El pembrolizumab mejora por primera vez la supervivencia general al cáncer de riñón
, por Carmen Phillips
Algunas personas con cáncer de riñón extirpable corren un riesgo alto de que vuelva, incluso en quienes el cáncer se diseminó a los ganglios linfáticos cercanos.
El medicamento de inmunoterapia pembrolizumab (Keytruda) se convirtió rápido en uno de los tratamientos del cáncer de uso más amplio. Según los resultados más recientes de un estudio clínico grande, el medicamento es ahora parte de un hito importante en el tratamiento del cáncer de riñón; en particular, del carcinoma renal de células claras, la forma más común de la enfermedad.
Todos los participantes del estudio tenían cáncer de riñón en estadio temprano, con tumores extirpables, pero también presentaban un aumento del riesgo de que el cáncer volviera o recidivara. Así que después de la cirugía se asignaron al azar para recibir pembrolizumab hasta por 1 año o un placebo con revisiones habituales.
A los 4 años de comenzar el tratamiento después de la cirugía, alrededor del 91 % de las personas que recibieron pembrolizumab seguían vivas, en comparación con el 86 % de quienes recibieron un placebo, según los resultados publicados el 17 de abril en la New England Journal of Medicine. En general, las personas que recibieron pembrolizumab tuvieron una disminución del riesgo de muerte de casi el 40 % durante ese período.
Los hallazgos marcan la primera vez que se demuestra que un tratamiento posterior a la cirugía o adyuvante para el cáncer de riñón ayuda a las personas a vivir más tiempo.
A partir de los resultados anteriores de este estudio, llamado KEYNOTE-564, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) aprobó en 2021 el pembrolizumab como tratamiento adyuvante para el cáncer de riñón. En el momento de la aprobación, el estudio había durado lo suficiente como para demostrar una mejora en la duración de la vida de las personas sin que el cáncer volviera.
Pero incluso con la aprobación, muchos oncólogos no usaban el pembrolizumab como tratamiento adyuvante habitual para sus pacientes de riesgo más alto, explicaron los doctores Martin Voss y Robert Motzer, del Centro Oncológico Memorial Sloan Kettering, en un artículo editorial que acompañó los hallazgos actualizados.
En cambio, esperaban saber si el tratamiento mejoraba la esperanza de vida de las personas en general, indicaron los doctores Voss y Motzer. Ahora que respondimos a esa pregunta, continuaron, “el efecto que anticipamos” en la atención diaria de los pacientes "se superó con creces".
Algunos expertos, sin embargo, anticipan un cambio más moderado en el tratamiento. "No será un cambio total del paradigma", afirmó el doctor Mark Ball, del Centro de Investigación Oncológica del Instituto Nacional del Cáncer (NCI), que se especializa en el tratamiento del cáncer de riñón.
En parte, esto se debe a que los datos actualizados también indican que a muchos pacientes parece irles muy bien con la cirugía sola, aclaró el doctor Ball. Añadió que es claro que darles a todos los pacientes que cumplan los criterios de selección un medicamento costoso que podría causar efectos secundarios graves sería "sobretratamiento".
Desde una perspectiva de investigación, afirmó que en los próximos pasos "Debemos ser más inteligentes para identificar quiénes corren mayor riesgo de recidiva".
Responder a la incógnita de la supervivencia general
Muchas personas con cáncer de riñón en estadio inicial se curan con cirugía. Sin embargo, el cáncer volverá en hasta el 50 % de las personas y, con mayor frecuencia, en aquellas cuyo cáncer tiene ciertas características de riesgo alto. Esas características incluyen la presencia de cáncer en los ganglios linfáticos más cercanos al tumor o de células tumorales con rasgos parecidos a un sarcoma.
La terapia adyuvante se usa en muchos cánceres en estadio temprano que son extirpables. Es una especie de seguro para disminuir la probabilidad de que el cáncer vuelva, ya que destruye las células cancerosas que no se lograron extirpar o que se filtran del tumor antes de la cirugía.
Hasta ahora, solo había una terapia adyuvante para el cáncer de riñón, la terapia dirigida con sunitinib (Sutent), que la FDA aprobó para este uso en 2017.
Esa aprobación se fundamentó en un estudio clínico en el que el sunitinib adyuvante mejoró la supervivencia libre de enfermedad. Pero la mejora vino acompañada de efectos secundarios graves y no hay pruebas de que el tratamiento ayude a las personas a vivir más tiempo, subrayó el doctor Ball.
Por este motivo, explicó el doctor Ball, “en realidad, nunca se receta el sunitinib” para este propósito.
Ante la falta de una terapia adyuvante comprobada para prolongar la supervivencia de las personas con cáncer de riñón en estadio temprano, muchos pacientes solo reciben seguimiento o vigilancia periódica.
Por eso, los oncólogos tenían sumo interés en saber si, con el paso de un período de tiempo más prolongado, la promesa de supervivencia sin recidiva con el pembrolizumab en el estudio KEYNOTE-564 se traduciría en una supervivencia general mayor.
Mejora de la supervivencia a los 2, 3 y 4 años
Casi 1000 personas participaron en el estudio KEYNOTE-564, que financió Merck, el fabricante del pembrolizumab. Todas tenían un aumento del riesgo de que el cáncer regresara después de la cirugía. Los participantes asignados a recibir pembrolizumab tomaron el medicamento cada 3 semanas hasta por 1 año.
En cada momento de toma de mediciones durante el estudio, que no fue solo a los 4 años, había más personas en el grupo de pembrolizumab que estaban vivas.
Además, las personas del grupo de pembrolizumab siguieron viviendo más tiempo sin que el cáncer volviera. A los 4 años, el 65 % de las personas del grupo de pembrolizumab no habían presentado una recidiva, en comparación con el 57 % del grupo de placebo.
| Tiempo desde el comienzo del tratamiento adyuvante | Personas del grupo de pembrolizumab que siguen vivas | Personas del grupo placebo que siguen vivas |
|---|---|---|
| 2 años | 96 % | 94 % |
| 3 años | 94 % | 89.5 % |
| 4 años | 91 % | 86 % |
Los hallazgos representan “una mejora de trascendencia clínica para la supervivencia”, destacó el investigador principal del estudio, el doctor Toni Choueiri, del Instituto Oncológico Dana-Faber en Boston, en la presentación de los resultados en el Simposio de Cánceres Genitourinarios de la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica (ASCO) en enero de 2024.
Como era de esperar, señaló el doctor Choueiri, más personas en el grupo de pembrolizumab tuvieron efectos secundarios relacionados con el tratamiento, tales como fatiga y sarpullido, que se suelen observar en las personas tratadas con el medicamento.
En general, alrededor del 20 % de las personas del grupo de pembrolizumab tuvieron efectos secundarios graves y el 21 % suspendió el tratamiento antes de tiempo debido a los efectos secundarios (al igual que el 2 % de las personas del grupo de placebo).
¿Un cambio importante en el tratamiento del cáncer de riñón en estadio temprano?
Ahora, más personas con cáncer de células renales en estadio temprano deberían recibir pembrolizumab después de la cirugía, indicó el doctor Pedro Barata, del Centro Oncológico Seidman en Cleveland, especialista en el tratamiento del cáncer de riñón, durante el Simposio de Cánceres Genitourinarios de la ASCO.
El doctor Barata comentó que suele recomendar la terapia adyuvante con pembrolizumab a los pacientes que tienen un riesgo muy elevado de que el cáncer vuelva, algo que evalúa mediante un modelo de riesgo de recidiva del cáncer de riñón.
La mayoría de los pacientes solo tendrán efectos secundarios leves a causa del tratamiento, continuó. Pero “otros pacientes tendrán efectos secundarios graves” y los tratamientos para controlar esos efectos secundarios producen sus propios efectos secundarios.
Por lo tanto, los oncólogos deben conversar sobre las posibles mejoras en la supervivencia frente a los posibles efectos secundarios, observó el doctor Barata.
"Debemos tener en cuenta la calidad de vida, las preferencias del paciente e incluso la disponibilidad del medicamento en algunos casos", explicó. "Sin embargo, yo diría que [ahora] los resultados favorecen el uso del pembrolizumab adyuvante".
El doctor Ball estuvo de acuerdo. Por otra parte, a diferencia de otros cánceres para los que el pembrolizumab es un tratamiento estándar, no hay marcadores tumorales ni sanguíneos (biomarcadores) que identifiquen a los pacientes cuyo cáncer respondería mejor al medicamento.
Así que por el momento, los oncólogos deben confiar en los factores de riesgo comprobados al orientar las decisiones y recomendaciones para el tratamiento de sus pacientes, añadió.