Tratamiento del carcinoma de corteza suprarrenal (PDQ®)–Versión para profesionales de salud
Información general sobre el carcinoma de corteza suprarrenal
Incidencia y mortalidad
El carcinoma de corteza suprarrenal (CCS) es un tumor poco frecuente que tiene una incidencia anual de 2 casos por millón de personas.[1] Aunque se presenta principalmente en adultos, también afecta a los niños. La mediana de edad en el momento del diagnóstico es 46 años. Tradicionalmente, cerca del 30 % de estas neoplasias malignas se limitan a la glándula suprarrenal en el momento del diagnóstico.[2] Sin embargo, cada vez se diagnostican más CCS en estadios iniciales, muy probablemente debido al uso extendido de técnicas de imaginología de alta calidad.
Factores pronósticos
En estudios retrospectivos se identificaron los siguientes tres factores pronósticos importantes:[3]
- Compleción de la resección.
- Estadio de la enfermedad.
- Grado patológico.
Los pacientes que presentan tumores de grado bajo sin indicios de invasión a los tejidos locales o diseminación a los ganglios linfáticos tienen un mejor pronóstico. La función de otros indicadores pronósticos es polémica.
Características clínicas
En alrededor del 60 % de los pacientes, los síntomas relacionados con la secreción hormonal excesiva son las razones principales para buscar atención médica. Las pruebas hormonales bioquímicas revelan que hasta 80 % de los tumores son funcionales. Los segundos síntomas más comunes en el momento de la presentación inicial son los síntomas abdominales inespecíficos, como el dolor abdominal o la sensación de saciedad. Solo un porcentaje pequeño de CCS se descubre de forma imprevista cuando se realizan estudios de imágenes por razones diferentes a una posible enfermedad suprarrenal.
Diagnóstico
La evaluación inicial debe incluir estudios endocrinos cuidadosos para determinar si hay producción hormonal excesiva por parte del tumor, lo que puede servir como marcador tumoral durante el tratamiento. La estadificación debe incluir imágenes del sitio primario por tomografía computarizada (TC) o imágenes por resonancia magnética del abdomen. Además, es necesaria una TC del tórax a fin de evaluar una posible metástasis pulmonar. Aunque el uso de la tomografía por emisión de positrones quizás sea eficaz para identificar sitios de metástasis insospechados, su función como herramienta de estadificación no está clara. La detección de lesiones metastásicas tal vez permita la paliación efectiva tanto de las lesiones funcionales como de las no funcionales.
Pronóstico y supervivencia
Los sitios de metástasis más comunes son los pulmones, el hígado, el peritoneo y con menor frecuencia, los huesos y las venas principales. La paliación de los tumores metastásicos funcionales se puede lograr por medio de la resección tanto del tumor primario como de las lesiones metastásicas. Los tumores irresecables o muy diseminados se pueden paliar por medio de terapia adrenolítica con fármacos antihormonales con mitotano (por ejemplo, ketoconazol y metirapona), quimioterapia sistémica o radioterapia. Sin embargo, las tasas de supervivencia a 5 años para los pacientes con tumores en estadio IV son a menudo menores del 20 %.[2]
Aunque en muchos estudios se observó remisión parcial e incluso completa, no hay evidencia convincente de que el tratamiento sistémico mejore la duración de la supervivencia de los pacientes con cáncer de corteza suprarrenal. El tratamiento preferido para los pacientes con neoplasias malignas localizadas es la escisión quirúrgica radical abierta, que sigue siendo el único método mediante el que se puede lograr una supervivencia sin enfermedad a largo plazo.[4] Las tasas de supervivencia general a 5 años son de alrededor del 38 % al 46 %.[1,2]
Bibliografía
- Bilimoria KY, Shen WT, Elaraj D, et al.: Adrenocortical carcinoma in the United States: treatment utilization and prognostic factors. Cancer 113 (11): 3130-6, 2008. [PUBMED Abstract]
- Fassnacht M, Allolio B: Epidemiology of adrenocortical carcinoma. In: Hammer GD, Else T, eds.: Adrenocortical Carcinoma: Basic Science and Clinical Concepts. Springer, 2010, pp 23-9.
- Miller BS, Gauger PG, Hammer GD, et al.: Proposal for modification of the ENSAT staging system for adrenocortical carcinoma using tumor grade. Langenbecks Arch Surg 395 (7): 955-61, 2010. [PUBMED Abstract]
- Allolio B, Fassnacht M: Clinical review: Adrenocortical carcinoma: clinical update. J Clin Endocrinol Metab 91 (6): 2027-37, 2006. [PUBMED Abstract]
Clasificación celular del carcinoma de corteza suprarrenal
El carcinoma de corteza suprarrenal (CCS) se puede clasificar en tumores funcionales y no funcionales por medio de evaluación clínica y bioquímica. Alrededor del 60 % de los CCS producen hormonas.[1] Entre los síndromes clínicos relacionados se incluyen los siguientes:
- Hipercortisolismo (síndrome de Cushing).
- Hirsutismo o virilización.
- Feminización.
- Pubertad precoz.
- Hiperaldosteronismo.
La evaluación bioquímica tiene como objetivo detectar un aumento en las concentraciones de cortisol (orina de 24 horas, prueba de inhibición con 1 mg de dexametasona, hormona adrenocorticotrópica y cortisol séricos), andrógenos (sulfato de deshidroepiandrosterona, testosterona), estrógenos (estradiol) y mineralocorticoides (renina, aldosterona).
La evaluación de las características patológicas permite diferenciar los tumores de grado alto o bajo, según su actividad mitótica. La diferenciación entre tumores de corteza suprarrenal benignos y malignos se determina mediante el puntaje de Weiss, que tiene en cuenta varios criterios histopatológicos, incluso los siguientes:[2]
- Grado nuclear.
- Cantidad de mitosis.
- Presencia de mitosis atípicas.
- Porcentaje de células claras.
- Arquitectura difusa.
- Necrosis.
- Invasión venosa.
- Invasión sinusoide.
- Invasión capsular.
Bibliografía
- Allolio B, Fassnacht M: Clinical presentation and initial diagnosis. In: Hammer GD, Else T, eds.: Adrenocortical Carcinoma: Basic Science and Clinical Concepts. Springer, 2010, pp 31-47.
- Weiss LM, Medeiros LJ, Vickery AL: Pathologic features of prognostic significance in adrenocortical carcinoma. Am J Surg Pathol 13 (3): 202-6, 1989. [PUBMED Abstract]
Información sobre los estadios del carcinoma de corteza suprarrenal
Hay varios sistemas de estadificación en uso para el carcinoma de corteza suprarrenal (CCS). El sistema de estadificación del American Joint Committee on Cancer (AJCC) para CCS se basa en la siguiente evaluación:[1]
El estadio del CCS se determina según el tamaño del tumor primario, el grado de invasión local y si hay diseminación a ganglios linfáticos regionales o sitios distantes. Una clasificación adecuada debe incluir una tomografía computarizada (TC) del abdomen y el tórax. Las imágenes por resonancia magnética (IRM) añaden especificidad a la evaluación por TC de una masa suprarrenal.[2] Es posible que las imágenes potenciadas en T1 en fase y fuera de fase sean el método no invasivo más eficaz para diferenciar las masas de la corteza suprarrenal benignas de las malignas. Las IRM pueden indicar la presencia de invasión tumoral extracapsular, diseminación a la vena cava o metástasis. La permeabilidad de los vasos circundantes a menudo se demuestra con secuencias realzadas con gadolinio o técnicas de ángulo de inclinación.[3]
Además de la estadificación AJCC mencionada previamente, el sistema de estadificación de la European Network for the Study of Adrenal Tumors (ENSAT) se usa de forma extendida en el ámbito internacional.[4] El sistema de estadificación ENSAT es en esencia el mismo que el AJCC, pero reserva el estadio IV solo para tumores con metástasis a distancia. Otros sistemas de estadificación incluyen el sistema clásico de Mcfarlane, modificado por Sullivan y el de la Union Internationale Contre le Cancer, publicado por la Organización Mundial de la Salud.[5]
Agrupamiento por estadios y definiciones TNM del American Joint Committee on Cancer
El AJCC designó la estadificación mediante el sistema TNM (tumor, ganglio linfático y metástasis) para definir el CCS.[1]
| Estadio | TNM | Descripción |
|---|---|---|
| T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia. | ||
| aReproducción autorizada de AJCC: Adrenal Cortical Carcinoma. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 911–8. | ||
| I | T1, N0, M0 | T1 = tumor que mide ≤5 cm en su mayor dimensión, sin invasión fuera de las glándulas suprarrenales. |
| N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales. | ||
| M0 = sin metástasis a distancia. | ||
| Estadio | TNM | Descripción |
|---|---|---|
| T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia. | ||
| aReproducción autorizada de AJCC: Adrenal Cortical Carcinoma. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 911–8. | ||
| II | T2, N0, M0 | T2 = tumor que mide >5 cm, sin invasión fuera de las glándulas suprarrenales. |
| N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales. | ||
| M0 = sin metástasis a distancia. | ||
| Estadio | TNM | Descripción |
|---|---|---|
| T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia. | ||
| aReproducción autorizada de AJCC: Adrenal Cortical Carcinoma. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 911–8. | ||
| III | T1, N1, M0 | T1 = tumor que mide ≤5 cm en su mayor dimensión, sin invasión fuera de las glándulas suprarrenales. |
| N1 = metástasis en ganglios linfáticos regionales. | ||
| M0 = sin metástasis a distancia. | ||
| T2, N1, M0 | T2 = tumor que mide >5 cm, sin invasión fuera de las glándulas suprarrenales. | |
| N1 = metástasis en ganglios linfáticos regionales. | ||
| M0 = sin metástasis a distancia. | ||
| T3, cualquier N, M0 | T3 = tumor de cualquier tamaño con invasión local, pero sin invasión de órganos adyacentes. | |
| NX = ganglios linfáticos regionales no evaluables. | ||
| N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales. | ||
| N1 = metástasis en ganglios linfáticos regionales. | ||
| M0 = sin metástasis a distancia. | ||
| T4, cualquier N, M0 | T4 = tumor de cualquier tamaño con invasión de órganos adyacentes (riñón, diafragma, páncreas, bazo o hígado) o vasos sanguíneos grandes (vena renal o vena cava). | |
| Cualquier N = ver descripciones en este cuadro, T3, cualquier N, M0. | ||
| M0 = sin metástasis a distancia. | ||
| Estadio | TNM | Descripción |
|---|---|---|
| T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia. | ||
| aReproducción autorizada de AJCC: Adrenal Cortical Carcinoma. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 911–8. | ||
| IV | Cualquier T, cualquier N, M1 | TX = tumor primario no evaluable. |
| T0 = sin indicios de tumor primario. | ||
| T1 = tumor que mide ≤5 cm en su mayor dimensión, sin invasión fuera de las glándulas suprarrenales. | ||
| T2 = tumor que mide >5 cm, sin invasión fuera de las glándulas suprarrenales. | ||
| T3 = tumor de cualquier tamaño con invasión local, pero sin invasión de órganos adyacentes. | ||
| T4 = tumor de cualquier tamaño con invasión de órganos adyacentes (riñón, diafragma, páncreas, bazo o hígado) o vasos sanguíneos grandes (vena renal o vena cava). | ||
| Cualquier N = ver descripciones en el Cuadro 3, Estadio III. | ||
| M1 = metástasis a distancia. | ||
Bibliografía
- Adrenal Cortical Carcinoma. In: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. Springer; 2017, pp. 911–8.
- Doppman JL, Reinig JW, Dwyer AJ, et al.: Differentiation of adrenal masses by magnetic resonance imaging. Surgery 102 (6): 1018-26, 1987. [PUBMED Abstract]
- Brown ED, Semelka RC: Magnetic resonance imaging of the adrenal gland and kidney. Top Magn Reson Imaging 7 (2): 90-101, 1995 Spring. [PUBMED Abstract]
- Fassnacht M, Johanssen S, Quinkler M, et al.: Limited prognostic value of the 2004 International Union Against Cancer staging classification for adrenocortical carcinoma: proposal for a Revised TNM Classification. Cancer 115 (2): 243-50, 2009. [PUBMED Abstract]
- Allolio B, Fassnacht M: Clinical review: Adrenocortical carcinoma: clinical update. J Clin Endocrinol Metab 91 (6): 2027-37, 2006. [PUBMED Abstract]
Tratamiento del carcinoma de corteza suprarrenal en estadio I
Opciones de tratamiento estándar para el carcinoma de corteza suprarrenal en estadio I
Las opciones de tratamiento para el CCS en estadio I incluyen los siguientes procedimientos:
- Extirpación quirúrgica completa del tumor. Es el tratamiento preferido para los pacientes con CCS en estadio I. La supervivencia a largo plazo de los pacientes con tumores no funcionales es equiparable a la de aquellos con tumores funcionales. No se indica la extirpación de los ganglios linfáticos regionales que no estén clínicamente agrandados.
- Mitotano adyuvante (en evaluación clínica).
Aunque el mitotano adyuvante mostró cierto beneficio en cuanto a la supervivencia sin progresión y sin enfermedad, no se demostró ningún beneficio para la supervivencia general.[1-3]
Ensayos clínicos en curso
Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Bibliografía
- Terzolo M, Angeli A, Fassnacht M, et al.: Adjuvant mitotane treatment for adrenocortical carcinoma. N Engl J Med 356 (23): 2372-80, 2007. [PUBMED Abstract]
- Polat B, Fassnacht M, Pfreundner L, et al.: Radiotherapy in adrenocortical carcinoma. Cancer 115 (13): 2816-23, 2009. [PUBMED Abstract]
- Sabolch A, Feng M, Griffith K, et al.: Adjuvant and definitive radiotherapy for adrenocortical carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 80 (5): 1477-84, 2011. [PUBMED Abstract]
Tratamiento del carcinoma de corteza suprarrenal en estadio II
Opciones de tratamiento estándar para el carcinoma de corteza suprarrenal en estadio II
Las opciones de tratamiento del CCS en estadio II incluyen los siguientes procedimientos:
- Extirpación quirúrgica completa del tumor. Es el tratamiento preferido para los pacientes con CCS en estadio II. La supervivencia a largo plazo de pacientes con tumores no funcionales se compara con la de aquellos con tumores funcionales. No se indica la extirpación de los ganglios linfáticos regionales que no estén clínicamente agrandados.
- Mitotano adyuvante (en evaluación clínica).
Aunque el mitotano adyuvante mostró cierto beneficio en cuanto a la supervivencia sin progresión y sin enfermedad, hasta ahora, no se demostró ningún beneficio para la supervivencia general.[1-3]
Ensayos clínicos en curso
Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Bibliografía
- Terzolo M, Angeli A, Fassnacht M, et al.: Adjuvant mitotane treatment for adrenocortical carcinoma. N Engl J Med 356 (23): 2372-80, 2007. [PUBMED Abstract]
- Polat B, Fassnacht M, Pfreundner L, et al.: Radiotherapy in adrenocortical carcinoma. Cancer 115 (13): 2816-23, 2009. [PUBMED Abstract]
- Sabolch A, Feng M, Griffith K, et al.: Adjuvant and definitive radiotherapy for adrenocortical carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 80 (5): 1477-84, 2011. [PUBMED Abstract]
Tratamiento del carcinoma de corteza suprarrenal en estadio III
Opciones de tratamiento estándar del carcinoma de corteza suprarrenal en estadio III
Las opciones de tratamiento del CCS en estadio III incluyen los siguientes procedimientos:
- Extirpación quirúrgica completa del tumor, con disección de los ganglios linfáticos regionales o sin esta. Es el tratamiento preferido para los pacientes con CCS en estadio III. El tratamiento de los pacientes que presentan tumores con invasión local, pero sin ganglios linfáticos regionales clínicamente agrandados, es la extirpación quirúrgica completa de la misma forma que para los pacientes con tumores en estadios I y II. Estos pacientes tienen en riesgo alto de recidiva de la enfermedad y se deben tener en cuenta para participar en un ensayo clínico.
- Radioterapia (entre 50 a 70 Gy administrados durante un período de 4 semanas). A veces se administra a los pacientes con tumores localizados pero irresecables (en evaluación clínica).[1]
- Quimioterapia con mitotano. Se administra en dosis de hasta 10 a 12 g por día para lograr una concentración sanguínea de 14 a 20 mg/l. Debe considerarse para los pacientes que no se pueden someter a una resección completa (en evaluación clínica). Este fármaco adrenolítico produce respuestas clínicas útiles en cerca del 20 % al 30 % de los pacientes con masa tumoral medible.[2,3]
La función del mitotano como terapia adyuvante después de la resección completa del tumor todavía no está clara, pero se debe hablar sobre su uso con el paciente. En los pacientes que se someten a resección completa, la función del mitotano adyuvante y la radioterapia es la misma que en los pacientes con CCS en estadio I y estadio II.
- Quimioterapia con mitotano y estreptozotocina o mitotano y etopósido, doxorrubicina y cisplatino. Puede ser eficaz y se ha comparado en un ensayo clínico de fase III (NCT00924144) (en evaluación clínica).[2]
Muchos pacientes con tumores funcionales que recibieron tratamiento experimentarán disminución en la producción hormonal. En los casos de pacientes con producción hormonal aumentada, se deben considerar los fármacos antiesteroidogénicos, como el ketoconazol y la metirapona, y los antagonistas de los receptores de esteroides, como la espironolactona y la mifepristona.
Los ensayos clínicos se consideran apropiados para los pacientes con diagnóstico reciente.
Ensayos clínicos en curso
Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Bibliografía
- Percarpio B, Knowlton AH: Radiation therapy of adrenal cortical carcinoma. Acta Radiol Ther Phys Biol 15 (4): 288-92, 1976. [PUBMED Abstract]
- Allolio B, Fassnacht M: Clinical review: Adrenocortical carcinoma: clinical update. J Clin Endocrinol Metab 91 (6): 2027-37, 2006. [PUBMED Abstract]
- Terzolo M, Ardito A, Zaggia B, et al.: Mitotane. In: Hammer GD, Else T, eds.: Adrenocortical Carcinoma: Basic Science and Clinical Concepts. Springer, 2010, pp 369-82.
Tratamiento del carcinoma de corteza suprarrenal en estadio IV
Opciones de tratamiento estándar del carcinoma de corteza suprarrenal en estadio IV
Las opciones de tratamiento del CCS en estadio IV incluyen las siguientes:
- Quimioterapia con mitotano.
- Quimioterapia con mitotano y estreptozotocina, o mitotano y etopósido, doxorrubicina y cisplatino, como se demostró en el ensayo clínico de fase III NCT00924144 [1].
- Radioterapia dirigida a las metástasis óseas.
- Extirpación quirúrgica de las metástasis localizadas, en particular los tumores funcionales.
- Inhibidores del receptor del factor de crecimiento similar a la insulina 1 (en evaluación clínica).
- Gossypol (en evaluación clínica).
Algunas veces, la paliación temporal de los CCS diseminados se logra con el quimioterapéutico mitotano. Aunque las remisiones parciales medibles son poco frecuentes y se notifican en solo el 20 % al 30 % de los pacientes, por lo común se observa la paliación de los síntomas hormonales. Sin embargo, el tratamiento prolongado con mitotano se limita a menudo por la toxicidad gastrointestinal y neurológica. Las recidivas locales y los sitios seleccionados de enfermedad metastásica se pueden paliar algunas veces por medio de cirugía o radioterapia.[1,2]
Los siguientes son otros 2 regímenes quimioterapéuticos citotóxicos que tal vez sean eficaces y que se compararon en un ensayo clínico de fase III:[1]
- Estreptozotocina con mitotano.
- Etopósido, doxorrubicina y cisplatino con mitotano.
Se encuentran en curso ensayos clínicos de otros regímenes quimioterapéuticos.
Muchos pacientes con tumores funcionales que recibieron tratamiento experimentarán una disminución de la producción hormonal. En los pacientes que presentan aumento de la producción hormonal, se deben considerar los antiesteroidogénicos, como el ketoconazol y la metirapona, y los antagonistas de los receptores de esteroides, como la espironolactona y la mifepristona.
Los ensayos clínicos son apropiados y se deberán considerar siempre que sea posible, ya que los ensayos de fase I y II evalúan quimioterapéuticos y productos biológicos más nuevos.
Ensayos clínicos en curso
Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Bibliografía
- Allolio B, Fassnacht M: Clinical review: Adrenocortical carcinoma: clinical update. J Clin Endocrinol Metab 91 (6): 2027-37, 2006. [PUBMED Abstract]
- Terzolo M, Ardito A, Zaggia B, et al.: Mitotane. In: Hammer GD, Else T, eds.: Adrenocortical Carcinoma: Basic Science and Clinical Concepts. Springer, 2010, pp 369-82.
Tratamiento del carcinoma de corteza suprarrenal recidivante
La decisión de administrar tratamiento a los pacientes de carcinoma de corteza suprarrenal (CCS) recidivante y, en su caso, la selección de un tratamiento dependen de varios factores, como el tratamiento previo, el sitio de recidiva y consideraciones individuales de cada paciente. La recidiva local y los sitios seleccionados de enfermedad metastásica algunas veces se pueden paliar con cirugía o radioterapia. Aunque los pacientes de CCS recidivante no se consideran curables, es posible obtener la paliación de los síntomas hormonales y, en ocasiones, una supervivencia a 5 años.[1] Sin embargo, la resección de los tumores recidivantes se relaciona con una morbilidad considerable.
Los ensayos clínicos son apropiados y se deberán considerar siempre que sea posible, ya que los ensayos de fase I y II evalúan fármacos quimioterapéuticos y productos biológicos más nuevos.
Ensayos clínicos en curso
Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Bibliografía
- Jensen JC, Pass HI, Sindelar WF, et al.: Recurrent or metastatic disease in select patients with adrenocortical carcinoma. Aggressive resection vs chemotherapy. Arch Surg 126 (4): 457-61, 1991. [PUBMED Abstract]
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PDQ® sobre el tratamiento para adultos. PDQ Tratamiento del carcinoma de corteza suprarrenal. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/suprarrenal/pro/tratamiento-corteza-suprarrenal-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.
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