Exámenes de detección de los cánceres de cavidad oral y nasofaringe (PDQ®)–Versión para profesionales de salud

Beneficios

La evidencia es insuficiente para determinar si los exámenes de detección disminuirían la mortalidad por los cánceres de cavidad oral y nasofaringe.

Magnitud del efecto: no hay evidencia del beneficio; los perjuicios no se han cuantificado.

Perjuicios

Los perjuicios, aunque son inevitables, no se han cuantificado según la bibliografía médica. Sin embargo, el empleo periódico de exámenes de detección conlleva algunos perjuicios inevitables, como los siguientes:

Magnitud del efecto: desconocida.

Infección por el virus de Epstein-Barr

A partir de evidencia sólida, la infección por el virus de Epstein-Barr (VEB) causa cáncer de nasofaringe en áreas de incidencia alta.[1] La evidencia en conjunto abarca muchos estudios de casos y controles y estudios de cohortes en donde se observó una proporción más alta de pacientes con cáncer de nasofaringe que tienen anticuerpos anti-VEB en comparación con los controles, y se determinó que el estado de seropositividad precede el diagnóstico del tumor.[2,3] En estudios recientes también se encontró DNA del VEB libre circulante en pacientes con cáncer de nasofaringe pero no en los controles.[4] El VEB por sí solo no es una causa suficiente porque el 90 % de los adultos a nivel mundial están infectados por este virus, pero solo una pequeña proporción presenta cáncer de nasofaringe.[5] La infección por el VEB es subclínica y se presenta en la niñez temprana. Se piensa que la etiopatogenia implica una latencia de la infección vírica en las células epiteliales que han sufrido cambios genéticos premalignos.

Uno de los primeros estudios donde se observó una asociación fue un estudio de cohorte donde se encontraron valores de anticuerpos anti-VEB más altos en el 84 % de 235 pacientes con cáncer de nasofaringe del este del África y China.[2,5] En el mismo estudio se encontraron títulos de anticuerpos anti-VEB más altos a mayor estadio tumoral; además, en un componente de casos y controles del estudio se reveló que los valores de anticuerpos anti-VEB elevados fueron 6 veces más probables en los pacientes con carcinoma de nasofaringe en comparación con los pacientes con cánceres de cabeza y cuello en otros sitios.

En otros estudios se observó elevación de los valores de anticuerpos IgG e IgA contra el antígeno de la cápside vírica del VEB y otros antígenos víricos latentes, que precede en varios años la formación del tumor y se correlaciona con la carga tumoral, la remisión y la recidiva.[2,3] En un estudio de cohorte grande con 9699 hombres se midieron las concentraciones de anticuerpos IgA contra el antígeno de la cápside del VEB y los anticuerpos neutralizantes de la DNasa específica del VEB, luego se hizo seguimiento para determinar si ocurría un diagnóstico de cáncer de nasofaringe.[3] El riesgo relativo de carcinoma de nasofaringe fue de 32,8 en los pacientes con ambos marcadores de anticuerpos (intervalo de confianza [IC] 95 %, 7,3–147,2; P < 0,001), y de 4,0 en los pacientes con un marcador (IC 95 %, 1,6–10,2; P = 0,003), en comparación con los pacientes sin ningún marcador. Se observó una relación temporal en cuanto a la diferencia en la incidencia acumulada entre los pacientes seropositivos y seronegativos que aumentó con un seguimiento más prolongado. En otro estudio se encontró DNA del VEB libre circulante en el 95 % de los pacientes con cáncer de nasofaringe avanzado, pero no en los controles ni en los pacientes curados.[4]

Exámenes de detección de los cánceres de cavidad oral

Hay diferentes métodos para la detección de los cánceres de cavidad oral. Los cánceres de cavidad oral surgen en una región del cuerpo que, por lo general, es accesible al examen físico por parte del paciente, el odontólogo y el médico; el examen visual es el método más común para detectar lesiones visibles. Se han utilizado otros métodos para aumentar la detección clínica de las lesiones orales, como el empleo de azul de toluidina, la biopsia por cepillado y la tinción con fluorescencia.

La inspección de la cavidad oral suele ser parte del examen físico en el consultorio del médico o el odontólogo. Es importante mencionar que las personas con riesgo alto visitan con mayor frecuencia al médico que al odontólogo. Aunque es más probable que los médicos brinden orientación sobre los factores de riesgo (como el cese del consumo de tabaco), es menos probable que examinen la boca para detectar un cáncer de la boca en comparación con los odontólogos.[3] En general, solo una fracción (~20 %) de las personas en Estados Unidos se someten a un examen para cáncer de boca. Los pacientes negros, hispanos y aquellos con un grado de escolaridad más bajo tienen menos probabilidades de someterse a este tipo de examen, quizá por falta de acceso a la atención médica.[3] Un examen oral a menudo incluye la búsqueda de lesiones leucoplásicas y eritroplásicas que pueden progresar y convertirse en cáncer.[4,5] En un estudio, se observó que la visualización directa con fluorescencia (con un dispositivo manual sencillo en el quirófano) permitió identificar campos subclínicos de riesgo alto con cambios cancerosos o precancerosos que se extienden hasta 25 mm del borde del tumor primario en 19 de 20 pacientes sometidos a cirugía oral por tumores de células escamosas invasivos o in situ.[6] Sin embargo, este resultado todavía no se ha evaluado en el entorno de los exámenes de detección. Los datos indican que los marcadores moleculares quizás sean útiles para determinar el pronóstico de estas lesiones orales premalignas.[7]

El examen de rutina en pacientes asintomáticos y sintomáticos conduce a la detección de cánceres en estadios más tempranos y lesiones premalignas. Sin embargo, no hay evidencia definitiva que demuestre que este examen de detección reduce la mortalidad por cáncer de boca; tampoco hay ensayos controlados aleatorizados (ECA) en ningún tipo de población occidental ni en otras poblaciones de riesgo bajo.[5,8-11]

En un solo ECA de exámenes de detección versus atención habitual, los habitantes de 13 conglomerados geográficos en el distrito de Kerala en Trivandrum (India) se asignaron al azar a someterse a exámenes de detección sistemática mediante inspección visual de la boca a cargo de personal de salud capacitado (7 conglomerados de participantes sometidos al examen, 6 conglomerados de control) cada 3 años durante 4 rondas de detección entre 1996 y 2008. Durante el período de seguimiento de 15 años, hubo 138 defunciones por cáncer de boca en el grupo de exámenes de detección, con una tasa de mortalidad por causa específica de 15,4 por 100 000 años-persona y 154 defunciones en el grupo de control, con una tasa de mortalidad de 17,1 por 100 000 años-persona (riesgo relativo [RR], 0,88; intervalo de confianza [IC] 95 %, 0,69–1,12). En un análisis de un subconjunto restringido a los consumidores de tabaco o bebidas alcohólicas, las tasas de mortalidad fueron de 30 y 39 por 100 000 años-persona, respectivamente (RR, 0,76; IC 95 %, 0,60–0,97). No se hizo ajuste de los IC para el diseño por conglomerados. En otro análisis de subgrupos, se calcularon los cocientes de riesgos instantáneos de mortalidad de grupos definidos por el número de veces que los participantes se sometieron a exámenes de detección, pero se hizo una comparación inadecuada de cada caso con el grupo de control de todo el estudio. No se presentaron datos sobre el tratamiento de los cánceres de boca.[12-15]

Además del problema de la generalización a otras poblaciones y la ausencia de un resultado general estadísticamente significativo para la mortalidad por causa específica, la interpretación de los resultados se dificulta por la falta de información detallada sobre la metodología del proceso de aleatorización, el ocultamiento de la asignación, el ajuste por el efecto de los conglomerados y la información sobre el tratamiento. El número total de conglomerados aleatorizados fue bajo y hubo diferentes distribuciones según el nivel de ingresos y los bienes del hogar en los dos grupos del estudio. Los retiros y abandonos no se describieron bien. En resumen, el único ensayo aleatorizado no proporciona evidencia sólida de un beneficio para la mortalidad por causa específica relacionado con un examen visual sistemático de la cavidad oral.

Los métodos que emplean tinción con azul de toluidina, una biopsia o examen citológico por cepillado, o imágenes con fluorescencia como herramientas primarias o complementarias de los exámenes de detección no han demostrado tener una sensibilidad y especificidad superiores al examen visual solo y tampoco demostraron mejores desenlaces sanitarios.[5,16] En un ECA realizado en el condado de Keelung (Taiwán), un grupo de 7975 pacientes con riesgo alto de cáncer de boca por consumo de tabaco o de palma de betel masticable se asignó al azar a someterse una sola vez a un examen de cáncer de boca después de hacer gárgaras con azul de toluidina o con un placebo de tinte azul.[17] Las tasas de resultados positivos de las pruebas fueron del 9,5 % versus el 8,3 %, respectivamente, (P = 0,047). La detección de lesiones premalignas no fue estadísticamente diferente (razón de tasas, 1,05; IC 95 %, 0,74–1,41). El número de diagnósticos de cáncer de boca durante el corto período de seguimiento de 5 años fue demasiado pequeño para una comparación válida (6 en cada grupo).

No se establecieron bien las características de rendimiento diagnóstico de los métodos utilizados como complemento del examen visual oral. En una revisión sistemática de la bibliografía sobre el azul de toluidina, otros complementos de la visualización y un análisis citopatológico en el contexto de los exámenes de detección, se observó variación en la sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo cuando se usó la confirmación mediante biopsia como criterio de referencia para evaluar el resultado.[18] Esta variación en los resultados se puede atribuir, en parte, a diferencias de las poblaciones estudiadas, el tamaño y entorno de las muestras, así como los criterios para determinar un resultado positivo en una evaluación clínica o considerar la positividad del resultado de una biopsia.

Exámenes de detección del cáncer de nasofaringe

Se han usado pruebas en suero de anticuerpos del virus de Epstein-Barr (VEB) y de DNA del VEB libre circulante para la detección y el diagnóstico del cáncer de nasofaringe. En un estudio de observación de 20 349 hombres de 40 a 62 años, se usó la prueba de DNA del VEB libre circulante para detectar el cáncer de nasofaringe.[19,20] Un total de un 1,5 % de los participantes obtuvieron en 2 oportunidades resultados positivos en la prueba de DNA del VEB y se sometieron a una evaluación diagnóstica completa que condujo a un diagnóstico de cáncer de nasofaringe en 34 participantes. La prueba de DNA del VEB tuvo una sensibilidad del 97,1 % (IC 95 %, 95,5–98,7 %) y una especificidad del 98,6 % (IC 95 %, 98,6–98,7 %). En ausencia de un grupo de control en este estudio, el estadio en el momento del diagnóstico se comparó con el de una cohorte histórica y se encontró una proporción más alta de enfermedad en estadio I y estadio II (71 % vs. 20 %; P < 0,001), además de una supervivencia sin progresión a 3 años más alta en la población sometida a exámenes de detección. Sin embargo, es posible que el beneficio de supervivencia del estudio lo causara el sesgo de anticipación diagnóstica.

En otros programas de exámenes de detección del sur de la China se usan los anticuerpos del VEB, pero es difícil determinar su efecto debido a la falta de controles para establecer comparaciones de desenlaces de supervivencia.[20-22] En resumen, los estudios actuales sobre los exámenes de detección para el cáncer de nasofaringe no ofrecen evidencia sólida de beneficios de la detección en este tipo de cáncer; en especial, en regiones que no son endémicas como los Estados Unidos.

Propósito de este resumen

Este resumen de información del PDQ sobre el cáncer dirigido a profesionales de la salud proporciona información integral revisada por expertos y basada en la evidencia sobre los exámenes de detección de los cánceres de cavidad oral y nasofaringe. El objetivo es servir como fuente de información y ayuda para los profesionales clínicos durante la atención de pacientes. No ofrece pautas ni recomendaciones formales para tomar decisiones relacionadas con la atención sanitaria.

Revisores y actualizaciones

El consejo editorial del PDQ sobre los exámenes de detección y la prevención, que mantiene independencia editorial respecto del Instituto Nacional del Cáncer (NCI), revisa este resumen de manera periódica y, en caso necesario, lo actualiza. Este resumen es el resultado de una revisión bibliográfica independiente y no constituye una declaración de política del NCI ni de los Institutos Nacionales de la Salud (NIH).

Cada mes, los integrantes de este consejo revisan los artículos publicados recientemente para determinar lo siguiente:

Los cambios en los resúmenes se deciden mediante consenso de los integrantes del consejo después de evaluar la solidez de la evidencia de los artículos publicados y determinar la forma de incorporar el artículo en el resumen.

Cualquier comentario o pregunta sobre el contenido de este resumen se debe enviar al Servicio de Información de Cáncer del Instituto Nacional del Cáncer. Por favor, no enviar preguntas o comentarios directamente a los integrantes del consejo, ya que no responderán consultas de manera individual.

Niveles de evidencia

Algunas de las referencias bibliográficas de este resumen se acompañan del nivel de evidencia. El propósito de esto es ayudar al lector a evaluar la solidez de la evidencia que respalda el uso de ciertas intervenciones o abordajes. El consejo editorial del PDQ sobre los exámenes de detección y la prevención emplea un sistema de jerarquización formal para asignar los niveles de evidencia científica.

Permisos para el uso de este resumen

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Se sugiere citar la referencia bibliográfica de este resumen del PDQ de la siguiente forma:

PDQ® sobre los exámenes de detección y la prevención. PDQ Exámenes de detección de los cánceres de cavidad oral y nasofaringe. Bethesda, MD: National Cancer Institute. Actualización: <MM/DD/YYYY>. Disponible en: https://www.cancer.gov/espanol/tipos/cabeza-cuello/pro/deteccion-cavidad-oral-pdq. Fecha de acceso: <MM/DD/YYYY>.

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