Cáncer gástrico difuso hereditario (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

El cáncer gástrico difuso hereditario (HDGC) es un síndrome de cáncer hereditario autosómico dominante que aumenta el riesgo de cáncer gástrico difuso y cáncer de mama lobulillar. El HDGC se define por la presencia de variantes patogénicas de la línea germinal en el gen CDH1 que codifica la proteína de adhesión intercelular cadherina E. En portadores de variantes patogénicas de CDH1, el riesgo de por vida de cáncer gástrico difuso (hasta los 80 años) oscila entre el 37 % y el 70 % en hombres y entre el 25 % y el 83 % en mujeres.[1-4] La edad promedio del diagnóstico de cáncer gástrico oscila entre 38 y 80 años; el diagnóstico más temprano notificado ocurrió a los 14 años.[1-3,5,6] El riesgo de por vida de cáncer de mama lobulillar (hasta los 80 años) oscila entre el 39 % y el 55 % en mujeres portadoras de una variante patogénica en el gen CDH1. La edad promedio del diagnóstico de cáncer de mama lobulillar oscila entre 46 y 50 años.[1,3,7] Las estimaciones recientes sobre el riesgo de cáncer de mama gástrico y lobulillar son incluso más bajas que estas cifras [8] porque los criterios clínicos para las pruebas genéticas son cada vez menos estrictos. Este fenómeno también se ha observado con otros síndromes de cáncer hereditario, como el cáncer hereditario de mama y ovario y el síndrome de Lynch.

En un número pequeño de familias con HDGC, se encuentran variantes patogénicas de otro gen, el CTNNA1. Este gen codifica la proteína de adhesión catenina α E.[9,10] La edad de aparición del cáncer gástrico en los portadores confirmados de variantes patogénicas en el gen CTNNA1 oscila entre 22 y 72 años, pero se desconoce la penetrancia del cáncer gástrico en estas personas. Además, no está claro si las variantes patogénicas del gen CTNNA1 aumentan el riesgo de cáncer de mama.[11] Dado el poco conocimiento sobre la prevalencia y la penetrancia de las variantes patogénicas en el gen CTNNA1, muchos laboratorios comerciales no ofrecen pruebas genéticas clínicas para este gen.

Bibliografía

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A continuación se resumen las directrices para las pruebas genéticas del cáncer gástrico difuso hereditario (HDGC) del International Gastric Cancer Linkage Consortium (IGCLC) de 2020.[1] Es posible obtener pruebas genéticas del gen CDH1 cuando una persona cumple los requisitos para las pruebas genéticas de HDGC según el IGCLC y cuando se cumplen los criterios de antecedentes personales o de historia familiar que se indican a continuación. Se recomienda confirmar todo diagnóstico de cáncer y el tipo histológico en el probando y en sus familiares usando registros médicos apropiados. Además, cuando alguno de los elementos que se indican a continuación involucra dos o más tipos de cáncer, se debe confirmar al menos uno de los tipos histológicos de cáncer. Los casos de cáncer gástrico de tipo intestinal y de cáncer de mama no lobulillar no se deben usar para cumplir con los criterios de las pruebas genéticas del HDGC (incluso si se valida el tipo histológico de estos tumores), porque estos cánceres no se relacionan con el HDGC. Para obtener más información, consultar la sección Evaluación genética en personas con antecedentes personales o familiares de cáncer gástrico en Genética del cáncer gástrico.

Cuando una persona cumple con los criterios para las pruebas genéticas del HDGC, pero no se encuentra una variante patogénica en el gen CDH1, se recomienda obtener una prueba genética del gen CTNNA1.

Criterios para los antecedentes personales

Criterios para la historia familiara

a[Nota: Los casos de cáncer se deben presentar en FPG o familiares de segundo grado entre sí. El IGCLC recomienda que los familiares afectados se sometan a pruebas genéticas cuando sea posible. Es posible que los proveedores consideren analizar el tejido (tumoral o sano) de familiares fallecidos afectados si no hay familiares vivos con cáncer de mama o cáncer gástrico. Si ninguna de estas opciones es factible, los proveedores pueden considerar las pruebas genéticas en familiares no afectados. Por lo general, el cáncer gástrico difuso se diagnostica en un estadio avanzado (es decir, estadio III o estadio IV).] [1]

Bibliografía

1. Blair VR, McLeod M, Carneiro F, et al.: Hereditary diffuse gastric cancer: updated clinical practice guidelines. Lancet Oncol 21 (8): e386-e397, 2020. [PUBMED Abstract]

En el 30 % al 40 % de familias, de origen étnicos diferentes, con casos de HDGC definidos mediante criterios clínicos se encuentran variantes patogénicas de la línea germinal en el gen CDH1 .[1,2] El International Gastric Cancer Linkage Consortium de 2020 define a las familias con casos de cáncer similar al HDGC como aquellas donde no se encuentran variantes patogénicas en los genes CDH1 o CTNNA1, pero donde hay casos de cáncer en familiares de primer grado (FPG) y familiares de segundo grado que cumplen con los criterios para la historia familiar que se describen a continuación:

En las familias con casos de cáncer similar al HDGC, se debe considerar la vigilancia endoscópica anual durante por lo menos 2 años después de recibir resultados negativos en las pruebas genéticas del gen CDH1 en las personas afectadas y sus FPG.[3] La vigilancia comienza a los 40 años de edad, o 10 años antes de la edad de diagnóstico del caso de cáncer gástrico más temprano en la familia. Es posible comenzar la vigilancia del HDGC a los 18 años de edad, pero no antes. Los intervalos de vigilancia se pueden prolongar a discreción del endoscopista después de que la persona haya participado en exámenes de detección anual durante 2 años. La decisión de prolongar el intervalo entre los exámenes de detección se basa en los hallazgos endoscópicos previos y en la historia familiar. En las familias con casos de cáncer similar al HDGC no se recomienda la gastrectomía total preventiva cuando no se encuentran alteraciones endoscópicas porque el grado de riesgo de cáncer gástrico en estas personas es incierto.

Bibliografía

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3. Blair VR, McLeod M, Carneiro F, et al.: Hereditary diffuse gastric cancer: updated clinical practice guidelines. Lancet Oncol 21 (8): e386-e397, 2020. [PUBMED Abstract]

El cáncer gástrico difuso hereditario (HDGC) se identificó por primera vez en una familia extensa de origen indígena maorí en Nueva Zelanda. En estas personas se encontró una variante patogénica germinal en el gen CDH1.[1] Desde este informe inicial, en muchos estudios se ha confirmado que el HDGC es un trastorno autosómico dominante poco frecuente que aumenta el riesgo de cáncer gástrico difuso y cáncer de mama lobulillar.[1-4]

En 1995, se localizó el gen CDH1 (cadherina 1) en el cromosoma 16q22.1.[5] El gen CDH1 abarca una región de alrededor de 100 kb, tiene 16 exones y un intrón 2 de 65 kb de largo.[5] Los límites entre los intrones y los exones están muy conservados. El intrón 1 contiene una isla de CPG de alta densidad en el extremo 5′ que quizás está implicada en la regulación transcripcional durante la embriogénesis y la formación del cáncer.[5] El gen CDH1 codifica la glicoproteína transmembranaria cadherina E, que se expresa en el tejido epitelial y es responsable de la adhesión intercelular dependiente del calcio.[6] La cadherina E es la primera molécula de adhesión que se expresa en el estadio de 8 células durante el desarrollo embrionario. Esta proteína es esencial para la compactación de la mórula y la posterior organización de los tejidos epiteliales. La proteína cadherina E es crucial para el establecimiento y mantenimiento de la arquitectura tisular y la homeostasis.[7,8] La cadherina E forma, de manera primaria, uniones adherentes a través de enlaces homofílicos al dominio extracelular de las cadherinas que las células vecinas presentan.[9] Estas estructuras de adhesión actúan como supresores tumorales, lo que previene la invasión tumoral y la metástasis.[6] El dominio citoplasmático de la cadherina E se conecta al citoesqueleto de actina a través de diferentes cateninas (cateninas α, β y p120), lo que proporciona estructura a la célula y, al mismo tiempo, media la señalización celular.[10,11] La cadherina E regula procesos celulares básicos como la proliferación, migración, apoptosis e invasión celular.[12] La cadherina E es crucial para mantener la homeostasis tisular y, en efecto, la pérdida de cadherina E produce efectos patogénicos en las células.[13] En 1998, se determinó que las variantes de la línea germinal de pérdida de función en el gen supresor de tumores CDH1 pueden causar HDGC.[1]

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En portadores de variantes patogénicas en el gen CDH1, el riesgo de por vida de cáncer gástrico difuso (hasta los 80 años) oscila entre el 37 % y el 70 % en hombres y entre el 25 % y el 83 % en mujeres.[1-4] La edad promedio de aparición del cáncer gástrico oscila entre 38 y 80 años; el caso más temprano notificado ocurrió a los 14 años.[1-3,5,6] Es importante reconocer que el cáncer gástrico difuso en portadores de variantes patogénicas en el gen CDH1 a menudo comienza como depósitos microscópicos multifocales de carcinoma de células de anillo de sello. El cáncer gástrico difuso hereditario (HDGC) surge en la región del cuello (istmo) de las glándulas gástricas (en lugar del epitelio superficial), donde tiende a formarse displasia por factores de riesgo ambientales e inflamatorios. Estos carcinomas de células en anillo de sello crecen de manera difusa, pero sutil, en la mucosa y submucosa adyacentes. El cáncer gástrico difuso relacionado con el gen CDH1 tiene una presentación y curso clínicos similares a los del cáncer gástrico difuso esporádico. El tratamiento mínimamente invasivo es una opción cuando se encuentran lesiones precursoras con la endoscopia. Sin embargo, la mayoría de las lesiones de células en anillo de sello en crecimiento propias del HDGC no se detectan hasta que alcanzan un estadio avanzado. El HDGC comienza como células en anillo de sello multifocales por todo el estómago, pero no está claro si esto también ocurre en el cáncer gástrico difuso esporádico.

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En la población general, la mayoría de los casos de cáncer de mama corresponden a tipos ductales, mientras que cerca del 10 % son lobulillares.[7] Por el contrario, la mayoría de los casos de cáncer de mama en mujeres con variantes patogénicas germinales en el gen CDH1 son lobulillares.[8-10] Se calcula que la penetrancia es del 39 % al 55 % para el cáncer de mama lobulillar invasivo (CLI) en mujeres con variantes patogénicas en el gen CDH1 hasta los 80 años de edad.[1-3,11] En los estudios se observó que el riesgo de CLI aumenta antes de los 30 años de edad, con una edad promedio de inicio entre los 46 y 50 años.[2,4] Las características histopatológicas e inmunohistoquímicas del CLI relacionado con alteraciones germinales en el gen CDH1 y del CLI esporádico son indistinguibles.[9] En general, el CLI tiende a ser multicéntrico y no se forman masas bien definidas. En cambio, los CLI se componen de células epiteliales pequeñas infiltrantes, dispersas una por una en un patrón lineal dentro de estroma fibroso. Estas células no expresan la molécula de adhesión intercelular cadherina E.[12] El CLI casi siempre se encuentra en estadio avanzado y en el 10 % al 15 % de los casos es bilateral.[12,13] Las características del CLI suelen asociarse con un buen pronóstico porque, por lo general, son de grado bajo, exhiben positividad para el receptor de estrógeno (ER) y negatividad para el receptor 2 del factor de crecimiento epidérmico humano (HER2).[14] Sin embargo, el CLI tiene un riesgo más alto de recidiva a distancia después de 10 años en comparación con el cáncer de mama ductal.[13] El CLI también suele metastatizar en sitios inusuales, como el tubo digestivo y las meninges.[15] Las directrices para el tratamiento del CLI en portadores de alteraciones en el gen CDH1 no difieren de las directrices de tratamiento para casos de CLI esporádico.[16]

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La gastrectomía total con esofagoyeyunostomía preventiva (profiláctica o para reducir el riesgo) continúan siendo el tratamiento de elección para las personas con variantes patogénicas en el gen CDH1.[1] Las personas afectadas menores de 18 años o mayores 70 años necesitan un abordaje más personalizado debido a la tasa alta de morbilidad quirúrgica. La gastrectomía se puede hacer con abordaje robótico, laparoscópico o abierto (tradicional). Siempre se debe tener cuidado y asegurarse de que los márgenes quirúrgicos estén libres de epitelio gástrico.

Los desenlaces funcionales después de la gastrectomía total preventiva varían, pero la pérdida de peso es universal. En una serie se notificó entre el 15 % y el 20 % de pérdida de peso promedio después de la cirugía.[2,3] La mayoría de los pacientes finalmente se adaptan a este cambio después de la cirugía, pero su estado nutricional se debe vigilar de cerca. Otros riesgos de la gastrectomía son deficiencias nutricionales, fugas anastomóticas, infecciones intraabdominales, síntomas digestivos como diarrea y reflujo, y una tasa de mortalidad que oscila entre el 3 % y el 6 %.

Vigilancia endoscópica

La gastrectomía total preventiva es el tratamiento de elección para los pacientes con cáncer gástrico difuso hereditario (HDGC) porque es la única manera de minimizar el riesgo de cáncer gástrico, dada la falta de lesiones precursoras identificables de manera sistemática en la endoscopia.[1] Cuando se lleva a cabo una gastrectomía, por lo general se encuentran múltiples focos microscópicos de carcinoma de células en anillo de sello. Por el contrario, el muestreo al azar o dirigido del estómago durante la endoscopia a menudo no permite identificar los focos microscópicos del carcinoma de células de anillo de sello. Dado que el cáncer gástrico difuso suele conllevar un pronóstico sombrío y por lo general se encuentra en un estadio avanzado, la mayoría de los expertos recomiendan la gastrectomía total, con independencia del número de lesiones de células en anillo de sello que se encuentran durante el muestreo endoscópico. En una serie, 6 pacientes, de la misma familia, con variantes patogénicas en el gen CDH1 (media de edad, 54 años) se sometieron a gastrectomía total preventiva a pesar de la ausencia de síntomas y de contar con antecedentes de esofagogastroduodenoscopias (EGE) normales con biopsias aleatorias del estómago negativas para compromiso neoplásico. Se observaron focos microscópicos de carcinoma de células en anillo de sello en todas las personas sometidas a gastrectomía total preventiva.[4]

De manera más reciente, se llevó a cabo una investigación de vigilancia mediante EGE en 20 portadores de alteraciones en el gen CDH1.[5] No se encontraron lesiones sospechosas en ningún participante durante los exámenes de EGE. Sin embargo, se encontró carcinoma de células de anillo de sello en el 40 % de las muestras de biopsia endoscópica de los pacientes. En cada participante se obtuvieron 30 o más muestras durante las biopsias endoscópicas aleatorias.

La vigilancia endoscópica del HDGC tiene una función, en especial, en los pacientes que deciden diferir la gastrectomía total preventiva. Otros escenarios que pueden impulsar la vigilancia endoscópica son los siguientes:[1]

1. Pacientes con historia familiar indicativa de HDGC, pero en quienes no se ha identificado ninguna variante patogénica.
2. Pacientes con historia familiar de cáncer gástrico de tipo intestinal. Por lo general, este tipo de cáncer gástrico no se relaciona con variantes patogénicas en el gen CDH1. Por lo tanto, es necesario personalizar la vigilancia endoscópica para estos pacientes.
3. Pacientes que tienen una variante patogénica en el gen CDH1 y deciden diferir la gastrectomía total preventiva durante un año o más. Esto incluye a los aquellos que se someten a pruebas genéticas a una edad temprana y que dan positivo para una variante patogénica en el gen CDH1. Por lo general, no se recomienda la gastrectomía preventiva en personas menores de 18 a 20 años. A pesar de que se les advierta sobre la tasa precaria de detección de las lesiones precursoras del HDGC en la biopsia endoscópica, muchos pacientes (en especial, aquellos de edad avanzada) solo considerarán la gastrectomía en caso de una biopsia positiva para compromiso neoplásico.

No hay características definitivas e identificables del cáncer gástrico difuso temprano ni lesiones precursoras de este cáncer que se puedan encontrar en la endoscopia. Por lo tanto, se toma un número importante de biopsias aleatorias de la mucosa gástrica durante la endoscopia, ya que el epitelio que cubre el carcinoma de células de anillo de sello por lo general tiene apariencia normal. En los primeros informes se indicó que las personas con HDGC pueden tener muchos tumores microscópicos en la zona de transición entre el cuerpo y el antro del estómago.[6] Sin embargo, en un estudio más reciente se indicó que estos tumores suelen comprometer la mucosa oxíntica y el estómago proximal.[7]

En varios estudios se indicó que la presencia de placas pequeñas y blancas en el estómago pueden indicar que hay un foco de carcinoma de células en anillo de sello subyacente. La biopsia de estas lesiones blancas puede mejorar el rendimiento de la endoscopia.

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En otro estudio se informó sobre 33 pacientes con variantes patogénicas del gen CDH1 (mediana de edad, 32 años) que eran miembros de la familia original maorí en la que se descubrió por primera vez el HDGC. Los participantes se sometieron a 99 endoscopias de vigilancia, 93 de las cuales se realizaron con N-acetilcisteína como mucolítico seguido de tinción con los colorantes azul de metileno y rojo Congo.[8] En 24 de las 93 endoscopias se observaron lesiones planas y blanquecinas de entre 2 mm y 10 mm de diámetro. En 23 de las 56 lesiones que se biopsiaron (41 %) se encontró carcinoma de células en anillo de sello. Los autores concluyeron que estas lesiones se podían delimitar mejor con los colorantes cromógenos azul de metileno y rojo Congo. Los rendimientos de las biopsias aumentaron cuando se usaron estos colorantes. Sin embargo, los autores expresaron preocupación por el hecho de que el colorante rojo Congo tenga propiedades cancerígenas y ha caído en desuso.

Si se opta por un abordaje endoscópico para la vigilancia del HDGC, se recomienda endoscopia anual, a menos que se encuentren características indicadoras de células en anillo de sello. Si se encuentran lesiones de células en anillo de sello en la endoscopia, se justifica el análisis por un equipo multidisciplinario.[1] Sin embargo, el riesgo de cáncer gástrico difuso sigue sin estar claro en las personas en quienes se encuentran focos de células en anillo de sello en la endoscopia.

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