La cirugía extensa de ganglios linfáticos no aumenta la supervivencia en melanoma
, por Equipo del NCI
Una biopsia de ganglio linfático centinela de la piel.
Resultados nuevos de un estudio clínico internacional grande sugieren un planteamiento conservador a la extracción por cirugía de ganglios linfáticos puede ser mejor para gente con melanoma que se ha diseminado desde la piel a un ganglio linfático o a un número pequeño de ganglios linfáticos del derredor.
En el estudio, no hubo diferencia en la supervivencia específica de melanoma entre pacientes a quienes se extirparon solo los ganglios linfáticos a los que era más probable que se extendiera el cáncer, conocidos como ganglios linfáticos centinela, y en pacientes que tuvieron una cirugía más extensa para extirpar más ganglios linfáticos del derredor.
Los pacientes que se sometieron a la cirugía más agresiva, en el estudio, también tuvieron muchas más complicaciones postquirúrgicas.
Los resultados del segundo Estudio de Múltiples Centros de Linfadenectomía Selectiva (MSLT-II), el cual fue financiado en parte por el NCI, se publicaron el 8 de junio en el New England Journal of Medicine.
“Estos resultados deben interpretarse como cambiadores de la práctica,” escribió el doctor Daniel Coit, del centro oncológico Memorial Sloan Kettering en un editorial adjunto.
“Este es un resultado definitivo inequívoco...que señala un giro en la dirección” para el tratamiento de personas con melanoma, asintió el doctor Howard Streicher del Programa de Evaluación de Terapias de Cáncer del NCI, quien no participó en el estudio.
Una pregunta que ha permanecido por mucho tiempo
La mayoría de los pacientes con melanoma de diagnóstico reciente se someten a biopsia de ganglios linfáticos centinela, en la que los ganglios linfáticos centinela se extirpan y se examinan para determinar si el cáncer se ha extendido desde la piel. Si la biopsia revela la existencia de células de melanoma en los ganglios linfáticos centinela, los doctores recomiendan generalmente que se extirpen de inmediato los ganglios regionales.
“Parece lógico que se extirpen esos ganglios, aun cuando no podamos detectar melanoma todavía,” para evitar que se extienda el cáncer, explicó el principal investigador del MSLT-II, doctor Mark Faries, un oncólogo quirúrgico de la Clínica Ángeles e Instituto de Investigación, un afiliado del Centro Médico Cedars-Sinai, en Los Ángeles.
Pero, hasta ahora, el beneficio de supervivencia de esta cirugía “total” de ganglios linfáticos no ha sido claro.
Los participantes en el estudio MSLT-II fueron de18 a 75 años de edad y tenían un melanoma de piel de un grosor intermedio (1,2 a 3,5 milímetros) que se había extendido a los ganglios linfáticos centinela pero no a otras partes del cuerpo. (El grosor del tumor es un factor que afecta el pronóstico de un paciente). La mayoría de los pacientes en el estudio tenían uno o dos ganglios linfáticos centinela.
La mitad de los 1934 participantes del estudio fueron asignados aleatoriamente a tener de inmediato cirugía para extirpar los ganglios linfáticos restantes en la zona cerca de los ganglios (grupo de linfadenectomía completa). Se vigiló a la otra mitad con ecografías regulares para verificar signos de cáncer en estos ganglios linfáticos regionales (grupo de observación).
Todos los participantes tuvieron visitas regulares al doctor con exámenes físicos, análisis de laboratorio y exploraciones con imágenes que no eran ecografías (como exploraciones con tomografías por emisión de positrones, PET, o por exploraciones con tomografía computarizada) que eran regulares en el centro en donde recibían tratamiento, dijo el doctor Faries. La mediana del tiempo de seguimiento fue de 43 meses, y algunos pacientes fueron seguidos hasta por 10 años.
A los 3 años, la supervivencia específica de melanoma fue de 86 % en ambos grupos, es decir, 86 % de los pacientes en cada grupo no había muerto por melanoma. A los 3 años, 68 % en el grupo de linfadenectomía completa y 63 % en el grupo de observación no había experimentado una recidiva.
La diferencia en supervivencia sin enfermedad, escribieron los autores del estudio, parece deberse a una reducción en la recurrencia de cáncer en los ganglios linfáticos después de cirugía completa de ganglios linfáticos. No hay una diferencia significativa en la diseminación, o metástasis, del melanoma a otras partes del cuerpo que se haya visto entre los dos grupos.
Las complicaciones de cirugía fueron más comunes en el grupo de lumpectomía total que en el grupo de observación. En su más reciente visita de seguimiento, 24,1 % de los pacientes en el grupo de lumpectomía total y 6,3 % en el grupo de observación habían tenido linfedema, un padecimiento que ocurre cuando el exceso de fluido linfático se acumula en los tejidos y causa hinchazón. Entre todos los pacientes con linfedema, el padecimiento fue ligero en 64 % de los pacientes, moderado en 33 % y grave en 3 %.
Preguntas restantes
Los investigadores del MSLT-II continúan siguiendo a los participantes del estudio, dijo el doctor Faries, para vigilar el avance de la enfermedad y muertes debidas al melanoma. También se fijarán en alguna otra complicación duradera de la cirugía más radical, como lesiones nerviosas.
Los resultados hasta la fecha “son definitivos, inequívocos y completamente acordes...con los resultados publicados [recientemente] de un estudio clínico anterior prospectivo, aleatorizado”, escribió el doctor Coit en el editorial. “La única pregunta que queda es si cualquier paciente con melanoma con un ganglio linfático afectado deberá someterse de inmediato a [cirugía] total de ganglios linfáticos”.
Aunque el doctor Faries está de acuerdo en que el estudio es un modificador de la práctica, su opinión es que la cirugía total “ya no es la única opción ‘convencional’ para estos pacientes”. Cirugía más extensa, dijo él, da información a los pacientes acerca de su pronóstico que pueda influir en sus decisiones acerca de terapia adyuvante, tratamiento que se da después de cirugía para reducir el riesgo de que regrese el cáncer.
Desde 2015, una nueva opción de terapia adyuvante ha estado a disposición de pacientes con melanoma en estadio III y hay en curso estudios de otros tratamientos adyuvantes. Y, “puesto que las terapias disponibles claramente tienen pros y contras sustanciales, la información [pronóstica] puede valer más que la cirugía [más extensa]” para algunos pacientes, dijo el doctor Faries.
Sin embargo, el doctor Streicher dijo, “si la enfermedad se ha extendido a los ganglios linfáticos, la diseminación [del melanoma] probablemente ya ocurrió, antes de que nos dieramos cuenta del tumor y ciertamente antes de la cirugía.” Los investigadores han encontrado que lo mismo pasa con cáncer de seno, indicó él, en donde “no se obtienen mejores resultados con cirugía más extensa”.
Aunque los pacientes que tienen una recidiva de melanoma en los ganglios linfáticos pueden hacerse extirpar cuando sucede la recidiva, “muchos pacientes quieren tener el menor riesgo de una posible recidiva, aun sin una ventaja de supervivencia”, dijo el doctor Faries. Por esto, la cirugía total inmediata sigue siendo una opción, pero una que sustancialmente menos pacientes elegirán con esta nueva información”.
En el futuro, dijo el doctor Streicher, “necesitamos hacer una mejor estadificación del [melanoma], y necesitamos entender mejor la biología de la enfermedad, para que sepamos a quién tratar con terapia adyuvante y quién se curará con cirugía”.