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Tratamiento del cáncer de testículo infantil (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

Incidencia, factores de riesgo y cuadro clínico inicial

Los tumores de testículo son muy infrecuentes en niños pequeños; su incidencia es del 1 % al 2 % de todos los tumores en la niñez.[1,2] Los tumores de testículo más frecuentes son los teratomas benignos, seguidos por los tumores de células germinativas no seminomatosos malignos. Para obtener más información, consultar Tratamiento de los tumores extracraneales de células germinativas en la niñez.

Los tumores de células no germinativas, como los tumores estromales de cordón sexual son muy infrecuentes en los varones preadolescentes. En una serie pequeña, los tumores de estroma gonadal comprendían entre el 8 % y 13 % de los tumores de testículo infantiles.[3,4] La mayoría de los tumores de estroma gonadal aparecen como una masa testicular indolora, mientras que en el 10 % al 20 % de los pacientes se manifiestan mediante efectos endocrinos, como pubertad precoz.[5]

En recién nacidos y lactantes, los tumores de células de la granulosa de tipo juvenil y los tumores de células de Sertoli son los tipos más comunes de tumores de células estromales. Los tumores de células de Sertoli suelen aparecer después (mediana de edad, 7 meses). Los tumores de células de la granulosa de tipo juvenil suelen formarse durante la lactancia temprana (mediana de edad, 6 días).[5] Estos tumores representan menos del 5 % de todas las neoplasias de testículos en niños prepúberes. Los tumores de células de la granulosa de tipo juvenil de testículo albergan pérdidas recurrentes del cromosoma 10 y carecen de las variantes de GNAS y AKT1 que se describen en los tumores de ovario equivalentes.[6]

En los varones de más edad, son más frecuentes los tumores de células de Leydig.[7] En un informe de 12 pacientes con tumores de células de Leydig (edad 4,2–14,7 años), la pubertad precoz fue la forma de presentación en 7 de 12 pacientes.[8][Nivel de evidencia C1]

Los tumores de células de Sertoli y, posiblemente, los tumores de células de Leydig se asocian con el síndrome DICER1. Los pacientes con este tipo de tumores deben someterse a pruebas genéticas para identificar variantes germinales de DICER1.[9]

El tumor de células de Sertoli calcificante de células grandes es un tumor estromal de cordón sexual que afecta sobre todo a hombres jóvenes. Estos tumores son por lo general benignos, a veces se forman en ambos testículos, y en algunos casos presentan crecimiento lento y escasa malignidad.[10] Los tumores de células de Sertoli calcificantes de células grandes quizás indiquen la existencia de una predisposición genética, como el síndrome de Peutz-Jeghers o el complejo de Carney.[11] El complejo de Carney es un trastorno tumoral multisistémico, autosómico dominante [12] cuya causa suelen ser variantes germinales del gen PRKAR1A.[13] En un análisis retrospectivo multicéntrico de 15 pacientes con tumor de células de Sertoli calcificante de células grandes (mediana de edad, 16 años) se incluyeron 4 pacientes con complejo de Carney.[14] En todos los pacientes excepto uno (14 de 15; 93 %) se observó pérdida de expresión citoplásmica de PRKAR1A (evaluada mediante prueba inmunohistoquímica). La expresión de PRKAR1A se mantuvo en todos los otros tumores estromales de cordón sexual, lo que indica que dicha prueba quizás ayude a diagnosticar esta entidad tumoral rara.

Bibliografía
  1. Hartke DM, Agarwal PK, Palmer JS: Testicular neoplasms in the prepubertal male. J Mens Health Gend 3 (2): 131-8, 2006.
  2. Ahmed HU, Arya M, Muneer A, et al.: Testicular and paratesticular tumours in the prepubertal population. Lancet Oncol 11 (5): 476-83, 2010. [PUBMED Abstract]
  3. Pohl HG, Shukla AR, Metcalf PD, et al.: Prepubertal testis tumors: actual prevalence rate of histological types. J Urol 172 (6 Pt 1): 2370-2, 2004. [PUBMED Abstract]
  4. Schwentner C, Oswald J, Rogatsch H, et al.: Stromal testis tumors in infants. a report of two cases. Urology 62 (6): 1121, 2003. [PUBMED Abstract]
  5. Cecchetto G, Alaggio R, Bisogno G, et al.: Sex cord-stromal tumors of the testis in children. A clinicopathologic report from the Italian TREP project. J Pediatr Surg 45 (9): 1868-73, 2010. [PUBMED Abstract]
  6. Collins K, Sholl LM, Vargas SO, et al.: Testicular Juvenile Granulosa Cell Tumors Demonstrate Recurrent Loss of Chromosome 10 and Absence of Molecular Alterations Described in Ovarian Counterparts. Mod Pathol 36 (6): 100142, 2023. [PUBMED Abstract]
  7. Carmignani L, Colombo R, Gadda F, et al.: Conservative surgical therapy for leydig cell tumor. J Urol 178 (2): 507-11; discussion 511, 2007. [PUBMED Abstract]
  8. Luckie TM, Danzig M, Zhou S, et al.: A Multicenter Retrospective Review of Pediatric Leydig Cell Tumor of the Testis. J Pediatr Hematol Oncol 41 (1): 74-76, 2019. [PUBMED Abstract]
  9. Golmard L, Vasta LM, Duflos V, et al.: Testicular Sertoli cell tumour and potentially testicular Leydig cell tumour are features of DICER1 syndrome. J Med Genet 59 (4): 346-350, 2022. [PUBMED Abstract]
  10. Lai JP, Lee CC, Crocker M, et al.: Isolated Large Cell Calcifying Sertoli Cell Tumor in a Young Boy, not Associated with Peutz-Jeghers Syndrome or Carney Complex. Ann Clin Lab Res 3 (1): 2, 2015. [PUBMED Abstract]
  11. Gourgari E, Saloustros E, Stratakis CA: Large-cell calcifying Sertoli cell tumors of the testes in pediatrics. Curr Opin Pediatr 24 (4): 518-22, 2012. [PUBMED Abstract]
  12. Carney JA: Carney complex: the complex of myxomas, spotty pigmentation, endocrine overactivity, and schwannomas. Semin Dermatol 14 (2): 90-8, 1995. [PUBMED Abstract]
  13. Kirschner LS, Carney JA, Pack SD, et al.: Mutations of the gene encoding the protein kinase A type I-alpha regulatory subunit in patients with the Carney complex. Nat Genet 26 (1): 89-92, 2000. [PUBMED Abstract]
  14. Anderson WJ, Gordetsky JB, Idrees MT, et al.: Large cell calcifying Sertoli cell tumour: a contemporary multi-institutional case series highlighting the diagnostic utility of PRKAR1A immunohistochemistry. Histopathology 80 (4): 677-685, 2022. [PUBMED Abstract]

Pronóstico

El pronóstico de los pacientes con tumores estromales de cordón sexual suele ser excelente después de una orquiectomía.[1-3]; [4][Nivel de evidencia C1] En una revisión de la bibliografía médica, se identificó a 79 pacientes menores de 12 años. Ningún paciente exhibió hallazgos patológicos de riesgo alto después de la orquiectomía, ni tampoco se identificaron indicios de enfermedad metastásica oculta; lo que da lugar a una posible estrategia de vigilancia limitada.[5][Nivel de evidencia C1]

Bibliografía
  1. Agarwal PK, Palmer JS: Testicular and paratesticular neoplasms in prepubertal males. J Urol 176 (3): 875-81, 2006. [PUBMED Abstract]
  2. Dudani R, Giordano L, Sultania P, et al.: Juvenile granulosa cell tumor of testis: case report and review of literature. Am J Perinatol 25 (4): 229-31, 2008. [PUBMED Abstract]
  3. Cecchetto G, Alaggio R, Bisogno G, et al.: Sex cord-stromal tumors of the testis in children. A clinicopathologic report from the Italian TREP project. J Pediatr Surg 45 (9): 1868-73, 2010. [PUBMED Abstract]
  4. Hofmann M, Schlegel PG, Hippert F, et al.: Testicular sex cord stromal tumors: analysis of patients from the MAKEI study. Pediatr Blood Cancer 60 (10): 1651-5, 2013. [PUBMED Abstract]
  5. Rove KO, Maroni PD, Cost CR, et al.: Pathologic Risk Factors in Pediatric and Adolescent Patients With Clinical Stage I Testicular Stromal Tumors. J Pediatr Hematol Oncol 37 (8): e441-6, 2015. [PUBMED Abstract]

Tratamiento del cáncer de testículo infantil

El European Cooperative Study Group for Pediatric Rare Tumors, como parte del proyecto PARTNER (Paediatric Rare Tumours Network - European Registry), publicó recomendaciones integrales para el diagnóstico y tratamiento de niños y adolescentes con tumores estromales de cordón sexual.[1]

Las opciones de tratamiento del cáncer de testículo infantil (tumores de células no germinativas) son la siguientes:

  1. Cirugía.

Los datos sobre el potencial maligno de estos tumores en los varones de más edad son contradictorios. La mayoría de los informes indican que en los pacientes pediátricos estos tumores se pueden tratar con cirugía sola.[2,3][Nivel de evidencia C1]; [4][Nivel de evidencia C2] Es prudente medir las concentraciones de alfafetoproteína (AFP) antes de la cirugía, ya que las concentraciones elevadas suelen indicar un tumor de células germinativas maligno. Sin embargo, en lactantes menores de 1 año es difícil interpretar las concentraciones de AFP y la disminución de dichas concentraciones.[5]

Evidencia (cirugía):

  1. En un estudio de pacientes con notificación prospectiva del registro alemán Maligne Keimzelltumoren (MAKEI), se identificaron a 42 pacientes con tumores estromales de cordón sexual. Todos los tumores estaban confinados a los testículos. Los pacientes se trataron con cirugía sola de acuerdo con las directrices específicas para los tumores de células germinativas.[6][Nivel de evidencia C1]
    • No se presentaron recidivas.
  2. En un registro francés, se identificaron a 11 niños con tumores testiculares de estroma de cordón sexual localizados; todos ellos se trataron con cirugía sola.[7][Nivel de evidencia C1]
    • No se presentaron recidivas.
  3. El comportamiento benigno de los tumores testiculares de células no germinativas en los niños ha llevado a que se notifique sobre el uso de cirugía para conservar los testículos.[8-12] En una serie de 12 pacientes con tumores de células de Leydig (edad, 4,2–14,7 años), 3 pacientes se trataron con enucleación sola y 9 pacientes se trataron con orquiectomía.[13][Nivel de evidencia C1]
    • Todos los pacientes estaban vivos en el momento del último seguimiento.

Sin embargo, dada la escasa frecuencia de este tumor, no se ha logrado definir bien el abordaje quirúrgico para el ámbito pediátrico.

Bibliografía
  1. Schneider DT, Orbach D, Ben-Ami T, et al.: Consensus recommendations from the EXPeRT/PARTNER groups for the diagnosis and therapy of sex cord stromal tumors in children and adolescents. Pediatr Blood Cancer 68 (Suppl 4): e29017, 2021. [PUBMED Abstract]
  2. Agarwal PK, Palmer JS: Testicular and paratesticular neoplasms in prepubertal males. J Urol 176 (3): 875-81, 2006. [PUBMED Abstract]
  3. Thomas JC, Ross JH, Kay R: Stromal testis tumors in children: a report from the prepubertal testis tumor registry. J Urol 166 (6): 2338-40, 2001. [PUBMED Abstract]
  4. Cecchetto G, Alaggio R, Bisogno G, et al.: Sex cord-stromal tumors of the testis in children. A clinicopathologic report from the Italian TREP project. J Pediatr Surg 45 (9): 1868-73, 2010. [PUBMED Abstract]
  5. Blohm ME, Vesterling-Hörner D, Calaminus G, et al.: Alpha 1-fetoprotein (AFP) reference values in infants up to 2 years of age. Pediatr Hematol Oncol 15 (2): 135-42, 1998 Mar-Apr. [PUBMED Abstract]
  6. Hofmann M, Schlegel PG, Hippert F, et al.: Testicular sex cord stromal tumors: analysis of patients from the MAKEI study. Pediatr Blood Cancer 60 (10): 1651-5, 2013. [PUBMED Abstract]
  7. Fresneau B, Orbach D, Faure-Conter C, et al.: Sex-Cord Stromal Tumors in Children and Teenagers: Results of the TGM-95 Study. Pediatr Blood Cancer 62 (12): 2114-9, 2015. [PUBMED Abstract]
  8. Cosentino M, Algaba F, Saldaña L, et al.: Juvenile granulosa cell tumor of the testis: a bilateral and synchronous case. Should testis-sparing surgery be mandatory? Urology 84 (3): 694-6, 2014. [PUBMED Abstract]
  9. Kao CS, Cornejo KM, Ulbright TM, et al.: Juvenile granulosa cell tumors of the testis: a clinicopathologic study of 70 cases with emphasis on its wide morphologic spectrum. Am J Surg Pathol 39 (9): 1159-69, 2015. [PUBMED Abstract]
  10. Emre S, Ozcan R, Elicevik M, et al.: Testis sparing surgery for Leydig cell pathologies in children. J Pediatr Urol 13 (1): 51.e1-51.e4, 2017. [PUBMED Abstract]
  11. Bois JI, Vagni RL, de Badiola FI, et al.: Testis-sparing surgery for testicular tumors in children: a 20 year single center experience and systematic review of the literature. Pediatr Surg Int 37 (5): 607-616, 2021. [PUBMED Abstract]
  12. Woo LL, Ross JH: The role of testis-sparing surgery in children and adolescents with testicular tumors. Urol Oncol 34 (2): 76-83, 2016. [PUBMED Abstract]
  13. Luckie TM, Danzig M, Zhou S, et al.: A Multicenter Retrospective Review of Pediatric Leydig Cell Tumor of the Testis. J Pediatr Hematol Oncol 41 (1): 74-76, 2019. [PUBMED Abstract]

Opciones de tratamiento en evaluación clínica para el cáncer de testículo infantil

La información en inglés sobre los ensayos clínicos patrocinados por el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) se encuentra en el portal de Internet del NCI. Para obtener información en inglés sobre ensayos clínicos patrocinados por otras organizaciones, consultar el portal de Internet ClinicalTrials.gov.

Consideraciones especiales para el tratamiento de niños con cáncer

El cáncer en niños y adolescentes es infrecuente, aunque desde 1975 se ha observado un aumento gradual de la incidencia general.[1] Se debe considerar la derivación a centros médicos que cuenten con un equipo multidisciplinario de especialistas en oncología con experiencia en el tratamiento de los cánceres que se presentan en la niñez y la adolescencia. Este equipo multidisciplinario incorpora la pericia de los siguientes profesionales de atención de la salud y otros para asegurar que los niños reciban el tratamiento, los cuidados médicos de apoyo y la rehabilitación que les permitan lograr una supervivencia y calidad de vida óptimas:

  • Médicos de atención primaria.
  • Cirujanos pediatras.
  • Radioncólogos.
  • Oncólogos o hematólogos pediatras.
  • Especialistas en rehabilitación.
  • Enfermeros especializados en pediatría.
  • Trabajadores sociales.
  • Profesionales de la vida infantil.
  • Psicólogos.
  • Especialistas en fertilidad.

Para obtener información sobre los cuidados médicos de apoyo para niños y adolescentes con cáncer, consultar los resúmenes de Cuidados médicos de apoyo y cuidados paliativos.

La American Academy of Pediatrics estableció pautas para los centros de oncología pediátrica y su función en el tratamiento de los pacientes de cáncer infantil.[2] En estos centros de oncología pediátrica, se dispone de ensayos clínicos para la mayoría de los tipos de cáncer que se presentan en niños y adolescentes, y se ofrece la oportunidad de participar a la mayoría de los pacientes y familiares. Por lo general, los ensayos clínicos para los niños y adolescentes con cáncer se diseñan a fin de comparar un tratamiento que parece mejor con el tratamiento estándar actual. La mayoría de los avances en la identificación de tratamientos curativos para los cánceres infantiles se lograron mediante ensayos clínicos. Para obtener más información sobre ensayos clínicos en curso, consultar el portal de Internet del NCI.

Se han logrado mejoras notables en la supervivencia de niños y adolescentes con cáncer. Entre 1975 y 2020, la mortalidad por cáncer infantil disminuyó en más del 50 %.[3-5] Los niños y adolescentes sobrevivientes de cáncer necesitan un seguimiento minucioso, ya que es posible que los efectos secundarios del tratamiento del cáncer persistan o se presenten meses o años después de este. Para obtener información sobre la incidencia, el tipo y la vigilancia de los efectos tardíos en los niños y adolescentes sobrevivientes de cáncer, consultar Efectos tardíos del tratamiento anticanceroso en la niñez.

El cáncer infantil es una enfermedad rara con cerca de 15 000 casos anuales diagnosticados antes de los 20 años de edad en los Estados Unidos.[6] En la Rare Diseases Act of 2002 de los Estados Unidos, se define una enfermedad rara como la que afecta a poblaciones de menos de 200 000 personas. Por lo tanto, todos los cánceres infantiles se consideran enfermedades raras.

La designación de un tumor raro es diferente entre los grupos pediátricos y de adultos. En el caso de los adultos, se considera que un cáncer es raro cuando su incidencia anual es inferior a 6 casos por 100 000 personas. Representan hasta el 24 % de los cánceres diagnosticados en la Unión Europea y alrededor del 20 % de los cánceres diagnosticados en los Estados Unidos.[7,8] Además, tal como se indica a continuación, la designación de un tumor raro en la niñez no es uniforme entre los grupos internacionales:

  • En una iniciativa conjunta de la European Union Joint Action on Rare Cancers y el European Cooperative Study Group for Rare Pediatric Cancers se estimó que el 11 % de todos los cánceres en pacientes menores de 20 años se podrían clasificar como muy raros. Este grupo de consenso definió los cánceres muy raros como los cánceres con incidencia anual inferior a 2 casos por millón de personas. Sin embargo, también se incluyen en este grupo de tumores muy raros otros 3 tipos histológicos (carcinoma de tiroides, melanoma y cáncer de testículo) con incidencias superiores a 2 casos por millón de personas, porque se cuenta con poco conocimiento y experiencia sobre el tratamiento de estos tumores.[9]
  • El Children's Oncology Group (COG) define los cánceres raros en la niñez según la lista del subgrupo XI de la International Classification of Childhood Cancer, en la que se incluyen los cánceres de tiroides, los cánceres de piel melanoma y no melanoma, además de los múltiples tipos de carcinomas (por ejemplo, los carcinomas de corteza suprarrenal, los carcinomas de nasofaringe y la mayoría de los carcinomas de tipo adulto, como los cánceres de mama, los cánceres colorrectales, etc.).[10] Estos cánceres representan casi el 5 % de aquellos diagnosticados en niños de 0 a 14 años y casi el 27 % de los que se diagnostican en adolescentes de 15 a 19 años.[4]

    La mayoría de los cánceres del subgrupo XI son melanomas o cánceres de tiroides, mientras que otros tipos de cáncer solo representan el 2 % de los cánceres en niños de 0 a 14 años y el 9,3 % de los cánceres en adolescentes de 15 a 19 años.

Estudiar estos cánceres raros es un reto por el número bajo de pacientes con cualquier diagnóstico individual, el predominio de estos cánceres raros en adolescentes y la carencia de ensayos clínicos con adolescentes que tienen estos cánceres.

También es posible obtener información sobre estos tumores en fuentes relacionadas con el cáncer en adultos, por ejemplo, Tratamiento del cáncer de testículo.

Bibliografía
  1. Smith MA, Seibel NL, Altekruse SF, et al.: Outcomes for children and adolescents with cancer: challenges for the twenty-first century. J Clin Oncol 28 (15): 2625-34, 2010. [PUBMED Abstract]
  2. American Academy of Pediatrics: Standards for pediatric cancer centers. Pediatrics 134 (2): 410-4, 2014. Also available online. Last accessed August 23, 2024.
  3. Smith MA, Altekruse SF, Adamson PC, et al.: Declining childhood and adolescent cancer mortality. Cancer 120 (16): 2497-506, 2014. [PUBMED Abstract]
  4. National Cancer Institute: NCCR*Explorer: An interactive website for NCCR cancer statistics. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Available online. Last accessed August 23, 2024.
  5. Surveillance Research Program, National Cancer Institute: SEER*Explorer: An interactive website for SEER cancer statistics. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Available online. Last accessed September 5, 2024.
  6. Ward E, DeSantis C, Robbins A, et al.: Childhood and adolescent cancer statistics, 2014. CA Cancer J Clin 64 (2): 83-103, 2014 Mar-Apr. [PUBMED Abstract]
  7. Gatta G, Capocaccia R, Botta L, et al.: Burden and centralised treatment in Europe of rare tumours: results of RARECAREnet-a population-based study. Lancet Oncol 18 (8): 1022-1039, 2017. [PUBMED Abstract]
  8. DeSantis CE, Kramer JL, Jemal A: The burden of rare cancers in the United States. CA Cancer J Clin 67 (4): 261-272, 2017. [PUBMED Abstract]
  9. Ferrari A, Brecht IB, Gatta G, et al.: Defining and listing very rare cancers of paediatric age: consensus of the Joint Action on Rare Cancers in cooperation with the European Cooperative Study Group for Pediatric Rare Tumors. Eur J Cancer 110: 120-126, 2019. [PUBMED Abstract]
  10. Pappo AS, Krailo M, Chen Z, et al.: Infrequent tumor initiative of the Children's Oncology Group: initial lessons learned and their impact on future plans. J Clin Oncol 28 (33): 5011-6, 2010. [PUBMED Abstract]

Actualizaciones más recientes a este resumen (05/17/2024)

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Este resumen de información del PDQ sobre el cáncer dirigido a profesionales de la salud proporciona información integral revisada por expertos y basada en la evidencia sobre el tratamiento del cáncer de testículo infantil. El objetivo es servir como fuente de información y ayuda para los profesionales clínicos durante la atención de pacientes. No ofrece pautas ni recomendaciones formales para tomar decisiones relacionadas con la atención sanitaria.

Revisores y actualizaciones

El consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento pediátrico, que mantiene independencia editorial respecto del Instituto Nacional del Cáncer (NCI), revisa este resumen de manera periódica y, en caso necesario, lo actualiza. Este resumen es el resultado de una revisión bibliográfica independiente y no constituye una declaración de política del NCI ni de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH).

Cada mes, los integrantes de este consejo revisan los artículos publicados recientemente para determinar lo siguiente:

  • Si el artículo se debe analizar en una reunión del consejo.
  • Si conviene añadir texto acerca del artículo.
  • Si se debe reemplazar o actualizar un artículo que ya se citó.

Los cambios en los resúmenes se deciden mediante consenso de los integrantes del consejo después de evaluar la solidez de la evidencia de los artículos publicados y determinar la forma de incorporar el artículo en el resumen.

Los revisores principales del sumario sobre Tratamiento del cáncer de testículo infantil son:

  • Denise Adams, MD (Children's Hospital Boston)
  • Karen J. Marcus, MD, FACR (Dana-Farber of Boston Children's Cancer Center and Blood Disorders Harvard Medical School)
  • William H. Meyer, MD
  • Paul A. Meyers, MD (Memorial Sloan-Kettering Cancer Center)
  • Thomas A. Olson, MD (Aflac Cancer and Blood Disorders Center of Children's Healthcare of Atlanta - Egleston Campus)
  • Alberto S. Pappo, MD (St. Jude Children's Research Hospital)
  • Arthur Kim Ritchey, MD (Children's Hospital of Pittsburgh of UPMC)
  • Carlos Rodriguez-Galindo, MD (St. Jude Children's Research Hospital)
  • Stephen J. Shochat, MD (St. Jude Children's Research Hospital)

Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este resumen se debe enviar al Servicio de Información de Cáncer del Instituto Nacional del Cáncer. Por favor, no enviar preguntas o comentarios directamente a los integrantes del consejo, ya que no responderán consultas de manera individual.

Niveles de evidencia

Algunas de las referencias bibliográficas de este resumen se acompañan del nivel de evidencia. El propósito de esto es ayudar al lector a evaluar la solidez de la evidencia que respalda el uso de ciertas intervenciones o abordajes. El consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento pediátrico emplea un sistema de jerarquización formal para asignar los niveles de evidencia científica.

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PDQ® sobre el tratamiento pediátrico. PDQ Tratamiento del cáncer de testículo infantil. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/testiculo/pro/tratamiento-testiculo-infantil-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

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