¿Es posible integrar mejor la prevención del cáncer en la atención primaria?

11 de julio de 2023, por Carmen Phillips

Tenía 3 años cuando su padre murió de cáncer. A los 5 o 6 años de edad, la doctora y licenciada en Salud Pública Adeola Fakolade ya sabía que quería ser médica cuando fuera mayor.

Tras graduarse de la escuela de medicina en su Nigeria natal, vino a los Estados Unidos para completar su educación y su capacitación en medicina. Hace algunos años, ese trabajo la llevó al Centro Médico Ashtabula, un hospital comunitario a una hora al noreste de Cleveland.

Contó que, desde el comienzo de su formación como médica, no dudó en que su destino era trabajar en la atención primaria, donde sabía que podía dedicarse a la prevención del cáncer.

“Siempre me gustó dar un paso atrás y mirar el panorama general”, señaló la doctora Fakolade.

Al igual que muchos otros médicos de atención primaria, enfrenta el desafío de una enorme carga de pacientes, ya que suele atender entre 17 y 22 personas por día. Muchas de esas consultas son para tratar problemas de salud agudos; por ejemplo, dolor de espalda o presión arterial alta.

Sin embargo, cuando el tiempo y la oportunidad lo permiten, hace lo posible para hablar con los pacientes sobre los temas que afectan a la salud general en el futuro. Un tema importante es el cáncer.

“Trato de hacer un poco de esto en cada consulta”, mencionó. "'¿Fuma? Hablemos de esto. ¿Hace cuánto que fuma? ¿Sabe lo que le está haciendo?’”.

Para muchas personas, los médicos de atención primaria son la primera línea de defensa contra el cáncer. Es una tarea grande, que es muy difícil. Además de ayudar a controlar la diabetes de los pacientes o averiguar si una tos fea se debe a un resfriado común o algo más grave, los médicos tratan con las empresas de seguro médico, se actualizan sobre los últimos estudios y cambios en la atención, y deben lidiar con la burocracia de la atención médica moderna.

“El entorno para los proveedores de atención primaria es muy diferente [de lo que solía ser] porque ahora hay muchas limitaciones”, comentó la doctora Nereida Correa, médica de atención primaria en el Centro Médico Jacobi en la sección del Bronx de Nueva York, y profesora de la Facultad de Medicina Albert Einstein. “Hay más presión para atender a las personas en menos tiempo”.

Y, en particular, porque la mayoría de los pacientes vienen por un problema de salud agudo, continuó la doctora Correa, “no es fácil comenzar a hablar de atención preventiva”.

En 2021, el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) patrocinó una mesa redonda que reunió a responsables de atención primaria, de medicina interna y familiar y especialidades como ginecología y urología, que a menudo cumplen algunas funciones similares a las de la atención primaria. La mesa redonda se diseñó para profundizar en las barreras y los desafíos específicos de incorporar mejor la prevención del cáncer en el ejercicio de la atención primaria, y luego usar esa discusión para identificar las necesidades de investigación importantes y futuras.

Sin embargo, como reveló el resumen de los debates del taller, hubo algunos temas comunes que ya son muy conocidos para los médicos y otros profesionales clínicos que se pasan todos los días batallando en la atención primaria.

Temas como los desafíos de la comunicación clara con los pacientes y la función y las dificultades de las historias clínicas electrónicas (HCE), entre otros, pasaron a primer plano, señaló la doctora y licenciada en Salud Pública Goli Samimi, de la División de Prevención del Cáncer del NCI, que ayudó a organizar el taller.

En general, indicó la doctora Samimi, el taller captó la realidad de la atención primaria moderna y lo que significa integrar en esta un tema complejo como la prevención del cáncer.

Abordar la prevención del cáncer en la atención primaria “en definitiva, es más que decirle a la gente que se haga [pruebas] de detección”, aclaró la doctora Samimi.

Evaluación del riesgo de cáncer de un paciente

Cuando se trata de la prevención del cáncer, una de las tareas más difíciles para los médicos de atención primaria es establecer un punto de comparación inicial para el riesgo de cáncer de un paciente. Esto incluye preguntar sobre sus factores de riesgo: ¿Fuma o usa otros productos de tabaco? ¿Cómo es su alimentación? ¿Tiene familiares que tuvieron cáncer?

Los antecedentes familiares de cáncer son de los factores de riesgo más importantes porque, cuando están presentes, indican un posible riesgo genético. Pero averiguar si un paciente tiene antecedentes familiares no siempre es fácil.

“En el trabajo diario, conseguir... los antecedentes [de salud] familiares es más como una evaluación aproximada”, explicó la doctora Fakolade. Algunos pacientes conocen muy bien los antecedentes e identifican muy rápido a los familiares que tuvieron cáncer, incluso el tipo de cáncer específico.

Pero muchos pacientes no tienen en claro sus antecedentes familiares. Aunque sepan que un familiar tuvo cáncer, a menudo no están seguros sobre el tipo de cáncer.

En esos casos, indicó, “les pido que hablen con la familia sobre los tipos de cáncer que tuvieron otros familiares”, y se lo informan en la próxima consulta.

Para ayudar a los médicos a tener una mejor idea de la probabilidad de que un paciente presente cáncer más adelante, los investigadores diseñaron instrumentos que capturan información específica y luego la convierten en un puntaje de riesgo. Por ejemplo, hay varios instrumentos para evaluar el riesgo de cáncer de mama (seno), incluso uno creado por el NCI y otro por un consorcio de investigación financiado por el NCI.

Esos instrumentos se usan para orientar posibles medidas de prevención y de detección temprana. Por ejemplo, a las mujeres que se considera que tienen un mayor riesgo de cáncer de mama se les podría recetar medicamentos como el tamoxifeno o el raloxifeno para ayudar a disminuir ese riesgo.

Sin embargo, en varios estudios realizados en la década de 2000 se encontró que los instrumentos de evaluación del riesgo de cáncer no se suelen usan en la atención primaria diaria. Por otra parte, hay pocos datos que indican si las cosas mejoraron desde entonces.

La doctora Marilyn Schapira, médica de atención primaria e investigadora del Centro Médico de Veteranos de Filadelfia, realizó investigaciones sobre los instrumentos de evaluación del riesgo de cáncer. En las consultas, no resultan muy prácticas de usar, reconoció la doctora Schapira. Eso no significa que ella pase por alto el tema.

“A veces converso más a fondo con algunos [pacientes] sobre su riesgo”, comentó. Pero señaló que es común que haya poco tiempo u oportunidad para usar los instrumentos de evaluación de riesgos con los pacientes en el consultorio.

Durante la mesa redonda patrocinada por el NCI, los participantes también destacaron otros problemas con la mayoría de los instrumentos de evaluación de riesgos. Por ejemplo, muchos todavía no se probaron de forma adecuada con las personas de grupos poco representados, como las poblaciones afroamericanas e hispanas. Y en el informe se observó que algunos de los instrumentos ahora incorporan pruebas genéticas complicadas, que no son fáciles de conseguir y exigen un "compromiso de tiempo" tanto de los médicos como de los pacientes.

Solucionar la enorme brecha de comunicación entre los médicos y pacientes

“Creo que gran parte de mi propio proceso de toma de decisiones se basa en una conversación que tendría con un médico de confianza. Si él cree que es una buena idea, lo haría”.

Este comentario, hecho por un hombre de mediana edad que participó en un grupo de enfoque dirigido por el NCI sobre medicamentos que podrían disminuir el riesgo de cáncer, refuerza algo que se descubrió en numerosos estudios.

“La gente confía mucho en las recomendaciones de sus médicos” cuando se trata de comportamientos de salud, dijo la doctora Samimi.

También destaca una de las mayores barreras que mencionan los médicos de atención primaria cuando les preguntan si incorporan las conversaciones sobre la prevención de enfermedades en las consultas diarias. La comunicación eficaz entre los médicos y los pacientes es difícil. Entre otros desafíos, hay poco tiempo, alfabetización en salud limitada e información errónea o engañosa desenfrenada en las redes sociales.

Además, a veces se suman otros problemas, aclaró la doctora Correa. La zona de Nueva York donde trabaja con personas de muchas culturas y etnias diferentes, es un ejemplo perfecto.

“Cuando se trata de comunidades diversas, las personas tienen dificultades para entender [términos médicos] o no hablan [inglés]”, subrayó. Aunque haya servicios de interpretación, continuó, "estos llevan más tiempo y también se habla a través de otra persona, que a veces dificulta la conversación".

En general, cuando los médicos atienden a un paciente por un problema de salud agudo, es incómodo pasar a conversar sobre los factores de riesgo del cáncer, añadió la doctora Fakolade.

“Yo tengo mis objetivos, y mis pacientes tienen los suyos”, indicó. “Así que debo buscar formas de que me alcance el tiempo para hablar de prevención”.

Historias clínicas electrónicas: un arma de doble filo

Si se les pregunta a los médicos, enfermeros, asistentes médicos o cualquier otra persona que trabaje en la medicina moderna sobre su opinión de las historias clínicas electrónicas (HCE) es probable que describan una “relación de amor y odio”. Para algunos, el "amor" podría ser reemplazado por "odio".

Según cálculos recientes, casi todos los hospitales y la gran mayoría de los consultorios médicos usan HCE. Pero la medida en que se usan las HCE y las funciones que ofrecen varían mucho.

Cuando se trata de disminuir el riesgo de cáncer de una persona, se considera que las HCE tienen un potencial enorme y ya se observan algunos beneficios.

Por ejemplo, una característica común integrada en muchas HCE es notificar a los proveedores de atención de la salud cuando un paciente reúne las condiciones para una prueba de detección de cáncer recomendada. “La HCE es muy útil para eso”, comentó la doctora Fakolade. Ayuda a saber si “esta persona necesita una colonoscopia o este paciente necesita una [prueba] de Papanicolaou”.

Pero como dejó en claro el informe de la mesa redonda del NCI, hay otra cara de la moneda de las HCE: su uso en la consulta diaria se convierte en una carga y contribuye a "la fatiga y el posible desgaste profesional".

“A pesar de la promesa de facilitar las cosas, [las HCE] llevaron a la necesidad de documentar más”, explicó la doctora y licenciada Barcey Levy, médica de atención primaria e investigadora de la Facultad de Medicina de la Universidad de Iowa. En su sistema hospitalario, continuó la doctora Levy, “los médicos son quienes deben documentar. No tenemos personal capacitado o disponible para ayudar con eso”.

Por lo tanto, mencionó la doctora Levy, los médicos pasan gran parte de su tiempo haciendo clic y escribiendo en la HCE en la pantalla de una computadora y menos tiempo hablando con los pacientes sobre su salud.

Necesidades de investigación para incluir la prevención del cáncer en la atención primaria

Algunos de los desafíos que enfrentan los proveedores de atención del cáncer solo se podrán abordar mediante cambios en la política y el modelo de negocios vigente de la atención médica, reconoció la doctora Samimi.

Eso incluye todo, desde "el funcionamiento de la facturación hasta las expectativas que hay de que... los médicos de atención primaria hagan tanto cada vez que ven a sus pacientes", señaló.

En términos de tiempo y carga de trabajo, un área de investigación posible que surgió de la mesa redonda fueron los estudios sobre la creación de equipos de atención dedicados a la prevención. Para las HCE, las áreas de investigación necesarias incluyen probar formas de capacitar a los médicos para usarlas con más eficacia y mejorar la comunicación entre el proveedor y el paciente, además de establecer más funciones en las HCE que incorporen mejor la prevención en la atención diaria.

Otra área de investigación necesaria que se relaciona directamente con la prevención del cáncer y la comunicación médico-paciente es la toma de decisiones compartida, explicó la doctora Samimi. En lo básico, la toma de decisiones compartida significa que el médico y el paciente hablan sobre los daños y beneficios conocidos de una intervención (por ejemplo, hacerse una prueba de detección de un cáncer específico) para ayudar a decidir si esa intervención es adecuada para el paciente.

La División de Control del Cáncer y Ciencias Demográficas del NCI financia una serie de estudios en esta área, incluso algunos que se centran en la detección y el abandono del tabaco.

Los participantes en la mesa redonda patrocinada por el NCI destacaron en particular la necesidad de investigar la comunicación sobre la detección del cáncer. Un gran tema, señaló la doctora Schapira, es crear y llevar a la práctica sistemas para responder a los cambios frecuentes en las pautas de detección del cáncer sobre quiénes se deben hacer las pruebas para ciertos tipos de cáncer y con qué frecuencia.

La doctora Samimi destacó una iniciativa del NCI para ayudar a que sucedan algunas de estas cosas.

La División de Prevención del Cáncer, por ejemplo, se asoció con el programa del NCI de Investigaciones Innovadoras en Pequeñas Empresas para que las empresas tengan la oportunidad de crear "plataformas" de prevención del cáncer que se integren en las HCE de cualquier hospital o consultorio médico. Estas plataformas informáticas deben ofrecer instrumentos que incluyan las pautas de detección de cáncer más actualizadas, así como recursos para evaluar riesgos y otras características relacionadas con la prevención.

La división también trabaja con el Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano (NICHD) para aprovechar sus redes de estudios clínicos de ginecología. El objetivo es involucrar a más médicos de atención primaria en los estudios de prevención del cáncer que patrocina el NCI. Hacerlo no solo ayudaría a atraer a más participantes a los estudios, subrayó la doctora Samimi, sino que también aumentaría la participación de los médicos de atención primaria en las actividades relacionadas con la prevención.

De la misma manera, a través del Programa de Investigación Oncológica Comunitaria del NCI (NCORP), se realizan actividades para mejorar la participación de los médicos de atención primaria para que inscriban a los pacientes en estudios clínicos centrados en la prevención que respalda el NCORP.

Lograr que los pacientes piensen en cualquier clase de prevención es un gran desafío, comentó la doctora Fakolade. Para los médicos, la persistencia es siempre una de las herramientas más valiosas que tienen a su disposición.

El éxito a menudo no se logra "en una sola cita", señaló. Ya sea que se trate de tener dudas sobre una colonoscopia, dejar de fumar o hacerse una prueba genética por los antecedentes familiares de cáncer, la doctora Fakolade a menudo les dice a sus pacientes: "Oiga, cada vez que venga, le hablaré sobre esto".