Tratamiento de los tumores extragonadales de células germinativas (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

Los tumores extragonadales de células germinativas pueden ser benignos (teratoma) o malignos. Este último grupo se divide en tumores seminomatosos (seminoma) y tumores no seminomatosos, que incluyen los siguientes subtipos:

Los tumores extragonadales de células germinativas son mucho más frecuentes en hombres que en mujeres [1] y, por lo general, se presentan en adultos jóvenes. Estas neoplasias agresivas pueden surgir prácticamente en cualquier lugar, pero el sitio de origen suele estar en la línea media (mediastino, retroperitoneo o glándula pineal). El origen gonadal se debe excluir mediante un examen testicular minucioso acompañado de ecografía. El diagnóstico es difícil y se debe considerar en cualquier paciente con una neoplasia maligna poco diferenciada, en especial, en jóvenes con masas en la línea media.[2,3]

Se formuló una clasificación internacional para el pronóstico de los tumores de células germinativas a partir de un análisis retrospectivo de 5202 pacientes con tumores de células germinativas no seminomatosos metastásicos y 660 pacientes con tumores de células germinativas seminomatosos metastásicos.[4] Todos los pacientes recibieron un tratamiento que incluía cisplatino o carboplatino como primer curso de quimioterapia. La clasificación pronóstica, que se muestra a continuación, se acordó a principios de 1997 por todos los grupos principales de ensayos clínicos del mundo. Esta clasificación se debe usar para notificar los resultados de ensayos clínicos de pacientes con tumores extragonadales de células germinativas.

Bibliografía

1. Mayordomo JI, Paz-Ares L, Rivera F, et al.: Ovarian and extragonadal malignant germ-cell tumors in females: a single-institution experience with 43 patients. Ann Oncol 5 (3): 225-31, 1994. [PUBMED Abstract]
2. Greco FA, Vaughn WK, Hainsworth JD: Advanced poorly differentiated carcinoma of unknown primary site: recognition of a treatable syndrome. Ann Intern Med 104 (4): 547-53, 1986. [PUBMED Abstract]
3. Hainsworth JD, Greco FA: Extragonadal germ cell tumors and unrecognized germ cell tumors. Semin Oncol 19 (2): 119-27, 1992. [PUBMED Abstract]
4. International Germ Cell Consensus Classification: a prognostic factor-based staging system for metastatic germ cell cancers. International Germ Cell Cancer Collaborative Group. J Clin Oncol 15 (2): 594-603, 1997. [PUBMED Abstract]

Los teratomas benignos se tratan con extirpación quirúrgica sola. Estos tumores suelen ser muy grandes y el procedimiento quirúrgico puede ser impresionante.

El diagnóstico de seminoma requiere que la concentración sérica de alfafetoproteína sea normal y que no se encuentren otras células germinativas. Las decisiones de tratamiento en los pacientes con estos tumores a menudo son difíciles.

Al igual que en el seminoma testicular, estos tumores son muy radiosensibles. Entre el 60 % y el 80 % de los pacientes permanecerán sin enfermedad después del tratamiento con radioterapia.[1] La radioterapia craneoespinal para los germinomas intracraneales (contraparte intracraneal del seminoma) produce tasas de supervivencia sin recaída y de supervivencia general del 90 % al 95 % a los 5 años, respectivamente, como se observó en el ensayo GER-GPO-MAKEI-86/89.[2][Nivel de evidencia C1]

La quimioterapia inicial con los regímenes usados para el cáncer testicular no seminomatoso también es eficaz. En la práctica, los pacientes con tumores localizados relativamente pequeños suelen tratarse inicialmente con radioterapia, mientras que aquellos con tumores muy voluminosos o tumores que no son localizados se tratan con regímenes de quimioterapia a base de etopósido y cisplatino.

Al igual que en el seminoma testicular, muchos pacientes quedarán con una masa residual después del tratamiento. Si la masa residual es inferior a 3,0 cm, la mayoría de los expertos coinciden en que la observación es apropiada. En aquellos con masas residuales más grandes, algunos expertos recomiendan la extirpación quirúrgica, mientras que otros prefieren la observación.[3,4]

Bibliografía

1. Clamon GH: Management of primary mediastinal seminoma. Chest 83 (2): 263-7, 1983. [PUBMED Abstract]
2. Bamberg M, Kortmann RD, Calaminus G, et al.: Radiation therapy for intracranial germinoma: results of the German cooperative prospective trials MAKEI 83/86/89. J Clin Oncol 17 (8): 2585-92, 1999. [PUBMED Abstract]
3. Motzer R, Bosl G, Heelan R, et al.: Residual mass: an indication for further therapy in patients with advanced seminoma following systemic chemotherapy. J Clin Oncol 5 (7): 1064-70, 1987. [PUBMED Abstract]
4. Schultz SM, Einhorn LH, Conces DJ, et al.: Management of postchemotherapy residual mass in patients with advanced seminoma: Indiana University experience. J Clin Oncol 7 (10): 1497-503, 1989. [PUBMED Abstract]

Los pacientes con tumores no seminomatosos deben recibir quimioterapia en el momento del diagnóstico. Estos pacientes suelen tener tumores de gran volumen cuando reciben el diagnóstico y, por lo general, son sintomáticos. La cirugía citorreductora inicial pocas veces es útil. Muchos pacientes de riesgo alto reúnen los requisitos para participar en ensayos clínicos. Por lo general, el tratamiento estándar incluye 4 cursos de BEP (bleomicina, etopósido y cisplatino).[1,2]

En un estudio aleatorizado en el que se compararon 4 cursos de BEP con 4 cursos de VIP (etopósido, ifosfamida y cisplatino), se observó una supervivencia general (SG) y un tiempo hasta el fracaso terapéutico similares con los 2 regímenes en pacientes con tumores de células germinativas diseminados en estadio avanzado que no habían recibido quimioterapia.[3,4][Nivel de evidencia A1] De los 304 pacientes en este estudio, 66 tenían tumores primarios extragonadales. En este subgrupo de pacientes, las respuestas a los dos regímenes fueron similares. Los efectos tóxicos hematológicos en la SG fueron sustancialmente más precarios con el régimen VIP que con el régimen BEP.

Es posible que los pacientes con una masa residual después de la quimioterapia logren una supervivencia sin enfermedad a largo plazo después de la cirugía posterior a quimioterapia con resección de toda la enfermedad residual.[5][Nivel de evidencia C2] Los pacientes con tumores extragonadales de células germinativas no seminomatosos que recaen después de la quimioterapia de primera línea por lo general tienen un pronóstico precario con respuestas inadecuada a los regímenes de rescate, como los que se usan para el trasplante autógeno de médula ósea, que han tenido éxito para el cáncer de testículo recidivante.[6-8] Estos pacientes son aptos para participar en estudios de nuevos abordajes de tratamiento.

Bibliografía

1. Williams SD, Birch R, Einhorn LH, et al.: Treatment of disseminated germ-cell tumors with cisplatin, bleomycin, and either vinblastine or etoposide. N Engl J Med 316 (23): 1435-40, 1987. [PUBMED Abstract]
2. Bosl GJ, Gluckman R, Geller NL, et al.: VAB-6: an effective chemotherapy regimen for patients with germ-cell tumors. J Clin Oncol 4 (10): 1493-9, 1986. [PUBMED Abstract]
3. Nichols CR, Catalano PJ, Crawford ED, et al.: Randomized comparison of cisplatin and etoposide and either bleomycin or ifosfamide in treatment of advanced disseminated germ cell tumors: an Eastern Cooperative Oncology Group, Southwest Oncology Group, and Cancer and Leukemia Group B Study. J Clin Oncol 16 (4): 1287-93, 1998. [PUBMED Abstract]
4. Hinton S, Catalano PJ, Einhorn LH, et al.: Cisplatin, etoposide and either bleomycin or ifosfamide in the treatment of disseminated germ cell tumors: final analysis of an intergroup trial. Cancer 97 (8): 1869-75, 2003. [PUBMED Abstract]
5. Schneider BP, Kesler KA, Brooks JA, et al.: Outcome of patients with residual germ cell or non-germ cell malignancy after resection of primary mediastinal nonseminomatous germ cell cancer. J Clin Oncol 22 (7): 1195-200, 2004. [PUBMED Abstract]
6. Saxman SB, Nichols CR, Einhorn LH: Salvage chemotherapy in patients with extragonadal nonseminomatous germ cell tumors: the Indiana University experience. J Clin Oncol 12 (7): 1390-3, 1994. [PUBMED Abstract]
7. Beyer J, Kramar A, Mandanas R, et al.: High-dose chemotherapy as salvage treatment in germ cell tumors: a multivariate analysis of prognostic variables. J Clin Oncol 14 (10): 2638-45, 1996. [PUBMED Abstract]
8. Loehrer PJ, Gonin R, Nichols CR, et al.: Vinblastine plus ifosfamide plus cisplatin as initial salvage therapy in recurrent germ cell tumor. J Clin Oncol 16 (7): 2500-4, 1998. [PUBMED Abstract]
9. Nichols CR, Heerema NA, Palmer C, et al.: Klinefelter's syndrome associated with mediastinal germ cell neoplasms. J Clin Oncol 5 (8): 1290-4, 1987. [PUBMED Abstract]
10. Nichols CR, Roth BJ, Heerema N, et al.: Hematologic neoplasia associated with primary mediastinal germ-cell tumors. N Engl J Med 322 (20): 1425-9, 1990. [PUBMED Abstract]
11. Nichols CR, Saxman S, Williams SD, et al.: Primary mediastinal nonseminomatous germ cell tumors. A modern single institution experience. Cancer 65 (7): 1641-6, 1990. [PUBMED Abstract]

En un ensayo controlado aleatorizado, se comparó el uso de dosis convencionales de quimioterapia de rescate con dosis altas de quimioterapia y rescate autógeno de médula ósea en 263 pacientes con tumores de células germinativas recidivantes o resistentes al tratamiento. De los 263 pacientes, 43 pacientes tenían tumores primarios extragonadales. Se observaron más efectos tóxicos y muertes relacionadas con el tratamiento en el grupo de dosis altas, sin mejoras en la tasa de respuesta ni en la supervivencia general.[1][Nivel de evidencia A1]

Bibliografía

1. Pico JL, Rosti G, Kramar A, et al.: A randomised trial of high-dose chemotherapy in the salvage treatment of patients failing first-line platinum chemotherapy for advanced germ cell tumours. Ann Oncol 16 (7): 1152-9, 2005. [PUBMED Abstract]

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