Tratamiento de los tumores extragonadales de células germinativas (PDQ®)–Versión para profesionales de salud
Información general sobre los tumores extragonadales de células germinativas
Incidencia y mortalidad
Los tumores extragonadales de células germinativas son poco frecuentes y representan solo un porcentaje pequeño de todos los tumores de células germinativas. Sin embargo, es posible que la incidencia verdadera de estos tumores sea mayor de lo que se creyó originalmente debido a la falta de diagnóstico adecuado.
Sumarios relacionados
Clasificación celular de los tumores extragonadales de células germinativas
Los tumores extragonadales de células germinativas pueden ser benignos (teratomas) o malignos. Estos últimos se pueden dividir en seminomas y no seminomas, que incluyen las siguientes neoplasias:
- Carcinomas embrionarios.
- Teratomas malignos.
- Tumores del seno endodérmico.
- Coriocarcinomas.
- Tumores mixtos de células germinativas.
Los tumores extragonadales de células germinativas se presentan con mayor frecuencia en hombres que en mujeres [1] y, habitualmente, se presentan en adultos jóvenes. Se trata de neoplasias muy malignas y pueden surgir prácticamente en cualquier lugar, pero típicamente el sitio de origen está en la línea media (mediastino, retroperitoneo o glándula pineal). Se debería excluir el origen gonadal mediante un examen cuidadoso del testículo y una ecografía. El diagnóstico puede ser difícil y se deberá considerar en cualquier paciente con malignidad epitelial mal definida, particularmente en individuos jóvenes con masas en la línea media.[2,3]
Se formuló una clasificación pronóstica internacional de los tumores de células germinativas con base en un análisis retrospectivo de 5202 pacientes con tumores de células germinativas no seminomatosos metastásicos y 660 pacientes con tumores de células germinativas seminomatosos metastásicos.[4] Todos los pacientes se trataron con quimioterapia a base de cisplatino o carboplatino para el primer ciclo. Esta clasificación pronostica, que se presenta a continuación, se acordó a principios de 1997 por todos los grupos más importantes que conducen ensayos clínicos en todo el mundo y se debería usar para notificar los resultados de ensayos clínicos en los que participan pacientes con tumores extragonadales de células germinativas.
Pronóstico favorable
No seminoma
- Testículo/retroperitoneal
primario
y
- Metástasis viscerales no pulmonares
y
- Buenos marcadores - todos los siguientes:
- AFP menor de 1000 ng/ml
y
- GCh menor de 5000 iu/l (1000 ng/ml)
y
- LDH menor de 1,5 x límite normal superior
- AFP menor de 1000 ng/ml
56 % de no seminomas
tasa de supervivencia sin progresión (SSP) a 5 años de 89 %
tasa de supervivencia a 5 años de 92 %
Seminoma
- Cualquier sitio primario
y
- Metástasis viscerales no pulmonares
y
- AFP normal, cualquier GCh y cualquier LDH
90 % de los seminomas
tasa de SSP a 5 años de 82 %
tasa de supervivencia a 5 años de 86 %
Pronóstico intermedio
No seminoma
- Testículo/retroperitoneal primario
y
- Metástasis viscerales no pulmonares
y
- Marcadores intermedios - cualquiera de los siguientes:
- AFP 1000 ng/ml o más, y 10 000 ng/ml o menos
o
- GCh 5000 iu/l o más, y 50 000 iu/l o menos
o
- LDH 1,5 x N o más, y 10 x N o menos
- AFP 1000 ng/ml o más, y 10 000 ng/ml o menos
28 % de no seminomas
tasa de SSP a 5 años de 75 %
tasa de supervivencia a 5 años de 80 %
Seminoma
- Cualquier sitio primario
y
- Metástasis viscerales no pulmonares
y
- AFP normal, cualquier GCh y cualquier LDH
10 % de seminomas
tasa de SSP a 5 años de 67 %
tasa de supervivencia a 5 años de 72 %
Pronóstico precario
No seminoma
- Mediastínico primario
o
- Metástasis viscerales no pulmonares
o
- Marcadores precarios - cualquiera de los siguientes:
- AFP mayor de 10 000 ng/ml
o
- GCh mayor de 50 000 iu/l (1000 ng/ml)
o
- LDH mayor de 10 x límite normal superior
- AFP mayor de 10 000 ng/ml
16 % de no seminomas
tasa de SSP a 5 años de 41 %
tasa de supervivencia a 5 años de 48 %
Seminoma
No se clasificó a ningún paciente con pronóstico adverso.
Bibliografía
- Mayordomo JI, Paz-Ares L, Rivera F, et al.: Ovarian and extragonadal malignant germ-cell tumors in females: a single-institution experience with 43 patients. Ann Oncol 5 (3): 225-31, 1994. [PUBMED Abstract]
- Greco FA, Vaughn WK, Hainsworth JD: Advanced poorly differentiated carcinoma of unknown primary site: recognition of a treatable syndrome. Ann Intern Med 104 (4): 547-53, 1986. [PUBMED Abstract]
- Hainsworth JD, Greco FA: Extragonadal germ cell tumors and unrecognized germ cell tumors. Semin Oncol 19 (2): 119-27, 1992. [PUBMED Abstract]
- International Germ Cell Consensus Classification: a prognostic factor-based staging system for metastatic germ cell cancers. International Germ Cell Cancer Collaborative Group. J Clin Oncol 15 (2): 594-603, 1997. [PUBMED Abstract]
Teratoma benigno
Los teratomas benignos se tratan con escisión quirúrgica sola. Con frecuencia, estos tumores son muy grandes y el procedimiento quirúrgico puede ser muy exigente.
Seminoma
El diagnóstico de seminoma exige que la alfafetoproteína (AFP) sérica sea normal y que no estén presentes otras células germinativas. A veces, las decisiones sobre el tratamiento de los pacientes que presentan estos tumores pueden ser difíciles.
Como en el seminoma testicular, estos tumores son muy sensibles a la radiación. Entre 60 y 80 % de los pacientes permanecerá sin enfermedad después del tratamiento con radioterapia.[1] La radioterapia craneoespinal para los germinomas intracraneales (la contraparte intracraneal del seminoma) se relaciona con ausencia de recaídas y una tasa de supervivencia general a 5 años de 90 a 95 %, como se probó, por ejemplo, en el ensayo GER-GPO-MAKEI-86/89.[2][Nivel de evidencia C1]
La quimioterapia inicial con regímenes empleados para el cáncer de testículo no seminoma también es muy eficaz. Prácticamente, los pacientes con tumores localizados relativamente pequeños se tratan en forma habitual con radiación inicial, mientras aquellos con tumores muy voluminosos o tumores no localizados se tratan con regímenes de quimioterapia a base de etopósido y cisplatino.
Como en el caso del seminoma testicular, muchos pacientes quedarán con una masa residual después del tratamiento. Si la masa residual mide menos de 3 cm, la mayoría de los expertos concuerdan en que la observación es apropiada. En aquellos pacientes con masas residuales más grandes, algunos expertos favorecen de la escisión quirúrgica, mientras que otros apoyan la observación.[3,4]
Ensayos clínicos en curso
Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Ensayos clínicos en curso
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Bibliografía
- Clamon GH: Management of primary mediastinal seminoma. Chest 83 (2): 263-7, 1983. [PUBMED Abstract]
- Bamberg M, Kortmann RD, Calaminus G, et al.: Radiation therapy for intracranial germinoma: results of the German cooperative prospective trials MAKEI 83/86/89. J Clin Oncol 17 (8): 2585-92, 1999. [PUBMED Abstract]
- Motzer R, Bosl G, Heelan R, et al.: Residual mass: an indication for further therapy in patients with advanced seminoma following systemic chemotherapy. J Clin Oncol 5 (7): 1064-70, 1987. [PUBMED Abstract]
- Schultz SM, Einhorn LH, Conces DJ, et al.: Management of postchemotherapy residual mass in patients with advanced seminoma: Indiana University experience. J Clin Oncol 7 (10): 1497-503, 1989. [PUBMED Abstract]
No seminoma
Los pacientes de no seminomas deberán recibir quimioterapia en el momento del diagnóstico. Estos pacientes tienden a tener un tumor de volumen muy grande en el momento del diagnóstico y habitualmente son sintomáticos. La cirugía inicial de citorreducción muy pocas veces es útil. Muchos pacientes de riesgo alto son aptos para participar en ensayos clínicos. La terapia estándar generalmente se considerará que sea de cuatro ciclos de BEP (bleomicina, etopósido y cisplatino).[1,2]
En un estudio aleatorizado comparativo de cuatro ciclos de BEP frente a cuatro ciclos de VIP (etopósido + ifosfamida + cisplatino), se observaron que la supervivencia general (SG) y el tiempo hasta el fracaso terapéutico fueron similares para ambos regímenes administrados a pacientes con tumores de células germinativas no diseminados que no habían recibido quimioterapia previa.[3,4][Nivel de evidencia A1] De los 304 pacientes de este estudio, 66 presentaban tumores primarios extragonadales y en este subgrupo de pacientes las respuestas fueron similares para ambos regímenes. Los efectos tóxicos hematológicos en la SG fueron sustancialmente peores en el grupo con el régimen VIP que en el grupo con el régimen BEP.
Los pacientes con una masa residual después de la quimioterapia pueden lograr una supervivencia sin enfermedad a largo plazo después de la cirugía con resección de toda la enfermedad residual después de la quimioterapia.[5][Nivel de evidencia C2] Los pacientes con tumores no seminomatosos de células germinativas extragonadales que recaen después de la quimioterapia de primera línea generalmente tienen un pronóstico más precario con una respuesta deficiente a los regímenes de quimioterapia de rescate, incluso al trasplante autógeno de médula ósea, que fueron exitosos para tratar el cáncer de testículo recidivante.[6-8] Por lo tanto, tales pacientes son aptos para participar en estudios con abordajes nuevos.
No seminoma mediastínico
Los no seminomas mediastínicos tienen ciertos aspectos únicos. Los tumores son más frecuentes en individuos con el síndrome de Klinefelter y se relacionan con un riesgo de aparición posterior de una neoplasia hematológica que no se relaciona con el tratamiento.[9,10] Cerca de 50 % de los pacientes con no seminomas mediastínicos sobrevivirá con un tratamiento apropiado de la enfermedad.[11] El riesgo alto se relaciona parcialmente con el volumen del tumor, la resistencia a la quimioterapia, y una predisposición a presentar una neoplasia hematológica y otras neoplasias malignas de células no germinativas. En un estudio no controlado, algunos pacientes con una masa mediastínica residual después de la quimioterapia lograron una supervivencia sin enfermedad a largo plazo después de una resección completa aun cuando los marcadores tumorales séricos eran elevados.[5][Nivel de evidencia C2] Los factores utilizados en la selección del paciente pueden desempeñar una función en estos desenlaces favorables.
No seminoma retroperitoneal
El pronóstico de un no seminoma retroperitoneal es razonablemente bueno y, de modo similar a la situación con metástasis ganglionar de un cáncer primario de testículo, se relaciona con el volumen del tumor.
Ensayos clínicos en curso
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Bibliografía
- Williams SD, Birch R, Einhorn LH, et al.: Treatment of disseminated germ-cell tumors with cisplatin, bleomycin, and either vinblastine or etoposide. N Engl J Med 316 (23): 1435-40, 1987. [PUBMED Abstract]
- Bosl GJ, Gluckman R, Geller NL, et al.: VAB-6: an effective chemotherapy regimen for patients with germ-cell tumors. J Clin Oncol 4 (10): 1493-9, 1986. [PUBMED Abstract]
- Nichols CR, Catalano PJ, Crawford ED, et al.: Randomized comparison of cisplatin and etoposide and either bleomycin or ifosfamide in treatment of advanced disseminated germ cell tumors: an Eastern Cooperative Oncology Group, Southwest Oncology Group, and Cancer and Leukemia Group B Study. J Clin Oncol 16 (4): 1287-93, 1998. [PUBMED Abstract]
- Hinton S, Catalano PJ, Einhorn LH, et al.: Cisplatin, etoposide and either bleomycin or ifosfamide in the treatment of disseminated germ cell tumors: final analysis of an intergroup trial. Cancer 97 (8): 1869-75, 2003. [PUBMED Abstract]
- Schneider BP, Kesler KA, Brooks JA, et al.: Outcome of patients with residual germ cell or non-germ cell malignancy after resection of primary mediastinal nonseminomatous germ cell cancer. J Clin Oncol 22 (7): 1195-200, 2004. [PUBMED Abstract]
- Saxman SB, Nichols CR, Einhorn LH: Salvage chemotherapy in patients with extragonadal nonseminomatous germ cell tumors: the Indiana University experience. J Clin Oncol 12 (7): 1390-3, 1994. [PUBMED Abstract]
- Beyer J, Kramar A, Mandanas R, et al.: High-dose chemotherapy as salvage treatment in germ cell tumors: a multivariate analysis of prognostic variables. J Clin Oncol 14 (10): 2638-45, 1996. [PUBMED Abstract]
- Loehrer PJ, Gonin R, Nichols CR, et al.: Vinblastine plus ifosfamide plus cisplatin as initial salvage therapy in recurrent germ cell tumor. J Clin Oncol 16 (7): 2500-4, 1998. [PUBMED Abstract]
- Nichols CR, Heerema NA, Palmer C, et al.: Klinefelter's syndrome associated with mediastinal germ cell neoplasms. J Clin Oncol 5 (8): 1290-4, 1987. [PUBMED Abstract]
- Nichols CR, Roth BJ, Heerema N, et al.: Hematologic neoplasia associated with primary mediastinal germ-cell tumors. N Engl J Med 322 (20): 1425-9, 1990. [PUBMED Abstract]
- Nichols CR, Saxman S, Williams SD, et al.: Primary mediastinal nonseminomatous germ cell tumors. A modern single institution experience. Cancer 65 (7): 1641-6, 1990. [PUBMED Abstract]
Tumores extragonadales de células germinativas recidivantes o resistentes al tratamiento
En un ensayo aleatorizado controlado, se compararon las dosis convencionales de quimioterapia de rescate con la quimioterapia de dosis altas con rescate autógeno de médula en 263 pacientes con tumores de células germinativas recidivantes o resistentes al tratamiento. De los 263 pacientes, en 43 que tenían tumores extragonadales primarios se observaron más efectos tóxicos y muertes relacionadas con el tratamiento en el grupo de dosis altas sin ninguna mejoría en la tasa de respuesta o la supervivencia general.[1][Nivel de evidencia A1]
Ensayos clínicos en curso
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Bibliografía
- Pico JL, Rosti G, Kramar A, et al.: A randomised trial of high-dose chemotherapy in the salvage treatment of patients failing first-line platinum chemotherapy for advanced germ cell tumours. Ann Oncol 16 (7): 1152-9, 2005. [PUBMED Abstract]
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PDQ® sobre el tratamiento para adultos. PDQ Tratamiento de los tumores extragonadales de células germinativas. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/extragonadal-celulas-germinativas/pro/tratamiento-extragonadal-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.
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