Tratamiento del cáncer de uretra (PDQ®)–Versión para profesionales de salud
Información general sobre el cáncer de uretra
Incidencia y mortalidad
El cáncer de uretra es poco frecuente. La tasa de incidencia anual del cáncer de uretra en la base de datos del Surveillance, Epidemiology and End Results (SEER) Program durante el período de 1973 a 2002 en los Estados Unidos fue de 4,3 por millón de hombres y de 1,5 por millón de mujeres, con tendencia descendente durante las tres décadas.[1] La incidencia fue 2 veces más alta en las personas afroamericanas que en las blancas (5 vs. 2,5 por millón de personas). Los cánceres de uretra parecen estar relacionados con la infección por el virus del papiloma humano (VPH), en especial el VPH 16, una cepa del VPH que se sabe que causa cáncer de cuello uterino.[2,3]
Debido a su carácter poco frecuente, casi toda la información sobre el tratamiento del cáncer de uretra y los desenlaces del tratamiento proviene de series retrospectivas de casos de una sola institución y, por lo tanto, representa un Nivel de evidencia C3, muy bajo. La mayoría de la información proviene de casos acumulados en el transcurso de muchas décadas en centros académicos importantes.
Características anatómicas
La uretra femenina está contenida en su mayor parte dentro de la pared vaginal anterior. En las mujeres adultas, su longitud aproximada es de 4 cm.
La uretra masculina tiene una longitud promedio de 20 cm y se divide en una porción distal y una porción proximal. La uretra distal, que se extiende de manera distal a proximal desde la punta del pene hasta justo antes de la próstata, comprende el meato, la fosa navicular, la uretra peneana o pendular y la uretra bulbar. La uretra proximal, que se extiende desde la uretra bulbar hasta el cuello de la vejiga, comprende la uretra membranosa (distal) y la uretra prostática (proximal).
Pronóstico
El pronóstico del cáncer de uretra depende de los siguientes factores:[4-6]
- Ubicación anatómica.
- Tamaño.
- Estadio.
- Profundidad de la invasión.
Por lo general, los tumores superficiales en la uretra distal en mujeres y en hombres son curables. Sin embargo, las lesiones con invasión profunda casi nunca son curables con ninguna combinación de tratamientos. En los hombres, el pronóstico de los tumores de uretra distal (peneana) es mejor que para los tumores de uretra proximal (bulbomembranosa) y de uretra prostática, que tienden a presentarse en estadios más avanzados.[7,8] Asimismo, los tumores de uretra distal tienden a manifestarse en estadios más tempranos en las mujeres y tienen mejor pronóstico que los tumores proximales.[9]
Bibliografía
- Swartz MA, Porter MP, Lin DW, et al.: Incidence of primary urethral carcinoma in the United States. Urology 68 (6): 1164-8, 2006. [PUBMED Abstract]
- Wiener JS, Liu ET, Walther PJ: Oncogenic human papillomavirus type 16 is associated with squamous cell cancer of the male urethra. Cancer Res 52 (18): 5018-23, 1992. [PUBMED Abstract]
- Wiener JS, Walther PJ: A high association of oncogenic human papillomaviruses with carcinomas of the female urethra: polymerase chain reaction-based analysis of multiple histological types. J Urol 151 (1): 49-53, 1994. [PUBMED Abstract]
- Urethra. In: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. Springer; 2017, pp. 767–76.
- Rabbani F: Prognostic factors in male urethral cancer. Cancer 117 (11): 2426-34, 2011. [PUBMED Abstract]
- Dalbagni G, Zhang ZF, Lacombe L, et al.: Female urethral carcinoma: an analysis of treatment outcome and a plea for a standardized management strategy. Br J Urol 82 (6): 835-41, 1998. [PUBMED Abstract]
- Dinney CP, Johnson DE, Swanson DA, et al.: Therapy and prognosis for male anterior urethral carcinoma: an update. Urology 43 (4): 506-14, 1994. [PUBMED Abstract]
- Dalbagni G, Zhang ZF, Lacombe L, et al.: Male urethral carcinoma: analysis of treatment outcome. Urology 53 (6): 1126-32, 1999. [PUBMED Abstract]
- Gheiler EL, Tefilli MV, Tiguert R, et al.: Management of primary urethral cancer. Urology 52 (3): 487-93, 1998. [PUBMED Abstract]
Clasificación celular del cáncer de uretra
En un análisis de datos del Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Program de 1973 a 2002, los tipos histológicos más comunes del cáncer de uretra fueron los siguientes:[1]
- Células de transición (55 %).
- Células escamosas (<21,5 %).
- Adenocarcinoma (16,4 %).
Otros tipos celulares, como los melanomas, fueron muy infrecuentes.[1]
La uretra femenina proximal la reviste una mucosa de células de transición, y la uretra distal la reviste una mucosa de células escamosas estratificadas. Por consiguiente, el carcinoma de células de transición es más común en la uretra proximal y el carcinoma de células escamosas predomina en la uretra distal. Los adenocarcinomas a veces surgen en ambos sitios y se originan por metaplasia de las numerosas glándulas periuretrales.
En la uretra masculina, las células de transición revisten las porciones prostática y membranosa; luego hay un cambio de epitelio cilíndrico estratificado a epitelio escamoso estratificado en las porciones bulbosa y peneana. La submucosa de la uretra contiene numerosas glándulas. Por lo tanto, es posible que el cáncer de uretra en los hombres exhiba características histológicas de carcinoma de células de transición, carcinoma de células escamosas o adenocarcinoma.
Salvo en el caso de la uretra prostática, en el que el carcinoma de células de transición es más común, el carcinoma de células escamosas es el tipo histológico predominante en las neoplasias de uretra. Debido a que los carcinomas de células de transición de uretra prostática a veces se relacionan con los carcinomas de células de transición de vejiga o de conductos prostáticos, a menudo el tratamiento es similar al de estos tumores primarios y se deberán separar de los carcinomas de uretra más distales.
Bibliografía
- Swartz MA, Porter MP, Lin DW, et al.: Incidence of primary urethral carcinoma in the United States. Urology 68 (6): 1164-8, 2006. [PUBMED Abstract]
Información sobre los estadios del cáncer de uretra
Las decisiones sobre el pronóstico y el tratamiento se determinan de acuerdo a los siguientes aspectos:[1]
- Ubicación anatómica del tumor primario.
- Tamaño del tumor.
- Estadio del cáncer.
- Profundidad de la invasión del tumor.
El tipo histológico del tumor primario tiene menor importancia para la predicción de la respuesta al tratamiento y la supervivencia.[2] El examen endoscópico, la uretrografía y las imágenes por resonancia magnética son útiles para determinar la extensión local del tumor.[3,4]
Cáncer de uretra distal
Estas lesiones a menudo son superficiales.
- Mujeres: lesiones del tercio distal de la uretra.
- Hombres: porción anterior o peneana de la uretra, incluso el meato y la uretra pendular.
Cáncer de uretra proximal
Estas lesiones a menudo exhiben invasión profunda.
- Mujeres: lesiones que no están claramente limitadas al tercio distal de la uretra.
- Hombres: uretra bulbomembranosa y prostática.
Cáncer de uretra relacionado con el cáncer de vejiga invasivo
Es posible que de 5 a 10 % de los hombres que se someten a una cistectomía para un cáncer de vejiga presenten cáncer de uretra en un lugar distal al diafragma urogenital.[5,6]
Agrupamiento por estadios y definiciones TNM del American Joint Committee on Cancer
El American Joint Committee on Cancer (AJCC) designó los estadios mediante la clasificación TNM (tumor, ganglio linfático y metástasis) para definir el cáncer de uretra.[1]
Uretra masculina peneana y uretra femenina
| Estadio | TNM | Descripción |
|---|---|---|
| T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia. | ||
| aReproducción autorizada de AJCC: Urethra. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 767–76. | ||
| 0is | Tis, N0, M0 | Tis = carcinoma in situ. |
| N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales. | ||
| M0 = sin metástasis a distancia. | ||
| 0a | Ta, N0, M0 | Ta = carcinoma papilar no invasivo. |
| N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales. | ||
| M0 = sin metástasis a distancia. | ||
| Estadio | TNM | Descripción |
|---|---|---|
| T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia. | ||
| aReproducción autorizada de AJCC: Urethra. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 767–76. | ||
| I | T1, N0, M0 | T1 = tumor con invasión del tejido conjuntivo subepitelial. |
| N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales. | ||
| M0 = sin metástasis a distancia. | ||
| Estadio | TNM | Descripción |
|---|---|---|
| T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia. | ||
| aReproducción autorizada de AJCC: Urethra. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 767–76. | ||
| II | T2, N0, M0 | T2 = tumor con invasión del cuerpo esponjoso o el músculo periuretral. |
| N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales. | ||
| M0 = sin metástasis a distancia. | ||
| Estadio | TNM | Descripción |
|---|---|---|
| T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia. | ||
| aReproducción autorizada de AJCC: Urethra. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 767–76. | ||
| III | T1, N1, M0 | T1 = tumor con invasión del tejido conjuntivo subepitelial. |
| N1 = una metástasis ganglionar regional en la región inguinal o la pelvis menor (perivesical, obturador, ilíaco interno [hipogástrico] e ilíaco externo), o metástasis en un ganglio linfático presacro. | ||
| M0 = sin metástasis a distancia. | ||
| T2, N1, M0 | T2 = tumor con invasión del cuerpo esponjoso o el músculo periuretral. | |
| N1 = una metástasis ganglionar regional en la región inguinal o la pelvis menor (perivesical, obturador, ilíaco interno [hipogástrico] e ilíaco externo), o metástasis en un ganglio linfático presacro. | ||
| M0 = sin metástasis a distancia. | ||
| T3, N0, M0 | T3 = tumor con invasión del cuerpo cavernoso o la vagina anterior. | |
| N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales. | ||
| M0 = sin metástasis a distancia. | ||
| T3, N1, M0 | T3 = tumor con invasión del cuerpo cavernoso o la vagina anterior. | |
| N1 = una metástasis ganglionar regional en la región inguinal o la pelvis menor (perivesical, obturador, ilíaco interno [hipogástrico] e ilíaco externo), o metástasis en un ganglio linfático presacro. | ||
| M0 = sin metástasis a distancia. | ||
| Estadio | TNM | Descripción |
|---|---|---|
| T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia. | ||
| aReproducción autorizada de AJCC: Urethra. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 767–76. | ||
| IV | T4, N0, M0 | T4 = tumor con invasión de otros órganos adyacentes (por ejemplo, invasión de la pared vesical). |
| N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales. | ||
| M0 = sin metástasis a distancia. | ||
| T4, N1, M0 | T4 = tumor con invasión de otros órganos adyacentes (por ejemplo, invasión de la pared vesical). | |
| N1 = una metástasis ganglionar regional en la región inguinal o la pelvis menor (perivesical, obturador, ilíaco interno [hipogástrico] e ilíaco externo), o metástasis en un ganglio linfático presacro. | ||
| M0 = sin metástasis a distancia. | ||
| Cualquier T, N2, M0 | TX = tumor primario no evaluable. | |
| T0 = sin indicios de tumor primario. | ||
| Ta = carcinoma papilar no invasivo. | ||
| Tis = carcinoma in situ. | ||
| T1 = tumor con invasión del tejido conjuntivo subepitelial. | ||
| T2 = tumor con invasión del cuerpo esponjoso o el músculo periuretral. | ||
| T3 = tumor con invasión del cuerpo cavernoso o la vagina anterior. | ||
| T4 = tumor con invasión de otros órganos adyacentes (por ejemplo, invasión de la pared vesical). | ||
| N2 = múltiples metástasis ganglionares regionales en la región inguinal o en la pelvis menor (perivesical, obturador, ilíaco interno [hipogástrico] e ilíaco externo), o metástasis en un ganglio linfático presacro. | ||
| M0 = sin metástasis a distancia. | ||
| Cualquier T, cualquier N, M1 | Cualquier T = consultar las descripciones del estadio IV, cualquier T, N2, M0 en este cuadro. | |
| NX = ganglios linfáticos regionales no evaluables. | ||
| N0 = sin metástasis en ganglios linfáticos regionales. | ||
| N1 = una metástasis ganglionar regional en la región inguinal o la pelvis menor (perivesical, obturador, ilíaco interno [hipogástrico] e ilíaco externo), o metástasis en un ganglio linfático presacro. | ||
| N2 = múltiples metástasis ganglionares regionales en la región inguinal o en la pelvis menor (perivesical, obturador, ilíaco interno [hipogástrico] e ilíaco externo), o metástasis en un ganglio linfático presacro. | ||
| M1 = metástasis a distancia. | ||
Bibliografía
- Urethra. In: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. Springer; 2017, pp. 767–76.
- Grigsby PW, Corn BW: Localized urethral tumors in women: indications for conservative versus exenterative therapies. J Urol 147 (6): 1516-20, 1992. [PUBMED Abstract]
- Ryu J, Kim B: MR imaging of the male and female urethra. Radiographics 21 (5): 1169-85, 2001 Sep-Oct. [PUBMED Abstract]
- Pavlica P, Barozzi L, Menchi I: Imaging of male urethra. Eur Radiol 13 (7): 1583-96, 2003. [PUBMED Abstract]
- Mark JR, Hurwitz M, Gomella LG: Cancer of the urethra and penis. In: DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA, et al., eds.: DeVita, Hellman, and Rosenberg’s Cancer: Principles & Practice of Oncology. 11th ed. Wolters Kluwer, 2019, pp 1136-44.
- Erckert M, Stenzl A, Falk M, et al.: Incidence of urethral tumor involvement in 910 men with bladder cancer. World J Urol 14 (1): 3-8, 1996. [PUBMED Abstract]
Aspectos generales de las opciones de tratamiento del cáncer de uretra
La información sobre el tratamiento del cáncer de uretra y su desenlace proviene de series retrospectivas de casos de una sola institución y, por lo tanto, representa un Nivel de evidencia C3, muy bajo. Gran parte de la información proviene de pocos casos acumulados en el transcurso de muchas décadas en centros académicos importantes. Por lo tanto, el tratamiento en estos informes no suele estar estandarizado y cubre períodos de cambios en las prácticas de cuidados médicos de apoyo. Debido a la infrecuencia del cáncer de uretra, su tratamiento también refleja una extrapolación del tratamiento de otras neoplasias malignas uroteliales, como el cáncer de vejiga en el caso de los cánceres de transición y el cáncer de ano en el caso de los carcinomas de células escamosas.
Función de la cirugía
La cirugía es el pilar del tratamiento de los cánceres de uretra en hombres y mujeres.[Nivel de evidencia C3] El abordaje quirúrgico depende del estadio del tumor y la ubicación anatómica; el grado del tumor cumple una función menos importante para las decisiones terapéuticas.[1,2] Si bien la recomendación tradicional es obtener un margen libre de compromiso tumoral de por lo menos 2 cm, el margen quirúrgico óptimo no se ha estudiado de manera estricta y no está bien definido. La función de la disección ganglionar no está clara cuando no hay compromiso clínico, y la función de la disección profiláctica es polémica.[2] Es posible añadir radioterapia o quimioterapia en algunos pacientes con enfermedad extensa o en un intento de conservar el órgano; pero no hay pautas bien definidas sobre la selección de los pacientes, y el bajo nivel de evidencia impide llegar a conclusiones claras sobre un beneficio creciente.[2,3]
Las técnicas de ablación, como la resección transuretral, la electrorresección y la fulguración, o la vaporización-coagulación por láser, se usan para conservar el funcionamiento de los órganos en casos de tumores anteriores superficiales, aunque la bibliografía médica que sustenta estas prácticas es escasa.[2]
Función de la radioterapia
La radioterapia de haz externo, la braquiterapia o una combinación de ambas a veces se usan en el tratamiento primario de los cánceres de uretra proximal en estadio temprano, en especial en mujeres.[Nivel de evidencia C3] La braquiterapia se puede administrar con fuentes de iridio Ir 192 de dosis bajas mediante el empleo de una rejilla o un catéter uretral. A veces también se usa radiación definitiva para los tumores en estadio avanzado, aunque es más frecuente que se incorpore a un tratamiento de modalidad combinada después de la cirugía o la quimioterapia porque la monoterapia para tumores grandes demuestra poco control tumoral.[4] No hay comparaciones directas de estos abordajes, y la selección de los pacientes quizás explique las diferencias en los desenlaces entre los regímenes.[Nivel de evidencia C3]
Las dosis que se usan más comúnmente en los tumores oscilan entre 60 y 70 Gy. Las tasas de complicaciones graves de la radioterapia definitiva son del 16 % al 20 %, e incluyen la formación de una fístula, en especial en tumores grandes que invaden la vagina, la vejiga o el recto. Las estenosis uretrales también se presentan en el entorno del tratamiento con conservación de la uretra. Las tasas de toxicidad aumentan con dosis por encima de 65 a 70 Gy. La radioterapia de intensidad modulada se comenzó a usar más en un intento de disminuir la morbilidad local de la radiación.[4]
Función de la quimioterapia
La bibliografía médica sobre la quimioterapia para el carcinoma de uretra es de naturaleza anecdótica y está limitada a series de casos o informes de casos retrospectivos de una sola institución.[5][Nivel de evidencia C3] Con el transcurso de los años, se ha notificado el empleo de una gran variedad de fármacos solos o en combinación y, en gran medida, se extrapoló el uso de estos a partir de la experiencia con otros tumores de vías urinarias.
Para los cánceres de células escamosas, los fármacos que se han usado para el cáncer de pene o el carcinoma de ano son los siguientes:[3,5]
- Cisplatino.
- Fluorouracilo.
- Bleomicina.
- Metotrexato.
- Irinotecán.
- Gemcitabina.
- Paclitaxel.
- Docetaxel.
- Mitomicina.
La administración de la quimioterapia para los tumores de células de transición en la uretra se extrapola de la experiencia con los tumores de células de transición en la vejiga y, en general, contiene los siguientes fármacos:[1,4-7]
- Metotrexato, vinblastina, doxorrubicina y cisplatino (MVAC).
- Paclitaxel.
- Carboplatino.
- Ifosfamida, con respuestas completas de vez en cuando.
La quimioterapia se ha utilizado sola para la enfermedad metastásica o en combinación con la radioterapia o cirugía para el cáncer de uretra localmente avanzado. En ocasiones se usa en el entorno neoadyuvante en combinación con radioterapia con el fin de aumentar la tasa de resecabilidad o la conservación del órgano.[3] Sin embargo, se desconoce la repercusión en la supervivencia del uso de cualquiera de estos regímenes en cualquier estadio o entorno.
Administración de fluorouracilo
El gen DPYD codifica la enzima que cataboliza las pirimidinas y las fluoropirimidinas, como la capecitabina y el fluorouracilo. Se estima que entre el 1 % y el 2 % de la población tiene variantes defectuosas de DPYD que reducen la función de la proteína DPD y la acumulación de pirimidinas y fluoropirimidinas en el cuerpo.[8,9] Los pacientes con la variante DPYD*2A que reciben fluoropirimidinas quizás presenten efectos tóxicos graves que ponen en riesgo la salud, y a veces son mortales. Se han identificado muchas otras variantes de DPYD, con diferentes efectos clínicos.[8-10] Es posible que se recomiende evitar la fluoropirimidina o reducir la dosis al 50 % según el genotipo DPYD del paciente y el número de alelos funcionales de DPYD.[11-13] Las pruebas genéticas para DPYD cuestan menos de $200, pero la cobertura del seguro varía debido a la falta de directrices nacionales.[14] Además, es posible que las pruebas retrasen el tratamiento por 2 semanas, lo que no sería aconsejable en casos de urgencia. Este tema es objeto de controversia y requiere evaluación adicional.[15]
Bibliografía
- Mark JR, Hurwitz M, Gomella LG: Cancer of the urethra and penis. In: DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA, et al., eds.: DeVita, Hellman, and Rosenberg’s Cancer: Principles & Practice of Oncology. 11th ed. Wolters Kluwer, 2019, pp 1136-44.
- Karnes RJ, Breau RH, Lightner DJ: Surgery for urethral cancer. Urol Clin North Am 37 (3): 445-57, 2010. [PUBMED Abstract]
- Cohen MS, Triaca V, Billmeyer B, et al.: Coordinated chemoradiation therapy with genital preservation for the treatment of primary invasive carcinoma of the male urethra. J Urol 179 (2): 536-41; discussion 541, 2008. [PUBMED Abstract]
- Koontz BF, Lee WR: Carcinoma of the urethra: radiation oncology. Urol Clin North Am 37 (3): 459-66, 2010. [PUBMED Abstract]
- Trabulsi EJ, Hoffman-Censits J: Chemotherapy for penile and urethral carcinoma. Urol Clin North Am 37 (3): 467-74, 2010. [PUBMED Abstract]
- VanderMolen LA, Sheehy PF, Dillman RO: Successful treatment of transitional cell carcinoma of the urethra with chemotherapy. Cancer Invest 20 (2): 206-7, 2002. [PUBMED Abstract]
- Lin CC, Hsu CH, Huang CY, et al.: Phase II trial of weekly paclitaxel, cisplatin plus infusional high dose 5-fluorouracil and leucovorin for metastatic urothelial carcinoma. J Urol 177 (1): 84-9; discussion 89, 2007. [PUBMED Abstract]
- Sharma BB, Rai K, Blunt H, et al.: Pathogenic DPYD Variants and Treatment-Related Mortality in Patients Receiving Fluoropyrimidine Chemotherapy: A Systematic Review and Meta-Analysis. Oncologist 26 (12): 1008-1016, 2021. [PUBMED Abstract]
- Lam SW, Guchelaar HJ, Boven E: The role of pharmacogenetics in capecitabine efficacy and toxicity. Cancer Treat Rev 50: 9-22, 2016. [PUBMED Abstract]
- Shakeel F, Fang F, Kwon JW, et al.: Patients carrying DPYD variant alleles have increased risk of severe toxicity and related treatment modifications during fluoropyrimidine chemotherapy. Pharmacogenomics 22 (3): 145-155, 2021. [PUBMED Abstract]
- Amstutz U, Henricks LM, Offer SM, et al.: Clinical Pharmacogenetics Implementation Consortium (CPIC) Guideline for Dihydropyrimidine Dehydrogenase Genotype and Fluoropyrimidine Dosing: 2017 Update. Clin Pharmacol Ther 103 (2): 210-216, 2018. [PUBMED Abstract]
- Henricks LM, Lunenburg CATC, de Man FM, et al.: DPYD genotype-guided dose individualisation of fluoropyrimidine therapy in patients with cancer: a prospective safety analysis. Lancet Oncol 19 (11): 1459-1467, 2018. [PUBMED Abstract]
- Lau-Min KS, Varughese LA, Nelson MN, et al.: Preemptive pharmacogenetic testing to guide chemotherapy dosing in patients with gastrointestinal malignancies: a qualitative study of barriers to implementation. BMC Cancer 22 (1): 47, 2022. [PUBMED Abstract]
- Brooks GA, Tapp S, Daly AT, et al.: Cost-effectiveness of DPYD Genotyping Prior to Fluoropyrimidine-based Adjuvant Chemotherapy for Colon Cancer. Clin Colorectal Cancer 21 (3): e189-e195, 2022. [PUBMED Abstract]
- Baker SD, Bates SE, Brooks GA, et al.: DPYD Testing: Time to Put Patient Safety First. J Clin Oncol 41 (15): 2701-2705, 2023. [PUBMED Abstract]
Cáncer de uretra distal
Opciones de tratamiento del cáncer de uretra distal femenino
Si la neoplasia maligna se encuentra en el meato o cerca de este y exhibe parámetros superficiales (estadio 0/Tis, Ta), es posible efectuar una extirpación abierta o una electrorresección y fulguración. La destrucción del tumor con granate de itrio y aluminio dopado con neodimio (Nd:YAG) o la vaporización-coagulación con láser de CO2 constituyen otra opción. En el caso de lesiones grandes (T1) y lesiones más invasivas (T2), la braquiterapia o una combinación de braquiterapia y radioterapia de haz externo (RHE) son otras opciones alternativas a la resección quirúrgica del tercio distal de la uretra. Los pacientes con lesiones T3 en la uretra distal o lesiones que recidivan después del tratamiento por extirpación local o radioterapia, requieren exenteración anterior y derivación urinaria.
Si los ganglios inguinales son palpables, se debe obtener confirmación del tumor en secciones congeladas. Si se confirma una neoplasia maligna, se indica una disección ganglionar ipsilateral. Si no hay adenopatía inguinal, no se suele hacer una disección ganglionar, y se realiza el seguimiento clínico de los ganglios.
Las opciones de tratamiento del cáncer de uretra distal femenino incluyen las siguientes:
- Extirpación abierta y tratamiento quirúrgico tradicional con conservación del órgano.[1]
- Técnicas de ablación, como la resección transuretral, la electrorresección y la fulguración, o la vaporización-coagulación por láser (lesiones Tis, Ta, T1).[2,3]
- RHE, braquiterapia o una combinación de las dos (lesiones T1, T2).[4]
- Exenteración anterior con radiación preoperatoria o sin esta y derivación (lesiones T3 o lesiones recidivantes).[2,3]
El nivel de evidencia para estas opciones de tratamiento es Nivel de evidencia C3.
Opciones de tratamiento del cáncer de uretra distal masculino
Si la neoplasia maligna está en la uretra peneana y es superficial, existe la posibilidad de supervivencia sin enfermedad a largo plazo. En los casos poco frecuentes que comprometen solo la mucosa (Tis, Ta), es posible usar resección y fulguración. En el caso de lesiones infiltrantes en la fosa navicular, el tratamiento apropiado quizás sea la amputación del glande del pene. En el caso de lesiones que afectan secciones más proximales de la uretra distal, quizás sea factible la extirpación del segmento de la uretra comprometido con conservación de los cuerpos peneanos, en el caso de tumores superficiales. Se utiliza la amputación del pene para las lesiones infiltrantes. Es tradicional el uso de un margen de 2 cm proximal al tumor pero no se ha estudiado bien el margen óptimo. Es infrecuente observar recidivas locales tras la amputación.
La función de la radioterapia en el tratamiento del carcinoma de uretra anterior masculina no está bien definida. Algunos cánceres de uretra anterior se curan solo con radiación o una combinación de quimioterapia y radioterapia.[4,5]
Si los ganglios inguinales son palpables, se indica la disección ganglionar ipsilateral después de la confirmación del tumor en secciones congeladas, porque es posible lograr la curación en pacientes con metástasis ganglionares regionales limitadas. Si no hay adenopatía inguinal, no se suele hacer una disección ganglionar, y se realiza el seguimiento clínico de los ganglios.
Las opciones de tratamiento del cáncer de uretra distal masculino incluyen las siguientes:
- Extirpación abierta y tratamiento quirúrgico tradicional con conservación del órgano.[1,3]
- Técnicas de ablación, como la resección transuretral, la electrorresección y la fulguración, o la vaporización-coagulación por láser (lesiones Tis, Ta, T1).[2,3]
- Amputación del pene (lesiones T1, T2, T3).
- Radiación (lesiones T1, T2, T3 si se rechaza la amputación).[4]
- Quimioterapia y radioterapia combinadas.[5]
El nivel de evidencia para estas opciones de tratamiento es Nivel de evidencia C3.
Ensayos clínicos en curso
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Bibliografía
- Davis JW, Schellhammer PF, Schlossberg SM: Conservative surgical therapy for penile and urethral carcinoma. Urology 53 (2): 386-92, 1999. [PUBMED Abstract]
- Mark JR, Hurwitz M, Gomella LG: Cancer of the urethra and penis. In: DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA, et al., eds.: DeVita, Hellman, and Rosenberg’s Cancer: Principles & Practice of Oncology. 11th ed. Wolters Kluwer, 2019, pp 1136-44.
- Karnes RJ, Breau RH, Lightner DJ: Surgery for urethral cancer. Urol Clin North Am 37 (3): 445-57, 2010. [PUBMED Abstract]
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- Cohen MS, Triaca V, Billmeyer B, et al.: Coordinated chemoradiation therapy with genital preservation for the treatment of primary invasive carcinoma of the male urethra. J Urol 179 (2): 536-41; discussion 541, 2008. [PUBMED Abstract]
Cáncer de uretra proximal
Opciones de tratamiento del cáncer de uretra proximal femenino
A menudo las lesiones en la uretra proximal o en toda su longitud se relacionan con invasión y una incidencia alta de metástasis ganglionares pélvicas. Las probabilidades de curación son limitadas, salvo en el caso de tumores pequeños. Los mejores resultados se lograron con la exenteración y la derivación urinaria; las tasas de supervivencia a 5 años oscilaron entre un 10 % y un 20 %.
Es razonable el uso de radioterapia adyuvante prequirúrgica con el fin de achicar los márgenes del tumor, aumentar la tasa de resecabilidad del tumor macroscópico y reducir la recidiva local. La linfadenectomía pélvica se hace al mismo tiempo. Solo se indica una disección ganglionar ipsilateral si las piezas de biopsia de la adenopatía palpable ipsilateral son positivas en el estudio de sección congelada. En los tumores que no exceden 2 cm en su dimensión mayor, la radiación sola, la cirugía sin exenteración sola o una combinación de ambas a veces son suficientes para lograr un resultado excelente.
Es razonable considerar la resección de una parte de la sínfisis púbica y las ramas inferiores del pubis para ampliar al máximo los márgenes quirúrgicos y reducir la recidiva local. El uso de colgajos musculocutáneos permite el cierre perineal y la reconstrucción vaginal.
El pronóstico del cáncer de uretra femenina se relaciona con el tamaño de la lesión en el momento de su presentación inicial. En el caso de lesiones de menos de 2 cm de diámetro, se anticipa una tasa de supervivencia a 5 años del 60 %; en el caso de lesiones que exceden 4 cm de diámetro, la tasa de supervivencia a 5 años se reduce al 13 %.
Las opciones de tratamiento del cáncer de uretra proximal femenino incluyen las siguientes:
- Radiación preoperatoria seguida de exenteración anterior y derivación urinaria con disección ganglionar pélvica bilateral y disección ganglionar inguinal o sin esta.[1]
- En los tumores que no exceden 2 cm en su dimensión mayor, la radiación sola, la cirugía sin exenteración sola o una combinación de ambas a veces es suficiente para lograr un resultado excelente.[1,2]
El nivel de evidencia para estas opciones de tratamiento es Nivel de evidencia C3.
Opciones de tratamiento del cáncer de uretra proximal masculino
Las lesiones de la uretra bulbomembranosa exigen una cistoprostatectomía radical y penectomía en bloque para obtener márgenes de resección apropiados, minimizar la recidiva local y lograr una supervivencia sin enfermedad a largo plazo. También se hace linfadenectomía pélvica en vista de la incidencia alta de compromiso ganglionar y la elevada morbilidad agregada.
A pesar del uso de procedimientos quirúrgicos extensivos, la recidiva local es común y esto se relaciona invariablemente con la muerte a causa de la enfermedad. Se anticipa una supervivencia a 5 años en solo un 15 % al 20 % de los pacientes. Es posible considerar el uso de radioterapia adyuvante prequirúrgica con el fin de achicar los márgenes del tumor. Se ha usado la resección de las ramas inferiores del pubis y la porción inferior de la sínfisis púbica para ampliar los márgenes quirúrgicos de la disección. Es necesario efectuar una derivación urinaria.[3]
Se indica una disección ganglionar inguinal ipsilateral si hay adenopatía inguinal ipsilateral palpable en el examen físico y se confirma una neoplasia mediante estudio de sección congelada.
Las opciones de tratamiento del cáncer de uretra proximal masculino incluyen las siguientes:
- Radiación prequirúrgica o quimioterapia y radioterapia combinadas, seguidas por cistoprostatectomía, derivación urinaria y penectomía, acompañadas de disección ganglionar pélvica bilateral con disección ganglionar inguinal o sin esta.[4]
El nivel de evidencia para estas opciones de tratamiento es Nivel de evidencia C3.
Ensayos clínicos en curso
Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.
Bibliografía
- Koontz BF, Lee WR: Carcinoma of the urethra: radiation oncology. Urol Clin North Am 37 (3): 459-66, 2010. [PUBMED Abstract]
- Grigsby PW, Corn BW: Localized urethral tumors in women: indications for conservative versus exenterative therapies. J Urol 147 (6): 1516-20, 1992. [PUBMED Abstract]
- Su LM, Smith JA Jr.: Laparoscopic and robotic-assisted laparoscopic radical prostatectomy and pelvic lymphadenectomy. In: Wein AJ, Kavoussi LR, Novick AC, et al.: Campbell-Walsh Urology. 10th ed. Elsevier Saunders, 2012, pp 2830-2849.
- Karnes RJ, Breau RH, Lightner DJ: Surgery for urethral cancer. Urol Clin North Am 37 (3): 445-57, 2010. [PUBMED Abstract]
Tratamiento del cáncer de uretra relacionado con cáncer de vejiga invasivo
Se anticipa que alrededor del 10 % (intervalo, 4–17 %) de los pacientes sometidos a cistectomía debido a un cáncer de vejiga luego presenten una neoplasia clínica en la uretra en un sitio distal al diafragma urogenital. Los factores relacionados con el riesgo de una recidiva uretral tras la cistectomía son los siguientes:[1,2]
- Multiplicidad del tumor.
- Conformación papilar.
- Carcinoma in situ.
- Ubicación del tumor en el cuello de la vejiga.
- Compromiso de la mucosa o el estroma de la uretra prostática.
Se deben sopesar los beneficios de una uretrectomía en el momento de efectuar una cistectomía con respecto a los factores de morbilidad, que incluyen un tiempo operatorio más largo, hemorragia y posibilidad de hernia perineal. Los tumores que se encuentran de forma incidental durante un examen patológico tienen una mayor posibilidad de ser superficiales o in situ, en comparación con los que se presentan con síntomas clínicos en una fecha posterior, cuando la probabilidad de invasión en los cuerpos es alta. El primer tipo de lesiones a menudo son curables, y el segundo tipo rara vez se curan. Las indicaciones de uretrectomía con cistoprostatectomía son las siguientes:
- Tumor visible en la uretra.
- Resultado positivo en el estudio citológico de la muestra uretral.
- Compromiso de márgenes de la uretra membranosa en estudio de sección congelada obtenida en el momento de la cistoprostatectomía.
- Múltiples tumores de vejiga in situ, que se extienden al cuello de la vejiga y la uretra prostática proximal.
Si la uretra no se extrae en el momento de la cistectomía, el seguimiento deberá incluir una evaluación citológica periódica mediante irrigaciones salinas uretrales.[2]
Las opciones de tratamiento del cáncer de uretra relacionado con cáncer de vejiga invasivo incluyen las siguientes:
- Cistouretrectomía simultánea.
- Vigilancia citológica uretral y uretrectomía diferida si es necesaria.
El nivel de evidencia para estas opciones de tratamiento es Nivel de evidencia C3.
Ensayos clínicos en curso
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Bibliografía
- Mark JR, Hurwitz M, Gomella LG: Cancer of the urethra and penis. In: DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA, et al., eds.: DeVita, Hellman, and Rosenberg’s Cancer: Principles & Practice of Oncology. 11th ed. Wolters Kluwer, 2019, pp 1136-44.
- Sherwood JB, Sagalowsky AI: The diagnosis and treatment of urethral recurrence after radical cystectomy. Urol Oncol 24 (4): 356-61, 2006 Jul-Aug. [PUBMED Abstract]
Tratamiento del cáncer de uretra metastásico o recidivante
Las recidivas locales del cáncer de uretra a veces responden al tratamiento de modalidad local con radiación o cirugía, con quimioterapia o sin esta. (Para obtener más información, consultar la sección de este resumen sobre Aspectos generales de las opciones de tratamiento del cáncer de uretra). Es posible tratar la enfermedad metastásica con regímenes de uso frecuente en otros carcinomas uroteliales de células de transición o de células escamosas o carcinomas de ano, según el tipo histológico.[1-3]
Las opciones de tratamiento del cáncer de uretra metastásico o recidivante incluyen las siguientes:
- Si es posible, se debe considerar la extirpación quirúrgica del cáncer de uretra recidivante local después de la radioterapia.
- Para el cáncer de uretra recidivante después de cirugía sola, se debe considerar el uso de radioterapia combinada con una resección quirúrgica más amplia.
- Para el cáncer de uretra metastásico se debe considerar la participación en ensayos clínicos de quimioterapia. El cáncer de uretra de células de transición quizás responda de manera favorable a los mismos regímenes de quimioterapia que se usan para el cáncer de células de transición de vejiga en estadio avanzado.[1-4]
El nivel de evidencia para estas opciones de tratamiento es Nivel de evidencia C3.
Ensayos clínicos en curso
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Bibliografía
- Mark JR, Hurwitz M, Gomella LG: Cancer of the urethra and penis. In: DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA, et al., eds.: DeVita, Hellman, and Rosenberg’s Cancer: Principles & Practice of Oncology. 11th ed. Wolters Kluwer, 2019, pp 1136-44.
- Trabulsi EJ, Hoffman-Censits J: Chemotherapy for penile and urethral carcinoma. Urol Clin North Am 37 (3): 467-74, 2010. [PUBMED Abstract]
- Lin CC, Hsu CH, Huang CY, et al.: Phase II trial of weekly paclitaxel, cisplatin plus infusional high dose 5-fluorouracil and leucovorin for metastatic urothelial carcinoma. J Urol 177 (1): 84-9; discussion 89, 2007. [PUBMED Abstract]
- VanderMolen LA, Sheehy PF, Dillman RO: Successful treatment of transitional cell carcinoma of the urethra with chemotherapy. Cancer Invest 20 (2): 206-7, 2002. [PUBMED Abstract]
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Aspectos generales de las opciones de tratamiento del cáncer de uretra
Se añadió la subsección nueva Administración de fluorouracilo.
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- Juskaran S. Chadha, DO (Moffitt Cancer Center)
- Jad Chahoud, MD, MPH (Moffitt Cancer Center)
- Timothy Gilligan, MD (Cleveland Clinic Taussig Cancer Institute)
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PDQ® sobre el tratamiento para adultos. PDQ Tratamiento del cáncer de uretra. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/uretra/pro/tratamiento-uretra-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.
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