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Tratamiento del feocromocitoma y el paraganglioma (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

Información general sobre el feocromocitoma y el paraganglioma

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Los feocromocitomas y los paragangliomas extrasuprarrenales o extraadrenales son tumores poco frecuentes que se presentan en el tejido de la cresta neural que forma los paraganglios simpáticos y parasimpáticos en todo el cuerpo.

En el 2004, la clasificación de la Organización Mundial de la Salud utilizó el término feocromocitoma solo para los tumores que surgen en la médula suprarrenal y el término paraganglioma extrasuprarrenal para tumores similares que se presentan en otros sitios.

Incidencia y mortalidad

La incidencia del feocromocitoma es de 2 a 8 por millón de personas por año.[1,2] El feocromocitoma se presenta en el 0,1 % al 1 % de los pacientes con hipertensión[3-5] y se presenta en alrededor del 5 % de los pacientes con masas suprarrenales descubiertas por casualidad.[6] La incidencia máxima se presenta entre la tercera y la quinta década de vida; la edad promedio en el momento del diagnóstico es de 24,9 años en casos hereditarios y de 43,9 años en casos esporádicos.[7] La incidencia es igual para hombres y mujeres.[8]

Características anatómicas

Los feocromocitomas y los paragangliomas extrasuprarrenales se presentan en el tejido de la cresta neural. El tejido de la cresta neural normalmente forma los paraganglios simpáticos y parasimpáticos.

Los paraganglios simpáticos son los siguientes:

  • La médula suprarrenal.
  • El órgano de Zuckerkandl, cerca de la bifurcación aórtica.
  • Otros paraganglios a lo largo de la distribución del sistema nervioso simpático.

Los paraganglios parasimpáticos son los siguientes:

  • El cuerpo carotídeo.
  • Otros paraganglios a lo largo de las ramas cervicales y torácicas de los nervios vago y glosofaríngeo.

Factores de riesgo

Ningún factor de riesgo ambiental, alimentario o de estilo de vida se ha vinculado a la presentación de un feocromocitoma.

Síndromes de predisposición hereditaria

El 35 % de todos los feocromocitomas y paragangliomas extrasuprarrenales se presentan en el entorno de un síndrome hereditario.[7-9] Los síndromes genéticos principales que causan un aumento del riesgo de feocromocitoma se incluyen en el Cuadro 1.

Cuadro 1. Síndromes genéticos principales o enfermedades que conllevan un aumento del riesgo de feocromocitoma
Síndrome o afección genéticos Gen afectado Comentario
Neoplasia endocrina múltiple de tipo 2A y 2B RET Para obtener más información en inglés, consultar la sección MEN2-Related PHEO en Genetics of Endocrine and Neuroendocrine Neoplasias.
Enfermedad de Von Hippel-Lindau VHL  
Neurofibromatosis de tipo 1 NF1  
Síndrome de paraganglioma hereditario SDHD[10] Anteriormente conocido como síndrome de feocromocitoma-paraganglioma familiar de tipo 1
SDHAF2 (SDH5) [11] Anteriormente conocido como síndrome de feocromocitoma-paraganglioma familiar de tipo 2
SDHC[12] Anteriormente conocido como síndrome de feocromocitoma-paraganglioma familiar de tipo 3
SDHB[13] Anteriormente conocido como síndrome de feocromocitoma-paraganglioma familiar de tipo 4
SDHA[14]  
Mutación de la línea germinal en el gen de la fumarato-hidratasa FH[15-17] Feocromocitoma y paraganglioma múltiples
Mutación de la línea germinal en el gen de la proteína transmembrana 127 TMEM127[18,19] Feocromocitoma; el paraganglioma es menos frecuente
Mutación de la línea germinal en el gen del factor X asociado a MYC MAX[20] Feocromocitoma; el paraganglioma es menos frecuente

Los feocromocitomas y los paragangliomas extrasuprarrenales también se presentan en los 2 síndromes siguientes, que son muy poco frecuentes:

  • Tríada de Carney de paraganglioma extrasuprarrenal, tumor de estroma gastrointestinal (TEGI)[21] y condroma pulmonar.
  • Díada de Carney-Stratakis de paraganglioma y TEGI.[22]

Asesoramiento y pruebas genéticas

Se propuso que todos los pacientes con diagnóstico de feocromocitoma o paraganglioma deberán considerar someterse a pruebas genéticas debido a que la incidencia de un síndrome hereditario en casos aparentemente esporádicos es tan alta que llega hasta el 25 %.[7,8,23] La identificación rápida de un síndrome hereditario permite la detección temprana de otros tumores relacionados y la identificación de familiares en riesgo. Además, algunos pacientes con un síndrome hereditario tienen más probabilidades de presentar enfermedad multifocal, maligna o recidivante. El conocimiento de la mutación genética específica permite aumentar la vigilancia durante la localización preoperatoria o la vigilancia posoperatoria de dichos pacientes.

Ciertos subgrupos de pacientes tienen un riesgo muy bajo de presentar un síndrome hereditario (por ejemplo, <2 % en pacientes con diagnóstico de feocromocitoma aparentemente esporádico después de los 50 años de edad).[7] Por lo tanto, las pruebas genéticas de todos los pacientes con diagnóstico de feocromocitoma o paraganglioma tal vez no sean prácticas ni eficaces en función de los costos desde el punto de vista poblacional. Se recomienda que todos los pacientes con un feocromocitoma o un paraganglioma extrasuprarrenal se sometan primero a una evaluación del riesgo de síndrome hereditario en un servicio profesional de asesoramiento genético.[24]

A menudo se recomienda realizar pruebas genéticas en los siguientes casos:

  • Pacientes con antecedentes personales o familiares de características clínicas que indican un síndrome de feocromocitoma-paraganglioma hereditario.
  • Pacientes con tumores bilaterales o multifocales.
  • Pacientes con paragangliomas simpáticos o paragangliomas extrasuprarrenales malignos.
  • Pacientes diagnosticados antes de los 40 años de edad.

En pacientes con un feocromocitoma unilateral y sin antecedentes personales o familiares que indiquen enfermedad hereditaria, es posible considerar hacer pruebas genéticas si los pacientes tienen entre 40 y 50 años, pero no se recomiendan las pruebas genéticas si los pacientes tienen más de 50 años. Si se identifica una mutación, se les debe ofrecer realizar pruebas genéticas pronósticas a los familiares asintomáticos en riesgo. Para obtener más información en inglés, consultar Genetics of Endocrine and Neuroendocrine Neoplasias.

Características clínicas

Es posible que los pacientes con feocromocitomas y con paragangliomas simpáticos extrasuprarrenales presenten síntomas de exceso de producción de catecolaminas como los siguientes:

  • Hipertensión.
  • Cefalea.
  • Transpiración.
  • Palpitaciones vigorosas.
  • Temblores.
  • Palidez facial.

Con frecuencia, estos síntomas son paroxísticos, aunque se presenta hipertensión sostenida entre episodios paroxísticos en el 50 % al 60 % de los pacientes con feocromocitoma.[25] Los episodios de hipertensión tienen frecuencia, gravedad y duración variables y, a menudo, son muy difíciles de controlar con tratamiento médico. Es posible que la crisis hipertensiva causen arritmias cardíacas, infartos de miocardio y hasta la muerte.

Con frecuencia, los pacientes tienen muchos síntomas debido al exceso de secreción de catecolaminas. Los síntomas de exceso de catecolaminas son espontáneos o inducidos por una variedad de situaciones, incluso los siguientes:

  • Actividad física extenuante.
  • Trauma.
  • Trabajo de parto y parto.
  • Inducción de la anestesia.
  • Cirugía u otros procedimientos invasores como la instrumentación directa del tumor (por ejemplo, aspiración con aguja fina).
  • Alimentos ricos en tiramina (por ejemplo, vino tinto, chocolate o queso).
  • Micción (por ejemplo, tumor en la pared de la vejiga —que es poco frecuente—).

La fenoxibenzamina (bloqueador de los receptores adrenérgicos α) es un tratamiento eficaz para el exceso de catecolaminas y se puede agregar metirosina (bloqueador de la síntesis de catecolaminas) de ser necesario.

Los paragangliomas parasimpáticos extrasuprarrenales no segregan catecolaminas. Por lo general, estos tumores se presentan como una masa en el cuello con síntomas relacionados con la compresión o se descubren de forma accidental cuando se obtienen imágenes por una razón no relacionada. Además, alrededor de la mitad de los pacientes con feocromocitoma son asintomáticos porque sus neoplasias se descubren en estado presintomático en una imagen abdominal obtenida por otras razones (por ejemplo, incidentalomas suprarrenales) o por pruebas genéticas de familiares en riesgo.[20,26-28]

Evaluación diagnóstica

El diagnóstico de feocromocitoma suele suponerse por la presencia de una masa suprarrenal, o se descubre de forma accidental. Se hacen pruebas bioquímicas a fin de documentar el exceso de secreción de catecolaminas. Una vez que se confirma el diagnóstico bioquímico de un tumor que segrega catecolaminas, se deberán realizar estudios de localización. Existe controversia acerca de cuál es la prueba unitaria óptima para establecer el diagnóstico.

Pruebas bioquímicas

Muestra de orina de 24 horas

Una muestra de orina de 24 horas para medir catecolaminas (por ejemplo, epinefrina, norepinefrina y dopamina) y metanefrinas fraccionadas (por ejemplo, metanefrina y normetanefrina) tiene una sensibilidad relativamente baja (77–90 %), pero una especificidad alta (98 %). Las probabilidades preanálisis también son importantes. La especificidad de las metanefrinas fraccionadas libres de plasma es del 82 % en pacientes sometidos a pruebas por un feocromocitoma esporádico en comparación con el 96 % en pacientes sometidos a pruebas por un feocromocitoma hereditario.[29,30]

Metanefrinas fraccionadas libres de plasma

La medición de metanefrinas fraccionadas libres de plasma es una prueba ideal para la detección de casos en pacientes con riesgo inicial más alto de feocromocitoma. Algunos ejemplos de estos pacientes son los siguientes:

  • Pacientes en los que se descubre de manera accidental una masa suprarrenal.
  • Pacientes con antecedentes familiares de feocromocitoma.
  • Pacientes con predisposición hereditaria conocida a presentar feocromocitoma.

La prueba se relaciona con una tasa relativamente alta de resultados positivos falsos en pacientes con riesgo inicial más bajo de feocromocitoma. La medición de metanefrinas libres de plasma (por ejemplo, metanefrina y normetanefrina) tiene una sensibilidad alta (97–99 %), pero una especificidad relativamente baja (85 %).

En general, es razonable usar la medición de metanefrinas fraccionadas libres de plasma para la detección inicial de casos, a la que sigue la medición de las metanefrinas y catecolaminas en una muestra de orina de 24 horas para confirmar el diagnóstico. Los resultados de la prueba son difíciles de interpretar debido a la posibilidad de resultados positivos falsos. Entre las causas de los resultados positivos falsos están las siguientes:[25,29]

  • Medicamentos comunes (por ejemplo, antidepresivos tricíclicos).
  • Estrés físico o emocional.
  • Intervalos de referencia inapropiadamente bajos de acuerdo con datos normales de laboratorio en lugar de conjuntos de datos clínicos.[31]
  • Alimentos comunes (por ejemplo, cafeína y bananas) que interfieren con ensayos y medicamentos específicos.

Por lo general, una concentración algo elevada de catecolaminas o metanefrinas es el resultado de la interferencia en el ensayo que causan los medicamentos u otros factores. Los pacientes con feocromocitomas sintomáticos casi siempre presentan aumentos de catecolaminas o metanefrinas 2 o 3 veces más altos que los límites superiores de los intervalos de referencia.[25]

Las pruebas de provocación (por ejemplo, uso de glucagón) son peligrosas, no añaden ningún valor a otros métodos actuales de análisis y no se recomiendan.[32]

Estudios con imágenes

La tomografía computarizada (TC) o la resonancia magnética (IRM) del abdomen y la pelvis (por lo menos hasta el nivel de la bifurcación aórtica) son las imágenes que se usan con mayor frecuencia para la localización de la masa.[33] Ambos tienen similar sensibilidad (90–100 %) y especificidad (70–80 %).[33] La TC proporciona un detalle anatómico superior en comparación con la IRM.

Quizás sean necesarias imágenes funcionales adicionales cuando no se observa el tumor en la TC ni en la IRM. Además, tal vez sea útil en pacientes con riesgo de enfermedad multifocal, maligna o recidivante. La centellografía con yodo I 123 (123I)-metayodobencilguanidina (MIBG) acompañada de TC proporciona información anatómica y funcional con buena sensibilidad (80–90 %) y especificidad (95–100 %).[33] Se puede usar el 131I-MIBG de la misma forma, pero la calidad de la imagen no es tan alta como con el 123I-MIBG.[34] Otras alternativas de imágenes funcionales son el galio Ga 68 (68Ga)-DOTATATE y la tomografía por emisión de positrones (TEP) con 18F-fludesoxiglucosa, que se combinan con TC para obtener mayor detalle anatómico.[35,36]

No es frecuente que fracase la localización de un tumor que segrega catecolaminas si se usan las imágenes disponibles.

Pronóstico y supervivencia

No hay datos claros sobre la supervivencia de los pacientes con enfermedad localizada (aparentemente benigna) o regional. Aunque los pacientes con enfermedad localizada (aparentemente benigna) deberían experimentar una supervivencia global cercana a la de personas sin enfermedad de la misma edad, entre el 6,5 % y el 16,5 % de estos pacientes presentarán una recidiva, por lo general entre 5 y 15 años después de la cirugía inicial.[37-39]

Alrededor del 15 % al 25 % de los pacientes con enfermedad recidivante presentan metástasis a distancia. Las tasas de supervivencia general a 5 años en aquellos con enfermedad metastásica oscilan entre el 50 % y el 70 %.[40-43] Los portadores de variantes patogénicas de SDHB tienen un riesgo mayor de presentar enfermedad metastásica del 25 % al 50 %.[44] El gen más comúnmente relacionado con el feocromocitoma y con el paraganglioma metastásico es el SDHB (más del 40 % de los casos).[45,46]

Evaluación del seguimiento

El seguimiento a largo plazo es esencial para todos los pacientes con feocromocitoma o paraganglioma extrasuprarrenal, incluso cuando el estudio patológico inicial no revela indicios de una neoplasia maligna.[5]

  • Después de la resección de un feocromocitoma esporádico solitario, los pacientes se deben someter a exámenes bioquímicos basales posoperatorios seguidos de análisis bioquímicos anuales de por vida.
  • Los pacientes que se sometieron a resección de un tumor que no produjo catecolaminas se deben someter inicialmente a pruebas con imágenes anuales, como tomografía computarizada o imagen por resonancia magnética, y luego se hacen imágenes periódicas con metayodobencilguanidina radiomarcada o galio 68Ga-DOTATATE TEP/TC para vigilar la recidiva o la metástasis.
  • Los pacientes que se sometieron a resección de un feocromocitoma o paraganglioma en el entorno de un síndrome hereditario necesitan exámenes bioquímicos de detección anuales de por vida, además de otros exámenes rutinarios de detección de otros componentes tumorales de su síndrome específico.[5]
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Clasificación celular del feocromocitoma y el paraganglioma

Clasificación patológica

De manera característica, el feocromocitoma y el paraganglioma forman pequeños nidos de células cromafines poligonales uniformes (“zellballen”). Solo es posible establecer un diagnóstico de neoplasia maligna mediante la identificación de depósitos tumorales en tejidos que normalmente no contienen células cromafines (por ejemplo, ganglios linfáticos, hígado, hueso, pulmones y otros sitios con metástasis a distancia).

La enfermedad metastásica regional o a distancia se documenta en el estudio patológico inicial en solo el 3 % al 8 % de los pacientes; por lo tanto, se intentó identificar las características tumorales relacionadas con un comportamiento maligno futuro. Entre las características patológicas relacionadas con las neoplasias malignas se incluyen las siguientes:

  • Tamaño grande del tumor.
  • Aumento del número de mitosis
  • ADN aneuploide.
  • Necrosis tumoral extensa.
  • Invasión vascular o capsular.

En ausencia de metástasis documentadas con claridad, ninguna combinación de características clínicas, histopatológicas o bioquímicas ha demostrado predecir de manera precisa el comportamiento biológico de un feocromocitoma. Si no se logra identificar ninguna neoplasia maligna definitiva, el estudio patológico por lo general proporciona información pronóstica insuficiente para establecer la probabilidad de recidiva o metástasis. Estos tumores no se pueden considerar benignos de manera predeterminada; los pacientes deben someterse a vigilancia el resto de la vida.[1-7]

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Información sobre los estadios del feocromocitoma y el paraganglioma

Agrupamiento por estadios y definiciones TNM del American Joint Committee on Cancer

El American Joint Committee on Cancer (AJCC) designó los estadios mediante la clasificación TNM (tumor, ganglio linfático, metástasis) para definir el feocromocitoma y el paraganglioma.[1] Aunque el sistema de estadificación del AJCC no tiene en cuenta las características únicas de estos tumores, podría aumentar la comprensión de los indicadores pronósticos de supervivencia.

Definiciones TNM para el estadio Ia,b
Estadio TNM Descripción
T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia; PH = feocromocitoma.
aReproducción autorizada de AJCC: Adrenal – Neuroendocrine tumors. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. Springer; 2017, pp. 919–27.
bPH: dentro de la glándula suprarrenal; PG simpático: funcional; PG parasimpático: no funcional, por lo general en la región de la cabeza y el cuello; Nota: los paragangliomas parasimpáticos no se estadifican porque son en gran medida benignos.
I T1, N0, M0 T1 = PH <5 cm en su mayor dimensión, sin invasión extrasuprarrenal.
N0 = sin metástasis en los ganglios linfáticos.
M0 = sin metástasis a distancia.
Definiciones TNM para el estadio IIa,b
Estadio TNM Descripción
T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia; PG = paraganglioma; PH = feocromocitoma.
aReproducción autorizada de AJCC: Adrenal – Neuroendocrine tumors. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. Springer; 2017, pp. 919–27.
bPH: dentro de la glándula suprarrenal; PG simpático: funcional; PG parasimpático: no funcional, por lo general en la región de la cabeza y el cuello; Nota: los paragangliomas parasimpáticos no se estadifican porque son en gran medida benignos.
II T2, N0, M0 T2 = PH ≥5 cm o PG-simpático de cualquier tamaño, sin invasión extrasuprarrenal.
N0 = sin metástasis en los ganglios linfáticos.
M0 = sin metástasis a distancia.
Definiciones TNM para el estadio IIIa,b
Estadio TNM Descripción
T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia; PG = paraganglioma; PH = feocromocitoma.
aReproducción autorizada del AJCC: Adrenal – Neuroendocrine tumors. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. Springer; 2017, pp. 919–27.
bPH: dentro de la glándula suprarrenal; PG simpático: funcional; PG parasimpático: no funcional, generalmente en la región de la cabeza y el cuello; Nota: los paragangliomas parasimpáticos no se estadifican porque son en gran medida benignos.
III T1, N1, M0 T1 = PH <5 cm en su mayor dimensión, sin invasión extrasuprarrenal.
N1 = metástasis en ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
T2, N1, M0 T2 = PH ≥5 cm o PG-simpático de cualquier tamaño, sin invasión extrasuprarrenal.
N1 = metástasis en ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
T3, cualquier N, M0 T3 = tumor de cualquier tamaño con invasión de los tejidos circundantes (por ejemplo, hígado, páncreas, bazo, riñones).
NX = ganglios linfáticos regionales no evaluables.
N0 = sin metástasis en los ganglios linfáticos.
N1 = metástasis en ganglios linfáticos regionales.
M0 = sin metástasis a distancia.
Definiciones TNM para el estadio IVa,b
Estadio TNM Descripción
T = tumor primario; N = ganglio linfático regional; M = metástasis a distancia; PG = paraganglioma; PH = feocromocitoma.
aReproducción autorizada del AJCC: Adrenal – Neuroendocrine tumors. En: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. Springer; 2017, pp. 919–27.
bPH: dentro de la glándula suprarrenal; PG simpático: funcional; PG parasimpático: no funcional, generalmente en la región de la cabeza y el cuello; Nota: los paragangliomas parasimpáticos no se estadifican porque son en gran medida benignos.
IV Cualquier T, cualquier N, M1 TX = tumor primario no evaluable.
T1 = PH <5 cm en su mayor dimensión, sin invasión extrasuprarrenal.
T2 = PH ≥5 cm o PG-simpático de cualquier tamaño, sin invasión extrasuprarrenal.
T3 = tumor de cualquier tamaño con invasión de los tejidos circundantes (por ejemplo, hígado, páncreas, bazo, riñones).
NX = ganglios linfáticos regionales no evaluables.
N0 = sin metástasis en los ganglios linfáticos.
N1 = metástasis en ganglios linfáticos regionales.
M1 = metástasis a distancia.
–M1a = metástasis a distancia solo en el hueso.
–M1b = metástasis a distancia solo en los ganglios linfáticos lejanos, hígado o pulmón.
–M1c = metástasis a distancia en el hueso y varios otros sitios.
Bibliografía
  1. Adrenal – Neuroendocrine tumors. In: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. Springer; 2017, pp. 919–27.

Aspectos generales de las opciones de tratamiento

Se dispone de pocos datos de ensayos clínicos de fase II para guiar el tratamiento de los pacientes con feocromocitoma o paraganglioma. No hay ensayos de fase III. Todo se basa en series de casos y se desconoce el efecto en la supervivencia.

Feocromocitoma localizado y regional

El tratamiento definitivo del feocromocitoma localizado y regional, incluida la recidiva localizada de la enfermedad, consiste en el bloqueo adrenérgico α y β seguido de cirugía.

Feocromocitoma metastásico

Para los pacientes con feocromocitoma irresecable o metastásico, el tratamiento incluye una combinación de los siguientes procedimientos:

  • Bloqueo de catecolaminas.
  • Cirugía.
  • Quimioterapia.
  • Ablación por radiofrecuencia.
  • Crioablación.
  • Radioterapia.

El tratamiento para pacientes con feocromocitoma localizado, regional, metastásico o recidivante se resume en el Cuadro 2.

Cuadro 2. Opciones de tratamiento para pacientes con feocromocitoma
Feocromocitoma Opciones de tratamiento
Feocromocitoma localizado Cirugía
Feocromocitoma regional Cirugía
Feocromocitoma metastásico Cirugía
Terapia paliativa
Feocromocitoma recidivante Cirugía
Terapia paliativa

Preparación médica preoperatoria

Para la mayoría de los pacientes, la cirugía es el componente principal del tratamiento; sin embargo, la preparación médica preoperatoria también es esencial. Se debe iniciar el bloqueo adrenérgico α en el momento del diagnóstico y potenciarlo al máximo antes de la cirugía para prevenir complicaciones cardiovasculares potencialmente mortales que se pueden presentar como resultado de un exceso de secreción de catecolaminas durante la cirugía. Las complicaciones incluyen las siguientes:

  • Crisis hipertensiva.
  • Arritmia.
  • Infarto de miocardio.
  • Edema pulmonar.

La fenoxibenzamina (un antagonista no selectivo adrenérgico α) es el fármaco que se suele preferir; la prazosina, la terazosina y la doxazosina (antagonistas selectivos de α-1) son opciones alternativas.[1,2] La prazosina, la terazosina y la doxazosina tienen una acción más rápida que la fenoxibenzamina y, por lo tanto, la duración de la hipotensión posoperatoria es, en teoría, menor que con la fenoxibenzamina; no obstante, hay menos experiencia general con los antagonistas selectivos de α-1 que con la fenoxibenzamina.

Por lo general, es suficiente un período de tratamiento preoperatorio de 1 a 3 semanas; la resolución de episodios y una presión arterial proyectada normal para la edad indica que el bloqueo adrenérgico α es adecuado. Durante el bloqueo adrenérgico α, se debe alentar la ingesta abundante de sal y líquidos, debido a que la carga de volumen reduce la hipotensión ortostática excesiva antes y después de la cirugía. Si se presenta taquicardia o si el control de la presión arterial no es óptimo con el bloqueo adrenérgico α, es posible añadir un bloqueador adrenérgico β (por ejemplo, metoprolol o propranolol), pero solo después del bloqueo adrenérgico α. Los antiadrenérgicos β nunca se deben iniciar antes de los antiadrenérgicos α; hacerlo, bloquea la vasodilatación mediada por el receptor adrenérgico β y da como resultado una vasoconstricción mediada por el receptor adrenérgico α sin oposición que puede conducir a una crisis potencialmente mortal.

Bibliografía
  1. Cubeddu LX, Zarate NA, Rosales CB, et al.: Prazosin and propranolol in preoperative management of pheochromocytoma. Clin Pharmacol Ther 32 (2): 156-60, 1982. [PUBMED Abstract]
  2. Prys-Roberts C, Farndon JR: Efficacy and safety of doxazosin for perioperative management of patients with pheochromocytoma. World J Surg 26 (8): 1037-42, 2002. [PUBMED Abstract]

Tratamiento del feocromocitoma localizado

Opciones de tratamiento del feocromocitoma localizado

Las opciones de tratamiento del feocromocitoma localizado son las siguientes:

Cirugía

La resección quirúrgica —es decir, adrenalectomía—, es el tratamiento definitivo para pacientes con feocromocitoma localizado. Por lo general, el abordaje preferido es una adrenalectomía radical si se cumplen las siguientes condiciones:

  • Las imágenes preoperatorias revelan un feocromocitoma suprarrenal con un diámetro aproximado de 6 cm o menor.
  • No hay indicios radiográficos de invasión a las estructuras adyacentes ni indicios de enfermedad regional o metastásica (es decir, un tumor presumiblemente benigno).
  • La glándula suprarrenal contralateral es normal.

Se ha demostrado que la adrenalectomía laparoscópica transabdominal y la adrenalectomía retroperitoneoscópica posterior son inocuas para la mayoría de los pacientes con un feocromocitoma de tamaño moderado y benigno según las pruebas radiográficas.[1,2] Por lo general, se prefiere un abordaje abierto si las imágenes preoperatorias indican la presencia de una neoplasia maligna o si el paciente tiene un paraganglioma extrasuprarrenal o enfermedad multifocal.

La hipertensión intraoperatoria se controla mediante infusión intravenosa de fentolamina, nitroprusiato sódico o un antagonista de los canales de calcio de acción rápida (por ejemplo, nicardipina). Es posible que después de la extirpación del tumor se produzca una caída súbita de presión arterial que requiera la sustitución rápida del volumen y vasoconstrictores intravenosos (por ejemplo, norepinefrina o fenilefrina). Después de la operación, los pacientes deben permanecer en un entorno vigilado durante 24 horas. La hipotensión posoperatoria se controla sobre todo mediante una expansión del volumen y la hipertensión posoperatoria por lo general responde a los diuréticos.

Opciones de tratamiento del feocromocitoma hereditario

Las opciones de tratamiento del feocromocitoma hereditario son las siguientes:

Cirugía

El abordaje quirúrgico del feocromocitoma para pacientes con síndromes hereditarios de neoplasia endocrina múltiple de tipo 2 (NEM2) o enfermedad de Von Hippel-Lindau (VHL) ha sido polémico. En ambos síndromes, el feocromocitoma es bilateral en por lo menos el 50 % de los pacientes; sin embargo, la neoplasia maligna es muy poco común. La adrenalectomía bilateral total obliga a que todos los pacientes dependan de por vida de los corticoesteroides y hasta un 25 % de los pacientes experimentarán un síndrome de crisis de Addison (insuficiencia suprarrenal aguda).[3,4]

Por lo general, se recomienda preservar el tejido corticosuprarrenal en los pacientes con NEM2 o VHL siempre que sea posible. Los pacientes que presentan al inicio feocromocitoma unilateral se deben someter a una adrenalectomía unilateral; los pacientes que presentan un feocromocitoma bilateral o que presentan un feocromocitoma en su glándula suprarrenal restante se deben someter a una adrenalectomía conservadora de la corteza, siempre que sea técnicamente posible.[3]

Evidencia (cirugía):

  1. En un estudio de una sola institución se incluyó a 56 pacientes con feocromocitoma suprarrenal.[5]
    • De los 30 pacientes que se sometieron a 1 o más adrenalectomías conservadoras de la corteza, 17 (57 %) evitaron la necesidad de un remplazo rutinario de corticoesteroides.
    • La tasa de recidiva clínica fue baja (3 de 30 pacientes) y ninguno de los pacientes presentó enfermedad metastásica.[5][Nivel de evidencia C2]

Tal vez sea razonable un abordaje similar para otros síndromes hereditarios de feocromocitoma-paraganglioma caracterizados por una manifestación benigna, pero se carece de datos suficientes sobre los que fundamentar recomendaciones indiscutibles. Para obtener más información en inglés, consultar Genetics of Endocrine and Neuroendocrine Neoplasias.

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

Bibliografía
  1. Walz MK, Alesina PF, Wenger FA, et al.: Posterior retroperitoneoscopic adrenalectomy--results of 560 procedures in 520 patients. Surgery 140 (6): 943-8; discussion 948-50, 2006. [PUBMED Abstract]
  2. Gagner M, Breton G, Pharand D, et al.: Is laparoscopic adrenalectomy indicated for pheochromocytomas? Surgery 120 (6): 1076-9; discussion 1079-80, 1996. [PUBMED Abstract]
  3. Lee JE, Curley SA, Gagel RF, et al.: Cortical-sparing adrenalectomy for patients with bilateral pheochromocytoma. Surgery 120 (6): 1064-70; discussion 1070-1, 1996. [PUBMED Abstract]
  4. de Graaf JS, Dullaart RP, Zwierstra RP: Complications after bilateral adrenalectomy for phaeochromocytoma in multiple endocrine neoplasia type 2--a plea to conserve adrenal function. Eur J Surg 165 (9): 843-6, 1999. [PUBMED Abstract]
  5. Yip L, Lee JE, Shapiro SE, et al.: Surgical management of hereditary pheochromocytoma. J Am Coll Surg 198 (4): 525-34; discussion 534-5, 2004. [PUBMED Abstract]

Tratamiento del feocromocitoma regional

Opciones de tratamiento del feocromocitoma regional

Las opciones de tratamiento del feocromocitoma regional son las siguientes:

Cirugía

La resección quirúrgica es el tratamiento definitivo para un feocromocitoma o paraganglioma extrasuprarrenal regionalmente avanzado (por ejemplo, por diseminación directa del tumor a órganos adyacentes o debido al compromiso de ganglios linfáticos regionales). Los datos para guiar el tratamiento son limitados debido a que a muy pocos pacientes que presentan feocromocitoma se les diagnostica enfermedad regional.[1] Sin embargo, es posible que la resección quirúrgica radical para extraer todo el tumor elimine los síntomas del paciente.[2] El abordaje quirúrgico de estos pacientes quizás exija la resección en bloque total o parcial de órganos adyacentes o porciones de ellos (por ejemplo, riñones, hígado, vena cava inferior) junto con una disección amplia de ganglios linfáticos. Los pacientes que se sometieron a resección completa de un feocromocitoma regional necesitan una vigilancia de por vida para detectar una recidiva de la enfermedad.

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

Bibliografía
  1. Amar L, Servais A, Gimenez-Roqueplo AP, et al.: Year of diagnosis, features at presentation, and risk of recurrence in patients with pheochromocytoma or secreting paraganglioma. J Clin Endocrinol Metab 90 (4): 2110-6, 2005. [PUBMED Abstract]
  2. Zarnegar R, Kebebew E, Duh QY, et al.: Malignant pheochromocytoma. Surg Oncol Clin N Am 15 (3): 555-71, 2006. [PUBMED Abstract]

Tratamiento del feocromocitoma metastásico

Opciones de tratamiento del feocromocitoma metastásico

Las opciones de tratamiento del feocromocitoma metastásico son las siguientes:

  1. Cirugía.
  2. Terapia paliativa.

Los sitios de metástasis más comunes del feocromocitoma o el paraganglioma extrasuprarrenal son los ganglios linfáticos, los huesos, los pulmones y el hígado. Los pacientes con una neoplasia maligna conocida o presunta se deberán someter a estadificación con tomografía computarizada o imagen por resonancia magnética, así como a una prueba de imágenes funcionales (por ejemplo, con yodo I 123-metayodobencilguanidina [MIBG]) a fin de determinar el grado y el sitio de la enfermedad. Con frecuencia, los pacientes tienen muchos síntomas debido al exceso de secreción de catecolaminas. La fenoxibenzamina es eficaz y, en caso necesario, se puede añadir metirosina, un fármaco que bloquea la síntesis de catecolaminas.

Cirugía

Si toda la enfermedad que se identifica es resecable, incluso un número limitado de metástasis a distancia, la cirugía proporciona, a veces, una remisión a largo plazo. Si la enfermedad no es resecable, la citorreducción quirúrgica no mejorará la supervivencia; sin embargo, se recomienda en ocasiones para paliar los síntomas.

Terapia paliativa

Quimioterapia

No se ha observado que la quimioterapia mejore la supervivencia de pacientes con feocromocitoma metastásico; sin embargo, es posible que sea útil para paliar los síntomas.

El mejor régimen de quimioterapia establecido es la combinación de ciclofosfamida, vincristina y dacarbazina (protocolo de Averbuch).[1]

Evidencia (quimioterapia):

  1. En un ensayo no aleatorizado con un solo grupo se incluyó a 18 pacientes con feocromocitoma o paraganglioma maligno metastásico. Se trató a los pacientes con una combinación de ciclofosfamida, vincristina y dacarbazina.[2]
    • Después de 22 años de seguimiento, la tasa de respuesta completa fue del 11 %, la tasa de respuesta parcial fue del 44 %, la tasa de respuesta bioquímica fue del 72 % y la mediana de supervivencia de 3,3 años.[2][Nivel de evidencia C3]
  2. En un estudio retrospectivo se observó el beneficio terapéutico de la temozolomida en pacientes con feocromocitoma o paraganglioma metastásico. Se inscribió a 15 pacientes consecutivos con feocromocitoma o paraganglioma metastásico; 10 de ellos (67 %) eran portadores de una mutación en SDHB. La intensidad media de la dosis de temozolomida fue de 172 mg/m2 diarios durante 5 días cada 28 días.[3]
    • La mediana de supervivencia sin progresión fue de 13,3 meses después de una mediana de seguimiento de 35 meses. De estos 15 pacientes, 5 (33 %) presentaron respuesta parcial, 7 (47 %) presentaron enfermedad estable y 3 (20 %) presentaron enfermedad progresiva.[3][Nivel de evidencia C3]

Se utilizaron otros regímenes quimioterapéuticos en cantidades pequeñas de pacientes, pero los resultados generales fueron decepcionantes.[4,5]

Terapia dirigida

Están surgiendo terapias dirigidas específicas y novedosas como posibles estrategias de tratamiento para el feocromocitoma metastásico. Se notificó que los resultados iniciales fueron decepcionantes con el everólimus, un inhibidor del blanco de la rapamicina en los mamíferos (mTOR),[6] pero los resultados de un número muy pequeño de casos tratados con los inhibidores de tirosina–cinasas sunitinib, axitinib y cabozantinib fueron más prometedores.[7,8][Nivel de evidencia C3]

Radioterapia

Se ha usado radioterapia con yodo I 131 (131I)-MIBG para el tratamiento de pacientes con metástasis ávidas de MIBG.[9,10] Alrededor del 60 % de los sitios de feocromocitoma o paraganglioma metastásico son ávidos de MIBG;[11] es posible considerar el tratamiento fundamentado en protocolos con otros fármacos experimentales radiomarcados, como la somatostatina radiomarcada, para las metástasis que no absorban MIBG.

Evidencia (radioterapia):

  1. En un estudio de fase II de radioterapia con dosis altas de 131I-MIBG se incluyó a 49 pacientes con feocromocitoma o paraganglioma metastásico.[11]
    • El 8 % de los pacientes presentó una respuesta completa, el 14 % presentó una respuesta parcial y la tasa estimada de supervivencia a 5 años fue del 64 %.[11][Nivel de evidencia C3]

    El iobenguano I 131 es un fármaco con 131I-MIBG de actividad específica alta compuesto por moléculas de MIBG marcadas que permite administrar dosis masivas más bajas de MIBG a pacientes adultos y pediátricos (edad >12 años) con enfermedad irresecable avanzada. Se ha observado que es inocuo y, en general, bien tolerado y la Administración de Medicamentos y Alimentos de los Estados Unidos lo aprobó mediante designación de vía rápida en julio de 2018.

  2. En un ensayo multicéntrico sin anonimato de fase II se incluyó a 68 pacientes con feocromocitoma o paraganglioma. El criterio principal de valoración fue una reducción superior al 50 % de todos los medicamentos antihipertensivos durante al menos 6 meses.[12][Nivel de evidencia C3]
    • El 25 % de los pacientes evaluables presentaron una reducción del 50 % o superior de toda la medicación antihipertensiva durante al menos 6 meses.
    • Se logró una respuesta tumoral total en el 22 % de los pacientes y, de estos, el 53 % presentó respuestas tumorales duraderas de 6 meses o más.
Otros tratamientos

Otras modalidades de tratamiento paliativo incluyen la radioterapia de haz externo (por ejemplo, como paliativo de metástasis óseas) y la embolización, la ablación por radiofrecuencia o la crioablación (por ejemplo, para paliar metástasis hepáticas voluminosas o metástasis ósea aisladas).

El feocromocitoma y el paraganglioma suelen expresar las proteínas receptoras de somatostatina SSTR2 y SSTR3, lo que quizás permita un tratamiento específico con agonistas del receptor de somatostatina.[13,14] En un metanálisis de estudios de pacientes con feocromocitoma y paraganglioma avanzado o metastásico tratado con terapia radionuclídica de receptores peptídicos se observó que el 89,8 % de los pacientes agrupados lograron la estabilización de la enfermedad o una respuesta parcial.[15][Nivel de evidencia C3]

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

Bibliografía
  1. Averbuch SD, Steakley CS, Young RC, et al.: Malignant pheochromocytoma: effective treatment with a combination of cyclophosphamide, vincristine, and dacarbazine. Ann Intern Med 109 (4): 267-73, 1988. [PUBMED Abstract]
  2. Huang H, Abraham J, Hung E, et al.: Treatment of malignant pheochromocytoma/paraganglioma with cyclophosphamide, vincristine, and dacarbazine: recommendation from a 22-year follow-up of 18 patients. Cancer 113 (8): 2020-8, 2008. [PUBMED Abstract]
  3. Hadoux J, Favier J, Scoazec JY, et al.: SDHB mutations are associated with response to temozolomide in patients with metastatic pheochromocytoma or paraganglioma. Int J Cancer 135 (11): 2711-20, 2014. [PUBMED Abstract]
  4. Nakane M, Takahashi S, Sekine I, et al.: Successful treatment of malignant pheochromocytoma with combination chemotherapy containing anthracycline. Ann Oncol 14 (9): 1449-51, 2003. [PUBMED Abstract]
  5. Kulke MH, Stuart K, Enzinger PC, et al.: Phase II study of temozolomide and thalidomide in patients with metastatic neuroendocrine tumors. J Clin Oncol 24 (3): 401-6, 2006. [PUBMED Abstract]
  6. Druce MR, Kaltsas GA, Fraenkel M, et al.: Novel and evolving therapies in the treatment of malignant phaeochromocytoma: experience with the mTOR inhibitor everolimus (RAD001). Horm Metab Res 41 (9): 697-702, 2009. [PUBMED Abstract]
  7. Jimenez C, Cabanillas ME, Santarpia L, et al.: Use of the tyrosine kinase inhibitor sunitinib in a patient with von Hippel-Lindau disease: targeting angiogenic factors in pheochromocytoma and other von Hippel-Lindau disease-related tumors. J Clin Endocrinol Metab 94 (2): 386-91, 2009. [PUBMED Abstract]
  8. Joshua AM, Ezzat S, Asa SL, et al.: Rationale and evidence for sunitinib in the treatment of malignant paraganglioma/pheochromocytoma. J Clin Endocrinol Metab 94 (1): 5-9, 2009. [PUBMED Abstract]
  9. Buscombe JR, Cwikla JB, Caplin ME, et al.: Long-term efficacy of low activity meta-[131I]iodobenzylguanidine therapy in patients with disseminated neuroendocrine tumours depends on initial response. Nucl Med Commun 26 (11): 969-76, 2005. [PUBMED Abstract]
  10. Scholz T, Eisenhofer G, Pacak K, et al.: Clinical review: Current treatment of malignant pheochromocytoma. J Clin Endocrinol Metab 92 (4): 1217-25, 2007. [PUBMED Abstract]
  11. Gonias S, Goldsby R, Matthay KK, et al.: Phase II study of high-dose [131I]metaiodobenzylguanidine therapy for patients with metastatic pheochromocytoma and paraganglioma. J Clin Oncol 27 (25): 4162-8, 2009. [PUBMED Abstract]
  12. FDA Approves AZEDRA Specified Use in Pheochromocytomas/Paragangliomas. J Nucl Med 59 (10): 17N, 2018. [PUBMED Abstract]
  13. Reubi JC, Waser B, Schaer JC, et al.: Somatostatin receptor sst1-sst5 expression in normal and neoplastic human tissues using receptor autoradiography with subtype-selective ligands. Eur J Nucl Med 28 (7): 836-46, 2001. [PUBMED Abstract]
  14. Mundschenk J, Unger N, Schulz S, et al.: Somatostatin receptor subtypes in human pheochromocytoma: subcellular expression pattern and functional relevance for octreotide scintigraphy. J Clin Endocrinol Metab 88 (11): 5150-7, 2003. [PUBMED Abstract]
  15. Taïeb D, Jha A, Treglia G, et al.: Molecular imaging and radionuclide therapy of pheochromocytoma and paraganglioma in the era of genomic characterization of disease subgroups. Endocr Relat Cancer 26 (11): R627-R652, 2019. [PUBMED Abstract]

Tratamiento del feocromocitoma recidivante

Opciones de tratamiento del feocromocitoma recidivante

Las opciones de tratamiento del feocromocitoma recidivante son las siguientes:

  1. Cirugía.
  2. Terapia paliativa.

Después de la resección de un feocromocitoma localizado que se supone que representa un tumor benigno y de documentar pruebas bioquímicas postoperatorias normales, la recidiva de la enfermedad se produce en el 6,5 % al 16,5 % de los pacientes, y el 50 % de los que tienen enfermedad recidivante desarrollan enfermedad metastásica.[1-3] No existen datos suficientes para determinar las tasas de recidiva tras la resección quirúrgica completa de la enfermedad regional o metastásica.

Cirugía

El tratamiento de la enfermedad recidivante incluye un control médico apropiado (es decir, bloqueo adrenérgico α) seguido de resección quirúrgica completa, siempre que sea posible.

Terapia paliativa

En caso de enfermedad no resecable, la paliación de síntomas, incluso los relacionados con el exceso de catecolaminas y el efecto de masa local, debe ser el enfoque de tratamiento principal.

Entre las opciones para los pacientes con enfermedad metastásica regional o localizada que no se consideran aptos para una resección quirúrgica se incluyen las siguientes:

  • Quimioterapia.
  • Terapias dirigidas.
  • Dosis altas de radioterapia con yodo I 131-metayodobencilguanidina.
  • Terapias de ablación.
  • Radioterapia.

Para obtener más información, consultar la sección Tratamiento del feocromocitoma metastásico.

Opciones de tratamiento del feocromocitoma o paraganglioma hereditario

Los pacientes con feocromocitoma o paraganglioma hereditario tienen el riesgo de sufrir una enfermedad recidivante en forma de nuevos tumores primarios. La evaluación del seguimiento y el tratamiento de los tumores primarios nuevos en estos pacientes es esencial. Para obtener más información, consultar la sección Tratamiento del feocromocitoma localizado.

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

Bibliografía
  1. Plouin PF, Chatellier G, Fofol I, et al.: Tumor recurrence and hypertension persistence after successful pheochromocytoma operation. Hypertension 29 (5): 1133-9, 1997. [PUBMED Abstract]
  2. van Heerden JA, Roland CF, Carney JA, et al.: Long-term evaluation following resection of apparently benign pheochromocytoma(s)/paraganglioma(s). World J Surg 14 (3): 325-9, 1990 May-Jun. [PUBMED Abstract]
  3. Amar L, Servais A, Gimenez-Roqueplo AP, et al.: Year of diagnosis, features at presentation, and risk of recurrence in patients with pheochromocytoma or secreting paraganglioma. J Clin Endocrinol Metab 90 (4): 2110-6, 2005. [PUBMED Abstract]

Tratamiento del feocromocitoma durante el embarazo

El feocromocitoma diagnosticado durante el embarazo es muy infrecuente (0,007 % de todos los embarazos).[1,2] Sin embargo, a menudo se atienden mujeres en edad fértil con afecciones hereditarias que aumentan el riesgo de presentar un feocromocitoma y el desenlace de un feocromocitoma no diagnosticado durante el embarazo puede ser desastroso.

Diagnóstico

Es claro que el diagnóstico prenatal supone la disminución de la mortalidad para la madre y el feto.[3] Antes de 1970, el diagnóstico prenatal del feocromocitoma se establecía en alrededor del 25 % de los casos y la tasa de mortalidad, para la madre y para el feto, era de cerca del 50 %.[4,5] La tasa de diagnóstico prenatal superó el 80 % durante las décadas de 1980 y 1990, y las tasas de mortalidad materna y fetal fueron del 6 % y el 15 %, respectivamente.[4,6]

Se debe suponer el diagnóstico de un feocromocitoma en cualquier embarazada que presente hipertensión en el primer trimestre, hipertensión paroxística o hipertensión cuyo tratamiento sea muy complicado.[2,7] El embarazo normal no afecta las concentraciones de catecolaminas.[8] Por lo tanto, las pruebas bioquímicas habituales son válidas. La resonancia magnética es el método preferido de localización porque no expone al feto a radiación ionizante.

Opciones de tratamiento del feocromocitoma durante el embarazo

El uso de la fenoxibenzamina durante el embarazo es inocuo, pero los bloqueadores adrenérgicos β solo se deben administrar en caso necesario porque su uso se ha relacionado con una restricción del crecimiento intrauterino.[9,10] A menudo es posible llevar a cabo la resección del tumor de forma segura durante el segundo trimestre o se puede combinar la resección con el parto mediante cesárea en el caso de las pacientes que reciben el diagnóstico con el embarazo más avanzado.[2] En informes de casos, se documentaron resultados exitosos cuando, de forma infrecuente, se retrasó la resección quirúrgica hasta muy poco después del parto vaginal.[11] El tratamiento exitoso del feocromocitoma durante el embarazo depende de una vigilancia minuciosa y de la disponibilidad de un equipo de especialistas con experiencia.

Ensayos clínicos en curso

Realizar una búsqueda avanzada en inglés de los ensayos clínicos sobre cáncer auspiciados por el NCI que ahora aceptan pacientes. La búsqueda se puede simplificar por ubicación del ensayo, tipo de tratamiento, nombre del fármaco y otros criterios. También se dispone de información general sobre los ensayos clínicos.

Bibliografía
  1. Harrington JL, Farley DR, van Heerden JA, et al.: Adrenal tumors and pregnancy. World J Surg 23 (2): 182-6, 1999. [PUBMED Abstract]
  2. Sarathi V, Lila AR, Bandgar TR, et al.: Pheochromocytoma and pregnancy: a rare but dangerous combination. Endocr Pract 16 (2): 300-9, 2010 Mar-Apr. [PUBMED Abstract]
  3. Freier DT, Thompson NW: Pheochromocytoma and pregnancy: the epitome of high risk. Surgery 114 (6): 1148-52, 1993. [PUBMED Abstract]
  4. Mannelli M, Bemporad D: Diagnosis and management of pheochromocytoma during pregnancy. J Endocrinol Invest 25 (6): 567-71, 2002. [PUBMED Abstract]
  5. Schenker JG, Granat M: Phaeochromocytoma and pregnancy--an updated appraisal. Aust N Z J Obstet Gynaecol 22 (1): 1-10, 1982. [PUBMED Abstract]
  6. Ahlawat SK, Jain S, Kumari S, et al.: Pheochromocytoma associated with pregnancy: case report and review of the literature. Obstet Gynecol Surv 54 (11): 728-37, 1999. [PUBMED Abstract]
  7. Keely E: Endocrine causes of hypertension in pregnancy--when to start looking for zebras. Semin Perinatol 22 (6): 471-84, 1998. [PUBMED Abstract]
  8. Jaffe RB, Harrison TS, Cerny JC: Localization of metastatic pheochromocytoma in pregnancy by caval catheterization. Including urinary catecholamine values in uncomplicated pregnancies. Am J Obstet Gynecol 104 (7): 939-44, 1969. [PUBMED Abstract]
  9. Butters L, Kennedy S, Rubin PC: Atenolol in essential hypertension during pregnancy. BMJ 301 (6752): 587-9, 1990. [PUBMED Abstract]
  10. Montan S, Ingemarsson I, Marsál K, et al.: Randomised controlled trial of atenolol and pindolol in human pregnancy: effects on fetal haemodynamics. BMJ 304 (6832): 946-9, 1992. [PUBMED Abstract]
  11. Junglee N, Harries SE, Davies N, et al.: Pheochromocytoma in Pregnancy: When is Operative Intervention Indicated? J Womens Health (Larchmt) 16 (9): 1362-5, 2007. [PUBMED Abstract]

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