Las terapias combinadas con la quimioembolización transarterial son eficaces para tratar el cáncer de hígado en estadio intermedio

Según los resultados actualizados de dos estudios clínicos grandes, es probable que cambie la forma en que los médicos tratan un cáncer de hígado llamado carcinoma hepatocelular en estadio intermedio. En ambos estudios, se probó un procedimiento llamado quimioembolización transarterial (QETA) en combinación con medicamentos de inmunoterapia e inhibidores de la angiogénesis. Para la QETA se usa un catéter (vía) para administrar quimioterapia directamente al hígado.

Desde hace mucho, la QETA es el tratamiento estándar para el carcinoma hepatocelular en estadio intermedio (cuando el cáncer aún no se diseminó fuera del hígado) que no es posible extirpar por problemas como la cirrosis o el tamaño o la ubicación de los tumores.

En un estudio llamado LEAP-012, se probó la QETA en combinación con el medicamento de inmunoterapia pembrolizumab (Keytruda) y el inhibidor de la angiogénesis lenvatinib (Lenvima). En el otro estudio, llamado EMERALD-1, se probó la QETA con el medicamento de inmunoterapia durvalumab (Imfinzi) y el inhibidor de la angiogénesis bevacizumab.

Ambos estudios tuvieron resultados parecidos: en comparación con los pacientes tratados solo con QETA, los pacientes tratados con QETA y la combinación de dos medicamentos vivieron más tiempo sin que el cáncer volviera o empeorara, una medida llamada supervivencia sin progresión. En LEAP-012, la mediana de supervivencia sin progresión fue de 14,6 meses para quienes recibieron QETA con la combinación de medicamentos frente a 10 meses para quienes recibieron QETA sola. Asimismo, en EMERALD-1, la mediana de supervivencia sin progresión fue de 15 meses frente a 8,2 meses, respectivamente.

Los hallazgos de ambos estudios se publicaron el 18 de enero en la revista The Lancet.

Los estudios tuvieron algunas diferencias clave, explicó el doctor Tim Greten del NCI, que investiga nuevos tratamientos para el cáncer de hígado, pero que no participó en ninguno de los dos estudios. En EMERALD-01, por ejemplo, la QETA se podía realizar hasta cuatro veces, pero en LEAP-012 solo se podía realizar dos veces.

Además, señaló el doctor Greten, el tiempo de seguimiento de los pacientes en ambos estudios no alcanzó para determinar si los tratamientos combinados los ayudaron a vivir más tiempo. Sin embargo, comentó que espera que los oncólogos comiencen a ofrecer una de estas opciones a más personas con carcinoma hepatocelular en estadio intermedio.

Desde la perspectiva del paciente, “la mejora en la supervivencia sin progresión es significativa”, indicó el doctor Greten.

Poco avance en el tratamiento del carcinoma hepatocelular en estadio intermedio

El carcinoma hepatocelular es la forma más común de cáncer de hígado. Cuando se diagnostica temprano, se trata de forma satisfactoria con cirugía o, en el porcentaje bajo de pacientes que cumplen los requisitos, con un trasplante de hígado. Alrededor del 70 % de los pacientes con diagnóstico de carcinoma hepatocelular en estadio temprano siguen vivos después de 5 años, y se cree que muchos de ellos están curados.

Además, hubieron avances notables para tratar el carcinoma hepatocelular que se diseminó a otras partes del cuerpo (metastásico). Hasta hace poco, era probable que las personas con diagnóstico de carcinoma hepatocelular metastásico vivieran solo unos meses. Ahora, debido en gran parte a los métodos de tratamiento que combinan inhibidores de puntos de control inmunitario e inhibidores de la angiogénesis, la supervivencia a veces es de 2 o más años, comentó el doctor Greten.

Pero este no ha sido el caso para el carcinoma hepatocelular en estadio intermedio, donde se han logrado pocos avances significativos desde que se introdujo este tipo de quimioembolización a principios de la década de 2000, explicó el investigador principal del estudio LEAP-012, el doctor Josep Llovet, de la Facultad de Medicina de Icahn.

Para la QETA, se introduce un catéter en una arteria de la ingle que se guía mediante técnicas de imagen hasta llegar a la arteria hepática. Desde allí se introduce el catéter en el hígado y se administra la quimioterapia. Luego, se bloquea la arteria por un tiempo para que la quimioterapia se mantenga dentro del hígado.

En la mayoría de las personas, la QETA mantiene el cáncer bajo control durante menos de 1 año, y la mediana de tiempo que las personas viven en general después del tratamiento es de alrededor de 2 a 2,5 años, señaló el doctor Llovet durante la presentación de los resultados del estudio en septiembre de 2024 en la reunión anual de la Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO).

A pesar de muchos intentos, los investigadores no han logrado mejorar los desenlaces de los pacientes con carcinoma hepatocelular en estadio intermedio, explicó la doctora y licenciada en Medicina Ángela Lamarca, investigadora de cáncer de hígado en el Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz en España.

“Nosotros… sabemos que esta es un área de necesidades sin resolver”, comentó la doctora Lamarca en la reunión de la ESMO.

Aumento de la supervivencia sin progresión con quimioembolización transarterial y combinaciones de medicamentos

En el estudio LEAP-012 se inscribieron 480 pacientes. Merck, el fabricante de pembrolizumab y lenvatinib, financió este estudio. Los pacientes se asignaron al azar para recibir QETA sola o con pembrolizumab y lenvatinib. En este último grupo, los pacientes comenzaron esos tratamientos hasta un mes antes de recibir el primer tratamiento con QETA.

Además de la mejora en la supervivencia sin progresión observada con la QETA y la combinación de dos medicamentos, hubo una mejora en el porcentaje de personas que seguían vivas 2 años después de iniciar el tratamiento: del 75 % frente al 69 %.

El equipo de investigación informó que casi todos los pacientes que recibieron la combinación de medicamentos con QETA tuvieron efectos secundarios de trascendencia clínica, como problemas de hígado y presión arterial alta. Alrededor del 8 % de los pacientes del grupo de pembrolizumab y lenvatinib dejaron de usar ambos medicamentos por los efectos secundarios, mientras que un porcentaje un poco más alto dejó de usar solo uno de los medicamentos por los efectos secundarios.

En el estudio EMERALD-1, en el que se inscribieron 618 pacientes, hubo tres grupos de tratamiento: 1) QETA sola; 2) QETA combinada con el medicamento de inmunoterapia durvalumab, y 3) QETA combinada con durvalumab y el inhibidor de la angiogénesis bevacizumab. AstraZeneca, el fabricante de durvalumab, financió el estudio.

El durvalumab se administró una semana después del primer procedimiento de QETA, mientras que el bevacizumab no se administró sino hasta 2 semanas después del último tratamiento con QETA. Los investigadores del estudio explicaron que eligieron ese momento porque, en un estudio anterior, el bevacizumab causó efectos secundarios graves cuando se usó al mismo tiempo que la QETA.

La QETA combinada con durvalumab y bevacizumab mejoró la supervivencia sin progresión, en comparación con la QETA sola y en comparación con la QETA y el durvalumab: 15 meses frente a 10 meses. El equipo del estudio señaló que los hallazgos indican que combinar los dos medicamentos"parece ser importante" cuando se usa la QETA.

Dos años después de ingresar al estudio, el 32 % de las personas del grupo de QETA con durvalumab y bevacizumab seguían vivas sin que el cáncer empeorara, en comparación con el 25 % de las del grupo de QETA sola.

Casi todos los pacientes del estudio tuvieron algunos efectos secundarios del tratamiento, y alrededor del 28 % interrumpieron el tratamiento en algún momento debido a los efectos secundarios. En el grupo de durvalumab y bevacizumab, los efectos secundarios graves más comunes fueron presión arterial alta y anemia.

La doctora Lamarca comentó que tener dos estudios clínicos en los que se demostraron mejoras en la supervivencia sin progresión eran “muy pero muy buenas noticias” y que era probable que ella use el tratamiento combinado en sus pacientes con carcinoma hepatocelular en estadio intermedio. Sin embargo, señaló que los resultados “se muestran más sólidos” para la combinación de pembrolizumab y lenvatinib que se usó en el estudio LEAP-012.

Perfeccionar el tratamiento del carcinoma hepatocelular en estadio intermedio

Aún quedan muchas incógnitas sobre el tratamiento óptimo del carcinoma hepatocelular en estadio intermedio, comentó la doctora Lamarca. Agregó que, eso incluye saber cuándo realizar más procedimientos de QETA, una decisión “que es muy difícil y que [varía] de una institución a otra”.

Tampoco se sabe cuál es el mejor momento para usar las combinaciones de medicamentos durante la QETA, escribieron el doctor Florian Reiter y el doctor Andreas Geier, ambos del Hospital Universitario Wurzburg en Alemania, en un editorial adjunto en la revista The Lancet.

En algunos estudios, se evalúa la administración de estas combinaciones de medicamentos “mucho antes que la QETA”, escribieron los doctores Reiter y Geier, “y se reserva el uso de la QETA para los pacientes” cuyo cáncer comienza a progresar después de terminar el tratamiento con ambos medicamentos.

El doctor Greten explicó que, aunque en la mayoría de los hospitales la QETA es el tratamiento estándar para el carcinoma hepatocelular en estadio intermedio, en algunos centros oncológicos grandes a menudo se usa un tratamiento con catéter parecido que se llama radioembolización transarterial (RETA). En la RETA, se administran directamente en el tumor unas microesferas llenas de un compuesto radiactivo, en vez de medicamentos de quimioterapia.

Advirtió que, el procedimiento se suele reservar para las personas con tumores pequeños, y que no se ha comprobado que ayude a los pacientes a vivir más tiempo que los pacientes que reciben tratamiento con QETA.

En los estudios clínicos en curso, se prueban la QETA y la RETA en combinación con inmunoterapias y terapias dirigidas. Por ejemplo, AstraZeneca realiza un estudio llamado EMERALD-Y90 en el que se prueba la RETA con un compuesto radiactivo llamado itrio 90 combinado con durvalumab y bevacizumab.