Se comprobó la eficacia del nivolumab y la quimioterapia antes de la cirugía para el cáncer de pulmón en estadio temprano
, por el Equipo del NCI
En el estudio CheckMate 816, las personas con cáncer de pulmón de células no pequeñas en estadio temprano (estadios IB a IIIA) recibieron nivolumab (Opdivo) y quimioterapia o solo quimioterapia antes de la cirugía.
Cuando se detecta el cáncer de pulmón antes de que se disemine fuera de los pulmones, los pacientes suelen tener cirugía para extirpar el tumor. Por desgracia, incluso cuando el cáncer se descubre temprano y se extirpa todo el tumor, el cáncer vuelve con frecuencia.
Ahora, los resultados de un estudio clínico grande indican que el tratamiento con el medicamento de inmunoterapia nivolumab (Opdivo) y la quimioterapia antes de la cirugía demora de forma considerable la progresión o la recidiva (regreso) del cáncer.
En el estudio, llamado CheckMate 816, los pacientes con cáncer de pulmón de células no pequeñas (CPCNP) en estadio temprano recibieron nivolumab y quimioterapia, o solo quimioterapia antes de la cirugía, lo que se conoce como terapia neoadyuvante. Los pacientes que recibieron el tratamiento combinado vivieron más tiempo sin tener complicaciones graves, como cáncer que recidiva. Aún no hubo suficiente tiempo de seguimiento de los participantes del estudio para saber si el tratamiento combinado también mejoró la supervivencia general.
En marzo, a partir de los resultados del estudio, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) aprobó el nivolumab como tratamiento neoadyuvante en combinación con la quimioterapia para las personas con CPCNP en estadio temprano. Los resultados del estudio CheckMate 816 se presentaron en abril en el congreso anual de la Asociación Estadounidense de Investigación Oncológica (AACR) y se publicaron al mismo tiempo en la New England Journal of Medicine (NEJM).
“Los avances científicos en el cáncer de pulmón suelen ser lentos pero destacados por adelantos gigantescos”, señaló en el congreso de la AACR el doctor y licenciado en Medicina David Paul Carbone, de la Universidad Estatal de Ohio (OSU), que no participó en el estudio. El doctor Carbone añadió que, estos resultados representan uno de esos adelantos gigantescos.
“La combinación [de inmunoterapia] con cirugía… es un nuevo tratamiento estándar y es casi seguro que mejorará la supervivencia general de las personas con enfermedad en estadio temprano por primera vez en décadas”, comentó el doctor Carbone.
Cambios en el tratamiento del cáncer de pulmón en estadio temprano
El cáncer de pulmón de células no pequeñas, la forma más común de cáncer de pulmón, suele estar diseminado fuera de los pulmones cuando se diagnostica. Por eso, las investigaciones se concentraron sobre todo en las personas con formas más avanzadas de la enfermedad.
Sin embargo, en los últimos 10 años, el porcentaje de personas que recibieron un diagnóstico de cáncer de pulmón en estadio temprano aumentó de a poco. Esto se debe a que cada vez hay más personas con un riesgo mayor de cáncer de pulmón que se hacen exámenes de detección.
Recetar quimioterapia antes de la cirugía para las personas con CPCNP en estadio temprano no es algo nuevo. Pero su uso en la atención médica diaria es limitado porque solo logra un aumento pequeño en la supervivencia de los pacientes.
En los últimos años, la FDA aprobó dos medicamentos como tratamiento después de la cirugía o adyuvante, para las personas con CPCNP en estadio temprano. Estos son el osimertinib (Tagrisso), que se aprobó para pacientes cuyos tumores tienen mutaciones en el gen EGFR, y el medicamento de inmunoterapia atezolizumab (Tecentriq), que se aprobó para uso en pacientes cuyos tumores tienen un aumento en las concentraciones de la proteína inhibidora de puntos de control inmunitario llamada PD-L1. Los medicamentos de inmunoterapia son tratamientos estándar para el cáncer de pulmón avanzado, pero estas aprobaciones fueron las primeras para el cáncer de pulmón en estadio temprano.
Después de los resultados prometedores de estudios clínicos más pequeños, se inició el estudio CheckMate 816 de fase 3 para obtener respuestas más precisas sobre la eficacia de agregar la inmunoterapia a la quimioterapia neoadyuvante para el CPCNP en estadio temprano. Bristol Myers Squibb, el fabricante del nivolumab, patrocinó el estudio.
La supervivencia sin complicaciones mejora con la combinación de nivolumab y quimioterapia
En el estudio, se inscribió a 358 pacientes con CPCNP en estadio temprano, que se definió como la enfermedad en los estadios IB a IIIA. Estos pacientes se asignaron de forma aleatoria para recibir tres tandas de quimioterapia y nivolumab o solo quimioterapia antes de la cirugía programada a las 6 semanas.
Después de un seguimiento de al menos 21 meses, los pacientes que recibieron tratamiento con nivolumab vivieron en promedio 11 meses más sin tener ninguna complicación grave, ni siquiera cáncer que recidivó o empeoró, ni la muerte por cualquier causa, una medición conocida como supervivencia sin complicaciones.
| Grupo de tratamiento | Supervivencia sin complicaciones (mediana) | Pacientes vivos sin ninguna complicación después de 1 año | Pacientes vivos sin ninguna complicación después de 2 años |
| Nivolumab con quimioterapia | 31,6 meses | 76,1 % | 63,8 % |
| Quimioterapia con placebo | 20,8 meses | 63,4 % | 45,3 % |
Además, en el 24 % de las muestras de tejido de los pacientes que recibieron nivolumab y quimioterapia no se observaron signos de cáncer, lo que se conoce como respuesta patológica completa, en comparación con solo el 2 % de los pacientes que recibieron quimioterapia sola. Asimismo, los participantes con una respuesta patológica completa después de la terapia neoadyuvante tuvieron en general una supervivencia sin complicaciones mucho mejor que los participantes que no tuvieron esa respuesta.
También fue más probable que los pacientes que recibieron nivolumab y quimioterapia tuvieran una cirugía mínimamente invasiva en vez de la cirugía abierta estándar.
El estudio no se diseñó para determinar de forma concluyente si los tumores de los pacientes que respondieron mejor al agregar el nivolumab presentaban características tumorales específicas. Pero hubo algunos resultados indicativos, explicó el investigador principal del estudio, el doctor y licenciado en Medicina Nicolas Girard, del Centro Torácico Curie-Montsouris, durante una presentación en el congreso de la AACR.
Por ejemplo, los pacientes cuyos tumores tenían concentraciones elevadas de las proteínas PD-L1, sobre las que el nivolumab actúa, sobrevivieron por más tiempo sin complicaciones y fue más probable que obtuvieran una respuesta patológica completa.
Aunque los inhibidores de puntos de control inmunitario a veces causan efectos secundarios graves, “no hubo un aumento de toxicidad ni complicaciones quirúrgicas al agregar nivolumab a la quimioterapia en este estudio”, indicó el doctor Girard. Muy pocos de los pacientes que recibieron nivolumab tuvieron efectos secundarios por la inmunoterapia (por ejemplo, sarpullido), y estos fueron leves, comentó.
¿Afecta esto el tratamiento del cáncer de pulmón en estadio temprano?
Dado que la FDA aprobó hace poco el uso de nivolumab y quimioterapia como terapia neoadyuvante, hubo un consenso general entre los expertos de que es probable que el uso generalizado de este tratamiento tome tiempo.
Por ejemplo, uno de los retos más grandes será asegurar que a los pacientes se les dé la opción de recibir la terapia neoadyuvante, explicó la doctora y licenciada en Medicina Christine Lovly, del Centro Oncológico Vanderbilt–Ingram, que se especializa en el tratamiento del cáncer de pulmón. La mayoría de las personas con un diagnóstico de cáncer de pulmón en estadio temprano no consultan con un oncólogo médico, que les recetaría este tratamiento, sino hasta después de una cirugía para extirpar el tumor.
“Si un paciente recibirá terapia neoadyuvante, hay que programar el tratamiento con los oncólogos médicos y el cirujano”, explicó la doctora Lovly, que no participó en el estudio. “Se necesitará más coordinación de la atención entre las distintas especialidades médicas”.
Por suerte, añadió, “este problema tiene solución” porque ya hay modelos satisfactorios de terapia neoadyuvante.
“Para… otros cánceres, como el cáncer de seno (mama), la atención neoadyuvante se usa de forma habitual, por lo que hay centros de tratamiento de cáncer de mama que cuentan con equipos multidisciplinarios en la misma institución”, señaló la doctora Lovly, que también escribió un editorial en la NEJM sobre los resultados del estudio. “Creo que es muy posible hacer todo esto para el cáncer de pulmón, pero los sistemas de atención médica se tendrán que adaptar”.
Se necesitan más investigaciones para entender la mejor forma de usar las opciones de tratamiento neoadyuvante y adyuvante disponibles, comentó el doctor Carbone en el congreso de la AACR.
Expresó oposición al uso de la inmunoterapia neoadyuvante como una solución única para todos los casos. “El tumor de cada paciente es diferente”, indicó, y se necesitan mejores biomarcadores tumorales “para adaptar los tratamientos a los pacientes”.
Comentó que, según los resultados del estudio que indican una correlación preliminar entre la respuesta patológica completa y la mayor supervivencia sin complicaciones, la respuesta patológica completa es una posible “medición indirecta para optimizar los regímenes de tratamiento neoadyuvantes”.
Otra pregunta es si todos los pacientes con enfermedad en estadio temprano deberían recibir tratamiento neoadyuvante, señaló la doctora Lovly.
Por ejemplo, los datos del estudio indicaron que los pacientes con cáncer en estadio IIIA tuvieron mejores resultados que los pacientes con un diagnóstico de cáncer en un estadio anterior, en cuanto a la supervivencia sin complicaciones y a la respuesta patológica completa. Pero se necesitan más investigaciones para decidir cómo usar estos resultados para planificar el tratamiento del paciente, comentó la doctora Lovly.
En el estudio CheckMate 816, el tratamiento después de la cirugía era opcional. Quiénes se beneficiarán más de la terapia adyuvante en combinación con la terapia neoadyuvante y qué tratamientos se deben usar, son preguntas abiertas que se responderán en los próximos años, explicó la doctora Lovly.
“Pasarán años más de estudios para tratar de averiguar cómo perfeccionar [el] tratamiento del CPCNP en estadio temprano”, comentó. “Estamos muy agradecidos de contar con opciones para nuestros pacientes, pero en definitiva llevará tiempo saber quién se beneficiará más y cuál es la mejor forma de usar este tratamiento nuevo”.