La inmunoterapia antes de la cirugía es eficaz para algunas personas con melanoma
, por el Equipo del NCI
Cuando se administra inmunoterapia a los pacientes antes de la cirugía el sistema inmunitario ataca el tumor y las células cancerosas en otras partes del cuerpo, incluso después de la cirugía.
El tratamiento del melanoma se transformó en los últimos 10 años, quizás más que el tratamiento de cualquier otro cáncer. Y, según los resultados iniciales de un estudio clínico financiado por el NCI, hay otro tratamiento mejorado para este tipo de cáncer de piel que suele ser agresivo (muy maligno). El método beneficia a las personas con formas avanzadas de la enfermedad, pero cuyo cáncer todavía se puede tratar con cirugía.
Un grupo de personas del estudio tuvo cirugía para extirpar sus tumores y después recibió dosis periódicas del medicamento de inmunoterapia pembrolizumab (Keytruda) durante el siguiente año, lo cual se conoce como terapia adyuvante. El otro grupo recibió varias dosis de pembrolizumab antes de la cirugía, lo que se llama terapia neoadyuvante, seguida de terapia adyuvante con pembrolizumab durante 10 meses después de la cirugía.
Esas pocas dosis de pembrolizumab antes de la cirugía parecen haber valido la pena: hubo un riesgo bastante menor de que el cáncer volviera en los pacientes que recibieron el tratamiento neoadyuvante en comparación con los que solo recibieron el tratamiento adyuvante.
Y, en casi el 20 % de los pacientes que recibieron tratamiento con pembrolizumab antes de la cirugía, los tumores originales desaparecieron por completo.
Los resultados se presentaron el 11 de septiembre en el congreso de la Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO) en París.
El estudio, que realizó la Red de Investigación del Cáncer del Grupo Oncológico del Sudoeste (SWOG), no duró lo suficiente como para saber si la terapia neoadyuvante con pembrolizumab prolonga la supervivencia general de los pacientes. Los resultados hasta ahora son muy alentadores, indicó la investigadora principal del estudio, la doctora Sapna Patel, del Centro Oncológico MD Anderson de la Universidad de Texas.
La doctora Patel cree que, según los resultados, las pautas de tratamiento de las organizaciones profesionales de oncología se pueden modificar para recomendar que se considere la terapia neoadyuvante con pembrolizumab para las personas con esta forma de melanoma.
Agregó que, “la cirugía todavía les sirve” a estos pacientes, pero que el momento de realizarla puede cambiar.
Otros expertos en el tratamiento del melanoma estuvieron de acuerdo. Durante una sesión sobre los resultados del estudio en el congreso de la ESMO, la doctora Teresa Petrella, del Centro Oncológico Sunnybrook Odette de Toronto, señaló que el estudio “respalda la idea” de que es más eficaz usar las terapias neoadyuvante y adyuvante juntas que la terapia adyuvante sola.
Dejar el tumor intacto para iniciar la respuesta inmunitaria
La terapia adyuvante se convirtió en una base del tratamiento de muchos cánceres, incluso del melanoma. El objetivo de la terapia adyuvante es destruir todas las células cancerosas que no se eliminaron con la cirugía y las que estén ocultas en otras partes del cuerpo, pero que no se detectan con ninguno de los métodos disponibles. Estas células cancerosas se suelen llamar micrometástasis.
En el estudio presentado en el congreso de la ESMO, denominado S1801, los participantes podían tener un cáncer que se había diseminado a los tejidos próximos al tumor original (como los ganglios linfáticos cercanos) o incluso a partes lejanas del cuerpo. Sin embargo, la cirugía se seguía considerando una forma eficaz de ayudar a tratar su cáncer.
Para las personas a quienes aún se las puede tratar con cirugía, la terapia adyuvante (ya sea con tratamientos inmunitarios o con una terapia dirigida si los tumores tienen una mutación genética específica), es ahora una práctica estándar.
En el estudio S1801, los investigadores querían evaluar si al iniciar la inmunoterapia antes de la cirugía se podían aprovechar las células inmunitarias que ya estaban presentes en el interior y alrededor de los tumores de los pacientes.
Las células inmunitarias están allí porque “el sistema inmunitario ya reconoció el tumor” como peligroso, explicó el doctor Elad Sharon, del Programa de Evaluación de Tratamientos del Cáncer (CTEP) del NCI, que ayudó a diseñar el estudio. La respuesta inmunitaria no tuvo la fuerza suficiente para destruir el tumor.
El objetivo de la inmunoterapia es dar a la respuesta inmunitaria presente una sacudida masiva y generar un ataque más mortal. “Pero cuando [solo] se administra después de la cirugía, si no hay una enfermedad que se pueda medir, existe el riesgo de que el sistema inmunitario no tenga a que responder”, comentó el doctor Sharon.
La doctora Patel indicó que, si se deja el tumor cuando se administran esas primeras dosis de pembrolizumab, el medicamento puede aumentar muchísimo el número de células T (linfocitos T) capaces de reconocer y atacar el tumor. “Y, después de extirpar ese tumor, esas células T entran en circulación y entonces hay muchas más células T circulando y buscando [las micrometástasis]”.
La terapia neoadyuvante con pembrolizumab mejora la supervivencia sin complicaciones
En el estudio de fase 2, se inscribió a un total de 313 pacientes. Todos tenían melanoma en estadio 3 o 4.
Los participantes se seleccionaron al azar para operarse primero y luego recibir 18 dosis de pembrolizumab (administrado por vía intravenosa) durante el año siguiente o recibir las primeras 3 dosis de pembrolizumab durante los 2 meses antes de la cirugía y, luego, recibir las 15 dosis restantes durante los 10 meses después de la cirugía.
El criterio principal de valoración del estudio era si recibir las 3 dosis de pembrolizumab antes de la cirugía mejoraría cuánto vivían las personas sin tener efectos específicos, que se conoce como supervivencia sin complicaciones.
A los 2 años, el 72 % de las personas del grupo de terapia neoadyuvante seguían vivas sin ninguna complicación, en comparación con el 49 % de las personas del grupo de terapia adyuvante, informó la doctora Patel en el congreso de la ESMO.
En cuanto a la recidiva del cáncer durante el período de la terapia adyuvante, hubo una distinción clara entre los grupos. El cáncer volvió en 44 de los 159 pacientes del grupo de terapia adyuvante. En el grupo de terapia neoadyuvante, el cáncer volvió solo en 9 de 154 pacientes.
Una posible preocupación respecto al método de la terapia neoadyuvante es que, si el cáncer no responde al pembrolizumab y empeora, existe el riesgo de que la cirugía ya no sea una opción, señaló el doctor Sharon.
Y, de hecho, eso ocurrió: en el grupo de terapia neoadyuvante, 42 personas tuvieron algún signo de progresión del cáncer durante el período de este tratamiento. Sin embargo, en 30 de ellas, la progresión fue limitada y aún se pudieron operar.
La doctora Patel advirtió que, no está claro cómo interpretar lo que sucedió con respecto al número bajo de personas del grupo de terapia neoadyuvante que no se pudieron operar, . En al menos algunas de ellas, es muy probable que la progresión era de un cáncer que se diseminó lejos del tumor original. Agregó que, incluso si esas personas se hubieran operado de inmediato, no se habría evitado las metástasis.
Explicó que, en otras palabras, es posible que al menos algunas de estas personas se “libraron de una cirugía para un cáncer con características biológicas muy malignas para el que la operación no hubiera servido de nada”. Añadió que el equipo planea hacer un análisis profundo de los datos para comprender mejor lo que ocurre con estos participantes.
Pocos participantes del estudio tuvieron efectos secundarios graves y no hubo ninguna diferencia real en los efectos secundarios entre los dos grupos. Esto no es sorprendente, indicó el doctor Sharon, dado que la única diferencia real entre los tratamientos fue el momento en que se administraron las 3 primeras dosis de pembrolizumab.
Preguntas de investigación: ¿Qué hay de las combinaciones de medicamentos de inmunoterapia neoadyuvante? ¿Se debería disminuir el uso de la terapia adyuvante?
No está claro en qué medida el hallazgo del estudio afectará el tratamiento de las personas con melanoma en estadio 3 o 4, comentó la doctora Patel.
El tratamiento del melanoma cambió tan rápido que la práctica varía de un hospital a otro. Según el doctor Sharon, dado que la inmunoterapia tiene posibles efectos secundarios importantes a corto y a largo plazo, en algunos centros se usa rara vez la inmunoterapia adyuvante en personas con melanoma en estos estadios.
La doctora Petrella indicó que los resultados deberían tener efectos inmediatos. Comentó que los resultados del estudio respaldan “un nuevo tratamiento estándar para esta población de pacientes”.
La doctora Patel señaló que todavía quedan muchas preguntas por responder sobre la terapia neoadyuvante.
Por ejemplo, ¿sería más eficaz usar una combinación de dos medicamentos de inmunoterapia, sobre todo para las personas cuyo cáncer no respondió a un solo medicamento? Y los pacientes cuyos tumores se erradican por completo con la terapia neoadyuvante, ¿necesitan aún la terapia adyuvante o la pueden recibir en menor cantidad?
Sin embargo, al menos cuando se trata del tratamiento neoadyuvante con inmunoterapia, la doctora Patel cree que estos nuevos hallazgos marcan un cambio en el paradigma del tratamiento del melanoma y, posiblemente, de otros cánceres.
Comentó que, aunque la cirugía inmediatamente después del diagnóstico ha sido la práctica estándar, “creo que demostramos que dejar el cáncer en su sitio, al menos por un tiempo corto, puede ser preferible”.