El nivolumab quizás mejore la tasa de curación del linfoma de Hodgkin avanzado
, por Carmen Phillips
Tomografía de un hombre con linfoma de Hodgkin avanzado, en la que se muestran muchas áreas con cáncer (en rojo y amarillo anaranjado) en la parte superior del cuerpo.
Según los resultados actualizados de un estudio clínico grande que financió el Instituto Nacional del Cáncer (NCI), el medicamento de inmunoterapia nivolumab (Opdivo) se debería incluir en el tratamiento inicial de los adolescentes y adultos con formas avanzadas del linfoma de Hodgkin clásico.
En el estudio de casi 1000 pacientes, el tratamiento combinado con nivolumab y la quimioterapia con tres medicamentos (doxorrubicina, vinblastina y dacarbazina, llamado AVD) fue mejor para eliminar el cáncer y mantenerlo bajo control que el tratamiento inicial estándar de AVD con brentuximab (Adcetris), una terapia dirigida.
Dos años después de empezar el tratamiento, alrededor del 92 % de los participantes del estudio asignados al azar al grupo de nivolumab con AVD estaban vivos sin que el cáncer avanzara (una medición conocida como supervivencia sin progresión), en comparación con el 83 % del grupo de brentuximab con AVD. Las personas del grupo de nivolumab con AVD también tuvieron menos efectos secundarios en general y menos efectos secundarios graves, según los hallazgos publicados el 17 de octubre en la New England Journal of Medicine.
El investigador principal del estudio, el doctor Jonathan Friedberg, director del Instituto Oncológico Wilmot de la Universidad de Rochester, explicó que, en el pasado, la mayoría de las personas con linfoma de Hodgkin avanzado se curan si el cáncer no ha vuelto a los 2 años de terminar el tratamiento inicial.
A partir de estos nuevos hallazgos, el doctor Friedberg comentó que “curamos a muchos más pacientes” con el régimen de nivolumab con AVD.
Durante una rueda de prensa sobre los resultados del estudio, el doctor Friedberg explicó que solo siete personas en el estudio recibieron radioterapia después de completar el tratamiento con medicamentos, aunque el 25 % de los participantes del estudio tenían entre 12 y 17 años.
Muchas personas de este grupo de edad con diagnóstico de linfoma de Hodgkin reciben radioterapia, a menudo como medida preventiva, para ayudar a evitar que el cáncer vuelva. Pero la radioterapia a veces causa consecuencias graves, que incluyen los problemas de salud a largo plazo como los segundos cánceres, comentó. Para limitar estos efectos secundarios a largo plazo, el estudio se diseñó para que la radioterapia se usara solo en condiciones muy estrictas en este grupo de edad.
Debido a que se observaron resultados excelentes en las personas tratadas con nivolumab y AVD, comentó el doctor Friedberg, los oncólogos podrán confiar al elegir este enfoque.
Comentó que, “casi eliminamos la radioterapia como parte del tratamiento [inicial]”. “Ahora tenemos un régimen más eficaz y menos tóxico que no solo debería producir menos efectos secundarios a corto plazo, sino también menos efectos secundarios a largo plazo”.
Cambio del brentuximab al nivolumab
La mayoría de las personas con un diagnóstico de linfoma de Hodgkin clásico se curarán, incluso si reciben un diagnóstico cuando el cáncer está avanzado.
Desde hace casi una década que se usa el brentuximab con AVD como tratamiento estándar inicial (que también se llama de primera línea) para el linfoma de Hodgkin avanzado. Aunque se demostró que produce una mejora leve en la supervivencia sin progresión, el brentuximab tiene efectos secundarios importantes, como la neuropatía periférica (un problema que causa dolor intenso y hormigueo en las manos y los pies), además de diarrea y otros problemas estomacales. De hecho, muchas personas abandonan el régimen debido a los efectos secundarios.
El nivolumab solo ya se usa como tratamiento para el linfoma de Hodgkin avanzado que vuelve después del tratamiento de primera línea. Los resultados del tratamiento de segunda línea con nivolumab fueron tan buenos, comentó el doctor Friedberg, que el próximo paso lógico era probarlo como parte del tratamiento inicial.
Mejor supervivencia sin progresión, menos efectos secundarios, casi sin radioterapia
En un grupo de estudios clínicos que financia el NCI y lleva a cabo la Red de Investigación Oncológica del Grupo Oncológico del Sudoeste (SWOG), se inscribió a casi 1000 participantes de hospitales de todos los Estados Unidos. En general, el 12 % de los participantes eran de raza negra y el 13 % eran hispanos, señaló el doctor Friedberg. Esta diversidad significa que los resultados son aplicables a la población general con esta enfermedad.
El linfoma de Hodgkin es uno de los cánceres más comunes que se diagnostican en los adolescentes, pero los adolescentes y los adultos no se suelen incluir en los mismos estudios clínicos ni reciben los mismos tratamientos. En esta ocasión, los investigadores de la SWOG colaboraron con los investigadores del Grupo de Oncología Infantil (COG) que el NCI financia para diseñar un estudio que inscribiera a adolescentes y adultos, comentó el doctor Friedberg. Se inscribió a alrededor de 240 participantes que tenían entre 12 y 17 años.
Parte de esa colaboración incluyó la elaboración de criterios para identificar el momento en que sería aceptable usar la radioterapia. Según estos criterios, la radioterapia solo se podía usar en pacientes que, después de completar el tratamiento con medicamentos, mostraban indicios de cáncer restante con características muy específicas en las pruebas con imágenes. De lo contrario, no se podía usar la radioterapia.
A pesar de la gran mejora en la supervivencia sin progresión a 2 años en el grupo de nivolumab con AVD, casi no hubo diferencia entre los dos grupos de tratamiento en la supervivencia general de las personas a los 2 años: 99 % frente a 98 %. Pero esto era de esperar, ya que los datos tuvieron un seguimiento tan breve, comentó el doctor Friedberg. Incluso las personas cuyo cáncer vuelve se curan con tratamientos de segunda línea o viven muchos años.
Casi todos los efectos secundarios fueron peores en el grupo de brentuximab con AVD, en particular, la neuropatía periférica. Los efectos secundarios que se consideraban graves también fueron más comunes en este grupo, y más pacientes interrumpieron el tratamiento por completo a causa de los efectos secundarios.
Hubo 7 muertes en el grupo de nivolumab con AVD, 3 de las cuales se consideraron relacionadas con el tratamiento. En cambio, hubo 14 muertes en el grupo de brentuximab con AVD, 8 de las cuales se relacionaron con el tratamiento.
Según el doctor Paul Harker-Murray, del Children’s Wisconsin, que se especializa en el tratamiento de linfomas, los hallazgos son convincentes.
En cuanto al régimen de nivolumab con AVD y el enfoque de radioterapia del estudio, “es muy probable que se consideren el nuevo tratamiento estándar para la población de adolescentes y adultos jóvenes en muchos centros [oncológicos]”, comentó el doctor Harker-Murray, que no participó en el estudio.
Muchos investigadores del linfoma de Hodgkin pensaban que la capacidad de curar el linfoma de Hodgkin avanzado con las terapias actuales “había llegado al potencial máximo”, escribieron el doctor James Armitage, del Centro Médico de la Universidad de Nebraska, y el doctor Dan Longo, de la Facultad de Medicina de Harvard, en un editorial que acompañó los resultados del estudio. El estudio de la SWOG “debilita esa suposición”, escribieron los doctores Armitage y Longo.
Aunque los participantes del estudio necesitarán un seguimiento más prolongado para conocer la eficacia del tratamiento con el tiempo, añadieron que hay muchos motivos para el optimismo sobre el régimen de nivolumab con AVD.
“A menos que las remisiones causadas por el bloqueo de puntos de control inmunitario y la quimioterapia sean diferentes de las causadas por la quimioterapia sola, no se espera que haya recaídas tardías”, escribieron.
Un nuevo tratamiento estándar para el linfoma de Hodgkin avanzado
Un portavoz de Bristol Myers Squibb, fabricante del nivolumab, señaló que la compañía no comenta sobre su intención de solicitar aprobaciones de la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA). Por este motivo, no se sabe cuándo se aprobaría el medicamento para este uso específico.
Aunque no haya aprobación de la FDA, el doctor Friedberg indicó que espera que los expertos revisen las pautas de tratamiento del linfoma de Hodgkin en adultos y niños para recomendar el nivolumab con AVD como tratamiento inicial de preferencia en las personas con enfermedad avanzada.
Los doctores Armitage y Longo explicaron que los resultados son importantes, en particular, para los pacientes de 60 o más años, que suelen obtener “resultados mucho menos favorables del tratamiento” que los pacientes más jóvenes. Escribieron que la tasa de supervivencia sin progresión a 2 años del 88 % en las personas de este grupo de edad que recibieron nivolumab con AVD “es la mejor que se ha notificado de todos los tiempos”.
Además, el régimen de brentuximab con AVD tenía “un perfil de efectos secundarios sobre todo inaceptable en los pacientes mayores, dado que un tercio de los pacientes interrumpieron temprano el tratamiento”, escribieron el doctor Friedberg y sus colegas. “A partir de estos hallazgos, se debería evitar el uso [del brentuximab] con AVD en los pacientes mayores”.
Los investigadores del estudio ahora analizan las concentraciones de ADN tumoral en las muestras de sangre obtenidas de los participantes del estudio. Los resultados de esos estudios orientarán la investigación futura para saber si conocer las concentraciones de ADN tumoral circulante ayuda a los médicos a decidir sobre el tratamiento con más precisión, comentó el doctor Friedberg.
Según el doctor Harker-Murray, hay varios estudios en curso que prueban formas de hacer que los tratamientos para los adolescentes con linfoma de Hodgkin sean más seguros. También es posible, continuó, que se use el nivolumab con el brentuximab como tratamiento inicial. Los dos medicamentos ya se usan juntos para tratar a algunas personas cuyo cáncer volvió después de muchos tratamientos anteriores.
“Esta combinación tiene una actividad excepcional en [estos] pacientes... y los efectos secundarios son limitados”, comentó.