Un estudio aumenta la controversia sobre los exámenes de detección del melanoma

24 de junio de 2022, por el Equipo del NCI

¿Deberían las personas hacerse revisiones periódicas para detectar el cáncer de piel, sobre todo el melanoma, que es la forma más mortal? Depende de a quién se le pregunte.

En las recomendaciones más recientes, un grupo federal influyente de asesores de salud afirmó que no hay suficientes pruebas para recomendar o desaconsejar la detección sistemática del cáncer de piel. Pero las organizaciones profesionales de dermatología y los grupos defensores de pacientes de cáncer de piel no siempre están de acuerdo, y al menos uno de los grupos recomienda que los adultos se hagan revisiones anuales de la piel.

Con esos antecedentes, llegan los nuevos resultados de una de las iniciativas más grandes de exámenes de detección del cáncer de piel realizadas en los Estados Unidos. En un estudio de observación que financió el NCI, participaron casi 600 000 personas que fueron al médico de atención primaria para una consulta de rutina. 

Los hallazgos no fueron del todo sorprendentes. Según los resultados publicados el 6 de abril en la revista JAMA Dermatology, las personas que se hicieron exámenes de detección del cáncer de piel durante el período de estudio de 5 años tuvieron más probabilidades de recibir un diagnóstico de melanoma en estadio muy temprano que quienes no se hicieron los exámenes. 

En otras palabras, los posibles lunares cancerosos que los médicos encontraron durante un examen de detección que luego se extirparon, estaban solo en la capa superior de la piel, conocida como la epidermis, o a 1 mm o menos debajo de la epidermis. Los primeros se llaman melanomas in situ (o en estadio 0) y los segundos se llaman melanomas en estadio 1.

Aunque los investigadores principales del estudio esperaban encontrar más melanomas en estadio temprano, les sorprendió el aumento de la probabilidad de un diagnóstico de estos melanomas delgados por los exámenes de detección. Por ejemplo, en el caso de los cánceres in situ, la diferencia fue de más del doble.

Los resultados reafirman una expectativa que acompaña a los exámenes de detección de cualquier cáncer, explicó la investigadora principal del estudio, la doctora y licenciada en Medicina Laura Ferris, profesora de dermatología en la Facultad de Medicina de la Universidad de Pittsburgh. En cuanto a los exámenes de detección del cáncer, la doctora Ferris indicó que, “si se busca algo, se tiende a encontrar más de eso y se suele encontrar más enfermedad en estadio temprano”.

Los resultados también contribuyen a la controversia actual sobre los exámenes de detección del cáncer de piel: ¿Disminuye el número de muertes por melanoma? Porque ese es el objetivo de los exámenes de detección. ¿O solo hace que muchas personas reciban el diagnóstico de un cáncer que nunca les habría causado ningún daño? Este es un fenómeno llamado sobrediagnóstico.

La identificación de tantos melanomas en estadio temprano “causa preocupación por el sobrediagnóstico”, comentó la doctora Ferris. Pero eso no significa que algunos de los melanomas que se detectan no sean potencialmente mortales. Tampoco significa que el aumento de la incidencia de los melanomas en las últimas décadas se atribuya solo al sobrediagnóstico y debamos pasar por alto o descartar ese aumento como algo sin importancia.

Señaló que, “hay que rescatar lo valioso”.

Dudas sobre los exámenes de detección del melanoma

La incidencia del melanoma, que antes se consideraba un tipo de cáncer poco frecuente, aumentó de forma constante en las últimas cinco décadas en los Estados Unidos. Ahora es el quinto cáncer más común, después del cáncer de seno (mama), el cáncer de pulmón, el cáncer de próstata y el cáncer de colon.

Al igual que en algunos de esos otros cánceres comunes, el aumento de la incidencia del melanoma se relacionó con el hecho de que los médicos lo buscan más que antes. Las revisiones de piel de rutina, en particular, de un tipo conocido como exámenes de la piel de cuerpo entero, se han convertido en algo habitual, sobre todo en el caso de los dermatólogos, incluso cuando la persona vaya a la consulta por otro motivo. 

Cuando hay un aumento constante de la incidencia de un tipo de cáncer que se detecta temprano, pero el número de personas que mueren por este sigue igual, enseguida surge la preocupación por el sobrediagnóstico. En otras palabras, si los cánceres que de verdad son potencialmente mortales se detectaran con suficiente tiempo para tratarlos de forma satisfactoria, el número de muertes por ese cáncer debería disminuir.

Por ejemplo, el cáncer de tiroides se solía considerar una enfermedad poco frecuente. Pero su incidencia en los Estados Unidos aumentó muchísimo a lo largo de varias décadas, antes de que se estabilizara a mediados de la década de 2010. Este aumento se debió en gran parte al descubrimiento casual de tumores tiroideos pequeños, por ejemplo, durante la obtención de imágenes del cuello y la cabeza por otros problemas de salud. Sin embargo, el número de muertes por cáncer de tiroides no cambió.

La situación con respecto al melanoma fue parecida, por lo que algunos investigadores afirman que el examen de detección no salva vidas, sino que solo produce más diagnósticos de melanoma. En 2016, la Comisión de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF), un grupo federal de expertos, publicó una recomendación “no concluyente” sobre los exámenes de detección del cáncer de piel. El grupo concluyó que no había suficientes pruebas para demostrar que la detección sistemática disminuye las muertes por melanoma.

La Academia Estadounidense de Dermatología no recomienda de forma específica hacerse exámenes de detección con regularidad. Sin embargo, fomenta que las personas se revisen la piel en casa y desde hace tiempo cuenta con un programa para ayudar a otros a organizar exámenes de detección del cáncer de piel gratuitos.

No hay respuestas sencillas a la pregunta sobre los exámenes de detección, afirmó el doctor y licenciado en Medicina Isaac Brownell, del Instituto Nacional de Artritis y Enfermedades Musculoesqueléticas y de la Piel (NIAMS) de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH), experto en cáncer de piel y dermatólogo clínico.

Aunque con los exámenes de detección se identificarán más cánceres en estadio temprano, no se conoce el grado real de la amenaza mortal que representan los tumores in situ y en estadio 1, agregó el doctor Brownell. Sin embargo, según algunos estudios más pequeños, esos tumores podrían presentar un riesgo considerable de muerte.

“Es un hecho que hay personas cuya enfermedad en estadio temprano progresará y causará la muerte” si no se extirpa el tumor, comentó el doctor Brownell.

La USPSTF está en el proceso de actualizar sus recomendaciones sobre los exámenes de detección del cáncer de piel. Sin embargo, no está claro si hay datos nuevos que harían que el grupo de expertos recomiende los exámenes de detección periódicos. 

Por lo general, esos datos provienen de un estudio clínico aleatorizado que son el criterio de referencia para los estudios médicos. En los estudios de ese tipo, los participantes se asignan de forma aleatoria a grupos específicos (en este caso, a los exámenes de detección habituales o a la atención estándar) y luego se comparar los resultados de ambos grupos.

Por varios motivos, incluso un precio quizás muy elevado y una logística complicada, no se espera que un estudio clínico aleatorizado sobre exámenes de detección del cáncer de piel se lleve a cabo pronto, escribió el doctor Robert Swerlick, director del Departamento de Dermatología de la Facultad de Medicina de la Universidad Emory, en un editorial que acompañó los resultados del nuevo estudio en la revista JAMA Dermatology.

“Aunque la necesidad de un estudio clínico aleatorizado se recalcó de forma reiterada, hay muy pocas publicaciones sobre cómo se podría realizar con la potencia suficiente para detectar un efecto de los exámenes de detección en las muertes por melanoma”, escribió el doctor Swerlick.

Ante la falta de datos de estudios clínicos aleatorizados y de cualquier consenso de los grupos médicos, la doctora Ferris señaló que a ella y sus colegas les intrigaban los resultados preliminares de un estudio grande sobre exámenes de detección del cáncer de piel realizado en el norte de Alemania. Los datos iniciales del estudio indicaban que se disminuía el número de muertes por melanoma con los exámenes de detección. Por lo tanto, la doctora Ferris decidió iniciar un estudio similar con el que esperaba obtener datos para fundamentar las prácticas de detección sistemática en los Estados Unidos.

Identificación de muchos melanomas en estadio temprano

La doctora Ferris y sus colegas realizaron el estudio de 2014 a 2018 en el sistema del Centro Médico de la Universidad de Pittsburgh (UPMC), una organización de hospitales y médicos gigantesco en el oeste de Pensilvania. 

En el estudio, se inscribió a personas de 35 o más años durante las consultas de rutina con el médico de atención primaria. Los médicos participantes no estaban obligados a preguntar a todos los pacientes si querían hacerse un examen de detección. Aunque tampoco era un requisito, también se invitó a los médicos a capacitarse en la técnica de exámenes de la piel de cuerpo entero.

De los casi 600 000 pacientes participantes del estudio, se documentó que alrededor del 24 % (144 581) recibieron al menos un examen de detección durante el período de estudio. La medida de interés principal del estudio fue el estadio en que se diagnosticaron los melanomas en el grupo que recibió exámenes de detección y en el que no los recibió.

Durante el período de 5 años del estudio, en ambos grupos se diagnosticaron más melanomas en estadio temprano que melanomas más gruesos y en estadios más avanzados. Sin embargo, las personas del grupo que recibieron exámenes de detección tenían una probabilidad del 160 % mayor de que se les diagnosticara un melanoma in situ, y una probabilidad del 80 % mayor de que se les diagnosticara un melanoma en estadio 1.

Tanto en el grupo que recibió exámenes de detección como en el que no los recibió, la mayoría de los diagnósticos de melanoma se dieron más de 2 meses después de la consulta inicial del paciente. Estos se consideraron “melanomas de intervalo”, que significa que lo más probable es que se diagnosticaron por otro examen de detección en la piel o porque un paciente fue por iniciativa propia al médico para que le revisara un lunar. 

La doctora Ferris y sus colegas explicaron que, por la forma en que se diseñó y se realizó, el estudio tiene varias limitaciones. 

Por ejemplo, es posible que las personas del estudio que se hicieron los exámenes de detección sean más saludables en general; la calidad de los exámenes de detección quizás varió; y es probable que toda la información pertinente sobre los exámenes de detección en ambos grupos estuviera incompleta. Señalaron que todos estos factores tal vez influyeron en los resultados del estudio.

¿Son iguales todos los sobrediagnósticos de cáncer?

Los resultados del estudio del UPMC ofrecen “pruebas muy sólidas de sobrediagnóstico”, escribió el doctor Swerlick, que expresó preocupación por el sobrediagnóstico del melanoma a causa de los exámenes de detección desde un comienzo, a mediados de la década de 1990. “El objetivo de aumentar cada vez más la intensidad de los exámenes de detección es evitar la muerte por melanoma. Quienes dudan de los exámenes de detección no pueden demostrar algo desfavorable. Pero les toca a los defensores de los exámenes de detección demostrar que tales actividades son valiosas para la vida de los pacientes”.

Las preocupaciones por el sobrediagnóstico de cáncer que surge por los exámenes de detección se justifican, escribieron la doctora y licenciada en Medicina Sancy Leachman, directora del Programa de Investigación del Melanoma del Instituto Oncológico Knight en Portland (Oregón, Estados Unidos), y varios colegas en otro editorial adjunto en la revista JAMA Dermatology.

Sin embargo, argumentaron que, en muchos sentidos, el melanoma es diferente de otros cánceres en los que preocupa el sobrediagnóstico.

El melanoma “es más mortal en un volumen menor en comparación con otros cánceres”, explicaron la doctora Leachman y sus colegas. Añadieron que, las mutaciones que promueven el cáncer se acumulan rápido en el melanoma, “lo que significa que los melanomas delgados son vulnerables a transformarse rápido en melanomas más gruesos y mortales”.

Y aunque ahora hay una serie de tratamientos comprobados para los melanomas en estadios más avanzados, la eficacia no es uniforme, a veces causan efectos secundarios importantes y son costosos. Escribieron que, todos estos factores hacen que “el diagnóstico temprano sea importante en particular y contrarreste el riesgo de sobrediagnóstico”.

La doctora Ferris estuvo de acuerdo, en parte. La extirpación de un melanoma delgado que se identifica mediante exámenes de detección es mucho menos molesta y peligrosa que, por ejemplo, los procedimientos invasivos necesarios para el seguimiento de una lesión identificada en los pulmones durante un examen de detección del cáncer de pulmón.

Señaló que, “eso es mucho más complicado que quitarse un lunar”.

Sin embargo, advirtió que el sobrediagnóstico de melanoma tiene posibles consecuencias negativas, tanto para las personas individuales como para la sociedad en general. En cuanto a las personas, ahora tienen un diagnóstico de cáncer que podría llevar a muchas cosas: desde la ansiedad a largo plazo hasta un aumento de los costos del seguro médico y más problemas para conseguir un seguro de vida. 

También hay escasez de dermatólogos en los Estados Unidos, sobre todo en algunas zonas del país. Indicó que, es probable que el tiempo que los dermatólogos dedican a las revisiones de piel y a las pruebas de seguimiento habituales que surgen por estas revisiones contribuya a las demoras largas para ser atendido por un dermatólogo en algunas zonas. Esto hace que haya cada vez menos dermatólogos disponibles.

Comentó que, “estaríamos limitando la oportunidad de que otras personas con un riesgo mayor de melanoma consigan una cita”, con el posible retraso del diagnóstico de cánceres que de verdad son mortales.

¿Qué pasa si los exámenes de detección del melanoma se concentran en las personas de mayor riesgo?

En el estudio alemán en el que se basó en parte el estudio del UPMC, los primeros indicios de que los exámenes de detección disminuían el número de muertes por melanoma desaparecieron después de seguir a los participantes por más tiempo. 

Y ante la improbabilidad de que haya un estudio clínico aleatorizado sobre los exámenes de detección del cáncer de piel, la doctora Ferris indicó que será necesario que los investigadores tengan la “mente abierta” sobre las distintas formas de evaluar y aplicar los exámenes de detección. Añadió que, una posible forma de mitigar el sobrediagnóstico del melanoma es concentrarse en los exámenes de detección en las personas con riesgo mayor de tener la enfermedad. 

No hay criterios generalizados para clasificar si una persona presenta un riesgo mayor de melanoma. Sin embargo, los médicos podrían tener en cuenta ciertos factores al decidir si deben realizar exámenes de la piel de cuerpo entero, comentó el doctor Brownell, que también codirige el Programa de Oncología Cutánea del Centro Oncológico Murtha en el Centro Médico Militar Nacional Walter Reed. 

Explicó que, por ejemplo, es más probable que los hombres mayores de 50 años tengan melanomas potencialmente peligrosos, al igual que las personas de piel blanca, que tuvieron quemaduras solares con ampollas y antecedentes familiares o personales de cáncer de piel.

La incorporación de este tipo de factores de riesgo en la toma de decisiones de los médicos “aumentaría el número de melanomas detectados por persona examinada y disminuiría el número total de sobrediagnósticos al mismo tiempo”, escribieron la doctora Leachman y sus colegas.

¿Ayudan las nuevas técnicas? 

Además de los factores personales con los que se identifica a las personas con riesgo mayor de melanoma, cada vez hay más herramientas no invasivas para reconocer lunares sospechosos que ayudan a los médicos a tomar decisiones más informadas al saber si deben extirparlos y así disminuir el sobrediagnóstico.

Por ejemplo, los dermatólogos usan con regularidad un dermatoscopio, que es una lupa mejorada con la que examinan muy de cerca un lunar para buscar características observadas en melanomas.

Otra técnica de obtención de imágenes que se está empezando a estudiar, llamada microscopia confocal in vivo, ofrece “una imagen de la piel a nivel celular”, explicó el doctor Brownell. Permite a los médicos observar melanocitos individuales, las células productoras de pigmento en las que se forma el melanoma. Indicó que, si el médico observa “melanocitos de aspecto extraño, podría hacer una biopsia de esa lesión”.

Señaló que, esta técnica aún está en estudio, y en general solo está disponible en los centros médicos grandes.

Un método no invasivo que se usa cada vez más en la práctica diaria se basa en un tipo especial de cinta adhesiva que se pone sobre un lunar y luego se quita, capturando así material genético de los melanocitos. Ese material, explicó la doctora Ferris, se analiza después para detectar la presencia de cambios genéticos relacionados con el melanoma.

Una técnica más reciente, también disponible sobre todo en los centros oncológicos grandes, es la fotografía de cuerpo entero. Esta técnica, que se suele usar en personas con riesgo alto de tener cáncer de piel o que ya lo tuvieron, permite captar imágenes de alta resolución de todos los lunares del cuerpo de una persona con una sola prueba de corta duración. También se estudian técnicas en las que se usa la inteligencia artificial para identificar lunares cancerosos de forma no invasiva.

Pero se necesitan más investigaciones para determinar si con estas técnicas se identifican mejor los melanomas que de verdad son peligrosos y se limita el sobrediagnóstico, comentó el doctor Brownell.

Hasta entonces, es probable que sigamos haciendo malabarismos con los exámenes de detección.

Indicó que, “como sociedad, debemos preguntarnos si el número de vidas que se podrían perder a causa del melanoma” sin el examen de detección “justifica los costos y los posibles daños [del sobrediagnóstico]”. “Y aún no sabemos las respuestas”.