La cirugía ampliada de ganglios linfáticos no mejora la supervivencia en el cáncer de vejiga
, por Edward Winstead
La linfadenectomía en las personas con cáncer de vejiga varía desde una disección limitada (en la que se extirpan solo los ganglios linfáticos en la región de color rojizo) hasta una disección muy ampliada (en la que se extirpan ganglios linfáticos en las regiones en rojo, azul, amarillo, morado y verde).
Los cirujanos tratan algunos tipos de cáncer de vejiga mediante la extirpación de la vejiga y los ganglios linfáticos cercanos. Extirpar los ganglios linfáticos disminuye la probabilidad de que el cáncer recidive (vuelva) a la pelvis.
Cuando se extirpa la vejiga a las personas que tienen cáncer de vejiga con invasión muscular localizado, se emplean dos métodos para extraer los ganglios linfáticos. Con el primer método, se extirpa un grupo estándar de ganglios linfáticos. Con el segundo método, se extirpa un grupo más extenso de ganglios linfáticos.
Aunque en la actualidad se practican ambos métodos, conocidos como disecciones o linfadenectomías, hay pocos estudios en los que se comparan en forma directa. En un estudio clínico de 2019 en Alemania, se indicó que una cirugía de ganglios linfáticos más extensa no mejoró cuánto sobrevivieron las personas que tenían cáncer de vejiga con invasión muscular.
Ahora, en un estudio clínico que recibió apoyo del Instituto Nacional del Cáncer (NCI), se observó un resultado parecido. En el estudio, la linfadenectomía ampliada no disminuyó el riesgo de muerte ni de recidiva de la enfermedad, comparada con la cirugía estándar.
Entre los participantes del estudio, había cerca de 600 personas que tenían cáncer de vejiga con invasión muscular localizado que, durante la cirugía de extirpación de la vejiga, se asignaron al azar al grupo de cirugía estándar o al grupo de linfadenectomía ampliada.
En una mediana de seguimiento de 6,1 años después de la cirugía, no hubo diferencias estadísticamente significativas en la supervivencia general ni en la supervivencia sin enfermedad entre un grupo y otro, según los resultados que se publicaron en la New England Journal of Medicine el 2 de octubre.
Además, los investigadores observaron que las personas que tuvieron una linfadenectomía ampliada corrían un riesgo mayor de efectos secundarios graves y de muerte dentro de los 90 días posteriores a la cirugía.
“Nuestros hallazgos se suman a los datos del estudio alemán que tampoco demostraron beneficio alguno al ampliar la linfadenectomía pélvica”, comentó el investigador principal del estudio, el doctor Seth P. Lerner, de la Facultad de Medicina de Baylor. La Red de Investigación del Cáncer del Grupo Oncológico del Sudoeste (SWOG) realizó el estudio.
Los resultados de ambos estudios indican que la linfadenectomía estándar, bien hecha, es suficiente para la mayoría de los pacientes, señaló el doctor Ashish Kamat, director de investigación sobre el cáncer de vejiga en el Centro Oncológico MD Anderson de la Universidad de Texas y uno de los cirujanos que inscribió a participantes en el estudio.
El doctor Kamat comentó que piensa que los nuevos hallazgos motivarán a los cirujanos a ser más selectivos en el uso de la disección ampliada de ganglios linfáticos.
“Menos suele ser más”, agregó el doctor Kamat. “En el estudio se demuestra con claridad que la disección ampliada de ganglios linfáticos no mejora la supervivencia de la mayoría de los pacientes sino que aumenta el riesgo de complicaciones”.
Desafiando lo convencional
En el momento del diagnóstico del cáncer de vejiga con invasión muscular, es posible que la persona tenga células cancerosas en los ganglios linfáticos cerca de la vejiga. A pesar de las pocas investigaciones en las que se comparan los dos tipos de linfadenectomías, la cirugía más amplia ya es estándar en muchos centros médicos.
Los nuevos hallazgos destacan cuán importante es llevar a cabo estudios científicos rigurosos antes de la adopción generalizada de procedimientos quirúrgicos, señaló el doctor Lerner.
Comentó que, “cuando faltan datos científicos de nivel alto, debemos desafiar la creencia convencional”. “Podemos cerrar las brechas en el conocimiento mediante los estudios aleatorizados, y la Red Nacional de Estudios Clínicos del NCI es el lugar perfecto para los estudios definitivos sobre estas cirugías”.
Los estudios clínicos aleatorizados ofrecen el nivel más alto de comprobación científica, explicaron el doctor y licenciado en Medicina Georgios Gakis, de la Universidad Martin Luther Halle-Wittenberg (Alemania), y sus colegas en un análisis de revisión de investigaciones sobre las linfadenectomías para el cáncer de vejiga.
Según los datos aleatorizados, la disección estándar de ganglios linfáticos pélvicos es suficiente, y extender la disección más allá de este nivel no ofrece ningún beneficio adicional, concluyeron el doctor Gakis y sus colegas.
Sin diferencias en la supervivencia, más complicaciones
En el estudio del SWOG colaboraron 36 cirujanos especialistas en urología oncológica en 27 centros de los Estados Unidos y Canadá. Para participar, cada cirujano debía haber hecho al menos 50 cistectomías radicales (extirpación completa de la vejiga) en los 3 años anteriores.
Después de una mediana de seguimiento de 6,1 años, los investigadores no observaron diferencias estadísticamente significativas en dos mediciones: la supervivencia sin enfermedad (el tiempo que pasa antes de que el cáncer vuelva) y la supervivencia general (el tiempo que siguen vivos).
Se calculó que la supervivencia sin enfermedad a 5 años fue del 60 % en el grupo de cirugía estándar y del 56 % en el grupo de cirugía ampliada; la supervivencia a 5 años fue del 63 % en el grupo de cirugía estándar y del 59 % en el grupo de cirugía ampliada.
Los efectos secundarios graves, como la anemia (una disminución de los glóbulos rojos) para la que se necesitó una transfusión de sangre y las complicaciones de la herida, fueron más comunes en el grupo de la cirugía ampliada (54 %) que en el grupo de la cirugía estándar (44 %).
Aprender del análisis del tejido tumoral de la vejiga
En el siguiente paso, el doctor Lerner y su equipo analizan muestras de tejido tumoral de la vejiga de muchos de los participantes del estudio para identificar características moleculares que se asocien con la supervivencia.
Desde que en 2023 presentó los resultados del estudio del SWOG en conferencias científicas, el doctor Lerner sigue recibiendo comentarios de sus colegas.
“Al parecer hay una aceptación generalizada de los resultados, con algunas excepciones”, comentó. “Algunos cirujanos expresaron alivio por no tener que hacer más una disección de ganglios linfáticos ampliada en el grupo de pacientes representado en el estudio”.
El doctor Kamat predice que los nuevos hallazgos “permitirá a los cirujanos evitar daños innecesarios, lo que llevaría a una recuperación más rápida y a una mejor calidad de vida para los pacientes”.