FDA aprueba nivolumab para el cáncer de vejiga
, por Equipo del NCI
Dibujo de cáncer de vejiga localmente avanzado que se ha extendido en el músculo y las capas de grasa que revisten la vejiga.
El 2 de febrero, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) otorgó la aprobación acelerada para nivolumab (Opdivo®) para el tratamiento de algunos pacientes con carcinoma urotelial, el tipo más común de cáncer de vejiga. Esto hace que nivolumab sea el segundo inhibidor inmunitario de puntos de control en ser aprobado para el tratamiento del cáncer de vejiga.
Aproximadamente la mitad de los pacientes con cáncer de vejiga no responden a su terapia inicial o terapia de primera línea, y solo 10 a 15 % de esos pacientes responden a la quimioterapia de segunda línea. La aprobación de nivolumab es para pacientes con cáncer de vejiga metastático o localmente avanzado cuya enfermedad ha empeorado durante o después de terapia adyuvante o neoadyuvante de primera línea con quimioterapia de platino.
“Estos pacientes no tienen muchas opciones de tratamiento. Hay una enorme necesidad de terapias que funcionen para esto", dijo la doctora Andrea Apolo, de la Unidad de Malignidades Genitourinarias del Centro de Investigación Oncológica del NCI.
Al unirse a una proteína llamada PD-1 en la superficie de las células T, un tipo de glóbulos blancos de la sangre, e impedir que interactúe con la proteína PD-L1 en las células cancerosas, nivolumab suelta los frenos del sistema inmunitario, lo que permite que las células T ataquen a las células cancerosas.
“La aprobación de nivolumab es una afirmación de la importante función que desempeña la inmunoterapia en el tratamiento del cáncer avanzado de vejiga", dijo la doctora Apolo.
Estudio clínico de nivolumab
La aprobación se basó en los resultados de un estudio clínico en fase II de 270 pacientes con cáncer no resecable metastático o localmente avanzado de vejiga que había empeorado o regresado después de tratamiento con al menos un ciclo de quimioterapia a base de platino.
Todos los pacientes del estudio fueron tratados con la misma dosis de nivolumab. De los 265 pacientes que pudieron ser evaluados, 52 (19,6 %) tuvieron una respuesta objetiva confirmada, lo que significa que sus tumores se redujeron en forma apreciable. De esos pacientes, 46 presentaron una respuesta parcial y seis tuvieron una respuesta completa.
Esto es un adelanto en comparación con el índice de respuesta objetiva de 10 a 15 % que se observó históricamente entre los pacientes tratados con quimioterapia de segunda línea, señalaron los investigadores.
En otros estudios clínicos, la expresión de PD-L1 en las células tumorales se ha usado para predecir la respuesta de pacientes al tratamiento con inhibidores de puntos de control. El equipo de investigación encontró que el tratamiento con nivolumab produjo respuestas apreciables en pacientes con todos los niveles de expresión de PD-L1. Por ejemplo, 28 % de los pacientes cuyos tumores se consideraban tener la más alta expresión de PD-L1 y 16 % de los pacientes cuyos tumores tenían la menor expresión de PD-L1 tuvieron una respuesta objetiva.
Sin embargo, no es de extrañar que algunos pacientes con tumores que expresaban una baja PD-L1 tuvieron respuestas a nivolumab, dijo la doctora Apolo.
“Hay una cantidad de variables con la prueba de PD-L1, y el sistema inmunitario es muy dinámico", explicó ella. “No podemos decir realmente que la PD-L1 es un marcador biológico perfecto para predecir una respuesta".
Los efectos secundarios más comunes del tratamiento con nivolumab que se observaron en el estudio fueron la fatiga y la diarrea, y los efectos secundarios más comunes relacionados con la inflamación estuvieron relacionados con la piel, incluyendo erupciones. Un total de 14 pacientes interrumpieron el tratamiento con nivolumab debido a los efectos tóxicos y hubo tres muertes relacionadas con el tratamiento.
Implicaciones para los pacientes
Este estudio de nivolumab tiene algunas limitaciones, observó la doctora Apolo. Por ejemplo, puesto que se trataba de un estudio de un solo grupo, la eficacia de nivolumab no se comparó directamente con la de otro tratamiento. Además, la aprobación acelerada se basó en el índice de respuestas objetivas, el criterio indirecto de valoración del estudio.
“El beneficio clínico, como está reflejado en los criterios indirectos de valoración, se deberá verificar o establecer en un estudio clínico aleatorizado," dijo la doctora Apolo. Actualmente, hay en curso un estudio aleatorizado que evalúa nivolumab contra un placebo en pacientes que se han sometido a cirugía para extirpar un tumor de su vejiga.
Sin embargo, ya que hay tan pocas opciones de tratamiento para pacientes con cáncer metastático de vejiga que no responden a la quimioterapia, algunos médicos empezaron a tratar a los pacientes con nivolumab tan pronto como se dieron a conocer los resultados preliminares del estudio en fase II en una reunión de oncología en 2016. Ahora que la FDA ha aprobado el tratamiento, es más probable que el seguro de salud cubrirá sus costos, explicó la doctora Apolo.
Puertas abiertas para otros posibles tratamientos
Otro inhibidor de punto de control, el atezolizumab (Tecentriq®), fue aprobado para tratar el cáncer de vejiga el año pasado.
“La aprobación de atezolizumab abrió las puertas para probar otros inhibidores de puntos de control en el cáncer de vejiga porque confirmó que el sistema inmunitario puede reconocer las células cancerosas de vejiga," indicó la doctora Apolo.
Además de nivolumab y de atezolizumab, observó ella, otros varios inhibidores de puntos de control, como el pembrolizumab (Keytruda®), el avelumab, y el durvalumab han mostrado una actividad similar en pacientes con cáncer de vejiga que ya no responde a la quimioterapia con platino.
“Aunque sí vemos respuestas, es sólo en un pequeño subconjunto de pacientes. Con el fin de mejorar esto, nos estamos concentrando en combinaciones de inmunoterapia", continuó la doctora Apolo. Por ejemplo, ella está dirigiendo un estudio clínico que pondrá a prueba la combinación de nivolumab además de una terapia dirigida, cabozantinib, con o sin la adición de otro inhibidor de punto de control, ipilimumab (Yervoy®), en pacientes con cáncer de vejiga avanzado o metastático.
Y varios estudios clínicos están explorando el uso de inhibidores de punto de control en los estadios iniciales del cáncer de vejiga, incluyendo como tratamiento de primera línea para pacientes con enfermedad metastática, como terapia adyuvante para pacientes con tumores que se han diseminado localmente en el músculo circundante, e incluso para pacientes con tumores en estadios muy incipientes que no se han diseminado al músculo.
“Hay muchos estudios clínicos en curso en este momento. Es un momento muy emocionante", dijo la doctora Apolo. “Creo que estamos en una nueva era de tratamiento para el cáncer de vejiga".