La detección de muchos cánceres con una sola prueba crea incertidumbre

25 de mayo de 2022, por el doctor Philip Castle, máster en Salud Pública

Un área fascinante de la investigación sobre la prevención del cáncer es la creación de pruebas no invasivo as que podrían hacer que sea fácil saber si una persona tiene cáncer en estadio temprano y en qué parte del cuerpo. Y no solo para un cáncer sino para muchos tipos de cáncer. En los últimos años, se lograron adelantos extraordinarios en este campo.

Hay muchas pruebas de detección temprana de múltiples tipos de cáncer (MCED) para la detección simultánea de muchos tipos de cáncer en personas sanas. Un día, si se comprueba que las pruebas de MCED son de beneficio clínico, el médico las podría pedir junto con las pruebas de colesterol o del funcionamiento del hígado.

A simple vista, una prueba que solo requiere una extracción de sangre para que una persona sin síntomas sepa si tiene cáncer y dónde está en el cuerpo suena maravilloso. Esto es así, sobre todo para los cánceres que afectan el páncreas, los ovarios y el encéfalo porque no existen pruebas de detección. En general, estos cánceres no se diagnostican hasta que son avanzados, difíciles de tratar y muy mortales.

Sin embargo, al igual que muchos temas médicos y de salud pública, no es tan sencillo. A pesar de ser sumamente prometedoras, hay mucho que no se sabe sobre las pruebas de MCED y hay muchas preguntas sin responder, como las siguientes: 

• ¿Quiénes se deben hacer estas pruebas? ¿Cuál es la mejor para cada persona? 
• ¿Qué pasa si la prueba da positiva pero los exámenes de seguimiento no encuentran cáncer en la persona? ¿Cuál es el riesgo de tener cáncer en el futuro? 
• ¿Si las personas reciben estas pruebas, dejarán de hacerse en el futuro los exámenes de detección de cáncer que son de eficacia comprobada? 
• ¿Es posible que estas pruebas agraven las desigualdades raciales, étnicas y socioeconómicas en los desenlaces del cáncer? 
• ¿Funcionan igual de bien para todas las personas?

Y la pregunta más importante: ¿Disminuyen estas pruebas las muertes por cáncer, que es la meta fundamental de los exámenes de detección del cáncer? Encontrar el cáncer no es suficiente si no cambia la probabilidad de muerte por cáncer.  

En lo esencial, todavía hay un nivel importante de incertidumbre y muchos aspectos desconocidos sobre estas pruebas. Es claro que se necesita llevar a cabo investigación más sólida sobre las pruebas de MCED para entender la mejor forma de aprovechar los beneficios y minimizar los posibles daños. 

Como líder del programa nacional del cáncer, el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) es una de las pocas instituciones con la capacidad de llevar a cabo los estudios a gran escala necesarios para determinar la posible función de las pruebas de MCED para mejorar la salud pública.

¿Cómo funcionan las pruebas de MCED? ¿Funcionan bien?

Las pruebas de MCED son un tipo de prueba que se conoce como biopsia líquida. Las biopsias líquidas que ya aprobó la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) se usan en personas que recibieron un diagnóstico de cáncer. 

En las personas con cáncer, las biopsias líquidas que aprobó la FDA se usan para identificar signos biológicos específicos en el ADN, el ARN o las proteínas que las células cancerosas liberan en la sangre. La información ayuda a definir las terapias dirigidas o inmunoterapias específicas que deben recibir los pacientes.

Las pruebas de MCED buscan signos biológicos o biomarcadores que se liberan o aparecen ante la presencia de células cancerosas. Sin embargo, las pruebas de MCED son distintas a las biopsias líquidas que ya aprobó la FDA en dos aspectos. 

Primero, el propósito de las pruebas de MCED es usarlas para la detección del cáncer en personas sin síntomas de la enfermedad, y no en personas que saben que tienen cáncer. Y segundo, las pruebas de MCED evalúan de forma simultánea numerosos signos para determinar si hay una probabilidad alta de que una persona tenga cáncer y, en la mayoría de los casos, para identificar en qué parte del cuerpo está el tumor.

Las compañías que en estos momentos estudian estas pruebas afirman que es posible detectar muchos tipos de cáncer: de 2 a 3, e incluso hasta 50.

Salvo en una o dos excepciones, en los estudios sobre las pruebas de MCED realizados hasta la fecha se usaron muestras de sangre de grupos de personas que se sabía que tenían cáncer o que no tenían cáncer. Y por ahora, estos datos limitados indican que, en efecto, detectan múltiples tipos de cáncer. Sin embargo, la sensibilidad (la capacidad de detectar el cáncer cuando está presente), varía según la prueba y el tipo de cáncer. 

En los mismos estudios, siempre se halló que las pruebas de MCED son mejores para detectar cánceres avanzados o en estadios más tardíos, que los cánceres en estadio temprano (que son más fáciles de tratar y a veces es posible curar). También descubrieron que las pruebas tenían una especificidad alta. Es decir, que es muy improbable que den un resultado positivo en las personas sin cáncer.

Más preguntas que respuestas

Cuando se usan exámenes de detección en las personas sanas para saber si tienen una enfermedad, es de suma importancia demostrar que los beneficios posibles superan los daños.

Como mencioné, el beneficio más importante de una prueba de detección del cáncer es que disminuye la cantidad de muertes por ese cáncer cuando se usa de forma generalizada en la población. Lograr esta meta plantea algo esencial: la prueba de detección en sí es solo el principio, en particular, si el resultado indica que hay cáncer. Luego siguen muchos pasos para confirmar ese resultado y, en caso necesario, tratar el cáncer.

Y es en esos pasos después de la detección es cuando surgen muchos de los posibles daños. Entre estos posibles daños, hay dos que me parecen los más significativos.

El primero es que un resultado que da positivo falso lleva a procedimientos invasivos y costosos que al final no encuentran cáncer. El segundo es el diagnóstico de cánceres de crecimiento lento que quizás nunca causen síntomas, algo que se conoce como sobrediagnóstico. Y el sobrediagnóstico, por desgracia, a veces conduce al sobretratamiento.

También hay posibles daños para la sociedad, incluso la repercusión financiera debido al uso generalizado de las pruebas de MCED antes de saber si disminuyen las muertes por cáncer. 

Planificación de estudios importantes sobre las pruebas de detección de múltiples tipos de cáncer

En conclusión: Necesitamos más investigación sobre las pruebas de MCED. 

Por este motivo, el NCI trabaja con destacados expertos de la FDA y de grupos no gubernamentales para identificar las áreas prioritarias necesarias para los exámenes de detección sistemática, la detección temprana, las pruebas diagnósticas y otros campos de estudio.

Mediante este análisis se identificaron varias prioridades de investigación. 

Por ejemplo, se necesitan más estudios sobre la ciencia clínica y básica que fundamenta las pruebas de MCED. Esto incluye estudios sobre el rendimiento de las pruebas de MCED para cánceres específicos y en distintas poblaciones de pacientes, además de las características biológicas y la evolución natural de los biomarcadores que se usan en estas pruebas.

También necesitamos poder validar el rendimiento de las pruebas de MCED que están en desarrollo. Para esto último, el NCI financia un proyecto a cargo de la Alianza para Estudios Clínicos en Oncología con el propósito de obtener muestras de sangre de personas con y sin cáncer. Las muestras se usarán para confirmar de forma independiente el rendimiento de las pruebas de MCED propuestas para evaluar en estudios clínicos.

Entendemos la necesidad de llevar a cabo estudios clínicos grandes para ayudar a responder a algunas de las preguntas más urgentes sobre las pruebas de MCED. Sin embargo, diseñar esta clase de estudios clínicos, es una tarea difícil y compleja.

Para tal fin, el NCI patrocinó un taller en octubre de 2021 para obtener sugerencias de investigadores destacados sobre la forma en que estos estudios se deberían diseñar. Los temas incluyeron los siguientes: criterios de valoración (mediciones primarias), evaluación de varias pruebas de MCED al mismo tiempo, el proceso de diagnóstico si el resultado da positivo y la atención médica de las personas que reciben un diagnóstico de cáncer. En estos momentos, el NCI aprovecha estos comentarios para orientar el diseño de estdios clínicos aleatorizados de las pruebas de MCED.

Hace poco, un grupo de investigadores en el Reino Unido iniciaron un estudio grande de una sola prueba de MCED. En los Estados Unidos, no hay una fecha fija para iniciar un estudio grande con financiación del NCI, aunque nuestra meta es comenzar uno en 18 a 24 meses que incluya varias pruebas de MCED.

Las pruebas de MCED son sumamente prometedoras. Quizás sea frustrante para algunas personas escuchar que, a pesar de ser prometedoras, deberíamos tomarnos el tiempo necesario tiempo para aprender más sobre las pruebas antes de su uso generalizado. 

Pero esta es una responsabilidad y la función que el NCI se compromete a cumplir. De esta manera, ayudaremos a asegurar que los años de investigación e innovación que condujeron a la creación de las pruebas de MCED salven la mayor cantidad de vidas posible.