Estudio piloto de exámenes de detección de cáncer de pulmón revela desafíos, dolores de crecimiento
, por Equipo del NCI
Una exploración de tomografía computarizada (TC) muestra un tumor grande en el pulmón izquierdo del paciente.
Un proyecto de demostración por parte de la Administración de Salud de Veteranos (VHA) de los Estados Unidos destaca algunas complejidades y desafíos asociados con la expansión de los exámenes de detección de cáncer de pulmón en los Estados Unidos.
En 2013, la Brigada de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF) recomendó que las personas con alto riesgo de cáncer de pulmón debido a su edad y a antecedentes de tabaquismo se sometieran a un examen anual de detección de cáncer de pulmón con tomografía computarizada (TC) de dosis baja.
En un informe nuevo publicado el 30 de enero en JAMA Internal Medicine, el equipo de la VHA documentó su experiencia con un proyecto de 3 años de demostración para examinar a pacientes de alto riesgo para cáncer de pulmón.
Un reducido número de personas fueron diagnosticadas con cáncer pulmonar en estadio inicial al haber sido examinadas con TC de dosis baja, informaron ellos. Pero ellos también describieron una serie de desafíos a los que se enfrentaron al llevar a cabo el programa, incluso las dificultades para identificar a pacientes elegibles para los exámenes de detección, para la coordinación de los procesos de exámenes y de seguimiento después de estos y el manejo incidental de encontrar nódulos pulmonares u otros problemas identificados durante los exámenes de detección que no eran cáncer de pulmón, pero que requerían un seguimiento clínico.
El proyecto de demostración se lanzó en un esfuerzo para comprender mejor cómo un programa extenso de exámenes de detección de cáncer de pulmón podría funcionar en la VHA y fuera del entorno de un estudio clínico, explicó la investigadora principal del estudio, doctora Linda Kinsinger, del Centro Nacional de la VHA de Promoción de la Salud y Prevención de Enfermedades en Durham, Carolina del Norte.
“Queríamos ver cómo [los exámenes de detección] se verían en la práctica regular, diaria", dijo la doctora Kinsinger. “¿Cómo podríamos identificar a quién examinar, a hacer que participaran en la toma de decisiones, y que se examinaran? ¿Qué tan consistentes serían nuestros radiólogos? Todo esto era parte de lo mismo”.
De un estudio a la recomendación para la clínica
El proyecto de demostración de la VHA se inició poco después de que la USPSTF publicara su recomendación, que se basó en gran medida en un descubrimiento del Estudio Nacional de Exámenes de Pulmón (NLST), financiado por el NCI: la reducción de 20 % de muertes por cáncer de pulmón entre fumadores actuales y exfumadores empedernidos de 55 a 80 años de edad examinados con tomografía computarizada de baja dosis.
Siguiendo los pasos de la recomendación de la USPSTF, hospitales de todo el país comenzaron a lanzar programas de exámenes de detección de cáncer de pulmón. El número de nuevos programas aumentó considerablemente a raíz de la decisión adoptada por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) a principios de 2015 para cubrir exámenes de detección con TC de baja dosis para beneficiarios de Medicare con alto riesgo.
Solo en los dos últimos años, de hecho, más de 2500 establecimientos se han registrado en el Colegio Estadounidense de Radiología (ACR) para exámenes de detección de cáncer de pulmón. Para ser elegibles para rembolso de Medicare, los establecimientos deben reportar los datos de los programas de exámenes de detección a un registro aprobado por los CMS como el establecido por el ACR.
El propósito del registro es ayudar a medir la calidad del desempeño de los radiólogos en la interpretación de las exploraciones de tomografías computarizadas y proporcionar información sobre cómo se comparan con las de otros que desempeñan el mismo oficio. Estos tipos de programas son importantes, dijo la doctora Kinsinger, porque la realización de exámenes de detección como parte de un estudio clínico— que tiene procesos altamente normalizados para todo, desde el reclutamiento de pacientes hasta el análisis de estudios de imágenes— es muy diferente de cómo se hace en la comunidad.
“Se requiere mucha comunicación", continuó ella. “No se trata solo de atención primaria. No se trata solo de [pulmonología]. No se trata solo de radiología. Comprende todos esos servicios, y otros, para que funcione”.
La experiencia de 3 años
El proyecto de demostración se llevó a cabo en ocho centros de la VHA en el país. Para efectuarlo, el equipo de investigación concibió una guía de ejecución para el personal, materiales de educación al paciente, una base de datos para el seguimiento de las personas que se han sometido a exámenes de detección y pautas para el personal de radiología para la interpretación de las exploraciones con tomografía computarizada y para el seguimiento del paciente. Cada centro que participó tenía también a una persona del personal de tiempo completo para servir como coordinadora de su programa de exámenes de detección.
El proyecto comenzó con un grupo de referencia de más de 93 000 pacientes de la VHA que, por la revisión de los expedientes médicos, cumplieron con los criterios de selección en cuanto a la edad y carecían también de otras condiciones descalificadoras.
Pero después de que todo estaba dicho y hecho, sólo 2100 pacientes fueron examinados. El conjunto de pacientes elegibles se redujo considerablemente debido a numerosos factores. A más de 35 000 pacientes, por ejemplo, no se les ofreció exámenes de detección debido a que no había suficiente información en sus expedientes médicos para calcular el número de paquetes de cigarrillos por año que habían fumado. Según la recomendación de la USPSTF, antecedentes intensos de tabaquismo significan 30 o más años de fumar paquetes de cigarrillos.
En la práctica diaria, sin embargo, puede ser difícil hacer este cálculo, indicó la doctora Kinsinger.
“Las personas que fuman no llevan la cuenta de este tipo de cosas con tanta atención como uno piensa que lo harían, y no fuman al mismo grado año tras año", dijo ella.
El doctor Paul Doria-Rose del Programa de Investigación de Asistencia Sanitaria de la División de Control de Cáncer y Ciencias Demográficas del NCI, estuvo de acuerdo en que es una tarea difícil identificar a quienes satisfacen los criterios.
La información precisa sobre el tabaquismo de paquetes por año no se recoge en la mayoría de los expedientes médicos, explicó el doctor Doria-Rose. Él citó estudios piloto de exámenes de detección de cáncer de pulmón realizados en la Red de Investigación de Cáncer financiada por el NCI, que encontraron no haber con frecuencia informes de antecedentes de fumar.
“Un médico de atención primaria puede saber que su paciente es un fumador actual o exfumador. Pero con las exigencias opuestas de lo que pueden tratar de lograr durante visitas en el consultorio, puede ser muy difícil conseguir la información que necesitan para determinar si alguien es elegible para hacerse exámenes de detección”, dijo él.
En el proyecto de la VHA, de los 4300 pacientes aproximados que satisfacían los criterios para examinarse, casi 1800 se excusaron. No se documentaron las razones por las que los pacientes de la VHA prefirieron no hacerse exámenes de detección, pero los autores del estudio sugirieron una variedad de posibles razones, incluso la preocupación de lo que pudieran revelar los exámenes de detección, preocupación de exposición a radiación y el esfuerzo requerido para someterse a los exámenes.
Casi 60 % de las personas examinadas tuvieron un resultado positivo— lo que significaba que la exploración identificó un nódulo pulmonar o alguna otra cosa que requería seguimiento— después de su primera exploración, más del doble del índice de resultados positivos vistos después de la primera ronda de exámenes de detección en el NLST. El índice más alto puede haberse debido, en parte, “a una mayor edad y antecedentes más intensos de tabaquismo de los veteranos examinados”, informó el equipo de la VHA.
En general, se diagnosticaron 31 cánceres de pulmón, de los cuales 20 fueron de estadio 1. Casi 40 % de los pacientes examinados tuvieron un resultado incidental, incluyendo enfisema o calcificaciones coronarias.
Aunque no todos los resultados positivos requieren seguimiento, "la inclusión de estos hallazgos en los informes de resultados de exploraciones de [TC de baja dosis] requiere el tiempo de un profesional de atención de salud para determinar si son necesarias pruebas adicionales", escribió el equipo de la VHA.
Ideas sobre tendencias de exámenes de detección de cáncer de pulmón
Dos nuevos estudios proporcionan ideas de cómo están evolucionando los exámenes de detección de cáncer de pulmón en los Estados Unidos. Ambos estudios usaron datos de la Encuesta Nacional de Entrevistas de Salud para comparar patrones de exámenes de detección con TC de baja dosis en 2010 con los de 2015.
El primer estudio, publicado el 30 de enero en JAMA Internal Medicine, mostró un modesto incremento general en el número de personas que se sometieron a exploraciones con TC de baja dosis para cáncer de pulmón durante el período de tiempo de 5 años (2,1 %, arriba de 1,3 %). Esto incluyó un pequeño aumento en los exámenes de detección entre quienes no habían fumado nunca (1,2 %, arriba de 0,8 %), pero aumentos más importantes tanto entre fumadores de bajo riesgo (2,7 %, arriba de 1,5 %) como fumadores de alto riesgo (5,8 %, arriba de 2,9 %).
El segundo estudio, publicado el 2 de febrero en JAMA Oncología, mostró una tendencia algo diferente, con pequeños aumentos tanto entre fumadores de bajo riesgo como en fumadores de alto riesgo. Los investigadores también estimaron que, en general, en 2015 solo 3,9 % de los que satisfacían los criterios para exámenes de detección de hecho se hicieron los exámenes.
Las conclusiones, escribieron los autores, “subrayan la necesidad de educar a los médicos y a quienes fuman acerca de los beneficios y riesgos de los exámenes de detección para cáncer de pulmón al tomar una decisión basada en la información”.
‘No resultados inesperados’
Los médicos y el personal sanitario que trabajan con programas de exámenes de detección para cáncer de pulmón en sus propias instituciones están probablemente muy familiarizados con el tipo de resultados que reportó la VHA, dijo la doctora Lynn Tanoue, quien dirige el programa de exámenes de detección de pulmón y de nódulos pulmonares en el centro oncológico de Yale.
“Lo que informa [la VHA] es la experiencia inicial para casi todos", dijo la doctora Tanoue. “Hasta que la gente comenzó de hecho a hacerse exámenes de detección para cáncer de pulmón y empezó a entender los retos de hacerlo correctamente, no se podría haber sabido cómo iba a suceder".
Muchas instituciones están todavía aprendiendo cómo manejar la "cantidad de problemas operacionales y logísticos asociados con los exámenes de detección para cáncer de pulmón", escribió recientemente la doctora Denise Aberle, de la Escuela de Medicina David Geffen en UCLA y una investigadora principal del NLST.
Por ejemplo, la doctora Aberle explicó, todavía se recomienda a "un número moderado" de personas que se hagan exámenes de detección las cuales “ni satisfacen los criterios de edad o de fumar ni han pasado por un proceso compartido para tomar una decisión".
¿Qué es un proceso compartido de toma de decisiones?
El proceso compartido de toma de decisiones es una parte importante de las recomendaciones de la USPSTF sobre los exámenes de detección para cáncer de pulmón.
Este proceso incluye una discusión con los pacientes acerca de los posibles beneficios y perjuicios de los exámenes de detección; del tipo de pruebas complementarias de diagnóstico que podrían estar implicadas; y de los riesgos de sobrediagnóstico, de resultados positivos falsos y de la exposición a la radiación de los exámenes de detección. Esto deberá incluir también discusiones sobre dejar de fumar.
El NCI ha preparado una guía para pacientes y médicos sobre los resultados del NLST para facilitar las sesiones del proceso compartido para tomar una decisión.
Este comienzo inestable ha llevado a algunos de la comunidad médica a expresar dudas acerca de si los exámenes de detección para cáncer de pulmón están listos para uso generalizado.
En un editorial que acompañó al informe de la VHA, la doctora Rita Redberg, de la Universidad de California en San Francisco, y el doctor Patrick O’Malley, de la Uniformed Services University of the Health Sciences, en Bethesda, Maryland, dijeron que la cuestión estaba todavía pendiente de si los beneficios de los exámenes de detección generalizados para cáncer de pulmón superan sus perjuicios.
Esa cuestión, y también si los exámenes de detección para cáncer de pulmón con tomografía computarizada de baja dosis "son una sabia inversión de [los] recursos necesarios para los exámenes de detección y capacitación, sigue siendo evaluada adecuadamente con análisis económicos sólidos y de utilidad”, escribieron ellos. “Mientras tanto, es críticamente importante limitar los exámenes de detección a pacientes con más probabilidades de beneficiarse, en una forma basada completamente en información en la toma compartida de una decisión".
A pesar de las dificultades iniciales, la doctora Tanoue dice que no tiene ninguna duda de que los exámenes de detección para cáncer de pulmón salvarán vidas.
Dos radioterapeutas observan imágenes tomadas en una exploración de tomografía computarizada.
"Los datos de NLST fueron muy claros", dijo ella. “Deberemos aceptar que hay beneficios y seleccionar a la población correcta para los exámenes de detección".
Ya se han hecho mejoras importantes, continuó ella. Una de las más importantes ha sido la creación y ampliación del uso del algoritmo de la ACR Lung-RADS para evaluar nódulos pulmonares identificados en exploraciones con tomografía computarizada, dijo ella.
Lung-RADS usa una combinación de factores, que incluyen el tamaño de los nódulos descubiertos en TC y su cambio con el tiempo (en futuras exploraciones) y su consistencia (por ejemplo, sólido o algo confuso), para identificar un resultado positivo.
Varios estudios han demostrado ahora que este algoritmo "elimina muchos positivos falsos sin aumentar el índice de negativos falsos", dijo la doctora Tanoue. Señaló, en particular, un estudio que mostró una dramática reducción de resultados positivos falsos cuando se usaron los criterios de Lung-RADS retrospectivamente para evaluar las exploraciones con TC realizadas en el NLST.
Varios grupos de investigación han concebido también nuevos modelos de predicción de riesgo para ayudar a identificar mejor a las personas que corren el mayor riesgo de cáncer de pulmón y que se beneficiarían más con los exámenes de detección.
Estos modelos incorporan otros factores aparte de la edad y de los años de fumar paquetes de cigarrillos, explicó ella, como el sexo, la situación socioeconómica y antecedentes familiares. Pero los modelos tendrán que ser evaluados en “estudios diseñados rigurosamente" antes de que puedan usarse en la práctica, dijo la doctora Tanoue.
En general, el proyecto de demostración de la VHA y las experiencias con exámenes de detección en centros en todo el país presentan un punto clave que a veces se pasa por alto, indicó el doctor Doria-Rose.
“En realidad, esto se reduce a la idea de que los exámenes de detección no son una prueba por sí solos, son un proceso”, dijo él.
Como la doctora Tanoue, la doctora Aberle expresó confianza en que las cosas van a mejorar.
“Aunque todavía incipientes en la ejecución, los exámenes de detección para cáncer de pulmón en los [Estados Unidos] seguramente van a persistir", escribió ella. “El planteamiento último para un diagnóstico temprano del cáncer de pulmón solo empieza a surgir, y espera los beneficios del tiempo y la sabiduría de la experiencia”.