Para las personas con riesgo hereditario de cáncer de estómago, la gastrectomía tiene consecuencias duraderas

28 de febrero de 2024, por Shana Spindler

Para una joven, el diagnóstico llegó acompañado de sentimientos comunes de “dolor, ansiedad y miedo”. “Mentiría si dijera que no pienso [en eso]… cada día”, escribió otra.

Ambas contaron cómo fue descubrir que habían heredado una mutación genética que las ponía en un riesgo muy alto de una forma mortal de cáncer de estómago. Y ambas tomaron la difícil decisión de eliminar ese riesgo por completo mediante una cirugía que les extirpó el estómago.

Ellas y otras personas que tuvieron esta cirugía preventiva, conocida como gastrectomía total, reconocen que es probable que el procedimiento les salvó la vida. Además, aprendieron a llevar una vida plena sin tener un estómago.

Ahora, según los hallazgos del estudio más grande de su clase, hay una idea más clara de las posibles repercusiones de esta cirugía para quienes decidan tenerla. En resumen, la cirugía suele causar daños a largo plazo y por este motivo, además de las revisiones posoperatorias, es posible que necesite apoyo adicional.

En el estudio participaron 126 personas que tuvieron una gastrectomía total en el Centro Clínico de los Institutos Nacionales de Salud (NIH) para prevenir el cáncer gástrico difuso hereditario, la forma muy mortal de cáncer de estómago que causan ciertas mutaciones hereditarias en el gen CDH1. Los investigadores siguieron a casi la mitad de los participantes que todavía presentaban una variante dañina del gen durante al menos 2 años después de la cirugía.

Según lo hallazgos publicados hace poco en la Journal of Clinical Oncology, más del 90 % de los participantes que se siguieron por más de 2 años después de la cirugía tuvieron al menos una complicación crónica durante ese período y alrededor de una cuarta parte de ellos dijeron que las complicaciones les alteraba la vida.

"Hacemos esta [operación] para prevenir el cáncer y ayudar a las personas", señaló el investigador principal del estudio, el doctor Jeremy Davis, del Centro de Investigación Oncológica del Instituto Nacional del Cáncer (NCI). “Los pacientes regresan a la clínica y dicen que se sienten bien, pero solo hace falta sentarse un rato con ellos y surge todo; problemas con la dinámica familiar o no poder seguir trabajando durante el día por los síntomas”.

Cuanto más habla con sus pacientes después de que les extirpan el estómago, más aprende sobre el efecto del procedimiento en su vida, explicó el doctor Davis. Y esa información, continuó, quizás sorprenda a los cirujanos que a menudo dejan de atender a un paciente una vez que se completa la curación inicial.

El objetivo de un estudio de observación a largo plazo como este es brindar información de otro tipo y de calidad diferente que la que se obtiene en un estudio clínico, indicó el doctor Davis. Con estos hallazgos, los médicos pueden aconsejar mejor a alguien que esté considerando una gastrectomía total; no solo para explicar el procedimiento y la recuperación a corto plazo sino, también, sobre cómo podría afectarle a largo plazo.

Añadió que contar con este tipo de información permitirá a los médicos formar un equipo de profesionales de la salud que ayuden a los pacientes a afrontar las consecuencias prolongadas de la gastrectomía. Además, a medida que surjan nuevas opciones de vigilancia y tratamientos preventivos, las personas con riesgo de cáncer gástrico difuso hereditario que piensen en la posibilidad de una gastrectomía podrán evaluar mejor los posibles daños y beneficios de todas las opciones.

“No es que [la cirugía] quizás le cambie la vida, sino que lo hará”, recalcó el doctor Davis. Comentó que ahora los cirujanos podrán ser "más prudentes sobre el efecto real de esta operación en nuestras conversaciones con los pacientes".

El doctor Daniel Coit, del Centro Oncológico Memorial Sloan Kettering, que ayudó a redactar las pautas de tratamiento actuales para las personas que tienen variantes de riesgo alto en el gen CDH1, pero que no participó en el estudio, indicó que la información del estudio será muy importante para las personas con estas variantes genéticas y los cirujanos que las tratan.

El estudio y los hallazgos, señaló el doctor Coit, "son de una importancia enorme".

Pronosticar el diagnóstico del cáncer de estómago

La película Minority Report describe una época futura en la que la policía tiene una tecnología para predecir delitos y puede arrestar a alguien por un delito que aún no cometió. Hoy en día, en el mundo real, las pruebas genéticas tienen una capacidad parecida para identificar a las personas con un aumento del riesgo de cáncer y permiten optar por tratamientos preventivos antes de que haya cáncer.

Uno de los ejemplos más conocidos de esta medida preventiva es la mastectomía profiláctica, que es la extirpación de las mamas (senos), en las personas que heredan variantes dañinas de los genes BRCA1, BRCA2 u otros genes que aumentan mucho el riesgo de tener cáncer de mama.

De igual manera, las personas que heredan ciertos cambios en el gen CDH1 tienen una probabilidad alta de presentar cáncer de estómago y podrían optar por la extirpación profiláctica del estómago. En la actualidad, se recomienda la gastrectomía para estas personas porque, a diferencia de la forma más común de cáncer de estómago que suele aparecer como un solo tumor en el estómago, esta forma hereditaria de la enfermedad en general se dispersa por todo el tejido que envuelve al estómago. Cuando el cáncer crece extendiéndose de esa manera, no se suele detectar hasta que se disemina a otras partes del cuerpo.

Según el doctor Davis, la a probabilidad de cáncer de estómago en las personas con una de las variantes peligrosas de CDH1 es alrededor del 40 % a lo largo de su vida, aunque en algunos estudios se indica que este porcentaje es de hasta el 80 %. De las personas con diagnóstico de cáncer gástrico, solo alrededor de un tercio están vivas 5 años después.

“Esto plantea los motivos para sacar el estómago”, dijo.

Como la mayoría de la gente se imaginaría, la extirpación del estómago es un procedimiento complejo ya que después se debe unir el esófago al intestino delgado. Sin estómago, los pacientes deben cambiar cuánto comen y con qué frecuencia; además, casi siempre necesitan tomar ciertos complementos nutricionales el resto de la vida.

Más allá del seguimiento a corto plazo después de una gastrectomía total

Las notificaciones de los pacientes sobre los efectos a corto plazo de la gastrectomía total en el estudio actual coincidieron con que se observaron en notificaciones anteriores. Incluyeron complicaciones quirúrgicas tratables, como fugas en el sitio donde se unió el esófago y los intestinos, hemorragias e infecciones (todas tratables) y efectos secundarios a corto plazo previstos, como la pérdida de peso y las dificultades de adaptación a la vida sin estómago. Casi todos los pacientes perdieron peso durante el primer año, una consecuencia prevista dada la dieta restringida después del procedimiento.

Sin embargo, hasta ahora, explicó el doctor Coit, en ningún estudio se dio seguimiento a los pacientes de “manera meticulosa y sistemática” para comprender de qué manera la gastrectomía total afecta a la persona a lo largo de la vida.

Casi la mitad de los participantes en el estudio (68 de 126) estaban vivos a más de 2 años de la cirugía. Mediante un cuestionario clínico integral y conversaciones individuales con estos participantes, el doctor Davis y su equipo descubrieron que los problemas a largo plazo después de la gastrectomía en ese grupo eran generalizados.

"Sí, es posible realizar una operación segura", comentó el doctor Davis, "pero si observamos qué pasa 1 o 2 años después, todos tienen consecuencias que alteran su vida diaria".

Consecuencias prolongadas o crónicas de la gastrectomía total

En general, el 94 % de los pacientes que tuvieron cirugía al menos 2 años antes notificaron al menos una complicación crónica, como filtración de bilis al esófago, dificultad para tragar y problemas para absorber ciertos nutrientes.

El reflujo biliar, que causa dolor abdominal, acidez de estómago y náuseas, fue la complicación crónica más común. Casi tres cuartas partes de los pacientes notificaron este problema y en alrededor de una cuarta parte de los pacientes, esto afectó sus actividades diarias. 

Además de las dolencias físicas a causa de la gastrectomía, el doctor Davis y su equipo documentaron los cambios en el estilo de vida y las cargas psicológicas del procedimiento.

Descubrieron que el bienestar social y emocional de los pacientes disminuyó en el primer mes después de la cirugía, pero mejoró hasta alcanzar su nivel anterior a la cirugía 6 meses después, según las encuestas sobre calidad de vida. Sin embargo, el doctor Davis expresó que era evidente que estas encuestas sobre calidad de vida no captaban la imagen completa de cómo les había cambiado la vida.

Solo cuando se realizaron las entrevistas individuales fue posible conocer el verdadero efecto que tuvo la gastrectomía en la vida de los participantes. Por ejemplo, alrededor de una cuarta parte de los pacientes cambiaron de empleo por motivos que tenían relación directa con la gastrectomía total, como náuseas, fatiga e incapacidad de comer seguido mientras trabajaban. Algunos dijeron que los efectos de la cirugía los llevaron a depender del alcohol y al divorcio.

"A lo largo de los años, los pacientes vinieron y me dijeron que no habíamos hablado lo suficiente sobre los aspectos mentales o psicológicos de esta operación antes de la cirugía", agregó el doctor Davis. "Todo el mundo presenta alguna consecuencia de esta operación y, en algunos casos, esas consecuencias influyen en la vida diaria", explicó. "Tan solo hablar y describir estas cosas es importante".

Ahora, cuando el doctor Davis se reúne con un paciente nuevo, habla no solo sobre la operación y la posibilidad de infección u otros riesgos a corto plazo sino, también, sobre las formas en que el procedimiento podría afectar la vida del paciente en general. El “panorama completo”, comentó.

No hacerse la gastrectomía preventiva

Un procedimiento quirúrgico de esta magnitud es una decisión enorme que pocas personas enfrentan, subrayó el doctor Coit.

Para algunas personas con mutaciones dañinas en el CDH1, la decisión de seguir adelante con la gastrectomía total está impulsada por una ansiedad importante relacionada con el cáncer, continuó. A ellos, extirpar el estómago les da tranquilidad.

Por el contrario, otras personas, después de considerar las ventajas y desventajas de la extirpación del estómago, deciden no hacerse el procedimiento preventivo y prefieren un seguimiento frecuente de los signos de cáncer de estómago, lo que se conoce como vigilancia.

Al igual que se pronosticaban los delitos en la película, al fin y al cabo, no se sabe si un paciente con una de las variantes del CDH1 tendrá un cáncer mortal. Esta incertidumbre dificulta las decisiones sobre tratamientos preventivos, en especial si esos tratamientos empeoran la calidad de vida de la persona.

Las experiencias que se informaron en este estudio ahora ayudan a guiar estas conversaciones y decisiones, subrayó el doctor Davis. Además, otros trabajos recientes que completó también podrían servir.

A principios de 2023, el doctor Davis y algunos colegas del NCI informaron que la vigilancia cada 6 a 12 meses mediante endoscopia (procedimiento en el que el médico introduce un tubo largo y flexible hasta el esófago para ver dentro del estómago y obtener una muestra de tejido) es una alternativa posible a la gastrectomía en los pacientes con variantes dañinas del gen CDH1.

Impedir la invasión de células cancerosas antes de que comience

Ahora, el doctor Davis y su equipo tratan de identificar otra información (como marcadores en las muestras de biopsia o en la sangre de un paciente) que ayuden a orientar las decisiones sobre la cirugía profiláctica o la vigilancia.

Para algunos, la gastrectomía quizás sea la mejor opción, afirmó. Pero para otros, “la vigilancia tal vez sea una alternativa razonable”.

Otra posibilidad que investigan es una estrategia de prevención completamente nueva. Pero en este caso, en lugar de entrevistar a los pacientes, él y sus colegas están investigando células parecidas a las del cáncer en el laboratorio.

Cada gastrectomía que realiza el doctor Davis ofrece un vistazo infrecuente de los primeros estadios del cáncer de estómago, incluso las células del revestimiento del estómago que se parecen a anillos con estampa.

Casi todos los estómagos de las personas que heredaron variantes del gen CDH1 tienen algunas de estas células con forma extraña. Y aunque su presencia no significa que se inició el cáncer, estas células son las semillas que podrían crecer y convertirse en un cáncer invasivo.

El doctor Davis estudia estas células para aprender cómo las mutaciones en CDH1 conducen al cáncer de estómago y así identificar dianas potenciales para dirigir los medicamentos que podrían detener el avance del cáncer.

Señalo que su esperanza "es que no tengamos que extirpar tantos estómagos porque en nuestra investigación científica básica encontramos algún [otro] modo de prevenir el cáncer de estómago".