Cirugía para reducir el riesgo de cáncer de seno

Se pueden hacer dos clases de operaciones para reducir el riesgo de cáncer de seno en una mujer que nunca ha sido diagnosticada con cáncer de seno pero se sabe que tiene un riesgo muy alto de esa enfermedad.

Una mujer puede tener un riesgo muy alto de padecer cáncer de seno si tiene antecedentes familiares muy marcados de cáncer de seno o de cáncer de ovarios; si tiene una mutación muy nociva (que causa enfermedades) en el gen BRCA1 o en el gen BRCA2 o una mutación de alta penetrancia en uno de los varios genes asociados con el riesgo de cáncer de seno, como lo son el gen TP53 o el PTEN.

La operación más común para reducir el riesgo es la mastectomía bilateral profiláctica (también llamada mastectomía bilateral para reducir el riesgo). La mastectomía bilateral profiláctica puede incluir extirpar completamente ambos senos incluso los pezones (mastectomía total), o puede incluir extirpar todo el tejido de seno que sea posible dejando intactos los pezones (mastectomía subcutánea o conservadora del pezón). Las mastectomías subcutáneas conservan el pezón y permiten que los senos se vean más naturales si la mujer elige tener después una operación de reconstrucción de los senos. Sin embargo, la mastectomía total proporciona la mayor reducción de riesgo de cáncer de seno porque se extirpa más tejido de seno en este procedimiento que en una mastectomía subcutánea (1).

Aun con una mastectomía total, no es posible extirpar todo el tejido de seno que puede tener el riesgo de hacerse canceroso en el futuro. La pared torácica, la cual ordinariamente no se extirpa en una mastectomía, puede contener algo de tejido de seno, y algunas veces se puede encontrar tejido de seno en la axila, arriba de la clavícula y tan abajo como en el abdomen, y es imposible que el cirujano extirpe todo este tejido.

La otra clase de operación para reducir el riesgo es la salpingooforectomía bilateral profiláctica, la cual algunas veces se llama ooforectomía profiláctica. Esta operación implica que se extirpen los ovarios y las trompas de Falopio y se pude hacer por separado o junto con una mastectomía bilateral profiláctica en mujeres premenopáusicas que tienen un riesgo muy alto de cáncer de seno. Al extirpar los ovarios en las mujeres premenopáusicas se reduce la cantidad de estrógeno producido por el cuerpo. Ya que el estrógeno promueve el crecimiento de algunos cánceres de seno, la reducción de la cantidad de esta hormona en el cuerpo al extirpar los ovarios puede hacer lento el crecimiento de esos cánceres de seno.

Las mujeres que heredan una mutación nociva en el gen BRCA1 o en el gen BRCA2 o mutaciones en algunos otros genes que aumentan considerablemente el riesgo que se presente cáncer de seno pueden pensar en hacerse una mastectomía bilateral profiláctica con o sin una salpingooforectomía para reducir el riesgo.

En dos estudios, el cálculo de riesgos de padecer cáncer de seno a los 70 años de edad era de 55 a 65% para mujeres que son portadoras de una mutación nociva en el gen BRCA1 y de 45 a 47% para mujeres que llevan una mutación nociva en el gen BRCA2 (6, 7). Cálculos del riesgo durante toda la vida de cáncer de seno para mujeres que tienen el síndrome de Cowden, el cual es causado por algunas mutaciones en el gen PTEN, van de 25 a 50% (8, 9) o más (10), y para mujeres con el síndrome de Li-Fraumeni, el cual es causado por algunas mutaciones en el gen TP53, de 49 a 60% (11). (Al contrario, el riesgo durante toda la vida de cáncer de seno para la mujer estadounidense promedio es de 12%).

Otras mujeres que tienen un riesgo muy alto de cáncer de seno pueden también pensar en una mastectomía bilateral profiláctica, incluso:

Sí. Algunas mujeres que han sido diagnosticadas con cáncer en un seno, especialmente quienes se sabe que tienen un riesgo muy alto, pueden pensar en hacerse extirpar también el otro seno (lo que se llama el seno contralateral aun cuando no haya signos de cáncer en el otro seno. La cirugía profiláctica para extirpar un seno contralateral durante la operación de cáncer de seno (conocida como mastectomía profiláctica contralateral) reduce el riesgo de cáncer de seno en ese seno (2,4,5,13), aunque no se sabe aún si esta reducción del riesgo se traduce en una supervivencia más larga para la paciente (13).

Sin embargo, los médicos desaconsejan con frecuencia que se haga una mastectomía contralateral profiláctica para mujeres que tienen cáncer en un seno que no satisfacen los criterios de tener un riesgo muy alto de padecer cáncer contralateral de seno. Para esas mujeres, el riesgo de presentar otro cáncer de seno, ya sea en el mismo seno o en el seno contralateral, es muy pequeño (14), especialmente si reciben quimioterapia adyuvante o terapia hormonal como parte de su tratamiento para el cáncer (15,16).

Dado que la mayoría de las mujeres con cáncer de seno tienen un riesgo bajo de padecer la enfermedad en su seno contralateral, las mujeres de las que no se sabe que tienen un riesgo muy alto pero que siguen preocupadas por que se forme cáncer en su otro seno pueden pensar en las opciones que no implican operaciones para reducir más su riesgo de un cáncer contralateral de seno.

Como cualquier otra operación mayor, la mastectomía bilateral profiláctica y la salpingooforectomía bilateral profiláctica tienen posibles complicaciones o perjuicios, como hemorragias o infecciones (17). También, ambas operaciones son irreversibles.

La mastectomía bilateral profiláctica puede también afectar el bienestar psicológico de una mujer debido a los cambios en la imagen corporal y a la pérdida de funciones normales del seno. Aunque la mayoría de las mujeres que eligen hacerse esta operación están satisfechas con su decisión, ellas pueden experimentar ansiedad y preocupación aún acerca de su imagen corporal (18,19). Los efectos secundarios psicológicos más comunes son las dificultades con la apariencia del cuerpo, con su sentido de femineidad y con sus relaciones sexuales (19). Las mujeres que se hacen mastectomías totales pierden las sensaciones en el pezón, lo cual puede impedir su excitación sexual.

La salpingooforectomía bilateral profiláctica causa una baja inmediata de la producción de estrógeno, lo cual inducirá una menopausia precoz en una mujer premenopáusica (lo que se llama también menopausia quirúrgica). La menopausia quirúrgica puede causar una aparición abrupta de síntomas de menopausia, incluso bochornos, insomnio, ansiedad y depresión, y algunos de estos síntomas pueden ser graves. Los efectos a largo plazo de la menopausia quirúrgica son la disminución de la libido, sequedad vaginal y disminución de densidad en los huesos.

Las mujeres que tienen síntomas graves de menopausia después de someterse a una salpingooforectomía bilateral profiláctica pueden pensar en usar terapia hormonal para la menopausia por corto tiempo después de la cirugía para aliviar estos síntomas. [El aumento del riesgo de cáncer de seno asociado con algunos tipos de terapia hormonal para la menopausia es mucho menor que la disminución del riesgo de cáncer de seno asociado con la salpingooforectomía bilateral profiláctica (20).]

La cirugía para reducir el riesgo no se considera una opción apropiada de prevención de cáncer para mujeres que no han llegado al culmen de su riesgo de cáncer de seno (es decir, para quienes no son portadoras de una mutación de un gen de alta penetrancia que está asociada con cáncer de seno o quienes no tienen antecedentes clínicos o médicos que les hacen tener un riesgo más alto). Sin embargo, algunas mujeres que no tienen un riesgo muy alto de cáncer de seno pero que, sin embargo, se piensa que tienen un riesgo mayor de la enfermedad pueden elegir usar fármacos para reducir el riesgo.

Los proveedores de atención médica usan varios tipos de instrumentos, llamados modelos de evaluación del riesgo, para calcular el riesgo de cáncer de seno para mujeres que no tienen una mutación nociva en el BRCA1, en el BRCA2, o en otro gen asociado con riesgo de cáncer de seno. Un instrumento que se usa muy extensamente es la Herramienta de Evaluación del Riesgo de Cáncer de Seno (Breast Cancer Risk Assessment Tool, BCRAT), un modelo computarizado que toma en cuenta varios factores para estimar los riesgos de cáncer de seno de los próximos 5 años hasta los 90 (el riesgo de toda la vida). Las mujeres con un riesgo estimado de 1,67% o más alto a 5 años se clasifican como "alto riesgo", lo que significa que tienen un riesgo mayor que el riesgo promedio de padecer cáncer de seno.  El corte de alto riesgo en este punto (es decir, un riesgo estimado de 1,67% o más alto a 5 años) se usa extensamente en estudios de investigación y en consultas clínicas.

Dos fármacos, el tamoxifeno y el raloxifeno​​​​​, fueron aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. para reducir el riesgo de cáncer de seno en mujeres que tienen un riesgo de 1,67% o más a 5 años de padecer cáncer de seno (21-23). El tamoxifeno fue aprobado para reducir el riesgo tanto en mujeres premenopáusicas como posmenopáusicas, y el raloxifeno fue aprobado para reducir el riesgo en mujeres posmenopáusicas solamente. En estudios clínicos al azar grandes, el tamoxifeno, tomado durante 5 años, redujo el riesgo de cáncer invasor de seno en cerca de 50% en mujeres posmenopáusicas con alto riesgo (23); el raloxifeno, tomado durante 5 años, redujo el riesgo de cáncer de seno en cerca de 38% en mujeres posmenopáusicas con alto riesgo (24). Ambos fármacos bloquean la actividad del estrógeno, con lo que inhiben el crecimiento de algunos cánceres de seno. La Brigada de Servicios Preventivos de los EE. UU. (USPSTF) recomienda que las mujeres con un riesgo mayor de cáncer de seno hablen con sus profesionales de atención médica sobre los beneficios y perjuicios posibles de tomar tamoxifeno o raloxifeno para reducir su riesgo (25).

Otro fármaco, el exemestano, mostró recientemente reducir la incidencia de cáncer de seno en mujeres posmenopáusicas que tienen un riesgo mayor de la enfermedad en 65% (26). El exemestano pertenece a la clase de fármacos llamados inhibidores de la aromatasa, los cuales bloquean la producción de estrógeno por el cuerpo. Sin embargo, no se sabe si cualquiera de estos fármacos reduce el riesgo muy alto de cáncer de seno en mujeres portadoras de una mutación conocida que está fuertemente asociada con un riesgo mayor de cáncer de seno, como las mutaciones nocivas en BRCA1 y BRCA2.

A algunas mujeres que se han sometido a cirugía para cáncer de seno, sin importar su riesgo de recidiva (que el cáncer regrese), se les puede recetar fármacos para reducir la probabilidad de que regrese su cáncer de seno.  (Este tratamiento adicional se llama terapia adyuvante). Tal tratamiento reduce también el riesgo ya bajo de cánceres de seno contralateral y segundo primario. Los fármacos que se usan como terapia adyuvante para reducir el riesgo de cáncer de seno después de cirugía para cáncer de seno son el tamoxifeno, los inhibidores de la aromatasa, sustancias tradicionales de quimioterapia, y el trastuzumab.

Algunas mujeres que tienen un riesgo muy alto de cáncer de seno (o de cáncer contralateral de seno) pueden hacerse exámenes de detección de cáncer de seno más frecuentes (lo que también se llama exámenes intensivos de detección). Por ejemplo, pueden hacerse mamografías anuales y exámenes de detección anuales con resonancia magnética alternando estos exámenes de tal manera que cada 6 meses se obtengan imágenes de los senos, así como exámenes clínicos de los senos efectuados regularmente por un profesional de atención médica (27). Los exámenes intensivos de detección pueden aumentar la posibilidad de detectar cáncer de seno en un estadio inicial, cuando puede tener mejor posibilidad de tratamiento con éxito.

Las mujeres portadoras de mutaciones en algunos genes que aumentan su riesgo de cáncer de seno pueden tener más probabilidad de padecer cáncer de seno asociado con radiación que la población en general porque esos genes tienen la función de reparar roturas del ADN que pueden causarse con la exposición a la radiación. Las mujeres que tienen un riesgo muy alto de cáncer de seno deberán preguntar a sus proveedores de atención médica sobre los riesgos de pruebas de diagnóstico que incluyen radiación (mamografías o rayos X). Estudios clínicos en curso examinan varios aspectos de los exámenes intensivos de detección para mujeres con un alto riesgo de cáncer de seno.

La quimioprofilaxis (el uso de fármacos o de otras sustancias para reducir el riesgo de cáncer o retardar su formación) puede ser una opción para algunas mujeres  que desean evitar las operaciones. Tanto el tamoxifeno como el raloxifeno han sido aprobados por la FDA para reducir el riesgo de cáncer de seno en mujeres con un riesgo mayor. Todavía no es claro si esos fármacos pueden usarse para prevenir el cáncer de seno en mujeres que tienen un riesgo mucho más alto, como las mujeres que tienen mutaciones dañinas en los genes BRCA1 o BRCA2 o en otros genes con susceptibilidad de cáncer de seno, aunque el tamoxifeno puede ayudar a bajar el riesgo de cáncer contralateral de seno en las portadoras de una mutación del BRCA1 y del BRCA2 que han sido diagnosticadas anteriormente con cáncer de seno (28).

Muchas compañías de seguro médico tienen políticas oficiales acerca del pago y condiciones de pago de una mastectomía profiláctica (bilateral o contralateral) y de salpingooforectomía bilateral profiláctica para la reducción del riesgo de cáncer de seno y de ovarios. Sin embargo, los criterios que se usan para considerar estos procedimientos médicamente necesarios pueden variar entre las compañías de seguro. Algunas compañías de seguro pueden requerir una segunda opinión o una carta de necesidad médica del proveedor de atención médica antes de aprobar cobertura de cualquier procedimiento quirúrgico.  La mujer que piensa hacerse cirugía profiláctica para reducir su riesgo de cáncer de seno o de ovarios deberá discutir cuestiones de cobertura de seguro con su médico y con la compañía de seguro antes de elegir hacerse una operación.

La Ley de Derechos de la Mujer y el Cáncer (WHCRA), promulgada en 1999, requiere que la mayoría de los planes que ofrecen cobertura de mastectomías paguen también por la operación de reconstrucción del seno después de la mastectomía. Se puede encontrar más información sobre la WHCRA por medio del Departamento del Trabajo.

La decisión de hacerse cualquier operación para reducir el riesgo de cáncer de seno es una decisión mayor. La mujer que tiene un riesgo alto de cáncer de seno puede desear obtener una segunda opinión en cuanto a la cirugía para reducir el riesgo así como sobre las alternativas a la cirugía. Para más información acerca de obtener una segunda opinión, vea la sección "¿Cómo puedo obtener la opinión de otro médico sobre el diagnóstico y el plan de tratamiento?" en la hoja informativa del NCI Cómo encontrar a un doctor o un establecimiento de tratamiento si usted tiene cáncer.

La mujer que piensa hacerse una mastectomía profiláctica puede también querer hablar con un cirujano especialista en reconstrucción del seno. Otros profesionales de atención médica, incluso un especialista en salud del seno, un trabajador social o un psicólogo o psiquiatra clínico del cáncer, pueden ayudar también a que la mujer piense en sus opciones para reducir su riesgo de cáncer de seno.

Muchos factores, además del riesgo mismo de la enfermedad, pueden influir en la decisión de una mujer de hacerse una operación para reducir el riesgo. Por ejemplo, para mujeres que han sido diagnosticadas con cáncer de seno en un seno, estos factores pueden incluir la angustia por la posibilidad de tener que vérselas con el tratamiento del cáncer una segunda vez y la preocupación e inconveniencia asociadas con vigilar los senos a largo plazo (29). Por esta razón, las mujeres que piensan en la cirugía para reducir el riesgo pueden querer hablar con otras mujeres que están pensando en ese procedimiento o que ya lo tuvieron. Los grupos de apoyo pueden ayudar a que las mujeres se conecten con otras mujeres que han tenido experiencias semejantes con el cáncer. La base de datos del NCI Organizaciones que ofrecen servicios de apoyo contiene listas de muchos grupos de apoyo.

Finalmente, si una mujer tiene antecedentes familiares marcados de cáncer de seno, de cáncer de ovarios o de ambos, ella y otros miembros de su familia querrán obtener servicios de asesoría genética. Un asesor en genética o algún otro proveedor de atención médica con capacitación en genética, si es apropiado, pueden revisar los riesgos familiares de enfermedades y ayudar a los miembros de la familia a obtener pruebas genéticas para mutaciones en genes que predisponen al cáncer.