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Tratamiento de los tumores de hipófisis (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

Información general sobre los tumores de hipófisis

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Los tumores hipofisarios representan del 10 % al 25 % de todas las neoplasias intracraneales. Según el estudio que se cite, se clasifican dentro de uno de los siguientes 3 grupos, de acuerdo a su comportamiento biológico: [1,2]

  • Adenoma benigno.
  • Adenoma invasivo.
  • Carcinoma.

Los adenomas comprenden la mayor parte de las neoplasias hipofisarias, con una incidencia general estimada del 17 %. Unos pocos adenomas son sintomáticos.[3] Asimismo, los adenomas hipofisarios se dividen desde el punto de vista anatómico en: intrahipofisarios, intraselares, difusos e invasivos.[4] Los adenomas invasivos que constituyen aproximadamente el 35 % de todas las neoplasias hipofisarias, pueden invadir la duramadre, el hueso del cráneo o el seno esfenoide.[5] Los carcinomas constituyen el 0,1 % al 0,2 % de todos los tumores hipofisarios.[6,7]

Presentación clínica

La característica principal de los adenomas hipofisarios que se observa en la presentación clínica inicial, es la secreción inadecuada de la hormona hipofisaria y los déficits del campo visual.[8]

Entre los signos y síntomas poco comunes de la enfermedad hipofisaria se incluyen los siguientes:[8]

  • Parálisis del nervio craneal.
  • Epilepsia del lóbulo temporal.
  • Hidrocefalia.
  • Rinorrea del líquido cefalorraquídeo.

Los signos y síntomas generalmente relacionados con los tumores hipofisarios se derivan de cada tipo específico de célula (es decir, prolactinomas, adenomas corticotrópicos, adenomas somatotrópicos, adenomas tirótropos y adenomas disfuncionales).

Tumores de hipófisis productores de prolactina

Los signos y síntomas de los tumores de hipófisis productores de prolactina, también conocidos como prolactinomas y adenomas lactótropos, son los siguientes:[8]

  • Cefalea.
  • Déficits del campo visual.
  • Oligomenorrea o amenorrea.
  • Reducción de la fertilidad.
  • Pérdida de la libido.
  • Disfunción eréctil.
  • Galactorrea en la mama femenina activada con estrógeno.

Tumores de hipófisis productores de la hormona adrenocorticotrópica

Los signos y síntomas de los tumores productores de la hormona adrenocorticotrópica, también conocidos como adenomas corticotropos, son los siguientes:[8]

  • Cefalea.
  • Déficits de campo visual.
  • Miopatía proximal.
  • Distribución centrípeta de grasa.
  • Síntomas neuropsiquiátricos.
  • Estrías.
  • Amoratarse con facilidad.
  • Adelgazamiento de la piel.
  • Hirsutismo.
  • Osteopenia.

Tumores de hipófisis productores de la hormona del crecimiento

Los signos y síntomas de los tumores de hipófisis productores de la hormona del crecimiento, también conocidos como adenomas somatotropos, son los siguientes:[8]

  • Cefalea.
  • Déficits del campo visual.
  • Crecimiento de pies y manos.
  • Endurecimiento de las facciones.
  • Síndrome del túnel carpiano.
  • Ronquidos y apnea del sueño obstructiva.
  • Crecimiento de la mandíbula y prognatismo.
  • Osteoartritis y artralgia.
  • Sudores excesivos.
  • Dismorfofobia.

Tumores de hipófisis productores de tirotropina

Los signos y síntomas de los tumores productores de tirotropina (hormona estimulante de la tiroides), también conocidos como adenomas tirotrópicos son los siguientes:[9]

  • Palpitaciones.
  • Temblores.
  • Pérdida de peso.
  • Insomnio.
  • Hiperdefecación.
  • Sudores.

Adenomas disfuncionales

Los signos y síntomas de los adenomas disfuncionales (por lo general adenomas gonadotropos) son los siguientes:[10]

  • Cefalea.
  • Déficits del campo visual.
  • Insuficiencia hipofisaria debida a una compresión del tallo hipofisario o a la destrucción del tejido hipofisario normal a causa del tumor, y que se manifiesta de forma predominante como hipogonadismo secundario.
  • En muy raras ocasiones, sobreestimulación ovárica, aumento de volumen testicular o concentraciones más altas de testosterona.

Además de los cuadros específicos iniciales del tipo de célula, la apoplejía hipofisaria (es decir, la apoplejía del adenoma hipofisario), representa otro cuadro clínico inicial importante de los adenomas hipofisarios. La apoplejía hipofisaria puede ser el resultado de un infarto hemorrágico agudo o isquémico de hipófisis en pacientes que albergan adenomas hipofisarios disfuncionales o segregantes, con frecuencia no reconocidos. En una serie que analizó 40 casos de apoplejía hipofisaria los signos y síntomas que se presentaron incluyeron cefalea (63 %), vómitos (50 %), defectos del campo visual (61 %), paresis ocular (40 %), deterioro mental (13 %), hiponatremia (13 %) y síncope (5 %). Hubo solo cuatro casos en los que se hizo un diagnóstico de tumor hipofisario antes de que se presentara la apoplejía.[11]

La aparición de los adenomas hipofisarios también se puede presentar como un componente de uno de los siguientes síndromes oncológicos familiares: [8]

  • Neoplasia endocrina múltiple de tipo 1.
  • Complejo de Carney (por ejemplo, mixomas cardíacos, manchas de pigmentación en la piel, y tumores de las glándulas suprarrenales y la hipófisis anterior).
  • Acromegalia familiar aislada.

Se deben considerar otras lesiones en el diagnóstico diferencial de masas selares. Aunque poco comunes, la hipofisitis linfocítica (es decir, autoinmunitaria) se debería tomar en cuenta en el diagnóstico diferencial de cualquier masa hipofisaria no segregante, sobre todo cuando se presenta durante el embarazo o el posparto.[12] Además, el médico debe considerar el craneofaringioma y el quiste de la hendidura de Rathke en el diagnóstico diferencial de los tumores de hipófisis. Las masas selares a veces resultan de tumores que han hecho metástasis a la hipófisis. Por lo común, esto ocurre como parte de una diseminación generalizada y se suele relacionar con cinco o más sitios metastásicos, sobre todo óseos. Los cánceres de la mama y pulmón son las neoplasias primarias más comunes que hacen metástasis a la hipófisis.[13]

Bibliografía
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  4. Kovacs K, Horvath E, Vidal S: Classification of pituitary adenomas. J Neurooncol 54 (2): 121-7, 2001. [PUBMED Abstract]
  5. Scheithauer BW, Kovacs KT, Laws ER, et al.: Pathology of invasive pituitary tumors with special reference to functional classification. J Neurosurg 65 (6): 733-44, 1986. [PUBMED Abstract]
  6. Pernicone PJ, Scheithauer BW, Sebo TJ, et al.: Pituitary carcinoma: a clinicopathologic study of 15 cases. Cancer 79 (4): 804-12, 1997. [PUBMED Abstract]
  7. Ragel BT, Couldwell WT: Pituitary carcinoma: a review of the literature. Neurosurg Focus 16 (4): E7, 2004. [PUBMED Abstract]
  8. Levy A: Pituitary disease: presentation, diagnosis, and management. J Neurol Neurosurg Psychiatry 75 (Suppl 3): iii47-52, 2004. [PUBMED Abstract]
  9. Vance ML: Treatment of patients with a pituitary adenoma: one clinician's experience. Neurosurg Focus 16 (4): E1, 2004. [PUBMED Abstract]
  10. Losa M, Mortini P, Barzaghi R, et al.: Endocrine inactive and gonadotroph adenomas: diagnosis and management. J Neurooncol 54 (2): 167-77, 2001. [PUBMED Abstract]
  11. Lubina A, Olchovsky D, Berezin M, et al.: Management of pituitary apoplexy: clinical experience with 40 patients. Acta Neurochir (Wien) 147 (2): 151-7; discussion 157, 2005. [PUBMED Abstract]
  12. Caturegli P, Newschaffer C, Olivi A, et al.: Autoimmune hypophysitis. Endocr Rev 26 (5): 599-614, 2005. [PUBMED Abstract]
  13. Komninos J, Vlassopoulou V, Protopapa D, et al.: Tumors metastatic to the pituitary gland: case report and literature review. J Clin Endocrinol Metab 89 (2): 574-80, 2004. [PUBMED Abstract]

Clasificación celular de los tumores de hipófisis

Los adenomas hipofisarios se pueden clasificar de acuerdo a la afinidad de tinción del citoplasma celular, el tamaño, la actividad endocrina, las características histológicas, la producción hormonal y contenidos, las características ultraestructurales, la granularidad del citoplasma celular, la composición celular, la citogénesis y los patrones de crecimiento.[1] Sin embargo, las clasificaciones recientes, omiten criterios basados en manchas tintóreas (es decir, acidofílica, basofílica y cromofóbica) debido a la precaria correlación entre la afinidad de tinción del citoplasma celular y otras características patológicas de los tumores de hipófisis, tales como el tipo de hormona producida y la derivación celular.[1,2]

Una clasificación unificada del adenoma hipofisario incorpora los estudios histológicos, los inmunocitoquímicos y los realizados con microscopios electrónicos de las células tumorales, y recalca la importancia de la producción hormonal, la composición celular y la citogénesis. Esta clasificación resalta la relación función-estructura e intenta correlacionar las características morfológicas con la actividad segregante.[1]

Los adenomas hipofisarios se clasifican según los siguientes criterios:[2]

  1. Un abordaje anatómico, mediante el que se clasifican los tumores de hipófisis por su tamaño con base en los hallazgos radiológicos. Los tumores se dividen en microadenomas (es decir, diámetro <10 mm en su mayor dimensión) y macroadenomas (es decir, diámetro ≥10 mm en su mayor dimensión).[3] La mayoría de los adenomas hipofisarios son microadenomas. Desde el punto de vista histórico, la clasificación radioanatómica más utilizada se basó principalmente en un examen neurorradiológico que incluía radiografías del cráneo, neumoencefalografía, politomografía, y angiografía de la carótida,[4] validadas de forma subsecuente mediante técnicas mucho más precisas de tomografía computarizada (TC) e imágenes por resonancia magnética (IRM).

    La IRM es la modalidad de preferencia entre las técnicas que usan imágenes para el diagnóstico de los trastornos hipofisarios, debido a su capacidad para captar múltiples planos y al perfeccionamiento del contraste de los tejidos blandos. [3] Las imágenes Sagittal T1 que muestran despliegan claramente los lóbulos anteriores y posteriores y el tronco encefálico en el mismo plano, y las imágenes corónicas, que muestran la relación entre los senos hipofisarios y los cavernosos, resultan óptimas para identificar un adenoma hipofisario. De manera característica se utiliza una lámina delgada de 3 mm para obtener una resolución óptima.[5] A veces la TC es también una herramienta de diagnóstico útil, con exploraciones coronales que proveen una imagen óptima;[6] sin embargo, las TC quizás en este caso sean menos sensibles que las IRM.[7] Por cada técnica de imaginología, una hipointensidad focal dentro de la hipófisis se considera anómala y sugiere un adenoma. La IRM constituye también la mejor opción de imaginología diagnóstica para los carcinomas de hipófisis: es posible encontrar metástasis en los lóbulos cerebrales, el cerebelo, la columna dorsal, las leptomenínges y el espacio subaracnoideo.[8]

    Esta clasificación radioanatómica ubica los adenomas en 1 de 4 grados (I–IV).[9] Para obtener más información, consultar la sección Información sobre los estadios de los tumores de hipófisis. Los grados son los siguientes:

    • Grado I: incluye microadenomas (<1 cm) sin expansión selar.
    • Grado II: incluye macroadenomas (≥1 cm) y pueden extenderse por encima de la silla turca.
    • Grado III: incluye macroadenomas con aumento de volumen e invasión del piso o la extensión supraselar.
    • Grado IV: destrucción de la silla turca.
  2. Un criterio histológico para el que se utiliza lo siguiente:
    • Una caracterización inmunohistológica de los tumores en términos de producción hormonal. La tinción inmunocitoquímica de las hormonas hipofisarias se correlaciona por lo general con las concentraciones séricas hormonales. Veinte por ciento de los adenomas hipofisarios no tienen una producción de hormona identificable con facilidad.
    • Un criterio ultraestructural que permita confirmar que las lesiones disfuncionales son de origen hipofisario y caracterizar la diferenciación citológica de las células tumorales en términos de tipos de células hipofisarias anteriores.
  3. Criterios funcionales, que se utilizan para definir los tumores en términos de su actividad endocrina. Los endocrinólogos clínicos utilizan a menudo la clasificación funcional de los adenomas hipofisarios y definen estos tumores basados en su actividad hormonal in vivo. En un examen retrospectivo de la literatura del adenoma hipofisario, se indica que los prolactinomas son la forma más común de adenoma hipofisario, según lo determinan los criterios inmunohistoquímicos. Le siguen en orden descendente, los tumores que secretan la hormona adrenocorticotrópica (ACTH), la hormona del crecimiento (GH), la hormona luteinizante (LH) y la hormona estimulante de la tiroides (TSH).[3,10] Sin embargo, los adenomas hipofisarios inactivos funcionales comprenden aproximadamente del 30 % al 35 % de los tumores de hipófisis en la mayoría de las series y son el tipo más común de macroadenoma.[11]

    Desde un criterio funcional, los adenomas hipofisarios se caracterizan como sigue:[9]

    • Productores de prolactina (PRL), también conocidos como lactótropos, son adenomas que ocasionan hiperprolactinemia y sus secuelas clínicas.
    • Productores de ACTH, también conocidos como corticotropos, son adenomas relacionados con los síndromes de Cushing o Nelson.
    • Productores de GH, también conocidos como somatotropos, son adenomas relacionados con la acromegalia o el gigantismo.
    • Productores de tirotropina (TSH), poco frecuentes y también conocidos como tumores tirotrópicos.
    • El grupo grande de adenomas clínicamente disfuncionales (es decir, los adenomas endocrinos inactivos). Este grupo se compone en su mayoría por adenomas gonadotropos. Los adenomas gonadotropos sintetizan la hormona foliculoestimulante (FSH), la LH o ambas, o las subunidades α o β de estos heterodímeros. En general, se suelen detectar de manera imprevista o por la presencia de síntomas neurológicos. Los adenomas gonadotropos son secretores ineficaces de las hormonas que producen, de forma tal que se expresan con poca frecuencia mediante un síndrome de hipersecreción hormonal clínicamente reconocible
    • Debido a la abundancia relativa de adenomas que segregan tanto GH y PRL, los adenomas mixtos también se convirtieron en una categoría.

    Los carcinomas de hipófisis que segregan hormonas producen signos y síntomas similares, de acuerdo con la hormona específica que se segregue. También pueden producir signos y síntomas relacionados con una diseminación maligna.[8] Dado que no existen características histopatológicas inequívocas del carcinoma, el diagnóstico de neoplasia maligna se reserva para las neoplasias hipofisarias que hacen metástasis a sitios remotos del sistema nervioso central (SNC) o fuera de este.[12-14] En un examen de 95 casos de carcinoma de hipófisis, se encontró que el 68 % de estos eran productores de hormonas, y tanto los PRL (26 %) como los ACTH (25 %) fueron los subtipos hormonales más comunes.[15] Los carcinomas de hipófisis que producen GH fueron los segundos subtipos hormonales más comunes, y los carcinomas productores de FSH/LH y de TSH se registraron con menor frecuencia. Otros informes indican que hasta el 88 % de los carcinomas de hipófisis son endocrinológicamente activos y que los tumores que segregan ACTH son los más comunes.[8] A pesar de que solo del 2 % al 10 % de los adenomas hipofisarios segregan ACTH, se calcula que el porcentaje de carcinomas de hipófisis que secretan ACTH es mucho más alto: del 25 % al 34 %.[15-19] En una serie de 15 casos, los carcinomas mostraron una mayor tendencia hacia la metástasis sistémica que a la metástasis craneoespinal; la tasa de metástasis sistémica fue del 71 % en los tumores celulares productores de PRL y del 57 % en los tumores productores de ACTH.[16]

Tumores de hipófisis productores de prolactina

Los tumores de hipófisis productores de prolactina (PRL), también conocidos como prolactinomas y adenomas lactótropos segregan PRL y son, de manera característica, tumores intraselares. En las mujeres, estos adenomas son con frecuencia pequeños (<10 mm). Sin embargo, en ambos sexos pueden volverse lo suficientemente grandes como para agrandar la silla turca. Estos adenomas representan los tumores de hipófisis productores de hormonas más comunes y representan del 25 % al 41 % de los especímenes tumorales.[3]

Tumores de hipófisis productores de la hormona adrenocorticotrópica

La manifestación principal de los tumores de hipófisis productores de la hormona adrenocorticotrópica (ACTH), también conocidos como adenomas corticotropos, es la secreción de ACTH, que produce el síndrome de Cushing. Estos tumores están en un inicio confinados a la silla turca, pero pueden crecer y convertirse en invasivos luego de una adrenalectomía bilateral (es decir, síndrome de Nelson). Estos adenomas representan el segundo o tercer tumor de hipófisis productor de hormonas más común, dependiendo de la serie: en una serie, estos tumores representaron el 10 % de todos los especímenes tumorales.[1,3]

Tumores de hipófisis productores de la hormona del crecimiento

Los tumores de hipófisis productores de la hormona del crecimiento (GH), también conocidos como adenomas somatotropos, segregan GH, la cual produce gigantismo en los pacientes más jóvenes y acromegalia en otros. La extensión supraselar es común. Estos adenomas representan el segundo o tercer tumor de hipófisis productor de hormonas más común, dependiendo de la serie; en una serie estos tumores representaron el 13 % de los especímenes tumorales.[1,3]

Tumores de hipófisis productores de tirotropina

Los tumores de hipófisis productores de tirotropina, también conocidos como adenomas tirótropos, segregan la TSH, también conocida como tirotropina, que produce hipertiroidismo sin supresión de TSH. Muchos adenomas son grandes e invasivos, pueden ser plurihormonales, y segregar tanto GH como PRL.[20] Estos tumores son poco frecuentes y representan el 2 % o menos de los especímenes tumorales.[1,3,20]

Adenomas gonadotropos (productores de la hormona foliculoestimulante o la hormona luteinizante)

Los adenomas gonadotropos pueden segregar hormona foliculoestimulante (FSH) u hormona luteinizante ( LH), o las subunidades α o β que comprenden estos heterodímeros, los cuales, dependiendo del género, podrían producir una sobreestimulación ovárica, aumentar la concentración de testosterona, agrandar el tamaño de los testículos y causar insuficiencia hipofisaria, debido a la compresión del tronco hipofisario o la destrucción del tejido hipofisario normal por el tumor. Sin embargo, muchos tumores gonadotropos, no se relacionan con las pruebas clínicas o bioquímicas de exceso hormonal y se consideran como tumores disfuncionales o tumores endocrinos inactivos.[21] Los adenomas gonadotropos funcionales que se pueden detectar clínicamente son poco comunes.[9]

Adenomas plurihormonales

Estos tumores producen más de una hormona. Desde el punto de vista morfológico, pueden ser monoformes o multiformes. Los adenomas multihormonales monoformes constan de una población unicelular que produce dos o más hormonas. Con frecuencia, las células del adenoma difieren de las células adenohipofisarias que no son tumorales y su derivación celular podría permanecer desconocida, a pesar de los extensos estudios morfológicos. Los adenomas multihormonales multiformes constan de dos o más tipos de células distintas y cada una produce una hormona.[1] Los adenomas tirótropos son con frecuencia multihormonales.[20]

Adenomas disfuncionales (endocrino inactivos)

Estos tumores surgen de la adenohipófisis y ocasionan síntomas cuando se extienden más allá de la silla turca, lo que produce presión sobre las estructuras circundantes en vez de la secreción de una sustancia hormonalmente activa. Los adenomas endocrinos inactivos muestran inmunotinción positiva en una o más hormonas hipofisarias;[1] sin embargo, no se relacionan con pruebas clínicas o bioquímicas de exceso hormonal. Según las detecta los antisueros β-FSH y β-LH, las hormonas gonadotrópicas están presentes en muchos adenomas clínicamente disfuncionales. Algunos de estos adenomas se reconocen por medio de la microscopía electrónica, que tienen diferenciación gonadotrópica, pero algunos tienen características de células menos bien diferenciadas y se parecen a las células nulas, las que en un inicio se consideraban precursoras indiferenciadas de las células adenohipofisarias.[9] Los adenomas endocrinos inactivos comprenden aproximadamente entre el 30 % y el 35 % de los tumores de hipófisis en la mayoría de las series y son los tipos más comunes de macroadenoma.[11]

Tumores oncocíticos

Los tumores oncocíticos de hipófisis, también conocidos como oncocitomas hipofisarios, se caracterizan por una abundancia de mitocondrias, las cuales pueden ocupar hasta el 50 % del espacio citoplásmico que normalmente ocupa solo un 8 %, y opaca otras organelas. Estos tumores en general, no se relacionan con pruebas clínicas o bioquímicas de exceso hormonal; en algunos casos, pueden estar acompañados por varios grados de hipopituitarismo, hiperprolactinemia ligera o ambos. El cambio oncocítico puede presentarse en varios tipos de tumores de hipófisis.[1]

Carcinomas

En general, los carcinomas de hipófisis son endocrinológicamente funcionales y los carcinomas que producen ACTH y PRL son los más frecuentes.[2,8] Las características histológicas y citológicas de los carcinomas de hipófisis varían de blandas y monótonas a francamente malignas.[22] Los carcinomas muestran grados variables de atipia nuclear y pleomorfismo celular, pero también muestran tasas mitóticas e índices de proliferación celular significativamente más altos que los adenomas.[2] Los carcinomas representan del 0,1 % al 0,2 % de todos los tumores de hipófisis.[8,16]

Tumores metastásicos

Los cánceres de mama y pulmón son las neoplasias primarias más comunes que hacen metástasis a la hipófisis. Aunque se informó que los tumores que hacen metástasis a la hipófisis comprenden tasas de hasta el 28 % en series de autopsias, la mayoría de los tumores metastásicos son clínicamente asintomáticos.[23]

Otros tumores

Otros tumores que surgen en la hipófisis son los craneofaringiomas, los meningiomas y los tumores de las células germinativas; los tumores de células granulares, los pituicitomas y los gangliogliomas infrecuentes; y los gangliocitomas, linfomas, astrocitomas y ependimomas que son aún más infrecuentes.[2]

Bibliografía
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Información sobre los estadios de los tumores de hipófisis

Como en el caso de otros tumores del sistema nervioso central (SNC), en el caso de los tumores de hipófisis no hay una clasificación o estadificación del American Joint Committee on Cancer que se base en el sistema TNM (tumor, ganglios, metástasis).[1] Los tumores de hipófisis se clasifican de acuerdo con su tamaño y se dividen en microadenomas (es decir, de un diámetro <10 mm en su mayor dimensión) y macroadenomas (es decir, de un diámetro ≥10 mm en su mayor dimensión).[2] La mayoría de los adenomas hipofisarios son microadenomas.

La clasificación radioanatómica más utilizada se fundamenta principalmente en un examen neuroradiológico que incluye radiografías del cráneo, neumoencefalografía, politomografía y arteriografía carotídea,[3] validadas de forma subsecuente mediante técnicas mucho más precisas de imágenes por resonancia magnética (IRM) y tomografía computarizada. Esta clasificación radioanatómica sitúa a los adenomas en uno de cuatro grados (I–IV) y se sustenta en estudios adicionales como la microscopía inmunohistoquímica y la microscopía electrónica.[4]

En la actualidad, la IRM se considera la modalidad preferida de las técnicas que usan imágenes para el diagnóstico de los trastornos hipofisarios, debido a su capacidad para captar múltiples planos y al perfeccionamiento del contraste de los tejidos blandos.[2] Dado que no existen características histopatológicas inequívocas de los carcinomas de hipófisis, el diagnóstico de neoplasia maligna se reserva para neoplasias hipofisarias que hicieron metástasis a áreas remotas del SNC o fuera de este.[5-7]

La clasificación radiográfica para los adenomas hipofisarios es la siguiente:[3,8]

  • 0: Apariencia hipofisaria normal.
  • I: Microadenoma menor de 10 mm encapsulado en la silla turca.
  • II: Macroadenoma de 10 mm o mayor encapsulado en la silla turca.
  • III: Invasivo, localizado en la silla turca.
  • IV: Invasivo, de forma difusa en la silla turca.

El esquema de clasificación para las extensiones supraselares es el siguiente:[3,8]

  • A: 0 a 10 mm, la extensión supraselar ocupa la cisterna supraselar.
  • B: 10 a 20 mm, con extensión y elevación del tercer ventrículo.
  • C: 20 a 30 mm, la extensión ocupa la parte anterior del tercer ventrículo.
  • D: una extensión mayor de 30 mm más allá del foramen de Monro, o Grado C con extensiones laterales.
Bibliografía
  1. Brain and Spinal Cord. In: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. Springer; 2017, pp. 857–69.
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  8. Yeh PJ, Chen JW: Pituitary tumors: surgical and medical management. Surg Oncol 6 (2): 67-92, 1997. [PUBMED Abstract]

Aspectos generales de las opciones de tratamiento

Las metas del tratamiento de los adenomas hipofisarios incluyen la normalización de las secreciones hormonales (es decir, normalización de la hipersecreción y mejoría de la hipofunción) y resolución o cese de la progresión de los defectos neurológicos.

Las opciones de tratamiento para pacientes con tumores de hipófisis son las siguientes:

  • Cirugía.
  • Radioterapia.
  • Terapia médica.
  • Una combinación de cirugía, radioterapia y terapia médica.
  • Cirugía con radiación estereotáctica (en evaluación clínica).[1]

El tratamiento preferido se debe personalizar y se dicta de acuerdo al tipo de tumor, la naturaleza de la expresión hormonal excesiva y si el tumor se extiende o no hacia el cerebro alrededor de la hipófisis.[2,3]

El enfoque microquirúrgico transesfenoidal para tratar una lesión hipofisaria es el abordaje más usado y representa un avance importante en el tratamiento quirúrgico inocuo para los tumores hormonalmente activos y los disfuncionales.[4-6] Este enfoque es generalmente exitoso en la reducción del tamaño de tumores, incluso aquellos con una extensión supraselar significativa.

Esta cirugía está contraindicada en pacientes con tumores con extensión supraselar significativa y un estrechamiento en forma de reloj de arena entre el componente selar y supraselar, porque los intentos a ciegas de llegar al tumor supraselar pueden llevar al daño cerebral. Además, una infección en el seno esfenoide, constituye una posible contraindicación al enfoque tranesfeonideo. En tales casos, se puede llevar a cabo una craneotomía por vía pterional o subfrontal. Un deterioro rápido de la visión es una indicación para realizar de inmediato una cirugía con el fin de aliviar la presión que ejerce la masa tumoral en aumento, excepto en el caso de los macroprolactinomas, en los que una alternativa aceptable consiste en la observación intensiva del paciente tratado con agonistas dopaminérgicos. El deterioro progresivo del campo visual es generalmente el criterio neurológico principal en la que se basa la decisión de manejo quirúrgico.[7]

La radioterapia convencional constituye un agregado eficaz al tratamiento de los tumores de hipófisis.[4] Las ventajas de la radioterapia son que no es invasiva, y que resulta idónea para los pacientes en quienes la cirugía constituye un riesgo alto. Sin embargo, la respuesta clínica o bioquímica es lenta y puede requerir de 2 a 10 años para lograr una remisión completa y sostenida. Además, la radioterapia conlleva un riesgo sustancial de hipopituitarismo (es decir, aproximadamente un 30 % en 10 años).

Los tumores que segregan hormonas a veces se tratan con cirugía o radioterapia. La terapia quirúrgica es el tratamiento preferido para los tumores que producen hormona del crecimiento (GH), los que producen la hormona adrenocorticotrópica (ACTH) y los adenomas endocrinos inactivos. Los tumores que segregan GH se pueden tratar con análogos de la somatostatina, análogos de la dopamina y antagonistas de los receptores de la GH, tales como el pegvisomant.[7] El ketoconazol, un inhibidor de esteroidogénesis, se considera el fármaco preferido para la terapia médica coadyuvante de los tumores que segregan ACTH.[4] Los análogos de la somatostatina son los fármacos preferidos para el tratamiento de los adenomas que producen hormonas estimulantes de la tiroides; sin embargo, la eficacia del tratamiento puede disminuir con el tiempo.[7]

La evolución natural de los tumores de hipófisis que segregan GH y ACTH es generalmente un agrandamiento progresivo lento.[4] Sin embargo, los microprolactinomas, con frecuencia permanecen sin cambios o disminuyen de tamaño con el tiempo y se observó que en ocasiones, presentan una resolución completa y espontánea.[7]

Bibliografía
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  7. Levy A: Pituitary disease: presentation, diagnosis, and management. J Neurol Neurosurg Psychiatry 75 (Suppl 3): iii47-52, 2004. [PUBMED Abstract]

Tratamiento de los tumores de hipófisis productores de prolactina

Opciones de tratamiento para los tumores de hipófisis productores de prolactina

Las opciones de tratamiento para los tumores de hipófisis productores de prolactina (PRL) son las siguientes:

  1. Agonistas de la dopamina, como cabergolina y bromocriptina.[1-5]
  2. Cirugía (segunda línea).[1,2]
  3. Radioterapia (ocasional).[1,2]

Cuando el tumor de hipófisis segrega PRL, el tratamiento depende del tamaño del tumor y de los síntomas que ocasiona una producción hormonal excesiva. Los pacientes con tumores secretores de PRL se tratan con cirugía y radioterapia.[1]

La mayoría de los microprolactinomas y macroprolactinomas responden bien a la terapia farmacológica con agonistas de la dopamina derivados del cornezuelo de centeno, como la bromocriptina y la cabergolina.[2] En muchos pacientes, la cabergolina tiene un perfil de efectos secundarios más satisfactorio que la bromocriptina. La terapia con cabergolina puede ser exitosa en el tratamiento de pacientes cuyos prolactinomas son resistentes a la bromocriptina o que no pueden tolerar la bromocriptina, y este tratamiento funciona en más del 90 % en los pacientes con prolactinomas recién diagnosticados.[3-5] En un estudio prospectivo, se suspendió la cabergolina de forma inocua en los pacientes con concentraciones normalizadas de PRL y sin presencia de tumor, lo que puede producir una tasa de curación de aproximadamente el 70 %.[6] Sin embargo, cuando se toma en cuenta su récord de inocuidad durante el embarazo, la bromocriptina es el tratamiento preferido cuando la paciente quiere mantener la fertilidad.[7]

El tamaño de los microprolactinomas cambia poco con el tratamiento, pero a veces se encogen de forma considerable. Los microprolactinomas pueden disminuir de tamaño con el paso del tiempo y se observó que de vez en cuando, presentan resolución espontánea y completa.[8] Por lo general, la cirugía se reserva para aquellos pacientes que no pueden tolerar los agonistas de la dopamina, que sufren de apoplejía hipofisaria durante el tratamiento o cuyos macroprolactinomas no responden a la terapia farmacológica.[2] En ocasiones, estos tumores pueden requerir radioterapia.[9]

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

Bibliografía
  1. Yeh PJ, Chen JW: Pituitary tumors: surgical and medical management. Surg Oncol 6 (2): 67-92, 1997. [PUBMED Abstract]
  2. Levy A: Pituitary disease: presentation, diagnosis, and management. J Neurol Neurosurg Psychiatry 75 (Suppl 3): iii47-52, 2004. [PUBMED Abstract]
  3. Colao A, Di Sarno A, Landi ML, et al.: Macroprolactinoma shrinkage during cabergoline treatment is greater in naive patients than in patients pretreated with other dopamine agonists: a prospective study in 110 patients. J Clin Endocrinol Metab 85 (6): 2247-52, 2000. [PUBMED Abstract]
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  5. Colao A, Di Sarno A, Landi ML, et al.: Long-term and low-dose treatment with cabergoline induces macroprolactinoma shrinkage. J Clin Endocrinol Metab 82 (11): 3574-9, 1997. [PUBMED Abstract]
  6. Colao A, Di Sarno A, Cappabianca P, et al.: Withdrawal of long-term cabergoline therapy for tumoral and nontumoral hyperprolactinemia. N Engl J Med 349 (21): 2023-33, 2003. [PUBMED Abstract]
  7. Schlechte JA: Clinical practice. Prolactinoma. N Engl J Med 349 (21): 2035-41, 2003. [PUBMED Abstract]
  8. Ezzat S, Asa SL, Couldwell WT, et al.: The prevalence of pituitary adenomas: a systematic review. Cancer 101 (3): 613-9, 2004. [PUBMED Abstract]
  9. Nomikos P, Buchfelder M, Fahlbusch R: Current management of prolactinomas. J Neurooncol 54 (2): 139-50, 2001. [PUBMED Abstract]

Tratamiento de los tumores de hipófisis productores de la hormona adrenocorticotrópica

Opciones de tratamiento para los tumores de hipófisis productores de la hormona adrenocorticotrópica

Las opciones de tratamiento para los tumores de hipófisis productores de la hormona adrenocorticotrópica (ACTH) son las siguientes:

  1. Cirugía (generalmente con enfoque transesfenoidal).[1-3]
  2. Cirugía más radioterapia.[1,2,4]
  3. Radioterapia.[1,2,4]
  4. Inhibidores de la esterodogénesis, como el mitotano, metirapona, ketoconazol y aminoglutetimida.[1,2,5]
  5. Cirugía con radiación estereotáctica (en evaluación clínica). [4,6,7]

Nesting problem: el summary section que está arriba debPara los pacientes con adenomas corticotrópicos, el tratamiento preferido es la microcirugía transesfenoidal.[1,2] Las tasas de remisión en la mayoría de las series son de aproximadamente el 70 % al 90 %.[1] En una serie con 216 pacientes que se sometieron a cirugía utilizando un enfoque transesfenoidal, el 75 % presentó remisión de largo plazo, el 21 % presentó la enfermedad de Cushing persistente, y el 9 % sufrió recidiva después de la corrección inicial del hipercortisolismo.[3] El intervalo de tiempo promedio para la reoperación fue de 3,8 años. Setenta y nueve por ciento de los tumores fueron microadenomas y el 18 %, fueron macroadenomas. El 86 % de los casos con microadenoma presentaron remisión a largo plazo, mientras que solo el 46 % de aquellos con macroadenoma presentaron remisión. En los casos en que persiste el hipercortisolismo, puede ser necesaria la repetición temprana de una exploración o radioterapia; o una adrenalectomía laparoscópica bilateral.[2]

La radioterapia se usa en pacientes que se consideran poco aptos para cirugía y también como terapia adyuvante en pacientes con tumores activos residuales o recidivantes.[1]

La farmacoterapia quizás sea un coadyuvante de la microcirugía transesfenoidal en casos de tumor residual y en casos donde la radioterapia tiene un efecto diferido.[1] Se utilizan inhibidores de la esteroidogénesis, como el mitotano, metirapona, ketoconazol y aminoglutetimida. De estos fármacos, el ketoconazol es el que mejor se tolera y es eficaz como monoterapia en aproximadamente el 70 % de los pacientes.[5]

Los pacientes que permanecen sin tratamiento, con frecuencia presentan enfermedad cardiovascular o infecciones.

Ensayos clínicos en curso

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Bibliografía
  1. Yeh PJ, Chen JW: Pituitary tumors: surgical and medical management. Surg Oncol 6 (2): 67-92, 1997. [PUBMED Abstract]
  2. Levy A: Pituitary disease: presentation, diagnosis, and management. J Neurol Neurosurg Psychiatry 75 (Suppl 3): iii47-52, 2004. [PUBMED Abstract]
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Tratamiento de los tumores de hipófisis productores de hormonas del crecimiento

Opciones de tratamiento para los tumores de hipófisis productores de la hormona del crecimiento

Las opciones de tratamiento para los tumores de hipófisis productores de la hormona de crecimiento (GH) son las siguientes:

  1. Cirugía (generalmente con enfoque transesfenoidal).
  2. Análogos de la dopamina, como la bromocriptina.
  3. Análogos de la somatostatina, como la octreotida.
  4. Receptor antagonista de la GH, pegvisomant.[1,2]
  5. Cirugía y radioterapia posoperatoria.

Los tratamientos para pacientes con acromegalia incluyen cirugía, radiación y terapias farmacológicas.[3] El tratamiento depende del tamaño y la extensión del tumor y la necesidad de detener rápidamente la función de la hormona que produce graves secuelas clínicas (o sea, hipertensión y cardiomiopatía).

El enfoque transesfenoidal se utiliza en la mayoría de los pacientes para la descompresión del macroadenoma y la microadenomectomía. Con mayor frecuencia se utiliza la cirugía endoscópica para poder observar el campo quirúrgico completo y permitir que el tejido tumoral, que de otra forma sería inaccesible con instrumentos rígidos, permita un resecado inocuo. Sin embargo, no se logra un retorno completo a la normalización de las concentraciones de GH. Cada vez, con mayor frecuencia, se reserva la radioterapia coadyuvante para aquellos tumores que se extienden más allá del área operatoria que resulta segura y parecen presentar una amenaza constante.

El tratamiento farmacológico que se utiliza como terapia principal o coadyuvante en pacientes seleccionados de forma apropiada, con lo cual muchos están de acuerdo,[4] incluye el uso de análogos de la somatostatina, como la octreotida; análogos de la dopamina, como la bromocriptina y el antagonista del receptor GH, pegvisomant. El pegvisomant es el primero de una clase nueva de fármacos antagonistas de los receptores de GH, el pegvisomant trabaja para inhibir la dimerización funcional de los receptores de GH y, por tanto, inhibe la acción de la GH. Los resultados indican que este podría ser el tratamiento farmacológico más eficaz para la acromegalia.[1,2]

En los pacientes acromegálicos, se deben tratar los trastornos de intolerancia a la glucosa, la hipertensión y la hiperlipidemia con un tratamiento definitivo, de forma intensiva y conjunta. Puede ser necesario un enfoque multidisciplinario clínico en el caso de la artritis, el síndrome de túnel carpiano, la apnea del sueño obstructiva y el prognatismo.[5] La mortalidad se relaciona principalmente con enfermedades cardiovasculares y respiratorias.[5]

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Tratamiento para los tumores productores de tirotropina

Opciones de tratamiento para los tumores productores de tirotropina

Las opciones de tratamiento para los tumores productores de tirotropina son las siguientes:

  1. Cirugía (usualmente con enfoque transesfenoidal), con radioterapia adyuvante o sin esta.[1,2]
  2. Análogos de la somatostatina, como la octreotida.[3,4]

La cirugía transesfenoidal es el tratamiento preferido para los pacientes con adenomas tirotrópicos.[1] La radioterapia adyuvante se emplea cuando se sabe que la cirugía no será curativa, aunque el paciente sea todavía eutiroideo, debido a que la recaída es inevitable y a que el efecto completo de la radioterapia toma meses o años.

La terapia médica puede ser necesaria para los pacientes que todavía presentan síntomas de hipertiroidismo a pesar de la cirugía y la radiación externa. Los análogos de la somatostatina son los fármacos preferidos para el tratamiento; sin embargo, la eficacia del tratamiento puede disminuir con el tiempo.[1-4]

Ensayos clínicos en curso

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Tratamiento de los tumores de hipófisis disfuncionales

Opciones de tratamiento para los tumores de hipófisis disfuncionales

Las opciones de tratamiento para los tumores de hipófisis disfuncionales son las siguientes:

  1. Cirugía (preferiblemente con un enfoque transesfenoidal) seguida por observación minuciosa, la radioterapia se reserva para la recidiva.[1,2]
  2. Radioterapia.[1-3]
  3. Cirugía y radioterapia postoperatoria.[1,2]

La selección del tratamiento para pacientes con tumores disfuncionales (endocrinos inactivos), depende del tamaño del tumor, el curso progresivo de la enfermedad y las estructuras anatómicas afectadas por la extensión del tumor. La mayoría de los pacientes presentan extensión supraselar y déficit del campo visual. Además, muchos tienen déficit hormonal antes del tratamiento. El tratamiento inicial de los pacientes con adenomas gonadotrópicos es por lo habitual la cirugía transfenoidal, en particular, si el adenoma se presenta con síntomas neurológicos, ya que el efecto de la radioterapia es muy lento y no hay ninguna farmacoterapia confiable.[4]

De manera característica, se considera que la cirugía es la primera opción de tratamiento en los pacientes con adenomas hipofisarios endocrinos inactivos, debido a su eficacia para mejorar los síntomas de compresión quiasmática y cefalea.[1] Sin embargo, la extirpación radical del tumor es difícil de lograr debido a que este invade con frecuencia el seno cavernoso. Entre el 70 % y el 80 % de los pacientes presentan una normalización o mejoría en los defectos del campo visual y casi el 100 % de los pacientes que presentan dolores de cabeza como síntoma inicial, se alivian. Resulta poco común que el tumor crezca de nuevo luego de una extirpación macroscópica total. En una serie de 32 pacientes, solo 2 (6,2 %) con extirpación macrocítica del tumor y sin radioterapia posoperatoria, mostraron recidiva radiológica del tumor con una mediana de seguimiento de 5,5 años.[5]

La radioterapia se administró de forma habitual en el período posoperatorio y luego de mostrarse con claridad mediante pruebas radiológicas la presencia de tumor residual o recidivante. La farmacoterapia parece tener un valor limitado.[1-3]

Ensayos clínicos en curso

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Tratamiento de los carcinomas de hipófisis

Opciones de tratamiento para los carcinomas de hipófisis

Las opciones de tratamiento para los carcinomas de hipófisis son las siguientes:

  1. Cirugía
  2. Agonistas de la dopamina, como bromocriptina, pergolida, quinagolida y cabergolina, para los carcinomas productores de prolactina (PRL).
  3. Análogos de la somatostatina, como la octreotida, para los carcinomas productores de la hormona del crecimiento (GH) y la hormona estimulante de la tiroides (TSH).
  4. Radioterapia adyuvante, que no parece cambiar el desenlace.
  5. Quimioterapia, que tiene pocos beneficios.

Algunos informes indican que hasta el 88 % de los carcinomas de hipófisis son endocrinológicamente activos y que los tumores secretores de adrenocorticotropina son los más comunes.[1] El tratamiento de pacientes con carcinomas de hipófisis es paliativo con una supervivencia media que oscila entre 2 a 2,4 años, aunque se publicaron varios informes de casos de supervivientes a largo plazo.[2-5]

Las opciones de tratamiento para pacientes con carcinomas de hipófisis incluyen la extirpación y los agonistas de la dopamina para los tumores productores de PRL; los análogos de somatostatina para los tumores productores de GH y TSH; la radioterapia y la quimioterapia.[1]

Ensayos clínicos en curso

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Tratamiento de los tumores recidivantes de hipófisis

Opciones de tratamiento para los tumores recidivantes de hipófisis

Las opciones de tratamiento para los tumores recidivantes de hipófisis son las siguientes:

  1. Radioterapia para la recidiva posquirúrgica, que ofrece una probabilidad alta de control.[1,2]
  2. Reirradiación, que provee control local a largo plazo y control de los síntomas visuales.[3]
  3. Cirugía con radiación estereotáctica (en evaluación clínica).[4-6]

El tratamiento para los pacientes que recaen depende de muchos factores, incluso el tipo específico de tumor de hipófisis, el tratamiento previo, las complicaciones hormonales y visuales, y las consideraciones individuales de cada paciente.

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Los resúmenes del PDQ con información sobre el cáncer se revisan con regularidad y se actualizan en la medida en que se obtiene nueva información. Esta sección describe los cambios más recientes introducidos en este resumen a partir de la fecha arriba indicada.

Se incorporaron cambios editoriales en este sumario.

El Consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos es responsable de la redacción y actualización de este resumen y mantiene independencia editorial respecto del NCI. El resumen refleja una revisión independiente de la bibliografía médica y no representa las políticas del NCI ni de los NIH. Para obtener más información sobre las políticas relativas a los resúmenes y la función de los consejos editoriales del PDQ responsables de su actualización, consultar Información sobre este resumen del PDQ e Información del PDQ® sobre el cáncer dirigida a profesionales de la salud.

Información sobre este resumen del PDQ

Propósito de este resumen

Este resumen de información del PDQ sobre el cáncer dirigido a profesionales de la salud proporciona información integral revisada por expertos y basada en la evidencia sobre el tratamiento de los tumores de hipófisis. El objetivo es servir como fuente de información y ayuda para los profesionales clínicos durante la atención de pacientes. No ofrece pautas ni recomendaciones formales para tomar decisiones relacionadas con la atención sanitaria.

Revisores y actualizaciones

El consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos, que mantiene independencia editorial respecto del Instituto Nacional del Cáncer (NCI), revisa este resumen de manera periódica y, en caso necesario, lo actualiza. Este resumen es el resultado de una revisión bibliográfica independiente y no constituye una declaración de política del NCI ni de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH).

Cada mes, los integrantes de este consejo revisan los artículos publicados recientemente para determinar lo siguiente:

  • Si el artículo se debe analizar en una reunión del consejo.
  • Si conviene añadir texto acerca del artículo.
  • Si se debe reemplazar o actualizar un artículo que ya se citó.

Los cambios en los resúmenes se deciden mediante consenso de los integrantes del consejo después de evaluar la solidez de la evidencia de los artículos publicados y determinar la forma de incorporar el artículo en el resumen.

Los revisores principales del sumario sobre Tratamiento de los tumores de hipófisis son:

  • Solmaz Sahebjam, MD ()
  • Minh Tam Truong, MD (Boston University Medical Center)
  • Jaydira del Rivero, MD (National Cancer Institute)

Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este resumen se debe enviar al Servicio de Información de Cáncer del Instituto Nacional del Cáncer. Por favor, no enviar preguntas o comentarios directamente a los integrantes del consejo, ya que no responderán consultas de manera individual.

Niveles de evidencia

Algunas de las referencias bibliográficas de este resumen se acompañan del nivel de evidencia. El propósito de esto es ayudar al lector a evaluar la solidez de la evidencia que respalda el uso de ciertas intervenciones o abordajes. El consejo editorial del PDQ sobre el tratamiento para adultos emplea un sistema de jerarquización formal para asignar los niveles de evidencia científica.

Permisos para el uso de este resumen

PDQ (Physician Data Query) es una marca registrada. Se autoriza el uso del texto de los documentos del PDQ; sin embargo, no se podrá identificar como un resumen de información sobre cáncer del PDQ del NCI, salvo que el resumen se reproduzca en su totalidad y se actualice de manera periódica. Por otra parte, se permitirá que un autor escriba una oración como “En el resumen del PDQ del NCI de información sobre la prevención del cáncer de mama se describen, de manera concisa, los siguientes riesgos: [incluir fragmento del resumen]”.

Se sugiere citar la referencia bibliográfica de este resumen del PDQ de la siguiente forma:

PDQ® sobre el tratamiento para adultos. PDQ Tratamiento de los tumores de hipófisis. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/hipofisis/pro/tratamiento-hipofisis-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

Las imágenes en este resumen se reproducen con autorización del autor, el artista o la editorial para uso exclusivo en los resúmenes del PDQ. La utilización de las imágenes fuera del PDQ requiere la autorización del propietario, que el Instituto Nacional del Cáncer no puede otorgar. Para obtener más información sobre el uso de las ilustraciones de este resumen o de otras imágenes relacionadas con el cáncer, consultar Visuals Online, una colección de más de 2000 imágenes científicas.

Cláusula sobre el descargo de responsabilidad

Según la solidez de la evidencia, las opciones de tratamiento se clasifican como “estándar” o “en evaluación clínica”. Estas clasificaciones no se deben utilizar para justificar decisiones sobre reembolsos de seguros. Para obtener más información sobre la cobertura de seguros, consultar la página Manejo de la atención del cáncer en Cancer.gov/espanol.

Comuníquese con el Instituto Nacional del Cáncer

Para obtener más información sobre las opciones para comunicarse con el NCI, incluso la dirección de correo electrónico, el número telefónico o el chat, consultar la página del Servicio de Información de Cáncer del Instituto Nacional del Cáncer.

  • Actualización:

Si desea copiar algo de este texto, vea Derechos de autor y uso de imágenes y contenido sobre instrucciones de derechos de autor y permisos. En caso de reproducción digital permitida, por favor, dé crédito al Instituto Nacional del Cáncer como su creador, y enlace al producto original del NCI usando el título original del producto; por ejemplo, “Tratamiento de los tumores de hipófisis (PDQ®)–Versión para profesionales de salud publicada originalmente por el Instituto Nacional del Cáncer.”

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