Según un estudio, muchos hombres con cáncer de próstata metastásico no reciben los tratamientos recomendados
, por Sharon Reynolds
Según un nuevo estudio, los médicos no suelen seguir las pautas médicas sobre los tratamientos recomendados para el cáncer de próstata metastásico en la atención diaria.
Desde 2017, hubo un cambio radical en las recomendaciones para el cáncer de próstata metastásico tratable mediante la interrupción del suministro hormonal, que se llama cáncer de próstata sensible a las hormonas o a la castración.
Durante años, usar un solo medicamento para inhibir la producción de testosterona era el tratamiento estándar, pero ya no se considera suficiente. Las pautas en los Estados Unidos ahora recomiendan administrar una combinación de dos medicamentos para bloquear las hormonas de dos maneras diferentes. Para las personas con el riesgo más alto de que el cáncer empeore, también se recomienda añadir la quimioterapia. En los estudios clínicos, ambos enfoques demostraron que prolongan la vida de las personas.
Sin embargo, los resultados de un nuevo estudio indican que estas pautas en general no se pusieron en práctica. En una encuesta dirigida a médicos estadounidenses que atienden a pacientes con cáncer de próstata, casi el 70 % notificó que no usaban esta terapia combinada como tratamiento inicial de los pacientes con cáncer de próstata metastásico sensible a las hormonas.
Los hallazgos publicados el 9 de diciembre en la JAMA Network Open son muy preocupantes, según el investigador principal del estudio, el doctor Neeraj Agarwal, del Instituto Oncológico Huntsman de la Universidad de Utah.
“En los Estados Unidos, la mayoría de los pacientes no reciben [terapias combinadas] que prolongan la vida, a pesar de que en los estudios [clínicos] se demostró que llevan a una mejora muy significativa en la supervivencia general”, comentó el doctor Agarwal.
En las respuestas de la encuesta, casi el 60 % de los médicos que no recetaron tratamientos combinados para la mayoría de los pacientes dijeron que les preocupaba administrar más de un medicamento a la vez porque causarían demasiados efectos secundarios. Sin embargo, en los estudios clínicos, los investigadores observaron el efecto contrario: Las personas que recibieron los tratamientos combinados recomendados en general informaron una calidad de vida más alta que quienes recibieron un solo medicamento.
La mejora de la calidad de vida tal vez refleje la mejor capacidad del tratamiento combinado para disminuir síntomas, como el dolor y las fracturas cuando el cáncer de próstata se diseminó a los huesos, explicó la doctora Fatima Karzai, del Instituto Nacional del Cáncer (NCI), que investiga nuevos tratamientos del cáncer de próstata pero que no participó en el estudio.
“Cuando alguien tiene mucha enfermedad [en el cuerpo] además de síntomas de la enfermedad, se siente mejor con la combinación de medicamentos porque los síntomas se alivian antes”, comentó la doctora Karzai.
Muchos médicos tampoco estaban al día con las pautas vigentes, ya que pensaban que usar un solo medicamento seguía siendo el tratamiento estándar.
“Un solo medicamento ya no es suficiente” para estos pacientes, comentó el doctor Agarwal. “Combinar dos [o más] mejora la supervivencia sin afectar la calidad de vida. Pero, vemos una gran incongruencia porque estos datos no se incorporan a la práctica en el mundo real”.
Algunas de las pautas se actualizaron en los últimos 2 años, explicó el doctor y máster en Salud Pública Gurvaneet Randhawa, del Programa de Investigación sobre la Prestación de Atención de la Salud del NCI, que no participó en el estudio. Quizás no sea suficiente tiempo para la difusión amplia de los nuevos conocimientos entre los médicos.
Por otra parte, el doctor Randhawa destacó la necesidad de investigar cuál es la mejor manera de informar a los profesionales clínicos sobre las pautas más recientes. “Es probable que haya diferencias en las [mejores] formas de integrar las pautas en el flujo de trabajo y en el apoyo a las decisiones de los proveedores de diferentes especialidades”, comentó.
Combinaciones eficaces
En los hombres con cáncer de próstata metastásico sensible a las hormonas, el tratamiento intensificado con las combinaciones de medicamentos recomendadas se complementan para atacar las células cancerosas sensibles a las hormonas.
Primero, se usa la terapia estándar de privación de andrógenos con medicamentos como la goserelina y la leuprorelina para inhibir la producción de la testosterona en los testículos. Segundo, se usa una clase más nueva de medicamentos llamados inhibidores del receptor de andrógeno. Estos medicamentos, como la abiraterona, la apalutamida (Erleada), la darolutamida (Nubeqa) y la enzalutamida (Xtandi), no dejan que las células cancerosas usen la testosterona restante en el cuerpo.
Tercero, en las personas con la enfermedad más maligna, se usa la quimioterapia con docetaxel, un medicamento que destruye directamente las células del cáncer de próstata.
En los estudios anteriores del equipo del doctor Agarwal y de otros investigadores, se encontró que, si bien se demostró la superioridad de un tratamiento más intenso con terapias combinadas en los estudios clínicos, estos resultados en general no cambiaron la práctica en la vida real.
“Así que queríamos saber por qué”, comentó. “¿Por qué razones ocurre esto?”.
Los investigadores usaron los datos recopilados entre julio de 2018 y enero de 2022 en la encuesta retrospectiva a en la vida real Adelphi. En esta encuesta, se hacen preguntas detalladas a muestras representativas de médicos de todo el país sobre los tratamientos que recetan a los pacientes y por qué eligieron esos tratamientos. La encuesta también vincula a los médicos con las historias clínicas de los pacientes, para que los investigadores verifiquen los tratamientos recibidos.
En la encuesta se obtuvieron respuestas de 107 médicos y se cubrió el tratamiento de 617 personas con cáncer de próstata metastásico sensible a las hormonas durante el período de 3 años y medio del estudio. Los médicos incluyeron a oncólogos médicos y urólogos de hospitales comunitarios y centros oncológicos académicos.
En total, solo alrededor del 30 % de los pacientes recibieron el tratamiento intensificado recomendado. En general, los motivos para no recetar el tratamiento intensificado se basaron en datos desactualizados. Por ejemplo, en alrededor del 19 % de los pacientes que no recibieron el tratamiento intensificado, los médicos informaron que un medicamento solo era más eficaz. Por otro lado, en un 31 % de los pacientes, los médicos dijeron que no se había observado una mejora en la supervivencia con la intensificación del tratamiento en los estudios clínicos.
Los médicos con mayor probabilidad de recetar las combinaciones de medicamentos recomendadas eran los que querían disminuir más las concentraciones de PSA, con la esperanza de erradicar la mayor cantidad posible de cáncer de próstata.
Los otros factores no parecían influir mucho. Por ejemplo, la preocupación por la cobertura del seguro médico rara vez se mencionó como motivo para no recetar la terapia combinada.
Mensaje al médico: no guarde la terapia combinada para después
El doctor Agarwal indicó una posible razón por la que algunos médicos todavía usan la terapia de privación de andrógenos con un solo medicamento para los pacientes con enfermedad sensible a las hormonas. En la mayoría de las personas con cáncer de próstata metastásico sensible a las hormonas, el cáncer va cambiando con el tiempo para crecer sin depender de la testosterona de los testículos (enfermedad resistente a las hormonas o resistente a la castración).
La enfermedad resistente a las hormonas es más difícil de tratar. Solo alrededor del 30 % de las personas con este tipo de cáncer de próstata sobreviven más de 5 años.
Sin embargo, muchos de los medicamentos que se usan para tratar enfermedades sensibles a las hormonas y resistentes a las hormonas son los mismos. Por lo tanto, los proveedores quizás piensen que si usan el tratamiento más intenso para los pacientes con enfermedad sensible a las hormonas, “¿qué queda para usar en el futuro cuando la enfermedad progrese?”, comentó. En otras palabras, quieren reservar algunas de estas terapias “para cuando haya resistencia a la castración”.
Además, señaló que en el estudio, alrededor del 16 % de los hombres que al comienzo recibieron terapia de privación de andrógenos con un solo medicamento pasaron a un tratamiento más intenso cuando apareció la enfermedad resistente a las hormonas. En otros estudios recientes, también se encontró que dejar la intensificación del tratamiento para esta situación es una de varias razones comunes para no usarlo en pacientes con enfermedad sensible a las hormonas.
El doctor Agarwal añadió que “esta no es la forma correcta de tratar a los pacientes”. En varios estudios clínicos se demostró que las personas que reciben terapia combinada cuando la enfermedad aún es sensible a las hormonas viven más tiempo que quienes la reciben más tarde, cuando la enfermedad se vuelve resistente a las hormonas.
“Así que el mensaje es: No espere a que la enfermedad progrese”, comentó. Pero ese mensaje se debe difundir mucho más de lo que se ha hecho hasta la fecha, agregó.
Mensaje a los pacientes: entiendan la enfermedad
Por ahora, explicó la doctora Karzai, los pacientes con un diagnóstico reciente de cáncer de próstata metastásico sensible a las hormonas tal vez tengan que abogar para recibir la atención de la más alta calidad.
“No sugiero que los pacientes lean todos estos datos de estudios clínicos y traten de descifrarlos por su cuenta”, comentó. “Pero deben entender bien la enfermedad. Si esta es sensible a las hormonas, hablen con el médico sobre lo que significa y cómo la cantidad de cáncer en el cuerpo afecta las opciones de tratamiento. Hablen sobre los efectos secundarios. Pregunten sobre las combinaciones de dos y tres medicamentos y cómo se sentirán. Pregunten: ‘¿Cuáles son los beneficios? ¿Cuáles son los riesgos?’”.
A veces es útil que un familiar o alguien de confianza tome notas y haga preguntas, continuó la doctora Karzai. “Muchas veces, es demasiada información para que un paciente la reciba solo en un cuarto con el médico. Además, considero muy recomendable que pidan una segunda opinión”, comentó.
A largo plazo, indicó el doctor Agarwal, “necesitamos hacer llegar a nuestros colegas las pruebas que justifican el tratamiento combinado… en un formato sencillo y eficaz”.