Tratamiento del sarcoma uterino (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

Información general sobre el sarcoma uterino

Los sarcomas uterinos comprenden menos del 1 % de las neoplasias malignas ginecológicas y del 2 al 5 % de todas las neoplasias malignas uterinas.[1] Estos tumores surgen sobre todo de los siguientes tres tipos de tejido:

Carcinosarcomas, que surgen en el endometrio, en otros órganos de origen mülleriano, y que comprenden del 40 % al 50 % de todos los sarcomas uterinos.
Leiomiosarcomas, que surgen en el miometrio, con una incidencia máxima que se presenta a los 50 años de edad, y que comprenden el 30 % de todos los sarcomas uterinos.
Los sarcomas que surgen en el estroma del endometrio, con una incidencia máxima que se presenta antes de la menopausia para los tumores de grado bajo y después de la menopausia para los tumores de grado alto, y que comprenden el 15 % de todos los sarcomas uterinos.

Estas tres entidades diferentes con frecuencia se agrupan bajo los sarcomas uterinos; sin embargo, cada tipo de tumor se estudia en ensayos clínicos separados en la actualidad.

Los carcinosarcomas (la designación preferida de la Organización Mundial de la Salud [OMS]) también se conocen como sarcomas mesodérmicos mixtos o tumores de Müller. Los siguientes puntos resultan polémicos:

Si son verdaderos sarcomas.
Si los elementos sarcomatosos se derivan en realidad de un precursor de célula epitelial común que también hace que surjan los elementos adenocarcinomatosos que suelen ser más abundantes.

Los componentes estromales de los carcinosarcomas se caracterizan más aún de acuerdo con el contenido de elementos homólogos (como tejido mesenquimatoso maligno que se considera como posiblemente nativo del útero) o elementos heterogéneos (como el músculo estriado, cartílago, o hueso que son extraños al útero). Los carcinosarcomas resultan paralelos al cáncer de endometrio en lo que respecta a su predominio posmenopáusico y en otras de sus características epidemiológicas; con mayor frecuencia, el tratamiento de los carcinosarcomas se está tornando similar al enfoque de modalidad combinada para los adenocarcinomas del endometrio.

Otras formas poco comunes de sarcomas uterinos también caen bajo la clasificación de la OMS de tumores mesenquimatosos y mixtos del útero. Estos incluyen los siguientes:[2,3]

Tumores de estroma y músculo liso de endometrio mixtos.
Adenosarcomas, donde los elementos epiteliales parecen benignos en un entorno mesenquimatoso maligno.
Tumores botrioides embrionarios o rabdomiosarcomas, que se encuentran casi de manera exclusiva en lactantes.
PEComa, un tumor de células epiteliales perivasculares que a veces exhibe un comportamiento maligno y es el último que se añadió.

Para obtener más información, consultar Tratamiento del rabdomiosarcoma infantil.

Factores de riesgo

El único factor etiológico documentado en el 10 % al 25 % de estas neoplasias malignas es el antecedente de radioterapia pélvica, que solía administrarse para las hemorragias uterinas benignas que comenzaron entre 5 y 25 años antes. El aumento de los sarcomas uterinos ha estado relacionado con el uso de tamoxifeno para el tratamiento del cáncer de mama. Posteriormente, los aumentos también se observaron con la administración de tamoxifeno para prevenir el cáncer de mama en mujeres con un aumento en el riesgo de este tipo de cáncer, que posiblemente sea consecuencia de los efectos estrogénicos del tamoxifeno en el útero. Debido a este aumento, las pacientes que reciben tamoxifeno deben hacerse exámenes pélvicos de seguimiento y someterse a una biopsia de endometrio si presentan cualquier hemorragia uterina anormal.[4-6]

Pronóstico

El pronóstico de las mujeres con sarcoma uterino depende en primer lugar del grado de la enfermedad en el momento del diagnóstico.[7] En las mujeres con carcinosarcomas, dentro de los predictores significativos de enfermedad metastásica al momento de la cirugía inicial se incluyen los siguientes:[7]

Ubicación en el istmo o el cuello uterino.
Invasión del espacio linfovascular.
Características histológicas de células serosas y claras.
Carcinomas de grados 2 o 3.

Los factores anteriores, junto con los siguientes, se correlacionan con intervalos sin progresión.[7]

Diseminación a los anexos.
Metástasis a los ganglios linfáticos.
Tamaño del tumor.
Hallazgos citológicos peritoneales.
Profundidad de la invasión del miometrio.

Los factores que no tienen relación con la presencia o ausencia de metástasis durante la exploración quirúrgica incluyen los siguientes:

Presencia o ausencia de elementos estromales heterogénos.
Tipos de dichos elementos.
Grado de los componentes estromales.
Actividad mitótica de los componentes estromales.

En un estudio, las mujeres con un componente sarcomatoso bien diferenciado o carcinosarcomas tuvieron intervalos sin progresión significativamente más prolongados que aquellas con sarcomas que oscilaban entre moderados y precariamente diferenciados, tanto para los tipos homólogos como para los heterógenos. La tasa de recidiva fue del 44 % para los tumores homólogos y del 63 % para los tumores heterógenos. El tipo de sarcoma heterógeno no tuvo ningún efecto en el intervalo sin progresión.

En las mujeres con leiomiosarcomas, algunos investigadores consideran el tamaño del tumor como el factor pronóstico más importante; las mujeres con tumores mayores de 5,0 cm en su mayor diámetro, cuentan con un diagnóstico precario.[8] Sin embargo, en un estudio del Gynecologic Oncology Group el índice mitótico fue el único factor que estuvo significativamente relacionado con un intervalo sin progresión.[7] Los leiomiosarcomas apareados con cualquier otro factor pronóstico conocido, a veces, crecen más rápido que sus contrapartes los carcinosarcomas.[9] La tasa de supervivencia a 5 años en las mujeres con enfermedad en estadio I, que está confinada al cuerpo, es de alrededor del 50 % versus el 0 % al 20 % para los estadios restantes.

La cirugía sola puede ser curativa si la neoplasia maligna está contenida dentro del útero. El valor de la radioterapia pélvica no ha sido establecido. Los estudios actuales constan en su mayoría de ensayos quimioterapéuticos de fase II para las pacientes con enfermedad avanzada. En un ensayo aleatorizado, no se estableció la eficacia de la quimioterapia adyuvante después de la resección completa en pacientes con enfermedad en estadio I o II.[10] No obstante, otros ensayos no aleatorizados han notificado mejoría en la supervivencia después de quimioterapia adyuvante con radioterapia o sin esta.[11-13]

Bibliografía

Forney JP, Buschbaum HJ: Classifying, staging, and treating uterine sarcomas. Contemp Ob Gyn 18(3):47, 50, 55-56, 61-62, 64, 69, 1981.
Gershenson D, McGuire W, Gore Martin, et al.: Gynecologic Cancer: Controversies in Management. 3rd ed. Churchill Livingstone, 2004.
Tavassoéli F, Devilee P, et al.: Pathology and Genetics of Tumours of the Breast and Female Genital Organs. International Agency for Research on Cancer, 2004.
Bergman L, Beelen ML, Gallee MP, et al.: Risk and prognosis of endometrial cancer after tamoxifen for breast cancer. Comprehensive Cancer Centres' ALERT Group. Assessment of Liver and Endometrial cancer Risk following Tamoxifen. Lancet 356 (9233): 881-7, 2000. [PUBMED Abstract]
Cohen I: Endometrial pathologies associated with postmenopausal tamoxifen treatment. Gynecol Oncol 94 (2): 256-66, 2004. [PUBMED Abstract]
Wickerham DL, Fisher B, Wolmark N, et al.: Association of tamoxifen and uterine sarcoma. J Clin Oncol 20 (11): 2758-60, 2002. [PUBMED Abstract]
Major FJ, Blessing JA, Silverberg SG, et al.: Prognostic factors in early-stage uterine sarcoma. A Gynecologic Oncology Group study. Cancer 71 (4 Suppl): 1702-9, 1993. [PUBMED Abstract]
Evans HL, Chawla SP, Simpson C, et al.: Smooth muscle neoplasms of the uterus other than ordinary leiomyoma. A study of 46 cases, with emphasis on diagnostic criteria and prognostic factors. Cancer 62 (10): 2239-47, 1988. [PUBMED Abstract]
Oláh KS, Dunn JA, Gee H: Leiomyosarcomas have a poorer prognosis than mixed mesodermal tumours when adjusting for known prognostic factors: the result of a retrospective study of 423 cases of uterine sarcoma. Br J Obstet Gynaecol 99 (7): 590-4, 1992. [PUBMED Abstract]
Omura GA, Blessing JA, Major F, et al.: A randomized clinical trial of adjuvant adriamycin in uterine sarcomas: a Gynecologic Oncology Group Study. J Clin Oncol 3 (9): 1240-5, 1985. [PUBMED Abstract]
Piver MS, Lele SB, Marchetti DL, et al.: Effect of adjuvant chemotherapy on time to recurrence and survival of stage I uterine sarcomas. J Surg Oncol 38 (4): 233-9, 1988. [PUBMED Abstract]
van Nagell JR, Hanson MB, Donaldson ES, et al.: Adjuvant vincristine, dactinomycin, and cyclophosphamide therapy in stage I uterine sarcomas. A pilot study. Cancer 57 (8): 1451-4, 1986. [PUBMED Abstract]
Peters WA, Rivkin SE, Smith MR, et al.: Cisplatin and adriamycin combination chemotherapy for uterine stromal sarcomas and mixed mesodermal tumors. Gynecol Oncol 34 (3): 323-7, 1989. [PUBMED Abstract]

Clasificación celular del sarcoma uterino

Los tipos histológicos más comunes de sarcomas uterinos son los siguientes:

Carcinosarcomas (sarcomas mesodérmicos mixtos [40–50 %]).
Leiomiosarcomas (30 %).
Sarcomas de estroma endometrial (15 %).

En la clasificación de neoplasias uterinas de la International Society of Gynecologic Pathologists y la Organización Mundial de la Salud se emplea el término carcinosarcomas para todas las neoplasias uterinas primarias que contienen elementos malignos de apariencia epitelial y estromal en el microscopio óptico, con independencia de la presencia de elementos heterógenos malignos.[1]

Bibliografía

Silverberg SG, Major FJ, Blessing JA, et al.: Carcinosarcoma (malignant mixed mesodermal tumor) of the uterus. A Gynecologic Oncology Group pathologic study of 203 cases. Int J Gynecol Pathol 9 (1): 1-19, 1990. [PUBMED Abstract]

Información sobre los estadios del sarcoma uterino

Estadificación de la Fédération Internationale de Gynécologie et d'Obstrétique

La Fédération Internationale de Gynécologie et d'Obstrétique (FIGO) y el American Joint Committee on Cancer (AJCC) designaron la estadificación para definir el sarcoma uterino; el sistema FIGO es el que se usa con mayor frecuencia.[1,2]

El sistema de estadificación FIGO tiene dos categorías, una para el leiomiosarcoma y el sarcoma de estroma endometrial, y otra para el adenosarcoma. El carcinosarcoma se estadifica según las definiciones designadas para el carcinoma de endometrio. Para obtener más información, consultar Tratamiento del cáncer de endometrio.[1]

Cuadro 1. Definiciones FIGO para el sarcoma uterino: leiomiosarcoma y sarcoma de estroma endometriala
Estadio	Definición
FIGO = Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique.
aAdaptación de la Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique.[1]
I	Tumor limitado al útero.
–IA	Tumor ≤5 cm.
–IB	Tumor >5 cm.
II	Tumor que se extiende fuera del útero, dentro de la pelvis.
–IIA	Compromiso anexial.
–IIB	Compromiso de otros tejidos de la pelvis.
III	Tumor que invade tejidos abdominales (no solo que protruye hacia el abdomen).
–IIIA	Invasión de un sitio.
–IIIB	Invasión de más de un sitio.
–IIIC	Metástasis en la pelvis o en los ganglios linfáticos paraaórticos.
IV
–IVA	Tumor que invade la vejiga o el recto.
–IVB	Metástasis a distancia.

Cuadro 2. Definiciones FIGO para el sarcoma uterino: adenosarcomaa
Estadio	Definición
FIGO = Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique.
aAdaptación de la Fédération Internationale de Gynécologie et d’Obstétrique.[1]
I	Tumor limitado al útero.
–IA	Tumor limitado al endometrio o el endocérvix sin invasión miometrial.
–IB	Invasión de la mitad o menos del miometrio.
–IC	Invasión de más de la mitad del miometrio.
II	Tumor que se extiende a la pelvis.
–IIA	Compromiso anexial.
–IIB	Tumor que se extiende al tejido pélvico extrauterino.
III	Tumor que invade tejidos abdominales (no solo que protruye hacia el abdomen).
–IIIA	Invasión de un sitio.
–IIIB	Invasión de más de un sitio.
–IIIC	Metástasis en la pelvis o en los ganglios linfáticos paraaórticos.
IV
–IVA	Tumor que invade la vejiga o el recto.
–IVB	Metástasis a distancia.

Bibliografía

Mbatani N, Olawaiye AB, Prat J: Uterine sarcomas. Int J Gynaecol Obstet 143 (Suppl 2): 51-58, 2018. [PUBMED Abstract]
Corpus uteri – sarcoma. In: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. Springer; 2017, pp 671-80.

Aspectos generales de las opciones de tratamiento para el sarcoma uterino

Con frecuencia, la cirugía es la manera de establecer el diagnóstico y es el tratamiento primario en todas las pacientes con sarcoma uterino. Si ya se conoce el diagnóstico, la extensión de la cirugía se planea de acuerdo al estadio del tumor. Por lo general, una histerectomía se lleva a cabo cuando hay sospecha de una neoplasia maligna uterina, excepto en los casos raros en que la conservación del útero en una mujer joven se considera inocua para el tipo de cáncer (por ejemplo, un leiomiosarcoma de grado bajo totalmente confinado en una mujer que desea continuar siendo fértil). Las pacientes médicamente idóneas con el diagnóstico preoperatorio de sarcoma uterino se consideran candidatas para una histerectomía abdominal, salpingooforectomía bilateral y linfadenectomía selectiva pélvico y periaórtica. Los lavados citológicos se obtienen de la pelvis y el abdomen. Se realizan exámenes minuciosos del diafragma, el epiplón y la región superior del abdomen.

No hay evidencia sólida de un estudio prospectivo que indique que la quimioterapia adyuvante o la radioterapia sean beneficiosas para las pacientes con sarcoma uterino.[1] En un estudio del Gynecologic Oncology Group (GOG) el uso de la doxorrubicina adyuvante no alteró la tasa de supervivencia de las pacientes con sarcomas uterinos resecados en estadio I o II; sin embargo, es difícil interpretar estos resultados debido a que en este estudio participaron algunas pacientes que recibieron radiación y tres tipos de sarcoma uterino con respuestas variables a la doxorrubicina.[1][Nivel de evidencia A1] Sin embargo, debido a que el riesgo de recidiva es alto inclusive con presentaciones localizadas, muchos médicos han considerado el uso de quimioterapia adyuvante o radioterapia.[2] En otro estudio del COG (GOG-0150 [NCT00002546]) se abordó la radioterapia en comparación con la quimioterapia adyuvante.[3]

Bibliografía

Omura GA, Blessing JA, Major F, et al.: A randomized clinical trial of adjuvant adriamycin in uterine sarcomas: a Gynecologic Oncology Group Study. J Clin Oncol 3 (9): 1240-5, 1985. [PUBMED Abstract]
Kohorn EI, Schwartz PE, Chambers JT, et al.: Adjuvant therapy in mixed mullerian tumors of the uterus. Gynecol Oncol 23 (2): 212-21, 1986. [PUBMED Abstract]
Wolfson AH, Brady MF, Mannel RS, et al.: A Gynecologic Oncology Group randomized trial of whole abdominal irradiation (WAI) vs cisplatin-ifosfamide+mesna (CIM) in optimally debulked stage I-IV carcinosarcoma (CS) of the uterus. [Abstract] J Clin Oncol 24 (Suppl 18): A-5001, 256s, 2006.

Tratamiento del sarcoma uterino en estadio I

Opciones de tratamiento del sarcoma uterino en estadio I

Las opciones de tratamiento para el sarcoma uterino en estadio I son las siguientes:

Cirugía (histerectomía abdominal total, salpingooforectomía bilateral y linfadenectomía selectiva pélvica y periaórtica).
Cirugía y radioterapia pélvica.
Cirugía y quimioterapia adyuvante.
Cirugía y radioterapia adyuvante.

En un estudio no aleatorizado del Gynecologic Oncology Group se evaluó el efecto de la radioterapia pélvica en pacientes con carcinosarcomas en estadios I y II. Las pacientes que recibieron radioterapia pélvica, presentaron una reducción significativa de recidivas tumorales dentro del campo de radiación pero no presentaron ningún cambio en la supervivencia.[1] En un estudio no aleatorizado extenso se observó mejoría en la supervivencia y una tasa de fracaso local inferior entre las pacientes con tumores müllerianos mixtos después de radioterapia postoperatoria externa e intracavitaria.[2] En un estudio no aleatorizado que incluyó en su mayoría pacientes con carcinosarcomas se observó que la quimioterapia adyuvante con cisplatino y doxorrubicina benefició a las pacientes.[3]

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

Bibliografía

Hornback NB, Omura G, Major FJ: Observations on the use of adjuvant radiation therapy in patients with stage I and II uterine sarcoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 12 (12): 2127-30, 1986. [PUBMED Abstract]
Larson B, Silfverswärd C, Nilsson B, et al.: Mixed müllerian tumours of the uterus--prognostic factors: a clinical and histopathologic study of 147 cases. Radiother Oncol 17 (2): 123-32, 1990. [PUBMED Abstract]
Peters WA, Rivkin SE, Smith MR, et al.: Cisplatin and adriamycin combination chemotherapy for uterine stromal sarcomas and mixed mesodermal tumors. Gynecol Oncol 34 (3): 323-7, 1989. [PUBMED Abstract]

Tratamiento del sarcoma uterino en estadio II

Opciones de tratamiento del sarcoma uterino en estadio II

Las opciones de tratamiento para el sarcoma uterino en estadio II son las siguientes:

Cirugía (histerectomía abdominal total, salpingooforectomía bilateral y linfadenectomía selectiva pélvica y periaórtica).
Cirugía y radioterapia pélvica.
Cirugía y quimioterapia adyuvante.
Cirugía y radioterapia adyuvante.

En un estudio no aleatorizado del Gynecologic Oncology Group se evaluó el efecto de la radioterapia pélvica en pacientes con carcinosarcomas en estadios I y II. Las pacientes que recibieron radioterapia pélvica, presentaron una reducción significativa de recidivas tumorales dentro del campo de radiación pero no presentaron ningún cambio en la supervivencia.[1] En un estudio no aleatorizado que incluyó en su mayoría pacientes con carcinosarcomas se observó que la quimioterapia adyuvante con cisplatino y doxorrubicina benefició a las pacientes.[2]

Ensayos clínicos en curso

Bibliografía

Hornback NB, Omura G, Major FJ: Observations on the use of adjuvant radiation therapy in patients with stage I and II uterine sarcoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 12 (12): 2127-30, 1986. [PUBMED Abstract]
Peters WA, Rivkin SE, Smith MR, et al.: Cisplatin and adriamycin combination chemotherapy for uterine stromal sarcomas and mixed mesodermal tumors. Gynecol Oncol 34 (3): 323-7, 1989. [PUBMED Abstract]

Tratamiento del sarcoma uterino en estadio III

Opciones de tratamiento del sarcoma uterino en estadio III

Las opciones de tratamiento para el sarcoma uterino en estadio III son las siguientes:

Cirugía (histerectomía abdominal total, salpingooforectomía bilateral, linfadenectomía selectiva pélvica y periaórtica y extirpación de todo el tumor macroscópico).
Cirugía y radioterapia pélvica (en evaluación clínica).
Cirugía y quimioterapia adyuvante (en evaluación clínica).

Los carcinosarcomas (la designación preferida de la Organización Mundial de la Salud) también se conocen como sarcomas mesodérmicos mixtos o tumores de Müller. Los siguientes puntos resultan polémicos:

Si son verdaderos sarcomas.
Si los elementos sarcomatosos se derivan en realidad de un precursor de célula epitelial común que también hace que surjan los elementos adenocarcinomatosos que suelen ser más abundantes.

El ensayo GOG-108 fue un ensayo aleatorizado en el que se examinó el uso de ifosfamida con cisplatino o sin este, como terapia de primera línea en pacientes con carcinosarcomas medibles avanzados o recidivantes. Los pacientes en el grupo de combinación presentaron una tasa de respuesta más alta (54 vs. 34 %) y una supervivencia sin progresión (SSP) más prolongada (6 meses vs. 4 meses). Sin embargo, las pacientes no presentaron mejoría significativa en la supervivencia (9 meses vs. 8 meses).[4][Nivel de evidencia A1] Un estudio de seguimiento del GOG (GOG-0161 [NCT00003128]) utilizó un régimen de ifosfamida de 3 días (en lugar del régimen más tóxico de 5 días que precedió al estudio) solo o en combinación con paclitaxel (con filgrastim comenzando el cuarto día).[5] La combinación resultó superior en las tasas de respuesta (45 vs. 29 %), SSP (8,4 meses vs. 5,8 meses), y supervivencia general (13,5 meses y 8,4 meses). El cociente de riesgos instantáneos para la defunción favoreció la combinación (0,69; intervalo de confianza 95 %, 0,49–0,97).[5][Nivel de evidencia A1] En este estudio, el 52 % de 179 pacientes evaluables tuvieron enfermedad recidivante, el 18 % tuvieron enfermedad en estadio III, y el 30 % tuvieron enfermedad en estadio IV. Además, se presentaron desequilibrios en los sitios de enfermedad y en el uso de radioterapia previa, y 30 pacientes se excluyeron debido a un informe patológico errado.

No se ha establecido aún la función de la quimioterapia como adyuvante de la cirugía.

Ensayos clínicos en curso

Bibliografía

Thigpen JT, Blessing JA, Beecham J, et al.: Phase II trial of cisplatin as first-line chemotherapy in patients with advanced or recurrent uterine sarcomas: a Gynecologic Oncology Group study. J Clin Oncol 9 (11): 1962-6, 1991. [PUBMED Abstract]
Sutton GP, Blessing JA, Barrett RJ, et al.: Phase II trial of ifosfamide and mesna in leiomyosarcoma of the uterus: a Gynecologic Oncology Group study. Am J Obstet Gynecol 166 (2): 556-9, 1992. [PUBMED Abstract]
Sutton GP, Blessing JA, Rosenshein N, et al.: Phase II trial of ifosfamide and mesna in mixed mesodermal tumors of the uterus (a Gynecologic Oncology Group study). Am J Obstet Gynecol 161 (2): 309-12, 1989. [PUBMED Abstract]
Sutton G, Brunetto VL, Kilgore L, et al.: A phase III trial of ifosfamide with or without cisplatin in carcinosarcoma of the uterus: A Gynecologic Oncology Group Study. Gynecol Oncol 79 (2): 147-53, 2000. [PUBMED Abstract]
Homesley HD, Filiaci V, Markman M, et al.: Phase III trial of ifosfamide with or without paclitaxel in advanced uterine carcinosarcoma: a Gynecologic Oncology Group Study. J Clin Oncol 25 (5): 526-31, 2007. [PUBMED Abstract]

Tratamiento del sarcoma uterino en estadio IV

Opciones de tratamiento del sarcoma uterino en estadio IV

En la actualidad, no hay una terapia estándar para pacientes con enfermedad en estadio IV. Estas pacientes deben ingresar en un ensayo clínico en curso.

Si son verdaderos sarcomas.
Si los elementos sarcomatosos se derivan en realidad de un precursor de célula epitelial común que también hace que surjan los elementos adenocarcinomatosos que suelen ser más abundantes.

Los componentes estromales de los carcinosarcomas se caracterizan más aún de acuerdo con el contenido de elementos homólogos (como tejido mesenquimatosos maligno que se considera como posiblemente nativo del útero) o elementos heterogéneos (como el músculo estriado, cartílago, o hueso que son extraños al útero). Los carcinosarcomas resultan paralelos al cáncer de endometrio en lo que respecta a su predominio posmenopáusico y en otras de sus características epidemiológicas; con mayor frecuencia, el tratamiento de los carcinosarcomas se está tornando similar al enfoque de modalidad combinada para los adenocarcinomas del endometrio.

En estudios de fase II sobre la quimioterapia dirigidos por el Gynecologic Oncology Group se documentó cierta actividad antitumoral del cisplatino, la doxorrubicina y la ifosfamida.[1,2] En estos estudios también se documentaron diferencias en las respuestas, lo que ha determinado que se separen los ensayos para pacientes con carcinosarcomas y con leiomiosarcomas. En pacientes no tratadas con quimioterapia previamente, la ifosfamida tuvo una tasa de respuesta del 32,2 % en pacientes con carcinosarcomas,[2] y las pacientes con sarcoma endometrial de células del estroma tuvieron una tasa de respuesta del 33 % [3] y las pacientes con leiomiosarcoma un 17,2 % de respuesta parcial.[4] La doxorrubicina en combinación con la dacarbazina o la ciclofosfamida no es más activa que la doxorrubicina sola en la enfermedad avanzada.[5,6] El cisplatino tiene actividad como terapia de primera línea y actividad mínima como terapia de segunda línea en las pacientes con carcinomas, pero el cisplatino es inactivo como terapia de primera o segunda línea en las pacientes con leiomiosarcomas.[1,7]

El ensayo GOG-108 fue un esayo aleatorizado en el que se examinó el uso de ifosfamida con cisplatino o sin este, como terapia de primera línea en pacientes con carcinosarcomas medibles avanzados o recidivantes. Los pacientes en el grupo de combinación presentaron una tasa de respuesta más alta (54 vs. 34 %) y una supervivencia sin progresión (SSP) más prolongada (6 meses vs. 4 meses). Sin embargo, las pacientes presentaron mejoría significativa en la supervivencia (9 meses vs. 8 meses).[8][Nivel de evidencia A1] Un estudio de seguimiento del GOG (GOG-0161 [NCT00003128]) utilizó un régimen de ifosfamida de 3 días (en lugar del régimen más tóxico de 5 días que precedió al estudio) solo o en combinación con paclitaxel (con filgrastim comenzando el cuarto día).[9] La combinación resultó superior en las tasas de respuesta (45 vs. 29 %), SSP (8,4 meses vs. 5,8 meses), y supervivencia general (13,5 meses vs. 8,4 meses). El cociente de riesgos instantáneos para la defunción favoreció la combinación (0,69; intervalo de confianza 95 %, 0,49–0,97).[9][Nivel de evidencia A1] En este estudio, el 52 % de 179 pacientes evaluables tuvieron enfermedad recidivante, el 18 % tuvieron enfermedad en estadio III, y el 30 % tuvieron enfermedad en estadio IV. Además, se presentaron desequilibrios en los sitios de enfermedad y en el uso de radioterapia previa, y 30 pacientes se excluyeron debido a un informe patológico errado.

Ensayos clínicos en curso

Bibliografía

Thigpen JT, Blessing JA, Beecham J, et al.: Phase II trial of cisplatin as first-line chemotherapy in patients with advanced or recurrent uterine sarcomas: a Gynecologic Oncology Group study. J Clin Oncol 9 (11): 1962-6, 1991. [PUBMED Abstract]
Sutton GP, Blessing JA, Rosenshein N, et al.: Phase II trial of ifosfamide and mesna in mixed mesodermal tumors of the uterus (a Gynecologic Oncology Group study). Am J Obstet Gynecol 161 (2): 309-12, 1989. [PUBMED Abstract]
Sutton G, Blessing JA, Park R, et al.: Ifosfamide treatment of recurrent or metastatic endometrial stromal sarcomas previously unexposed to chemotherapy: a study of the Gynecologic Oncology Group. Obstet Gynecol 87 (5 Pt 1): 747-50, 1996. [PUBMED Abstract]
Sutton GP, Blessing JA, Barrett RJ, et al.: Phase II trial of ifosfamide and mesna in leiomyosarcoma of the uterus: a Gynecologic Oncology Group study. Am J Obstet Gynecol 166 (2): 556-9, 1992. [PUBMED Abstract]
Omura GA, Major FJ, Blessing JA, et al.: A randomized study of adriamycin with and without dimethyl triazenoimidazole carboxamide in advanced uterine sarcomas. Cancer 52 (4): 626-32, 1983. [PUBMED Abstract]
Muss HB, Bundy B, DiSaia PJ, et al.: Treatment of recurrent or advanced uterine sarcoma. A randomized trial of doxorubicin versus doxorubicin and cyclophosphamide (a phase III trial of the Gynecologic Oncology Group). Cancer 55 (8): 1648-53, 1985. [PUBMED Abstract]
Thigpen JT, Blessing JA, Wilbanks GD: Cisplatin as second-line chemotherapy in the treatment of advanced or recurrent leiomyosarcoma of the uterus. A phase II trial of the Gynecologic Oncology Group. Am J Clin Oncol 9 (1): 18-20, 1986. [PUBMED Abstract]
Sutton G, Brunetto VL, Kilgore L, et al.: A phase III trial of ifosfamide with or without cisplatin in carcinosarcoma of the uterus: A Gynecologic Oncology Group Study. Gynecol Oncol 79 (2): 147-53, 2000. [PUBMED Abstract]
Homesley HD, Filiaci V, Markman M, et al.: Phase III trial of ifosfamide with or without paclitaxel in advanced uterine carcinosarcoma: a Gynecologic Oncology Group Study. J Clin Oncol 25 (5): 526-31, 2007. [PUBMED Abstract]

Tratamiento del sarcoma uterino recidivante

Opciones de tratamiento del sarcoma uterino recidivante

En la actualidad, no hay una terapia estándar para pacientes con enfermedad recidivante. Estas pacientes deben ingresar en un ensayo clínico en curso.

En estudios de fase II sobre la quimioterapia dirigidos por el Gynecologic Oncology Group se documentó cierta actividad antitumoral del cisplatino, la doxorrubicina y la ifosfamida.[1,2] EEn estos estudios también se documentaron diferencias en las respuestas, lo que ha determinado que se separen los ensayos para pacientes con carcinosarcomas y con leiomiosarcomas. En pacientes no tratadas con quimioterapia previamente, la ifosfamida tuvo una tasa de respuesta del 32,2 % en pacientes con carcinosarcomas,[2] y las pacientes con sarcoma endometrial de células del estroma tuvieron una tasa de respuesta del 33 % [3] y las pacientes con leiomiosarcoma un 17,2 % de respuesta parcial.[4] La doxorrubicina en combinación con la dacarbazina o la ciclofosfamida no es más activa que la doxorrubicina sola en la enfermedad avanzada.[5,6] El cisplatino tiene actividad como terapia de primera línea y actividad mínima como terapia de segunda línea en las pacientes con carcinomas, pero el cisplatino es inactivo como terapia de primera o segunda línea en las pacientes con leiomiosarcomas.[1,7] Un régimen de gemcitabina junto con docetaxel tuvo una tasa de respuesta de 53 % en las pacientes con leiomiosarcoma no resecable y está bajo estudio adicional.[8]

El ensayo GOG-108 fue un esayo aleatorizado en el que se examinó el uso de ifosfamida con cisplatino o sin este, como terapia de primera línea en pacientes con carcinosarcomas medibles avanzados o recidivantes. Los pacientes en el grupo de combinación presentaron una tasa de respuesta más alta (54 vs. 34 %) y una supervivencia sin progresión (SSP) más prolongada (6 meses vs. 4 meses). Sin embargo, las pacientes presentaron mejoría significativa en la supervivencia (9 meses vs. 8 meses). [9][Nivel de evidencia A1] Un estudio de seguimiento del GOG (GOG-0161 [NCT00003128]) utilizó un régimen de ifosfamida de 3 días (en lugar del régimen más tóxico de 5 días que precedió al estudio) solo o en combinación con paclitaxel (con filgrastim comenzando el cuarto día).[10] La combinación resultó superior en las tasas de respuesta (45 vs. 29 %), SSP (8,4 meses vs. 5,8 meses), y supervivencia general (13,5 meses vs. 8,4 meses). El cociente de riesgos instantáneos para la defunción favoreció la combinación (0,69; intervalo de confianza 95 %, 0,49–0,97).[10][Nivel de evidencia A1] En este estudio, el 52 % de 179 pacientes evaluables tuvieron enfermedad recidivante, el 18 % tuvieron enfermedad en estadio III, y el 30 % tuvieron enfermedad en estadio IV. Además, se presentaron desequilibrios en los sitios de enfermedad y en el uso de radioterapia previa, y 30 pacientes se excluyeron debido a un informe patológico errado.

Para las pacientes con carcinosarcoma que tienen recidiva localizada en la pelvis confirmada por tomografía axial computarizada, la radioterapia puede ser un método eficaz para la atención paliativa. Los ensayos clínicos en fases I y II son apropiados para las pacientes que recaen con metástasis a distancia y que no responden a los ensayos clínicos de fase II de primera línea. La terapia hormonal de dosis elevadas de progesterona es posible que sea beneficiosa en las pacientes con sarcoma estromal de grado bajo.[11]

Ensayos clínicos en curso

Bibliografía

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Sutton GP, Blessing JA, Rosenshein N, et al.: Phase II trial of ifosfamide and mesna in mixed mesodermal tumors of the uterus (a Gynecologic Oncology Group study). Am J Obstet Gynecol 161 (2): 309-12, 1989. [PUBMED Abstract]
Sutton G, Blessing JA, Park R, et al.: Ifosfamide treatment of recurrent or metastatic endometrial stromal sarcomas previously unexposed to chemotherapy: a study of the Gynecologic Oncology Group. Obstet Gynecol 87 (5 Pt 1): 747-50, 1996. [PUBMED Abstract]
Sutton GP, Blessing JA, Barrett RJ, et al.: Phase II trial of ifosfamide and mesna in leiomyosarcoma of the uterus: a Gynecologic Oncology Group study. Am J Obstet Gynecol 166 (2): 556-9, 1992. [PUBMED Abstract]
Omura GA, Major FJ, Blessing JA, et al.: A randomized study of adriamycin with and without dimethyl triazenoimidazole carboxamide in advanced uterine sarcomas. Cancer 52 (4): 626-32, 1983. [PUBMED Abstract]
Muss HB, Bundy B, DiSaia PJ, et al.: Treatment of recurrent or advanced uterine sarcoma. A randomized trial of doxorubicin versus doxorubicin and cyclophosphamide (a phase III trial of the Gynecologic Oncology Group). Cancer 55 (8): 1648-53, 1985. [PUBMED Abstract]
Thigpen JT, Blessing JA, Wilbanks GD: Cisplatin as second-line chemotherapy in the treatment of advanced or recurrent leiomyosarcoma of the uterus. A phase II trial of the Gynecologic Oncology Group. Am J Clin Oncol 9 (1): 18-20, 1986. [PUBMED Abstract]
Hensley ML, Maki R, Venkatraman E, et al.: Gemcitabine and docetaxel in patients with unresectable leiomyosarcoma: results of a phase II trial. J Clin Oncol 20 (12): 2824-31, 2002. [PUBMED Abstract]
Sutton G, Brunetto VL, Kilgore L, et al.: A phase III trial of ifosfamide with or without cisplatin in carcinosarcoma of the uterus: A Gynecologic Oncology Group Study. Gynecol Oncol 79 (2): 147-53, 2000. [PUBMED Abstract]
Homesley HD, Filiaci V, Markman M, et al.: Phase III trial of ifosfamide with or without paclitaxel in advanced uterine carcinosarcoma: a Gynecologic Oncology Group Study. J Clin Oncol 25 (5): 526-31, 2007. [PUBMED Abstract]
Katz L, Merino MJ, Sakamoto H, et al.: Endometrial stromal sarcoma: a clinicopathologic study of 11 cases with determination of estrogen and progestin receptor levels in three tumors. Gynecol Oncol 26 (1): 87-97, 1987. [PUBMED Abstract]

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