Hallazgo monumental amplía las opciones de tratamiento para el cáncer de vejiga
, por Shana Spindler
Según los resultados de dos estudios clínicos, los tratamientos con medicamentos de inmunoterapia mejoran la supervivencia de las personas con cáncer de vejiga avanzado.
ACTUALIZACIÓN: El 15 de diciembre de 2023, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) aprobó la combinación de enfortumab vedotina (Padcev) con pembrolizumab (Keytruda) para las personas con cáncer de vejiga que se diseminó a otras partes del cuerpo o que no se pudo extirpar.
La aprobación surge de los resultados del estudio EV-302, en el que se demostró que la combinación de enfortumab-pembrolizumab duplicó la supervivencia de las personas con cáncer de vejiga avanzado, en comparación con quienes recibieron quimioterapia estándar. Los hallazgos del estudio se describen en el artículo a continuación.
Por primera vez en décadas, los resultados de dos estudios clínicos grandes indican que las personas con cáncer de vejiga avanzado tienen opciones de tratamiento más eficaces. En particular, se comprobó que la combinación de enfortumab vedotina (Padcev) con el medicamento de inmunoterapia pembrolizumab (Keytruda) es un tratamiento muy potente.
Según varios destacados expertos en cáncer de vejiga, los hallazgos marcan un momento crucial después de años de muy poco avance. En ambos estudios participaron personas cuyo cáncer de vejiga se diseminó a otras partes del cuerpo o que no se pudo extirpar, y en ambos estudios se usaron medicamentos de inmunoterapia.
En el primer estudio, llamado CheckMate-901, los pacientes recibieron tratamiento inicial para el cáncer de vejiga avanzado con quimioterapia estándar, ya sea sola o en combinación con el medicamento de inmunoterapia nivolumab (Opdivo).
En el segundo estudio, llamado EV-302, se comparó la combinación de enfortumab y pembrolizumab con un régimen de quimioterapia estándar. El enfortumab es un tipo de tratamiento llamado conjugado anticuerpo-fármaco.
En los dos estudios, las personas que recibieron el nuevo tratamiento combinado vivieron más tiempo que las personas que recibieron quimioterapia. Nunca antes se había observado que otro tratamiento funcionara mejor que los tratamientos iniciales estándar para el cáncer de vejiga avanzado.
Los investigadores presentaron los resultados de ambos estudios el 22 de octubre en la conferencia anual de la Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO) en Madrid.
El mayor elogio fue por la mejora en la supervivencia de las personas tratadas con la combinación de enfortumab y pembrolizumab: el doble de supervivencia en comparación con la quimioterapia. Es más, el público ovacionó de pie la presentación de los resultados durante la conferencia de la ESMO.
Descubrir dos tratamientos que mejoran la supervivencia de las personas con cáncer de vejiga avanzado “es monumental en nuestro campo”, afirmó la doctora Andrea Apolo, de la División de Neoplasias Malignas Genitourinarias del Instituto Nacional del Cáncer (NCI).
Según la doctora Apolo, después de muchos intentos fallidos de mejorar la quimioterapia, “nuestros pacientes tienen un futuro prometedor” gracias a los resultados de ambos estudios.
Mejoras muy esperadas en el tratamiento del cáncer de vejiga
A pesar del surgimiento de una gran cantidad de inmunoterapias y medicamentos dirigidos contra el cáncer, los regímenes de quimioterapia que incluyen medicamentos derivados del platino (como el cisplatino) han sido el tratamiento inicial estándar para las personas con diagnóstico de cáncer de vejiga avanzado por décadas. Pero en la mayoría de los pacientes el cáncer empeora durante el tratamiento o poco después de iniciarlo.
Los datos recientes indican que la inmunoterapia quizás cumpla un papel en el tratamiento de esta enfermedad. En 2020, por ejemplo, los investigadores informaron que administrar avelumab (Bavencio) justo después de la quimioterapia mejoraba la supervivencia general, y esta se convirtió en el nuevo tratamiento estándar del cáncer de vejiga.
Unos años antes, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) había otorgado la aprobación acelerada del nivolumab para tratar el cáncer de vejiga avanzado que empeora después de la quimioterapia.
Sin embargo, a pesar de múltiples intentos por mejorar los tratamientos iniciales de la enfermedad avanzada, ningún tratamiento probado en estudios clínicos anteriores aumentó el tiempo de vida de los pacientes en comparación con la quimioterapia sola, afirmó el doctor y licenciado en Medicina Michiel S. van der Heijden, del Instituto del Cáncer de los Países Bajos, que dirigió el estudio CheckMate-901 y participó como investigador en el estudio EV-302.
En esos estudios anteriores, los investigadores compararon una serie de combinaciones de inmunoterapia con distintos medicamentos frente a la quimioterapia sola, pero ninguna combinación fue más eficaz.
Esta vez, en los estudios EV-302 y CheckMate-901, los investigadores aplicaron algunas de las lecciones aprendidas en los estudios anteriores con la esperanza de encontrar la combinación de medicamentos adecuada para ayudar a prolongar la vida de los pacientes.
Una combinación de anticuerpos duplica la supervivencia sin quimioterapia
“Es un gran día para quienes tratamos el cáncer de vejiga”, declaró el investigador principal del estudio EV-302, el doctor Thomas Powles, del Instituto Oncológico Barts de la Universidad Queen Mary de Londres (QMUL), al comenzar su presentación de los resultados del estudio en la ESMO.
El enfortumab, una terapia dirigida que usa un anticuerpo para transportar una carga letal a las células del cáncer de vejiga, recibió la aprobación acelerada de la FDA en 2019 para tratar el cáncer de vejiga que empeora a pesar del tratamiento con otras terapias. En 2023, el medicamento recibió otra aprobación acelerada para tratar a los pacientes con cáncer de vejiga avanzado que no pueden recibir quimioterapia con cisplatino.
Ambas autorizaciones se basaron en datos de estudios clínicos de fase inicial que indicaron que los tumores dejaron de crecer o desaparecieron por completo en algunas personas que recibieron enfortumab.
En el estudio EV-302, que financiaron las empresas Astellas Pharma y Seagen, se asignó al azar a casi 900 personas con cáncer de vejiga avanzado a recibir el tratamiento inicial con enfortumab y pembrolizumab o el tratamiento inicial con quimioterapia. Las personas del grupo de quimioterapia recibieron hasta seis infusiones de quimioterapia. Casi un tercio de esos pacientes también recibieron avelumab, aunque este no era obligatorio como parte del estudio.
En general, los tumores se achicaron o dejaron de crecer en cerca del 67 % de los participantes tratados con enfortumab y pembrolizumab, en comparación con el 44 % de los participantes que recibieron quimioterapia a base de platino.
Además, el cáncer desapareció en su totalidad (respuesta completa) en casi el 30 % de los participantes del grupo de enfortumab y pembrolizumab, en comparación con casi el 12 % del grupo de quimioterapia.
Una respuesta completa en casi un tercio de los pacientes “no es algo que hayamos observado antes”, señaló el doctor Powles.
La mayoría de los pacientes de cada grupo tuvieron efectos secundarios relacionados con el tratamiento. Los efectos secundarios más comunes en el grupo de enfortumab y pembrolizumab fueron reacciones en la piel y dolor o adormecimiento de manos y pies. El cansancio, las náuseas y la disminución de glóbulos rojos y blancos fueron más comunes en quienes recibieron quimioterapia.
Después de seguir a los participantes durante una mediana de casi 1,5 años, el doctor Powles y sus colegas descubrieron que los pacientes del grupo de enfortumab y pembrolizumab vivieron casi el doble que los participantes del grupo de quimioterapia: una mediana de 31 meses frente a 16 meses.
No fue posible determinar la mediana de duración de la respuesta porque bastantes pacientes siguieron respondiendo a la nueva combinación en el estudio EV-302. En la evaluación más duradera que se notificó, más de 30 meses después [de iniciar el tratamiento], alrededor del 40 % de los pacientes que recibieron enfortumab y pembrolizumab seguían respondiendo al tratamiento. De todas formas, los pacientes necesitarán un seguimiento más prolongado, indicó la doctora Apolo.
Antes del estudio EV-302, ningún tratamiento inicial había aumentado la supervivencia de los pacientes en comparación con la quimioterapia, comentó el doctor Powles.
“Es la primera vez que logramos esa meta”, añadió, y en ese momento, el público de la ESMO estalló en aplausos.
Mejora de la supervivencia y remisiones prolongadas con el nivolumab
En el estudio CheckMate-901, que financió Bristol-Myers Squibb (el fabricante de nivolumab), se asignó al azar a cerca de 600 pacientes a recibir el tratamiento inicial con nivolumab y quimioterapia (cisplatino y gemcitabina) o el tratamiento inicial con quimioterapia sola.
Añadir nivolumab a la terapia prolongó la mediana de supervivencia de los participantes hasta cerca de 22 meses, en comparación con 19 meses del tratamiento con quimioterapia sola. Los resultados de este estudio también se publicaron en la New England Journal of Medicine.
La mediana de la remisión completa fue de alrededor de 3 años, el triple del tiempo de remisión en quienes recibieron quimioterapia sola. Además, cerca de un quinto de los participantes que recibieron nivolumab seguían en remisión en la última evaluación notificada, casi 5 años después de iniciar el tratamiento.
Con un nuevo tratamiento estándar, surgen preguntas importantes
La doctora Apolo señaló que la combinación de enfortumab con pembrolizumab es el nuevo tratamiento inicial estándar para los pacientes con cáncer de vejiga avanzado.
Comentó que con esta combinación se logró el porcentaje más alto de pacientes cuyos tumores se achicaron o dejaron de crecer, y dio a los pacientes la mayor probabilidad de supervivencia.
Afirmó que la combinación de enfortumab y pembrolizumab “ocupa el primer lugar” como el mejor tratamiento inicial para la enfermedad.
“Pero”, la doctora Apolo agregó que, “con los nuevos tratamientos estándar surgen preguntas y desafíos”.
Por ejemplo, se preguntaba cuál debería ser el orden de los tratamientos si el cáncer de un paciente deja de responder a la combinación de enfortumab y pembrolizumab, y si hay cabida para más inmunoterapia cuando las personas terminan el tratamiento con enfortumab y pembrolizumab. Según la doctora Apolo, se necesitan más estudios para responder a estas preguntas fundamentales.
También destacó la importancia de entender por qué el enfortumab y el pembrolizumab funcionan tan bien juntos en las personas con cáncer de vejiga avanzado, y que un conocimiento más profundo de las características biológicas podría aportar nuevos avances y revelar formas de evitar la resistencia al tratamiento.
Además, “debemos hablar sobre el costo”, comentó la doctora Apolo. Agregó que el enfortumab y el pembrolizumab son costosos, por lo que será importante garantizar que las personas que necesiten el tratamiento lo puedan obtener.
De todas maneras, indicó que los resultados de estos estudios, sobre todo los del EV-302, establecieron un nuevo estándar. La combinación de enfortumab con pembrolizumab “sube el nivel" de la siguiente meta que debemos alcanzar.