamiento para cánceres específicos recomendarán que el dexrazoxano se administre con cualquier dosis de antraciclina, destacó la doctora Seibel.
Más trabajo por hacer
El equipo del estudio reconoció que la edad promedio de los participantes era de solo 29 años y que la insuficiencia cardíaca clínica después de los tratamientos para el cáncer infantil quizás no aparecería hasta más tarde. Será importante controlar a estos pacientes para ver si el menor riesgo de problemas cardíacos aumenta después de períodos más prolongados, escribieron.
El doctor Chow señaló que la mayoría de los sobrevivientes de cáncer infantil de hoy no recibieron dexrazoxano antes de los tratamientos con antraciclinas. “Pero en lugar de lamentarnos por esto, lo más importante para estos sobrevivientes es tratar de controlar los factores de riesgo de enfermedad cardíaca” que se pueden cambiar, enfatizó. Esto incluye cosas como mantener un peso y una presión arterial saludables, y controlar la diabetes y las concentraciones de colesterol.
Por ahora, el dexrazoxano es el único medicamento cardioprotector disponible para los niños con cáncer.
Sin embargo, el doctor Chow comentó que algunos grupos están explorando otras medidas de protección, como probar un tipo de antraciclina con una capa de grasa especial para ver si evita el daño cardíaco. Otros investigadores tratan de evitar el daño cardíaco mediante el bloqueo de las proteínas que causan la muerte de las células del corazón.
En el futuro, en este estudio se demuestra el poder de la investigación colaborativa que involucra tanto a oncólogos como a cardiólogos, recalcó el doctor Chow. Como cardiólogo, el doctor Lipshultz estuvo de acuerdo y dijo que se siente privilegiado de estudiar a esta generación de sobrevivientes de cáncer infantil a largo plazo.