Extractos de muérdago (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

En este resumen de información sobre el cáncer se proporciona una descripción general del uso del muérdago para el tratamiento de personas con cáncer. En este resumen se incluye una historia breve de la investigación sobre el muérdago, los resultados de ensayos clínicos y los posibles efectos secundarios del uso del muérdago.

Este resumen contiene la siguiente información clave:

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El muérdago es una planta semiparásita que ha despertado interés como posible antineoplásico porque se ha observado que los extractos que se derivan de ella destruyen células cancerosas in vitro[1-10] para la regulación a la baja de genes centrales que participan en la progresión tumoral, la neoplasia maligna y la migración e invasión celular, como el TGF-β y las metaloproteinasas de matriz.[11,12]Se ha demostrado que los extractos de muérdago cumplen las siguientes funciones:[10-31]

Es posible que las viscotoxinas, los polisacáridos y las lectinas sean los 3 componentes del muérdago que producen estos efectos.[10,13-15,19-21,23-25,32-39] Las viscotoxinas son proteínas pequeñas que muestran actividad citolítica y posible actividad de estimulación del sistema inmunitario.[1,6,20,21,40,41] Las lectinas son moléculas complejas compuestas de proteínas y carbohidratos que son capaces de unirse al exterior de las células (por ejemplo, las células del sistema inmunitario) e inducir cambios bioquímicos en ellas.[10,42-45]

Dada la capacidad del muérdago para estimular el sistema inmunitario, se clasificó como un tipo de modificador de la respuesta biológica.[42] Los modificadores de la respuesta biológica constituyen un grupo diverso de moléculas biológicas que se han utilizado en forma individual o combinada con otras sustancias para tratar el cáncer o para disminuir los efectos secundarios de los antineoplásicos. En entornos preclínicos se demostró que los extractos de muérdago tienen otros mecanismos de acción, como la antiangiogénesis.[29]

Los medicamentos con extractos de muérdago se utilizan más a menudo en el tratamiento de pacientes con cáncer en los países de habla alemana.[46] Los extractos disponibles para la venta se comercializan bajo varias marcas, como Iscador (ver explicación de sufijos a continuación), Eurixor, Helixor, Isorel, Iscucin, Plenosol y abnobaVISCUM. Algunos extractos se comercializan con más de un nombre. Iscador, Isorel y Plenosol también se venden como Iscar, Vysorel y Lektinol, respectivamente. Todos estos productos se preparan con Viscum album (Loranthaceae) (Viscum album L. o muérdago europeo) y no se venden como fármacos en los Estados Unidos. Eurixor, Isorel y Vysorel ya no están disponibles para su comercialización.

Además del muérdago europeo, los extractos de un tipo de muérdago coreano (Viscum album var. coloratum [Kom.] Ohwi) demostraron tener citotoxicidad en estudios de laboratorio realizados in vitro e in vivo.[47-51]

El muérdago crece en varios tipos de árboles y la composición química de sus extractos derivados depende de los siguientes aspectos:[8,43,52-55]

Los extractos de muérdago se preparan como soluciones acuosas o soluciones de agua y alcohol, y pueden ser fermentados o no fermentados.[4,6,22,52,53,56-59] Algunos extractos se preparan según principios homeopáticos y otros no. En consecuencia, como medicamentos homeopáticos, por lo general no son extractos estandarizados químicos.[10,60] Además, es posible subdividir los productos comerciales de acuerdo con las especies del árbol anfitrión; esto se suele indicar en el sufijo del nombre del producto. Iscador, un extracto acuoso fermentado de Viscum album L., que se prepara como medicamento homeopático, se comercializa con uno de los siguientes nombres:[57]

Helixor, un extracto acuoso sin fermentar de Viscum album L., que se estandariza por su efecto biológico en las células leucémicas humanas in vitro, se comercializa con uno de los siguientes nombres:[57]

Eurixor (ya no está disponible para su comercialización), un extracto acuoso sin fermentar de Viscum album L. obtenido de álamos, según informes, se ajustó para que contenga una cantidad específica de una de las lectinas de muérdago (es decir, la lectina ML-1).[57] Para obtener más información, consultar la sección Antecedentes. Algunos autores sostienen que la elección del extracto debe depender del tipo de tumor y el sexo del paciente.[55,57,61,62]

Una ML-1 recombinante de la bacteria Escherichia coli conocida como rViscumina o aviscumina se ha estudiado en el laboratorio y en ensayos clínicos de fase I. Como no es un extracto de muérdago, está fuera del alcance de este resumen.[63]

Por lo general, los extractos de muérdago se administran mediante inyección subcutánea, aunque se ha indicado la administración por otras vías (es decir, oral, intrapleural, intratumoral e intravenosa).[19,22-26,39,43,55,57,60,64-70] En la mayoría de los estudios notificados, se administraron inyecciones subcutáneas 2 a 3 veces por semana, pero la duración total del tratamiento varió de forma considerable.

El Viscum album se encuentra en la lista de la Homeopathic Pharmacopoeia de los Estados Unidos, que es el compendio de medicamentos homeopáticos oficial reconocido en este país.[71] Aunque la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) tiene autoridad reglamentaria sobre los medicamentos homeopáticos, con frecuencia no ejerce dicha potestad, a menos que los medicamentos se formulen como inyectables, como el producto de muérdago que se describe en este resumen.

En este resumen, y siempre que sea posible, se especificará el extracto o producto de muérdago utilizado en cada estudio.

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El muérdago se ha utilizado durante siglos por sus propiedades medicinales.[1-6] Hay información que indica que los druidas y los antiguos griegos lo usaron, además, aparece en leyendas y tradiciones populares como una panacea. Se ha utilizado en varias formas para el tratamiento del cáncer, la epilepsia, la esterilidad, los síntomas de la menopausia, la tensión nerviosa, el asma, la hipertensión, la cefalea y la dermatitis. El uso del muérdago para el tratamiento del cáncer se remonta a más de 100 años y su administración para el tratamiento de otras indicaciones es mucho más antigua. El interés moderno en el muérdago como tratamiento contra el cáncer comenzó en la década de 1920. La mayoría de los resultados de estudios clínicos se han publicado solo en alemán. Para obtener más información, consultar la sección Estudios clínicos con seres humanos.

Otra actividad notificada que quizás sea importante para el funcionamiento óptimo del sistema inmunitario de personas con cáncer es la estabilización del ADN en los glóbulos blancos, incluso aquellos expuestos a medicamentos de quimioterapia que dañan el ADN.[7-11]

Se ha observado que el muérdago estimula el aumento del número y la actividad de diversos tipos de glóbulos blancos.[2,3,9,11-53] Las citocinas que mejoran el sistema inmunitario, como la interleucina-1, la interleucina-6 y el factor de necrosis tumoral-α, son liberadas por los glóbulos blancos después de la exposición a extractos de muérdago.[1,3,7,9-11,14,19,29,33,37,42-46,48-50,52-54] Otra evidencia indica que el muérdago ejerce sus efectos citotóxicos al interferir con la síntesis de proteínas en los dianocitos [3,4,8,11,33,42-46,52,55-63] e inducir la apoptosis.[3,11,36,42,46,52,64-66] El muérdago también puede servir como puente funcional al reunir las células efectoras del sistema inmunitario con las células tumorales.[18,67]

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En estudios de laboratorio y con animales se han estudiado las propiedades estimulantes del sistema inmunitario y las propiedades citotóxicas del muérdago.

Se han investigado las viscotoxinas y las lectinas como componentes activos del muérdago; la mayoría de las investigaciones se centran en las lectinas.[1-9] Las lectinas de muérdago purificadas han demostrado actividad citotóxica y estimulante del sistema inmunitario. Se identificaron las siguientes 4 lectinas en los extractos de muérdago:

La ML-1 (viscumina) quizás sea responsable de muchos de los efectos biológicos del muérdago. Cuando se utilizó un método de laboratorio para agotar en forma selectiva la ML-1 de los extractos de Viscum album, se produjo una reducción notable de sus propiedades citotóxicas y estimulantes del sistema inmunitario.[10,11] Cabe señalar que la fermentación elimina la mayor parte de la ML-1 en los extractos de muérdago. Iscador y otros extractos fermentados de muérdago solo contienen lectinas de muérdago ML-2 y ML-3 y no contienen proteínas del complejo ML-1.[12-14] Se revisaron los componentes polisacáridos y oligosacáridos de los extractos de muérdago con importantes propiedades inmunitarias estimulantes.[15,16]

La estructura molecular de la ML-1 se compone de una cadena α y una cadena β que se pueden separar entre sí.[1,6-9,13,17,18] Cada tipo de cadena parece mediar un subconjunto de las actividades descritas para la lectina intacta. La citotoxicidad se relaciona sobre todo con la cadena α. En estudios de laboratorio, la cadena α de la ML-1 se acopló a anticuerpos monoclonales para producir inmunotoxinas que se dirigen a tipos específicos de células y las destruyen.[19-21]

En estudios de laboratorio, la ML-1 recombinante, rML (también conocida como rViscumin o aviscumina) parece tener la misma eficacia que la ML-1 vegetal.[22] Como no es un extracto de muérdago, está fuera del alcance de este resumen.

La cadena β de la ML-1 es responsable por su unión con la superficie del dianocito.[23] En estudios de la lectina del muérdago que se une a las células cancerosas, se examinó si el grado de unión celular pronostica el desenlace de la enfermedad o la supervivencia. En los estudios se observa que el valor pronóstico de la capacidad de unión de la ML-1 depende del tipo de cáncer.[24] Para las células de cáncer de mama humano, la cantidad de células de lectina unida se correlaciona de modo positivo con el desenlace de la enfermedad. Sin embargo, para el adenocarcinoma de pulmón humano, no hay ninguna correlación entre la cantidad de células unidas a lectina y la supervivencia de la enfermedad.[25] Aunque en muchos estudios de investigación se ha analizado este aspecto en particular, en ninguno de ellos se vincula en forma directa la concentración de ese componente con alguna actividad clínica del muérdago.

En los estudios de laboratorio se observó que los extractos de muérdago estimulan la actividad de los glóbulos blancos in vitro y provocan la liberación de moléculas que se consideran importantes para las respuestas inmunitarias contra el cáncer.[4,6,8,9,17,26-33] Además, los extractos de muérdago han demostrado actividad citotóxica contra una variedad de células cancerosas in vitro de ratones, ratas y humanos.[1,8,23,34-37]

Existen informes contradictorios sobre la forma en que se estimula la multiplicación de células cancerosas in vitro. En un estudio se estimuló la multiplicación in vitro de varios tipos de células cancerosas humanas mediante el tratamiento con dosis bajas de la lectina purificada ML-1.[1] Sin embargo, en varios otros estudios se encontró que la ML-1 y los extractos de muérdago no indujeron la proliferación celular.[38,39]

Se ofrece un resumen de los efectos biológicos que se observaron en los estudios preclínicos de líneas celulares cancerosas y modelos animales en el Cuadro 1 y el Cuadro 2.

Los estudios sobre la capacidad del muérdago para inhibir la multiplicación de células cancerosas en animales han arrojado resultados variados y contradictorios.[5-9,36,42-50] En la mayoría de estos estudios, los extractos de muérdago se administraron por inyección subcutánea o intraperitoneal; es posible que algunas variaciones en los resultados se deban a la vía de administración. Por ejemplo, la administración de IscadorM se relacionó con una supervivencia prolongada de ratones hembras de Suiza cuando la administración fue intraperitoneal, [51] pero no fue así con la administración subcutánea.[52] Estos 2 estudios también se diferenciaron por el número de células de ascitis de Ehrlich inoculadas y las dosis de IscadorM administradas.

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El muérdago se evaluó como tratamiento para personas con cáncer en varios estudios clínicos.[1-20]

Los extractos y productos de muérdago estudiados en ensayos clínicos fueron Iscador, Eurixor, Helixor, Lektinol, Isorel, abnobaVISCUM[21] y lectina ML-1 recombinante. Para obtener más información, consultar las subsecciones y cuadros correspondientes en esta sección.

Se publicaron los hallazgos de más de 50 ensayos clínicos de extractos de muérdago en pacientes con cáncer y se realizaron varias revisiones sistemáticas y metanálisis de los resultados de estos estudios. Las 3 revisiones sistemáticas más recientes se enfocaron en la calidad de vida (CV), la supervivencia y el alivio de los síntomas en pacientes con diversos tipos de cáncer.[18,20,22] En la mayoría de los estudios se notificó una mejora de la CV, al igual que en un estudio de la vida real no aleatorizado y no controlado en el que se analizaron datos de un registro de pacientes.[23]

En una revisión sistemática, en la que se analizaron 26 ensayos controlados aleatorizados (ECA), en 22 ensayos se notificó una mejora de la CV. En todos los 10 ensayos controlados no aleatorizados (ECNA) también se notificó el mismo beneficio. Se notificaron mejoras en la fatiga, las náuseas y vómitos, la depresión, el bienestar emocional y la concentración. Algunos de los estudios tuvieron un buen diseño, mientras que en otros se notificaron deficiencias.[22]

En una revisión de 21 ECA de varios tipos de cáncer en los que se utilizaron diferentes medicamentos de muérdago solos, con quimioterapia o con radioterapia, se midieron la respuesta tumoral, la CV y el sufrimiento psicológico.[18] En 13 de los estudios se incluyó la duración de la supervivencia. En la mayoría de los estudios se notificaron beneficios para los pacientes, aunque esta revisión estuvo limitada debido al tamaño pequeño de la muestra y las deficiencias metodológicas. En consecuencia, los autores no pudieron indicar directrices prácticas para el uso del muérdago.

En la más antigua de estas 3 revisiones se investigaron los resultados de 10 ECA en los que se utilizó una variedad de extractos de muérdago en pacientes con diversas neoplasias malignas. No hubo ninguna diferencia en la supervivencia ni otros beneficios para los pacientes de cáncer que recibieron muérdago. Por lo tanto, el muérdago no se recomendó como tratamiento curativo ni de apoyo.[20]

En una revisión sistemática de todos los estudios clínicos controlados de muérdago, se encontró una mejoría constante en la fatiga relacionada con la quimioterapia, así como en otras mediciones de la CV.[22]

Aunque se encontró que el muérdago fue eficaz con fines terapéuticos en la mayoría de los estudios notificados, muchos de estos tenían una o más deficiencias de diseño importantes, como se mencionó antes, que suscitaron dudas sobre la fiabilidad de los hallazgos. Estas deficiencias son las siguientes:

Además, las descripciones incompletas del diseño del estudio y la información incompleta de los datos clínicos, incluso los datos sobre tratamientos previos y simultáneos que los pacientes recibieron, a menudo obstaculizan la evaluación de los estudios. Nota: En estudios con pequeñas cantidades de pacientes, el tiempo de la media de supervivencia se puede exagerar mucho si uno o más pacientes exhiben una supervivencia más larga que la habitual; en consecuencia, la mediana de supervivencia es una medida menos sesgada.

A continuación, se expone una selección de los estudios organizados por el tipo de extracto de muérdago utilizado. Los estudios sobre Iscador se resumen en el Cuadro 3. Los estudios sobre Helixor, abnobaVISCUM, Eurixor, Isorel y Lektinol se resumen en el Cuadro 4. Eurixor, Isorel y Vysorel ya no están disponibles en el mercado para su venta.

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Aunque se ha usado una cantidad diferente de extractos de muérdago en estudios con seres humanos, los efectos secundarios notificados, por lo general, han sido mínimos y no pusieron en peligro la vida. Los efectos secundarios comunes son los siguientes:[1-4]

En un metanálisis en el que se usaron Viscum album L. y lectinas de muérdago aisladas, se incluyeron estudios con animales y seres humanos. Las dosis y formas de aplicación fueron variadas. No se notificaron efectos inmunodepresores. Los efectos secundarios incluyeron reacciones locales en el sitio de la inyección y síntomas pseudogripales como fiebre, escalofríos, fatiga, síntomas gastrointestinales leves y cefalea. Las dosis altas de lectinas de muérdago recombinantes (no disponibles en los productos que se comercializan) causaron hepatotoxicidad reversible, en algunos casos.[5] En otra revisión se notificaron reacciones adversas que incluyeron reacciones locales en el sitio de la inyección, fiebre, aumento de la presión intracerebral, cefalea, problemas circulatorios, tromboflebitis, inflamación de los ganglios linfáticos y reacciones alérgicas.[6]

Se han informado pocos casos de reacciones alérgicas graves, como choque anafiláctico.[2]

Aunque desde la perspectiva de un estudio observacional de cohortes, se encontró que los 3 tipos de muérdago (Iscador, Helixor, y abnobaVISCUM) administrados por vía intratumoral, intravenosa o subcutánea fueron inocuos en un grupo pequeño de pacientes con cáncer y enfermedades autoinmunitarias, como la enfermedad de Graves, la tiroiditis de Hashimoto, la colitis ulcerosa, la psoriasis y algunas enfermedades reumáticas.[7]

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Con el fin de ayudar a los lectores a evaluar los resultados de los estudios con seres humanos sobre las terapias integrales, alternativas y complementarias del cáncer, se informa, siempre que sea posible, acerca de la solidez de la evidencia (es decir, los niveles de evidencia científica) de cada tipo de tratamiento. Para poder realizar un análisis del nivel de evidencia, el estudio debe cumplir los siguientes requisitos:

Con el objeto de clasificar los estudios con seres humanos, se les asignan puntajes de niveles de evidencia científica por separado, según la solidez estadística del diseño del estudio y la solidez científica de los resultados del tratamiento (es decir, los criterios de valoración) analizados. Los dos puntajes resultantes se combinan para calcular el puntaje total. Para obtener una explicación de los puntajes e información adicional sobre el análisis de los niveles de evidencia científica de los estudios sobre el cáncer, consultar Niveles de evidencia de los estudios sobre las terapias integrales, alternativas y complementarias en seres humanos con cáncer.

El uso de muérdago es uno de los tratamientos de medicina complementaria y alternativa más estudiados para el cáncer. En algunos países europeos, los medicamentos hechos con muérdago europeo (Viscum album L.) se encuentran entre los fármacos más recetados que se ofrecen a los pacientes de cáncer. Se han evaluado los extractos de muérdago en numerosos estudios clínicos y con frecuencia se han notificado mejoras en la supervivencia, la calidad de vida o la estimulación del sistema inmunitario. Sin embargo, la mayoría de los estudios clínicos llevados a cabo hasta la fecha han tenido una o más deficiencias lo que hace que surjan dudas sobre la fiabilidad de los hallazgos. Además, no hay evidencia que respalde la noción de que la estimulación del sistema inmunitario con muérdago conduzca a una mejora de la capacidad de combatir el cáncer. Debido a que todos los pacientes de los que se informa en los estudios clínicos son adultos, no se dispone de información acerca del uso del muérdago para el tratamiento de niños con cáncer.

Los resúmenes del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan a medida que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este resumen a partir de la fecha arriba indicada.

Información general

Se revisó el texto para indicar que aunque la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos tiene autoridad reglamentaria sobre los medicamentos homeopáticos, con frecuencia no ejerce dicha potestad, a menos que los medicamentos se formulen como inyectables, como el producto de muérdago que se describe en este resumen.

Estudios clínicos con seres humanos

Se añadió texto sobre un análisis retrospectivo en el que se investigaron los efectos del muérdago y quimioterapia con hipertermia versus el muérdago y quimioterapia en el tratamiento paliativo de pacientes con cáncer de páncreas. Los resultados del análisis indicaron una mejora significativa en las tasas de supervivencia en los pacientes que recibieron los 3 tratamientos. Los puntos débiles de este análisis incluyeron la naturaleza retrospectiva del estudio, los múltiples tipos de regímenes de quimioterapia y de muérdago que se usaron y la falta de un grupo de estudio para la hipertermia y quimioterapia. Además, el estudio no se estratificó, a pesar de que se inscribieron pacientes que habían recibido antes de 1 a 2 líneas de terapia, lo que produjo una mediana de las tasas de supervivencia insignificante desde el punto de vista clínico.

Se revisó el Cuadro 3 sobre el uso de Iscador en el tratamiento del cáncer: informes clínicos en los que se describen criterios de valoración terapéuticos para incluir el estudio de Hohneck et al.

El Consejo editorial del PDQ® sobre las terapias integrales, alternativas y complementarias es responsable de la redacción y actualización de este resumen y mantiene independencia editorial respecto del NCI. El resumen refleja una revisión independiente de la bibliografía médica y no representa las políticas del NCI ni de los NIH. Para obtener más información sobre las políticas relativas a los resúmenes y la función de los consejos editoriales del PDQ responsables de su actualización, consultar Información sobre este resumen del PDQ e Información del PDQ® sobre el cáncer dirigida a profesionales de la salud.