Ponerse al día con las pruebas del virus del papiloma humano quizás evite el cáncer de cuello uterino en algunas mujeres mayores de 65 años
, por Linda Wang
Según los resultados de un estudio grande, tal vez valga la pena que algunas mujeres mayores de 65 años se hagan una prueba de detección del VPH.
La prueba para detectar los tipos de virus del papiloma humano (VPH) que causan cáncer ahora son estándar en la detección sistemática del cáncer de cuello uterino y, a veces, se hacen junto con la prueba de Papanicolaou (prueba de Pap). Pero en muchos lugares los exámenes de detección del cáncer de cuello uterino se dejan de recomendar a los 65 años. Incluso, muchas personas mayores los abandonan desde antes de esa edad por distintos motivos.
Sin embargo, los resultados de un estudio poblacional realizado en Dinamarca indican que quizás valga la pena que algunas mujeres de 65 a 69 años se hagan la prueba del VPH: si no se hicieron un examen de detección del cáncer de cuello uterino en al menos 5 años.
En el nuevo estudio, entre las mujeres invitadas a ponerse al día con la prueba del VPH (grupo de intervención), alrededor del 62 % se hicieron una prueba dentro del plazo de 1 año. Entre las mujeres no invitadas a ponerse al día con la prueba del VPH (grupo de comparación), solo alrededor del 2 % se hicieron una prueba de Papanicolaou o una prueba del VPH dentro del plazo de 1 año.
La tasa de lesiones con neoplasia intraepitelial escamosa de cuello uterino de grado 2 (NIC2) en el grupo de intervención (3,9 por cada mil mujeres) fue significativamente mayor que en el grupo de comparación (0,3 por cada mil mujeres). Es común que las lesiones con NIC2 se llamen precancerosas porque es posible que estos cambios en las células se conviertan luego en cáncer. Detectar temprano estas lesiones permite a los médicos extirparlas antes de que avancen.
Los investigadores hallaron que las mujeres con más retraso en los exámenes de detección periódicos (que a partir de los 50 años solo se habían hecho un examen o ninguno) tenían casi el doble de la tasa de lesiones con NIC2 que las mujeres que se habían hecho el examen dos o más veces a partir de los 50 años.
Los resultados del estudio se publicaron el 6 de julio en la revista PLOS Medicine.
“Quizás haya llegado el momento de revaluar la detección del cáncer de cuello uterino en la edad avanzada”, afirmó la investigadora principal, la doctora Mette Tranberg, de la Clínica Universitaria de Investigación sobre la Detección del Cáncer del Hospital Regional Randers de Dinamarca. “Nuestros datos indican que [ofrecerles las pruebas del VPH] beneficiaría mucho a estas mujeres mayores que no recibieron suficientes exámenes de detección”.
Los resultados respaldan las recomendaciones de países como los Estados Unidos, que indican suspender los exámenes de detección a los 65 años de edad si hay antecedentes de resultados en los que no se detectó cáncer mediante estos exámenes. Después de eso, el riesgo de que una nueva infección por el VPH se convierta en cáncer de cuello uterino es muy bajo, afirmó el doctor y licenciado en Medicina Nicolas Wentzensen, de la División de Epidemiología y Genética del Cáncer (DCEG) del Instituto Nacional del Cáncer (NCI), que no participó en el estudio.
De todas formas, la doctora Tranberg advirtió que ponerse al día con las pruebas del VPH podría tener desventajas.
Comentó que, al igual que con cualquier método de detección, es importante considerar los posibles beneficios de encontrar lesiones precancerosas o cánceres tempranos potencialmente dañinos. Estos daños incluyen el tratamiento de lesiones que nunca se convertirían en cáncer durante la vida de la mujer.
En general, según el doctor Wentzensen, en el estudio se reafirma la importancia de que las mujeres sigan al día con los exámenes de detección del cáncer de cuello uterino a medida que envejecen.
“En este estudio se pudo evaluar la prevalencia de lesiones precancerosas en esta población específica. Entender la prevalencia de las lesiones precancerosas es una pieza del rompecabezas que fundamenta las recomendaciones sobre los exámenes de detección para cualquier grupo de edad”, comentó. “En este estudio se demuestra con claridad que [es posible que haya lesiones precancerosas después de los 65 años y que] podría ser útil ofrecer una prueba del VPH a esta población para identificar a quienes necesitan tratamiento”.
Los retos de los exámenes de detección en las personas mayores
La causa de casi todos los cánceres de cuello uterino es una infección por los tipos de VPH de riesgo alto, sobre todo el VPH 16 y el VPH 18. La mayoría de las infecciones por el VPH desaparecen solas, pero en algunas personas la infección persiste durante años, lo que hace que las células del cuello uterino se vuelvan anormales y se formen lesiones en el cuello uterino. Sin tratamiento, estas lesiones se pueden convertir en cáncer de cuello uterino.
A diferencia de las pruebas de Papanicolaou, que se usan para observar células anormales en una muestra de células del cuello uterino, la prueba del VPH permite detectar la presencia de material genético (ADN o ARN) en las células de los tipos de VPH de riesgo alto.
Muchos países, como los Estados Unidos, ya iniciaron la transición al uso de las pruebas del VPH como examen de detección principal del cáncer de cuello uterino. Cuando las mujeres tienen una prueba del VPH que da positivo, se les pide una prueba de seguimiento, como una prueba de Papanicolaou o una colposcopia (inspección visual del cuello uterino con una lente de aumento) y una biopsia. Con estas pruebas se determina el grado de anormalidad de las células y la extensión del tejido de cuello uterino afectado.
Las pruebas del VPH son muy eficaces para detectar la infección por el virus, pero como solo se dispone de estas pruebas desde hace unos 10 años, la mayoría de las mujeres mayores de 65 años nunca se hicieron una prueba del VPH. En cambio, la mayoría de las mujeres mayores se han hecho pruebas de Papanicolaou para el examen de detección de rutina del cáncer de cuello uterino.
Sin embargo, las pruebas de Papanicolaou son menos eficaces en las mujeres mayores que en las jóvenes. Después de la menopausia, hay cambios fisiológicos que hacen más difícil para los médicos obtener muestras de la parte del cuello uterino donde suelen comenzar los cambios en las células.
En comparación con otros tipos de cáncer, el cáncer de cuello uterino se suele diagnosticar cuando las mujeres son más jóvenes (en los Estados Unidos la edad media en el diagnóstico es de 50 años), pero también afecta a las mujeres mayores.
Los expertos señalan que los nuevos enfoques son necesarios para prevenir el cáncer de cuello uterino en las mujeres mayores de 65 años porque estas mujeres aún reciben un diagnóstico de cáncer y mueren por la enfermedad. En los Estados Unidos, por ejemplo, las mujeres mayores de 65 años representan más del 20 % de los nuevos casos de cáncer de cuello uterino y alrededor del 37 % de las muertes por esta causa.
La doctora Tranberg y sus colegas se plantearon si ofrecer una prueba del VPH a las mujeres mayores de 65 años, sobre todo a quienes se retrasaron con los exámenes de detección, ayudaría a cerrar esta brecha en la prevención del cáncer de cuello uterino.
Ponerse al día con una prueba del VPH
En el estudio se invitó a más de 11 000 mujeres danesas de 65 a 69 años de una región de Dinamarca a hacerse la prueba del VPH. Las participantes podían elegir entre que un profesional médico obtuviera la muestra de tejido del cuello uterino o que ellas usaran un kit para recolectar la muestra en casa y la enviaran por correo.
Se incluyó a las mujeres cuya historia clínica no registraba ningún examen de detección en los 5,5 años anteriores. A este grupo de intervención se las comparó con alrededor de 33 400 mujeres danesas de las cuatro regiones restantes de Dinamarca a las que se les ofreció la atención habitual: una prueba de Papanicolaou o del VPH según el caso (por ejemplo, si tenían sangrado vaginal).
En el grupo de intervención, alrededor del 62 % de las mujeres se hicieron una prueba del VPH dentro de los 12 meses. En el grupo de comparación, solo el 2 % de las mujeres se hicieron una prueba de Papanicolaou o del VPH durante el mismo período.
Mediante el uso de registros de pacientes de una red de datos centralizada de Dinamarca, los investigadores compararon las tasas de lesiones con NIC2 que se diagnosticaron en los dos grupos. En el grupo de intervención, se observó que 3,9 de cada mil mujeres que cumplían los requisitos tenían una lesión con NIC2, en comparación con 0,3 de cada mil mujeres del otro grupo.
Las mujeres que nunca o casi nunca se habían hecho exámenes de detección entre los cincuenta y los sesenta y tantos años (“sin suficientes exámenes de detección”) tenían más del doble de probabilidades de presentar lesiones con NIC2 que quienes se habían hecho exámenes de detección al menos dos veces durante ese mismo período (“con exámenes de detección de rutina”).
En general, más mujeres del grupo de intervención eligieron que un profesional clínico obtuviera la muestra de tejido de cuello uterino en vez de hacerlo ellas mismas en casa. Pero fue mucho más probable que las mujeres sin suficientes exámenes de detección eligieran recolectar las muestras en casa que las mujeres con los exámenes de detección de rutina.
De las 2000 mujeres que se hicieron la prueba con el kit en casa, 161 obtuvieron un resultado que indicaba que tenían el VPH (resultado positivo). De este grupo, todas salvo una persona se hicieron pruebas de seguimiento con el médico en los 6 meses siguientes.
La doctora Tranberg comentó que este hallazgo indica que a las mujeres que prefieren no hacerse el examen de detección con un profesional clínico les interesaría poder recolectar las muestras en casa.
Equilibrio entre los riesgos y beneficios
Según el doctor Wentzensen, los resultados del estudio destacan la importancia de las recomendaciones estadounidenses sobre los exámenes de detección del cáncer de cuello uterino, que instan a que las mujeres mayores de 65 años continúen con los exámenes de detección hasta tener varios resultados normales.
“Sabemos que hay riesgo [en este grupo de edad]”, afirmó. “Por eso, los profesionales clínicos deben colaborar con las pacientes para asegurar que hay varios resultados normales consecutivos en la prueba del VPH. Añadió que, a las pacientes que obtengan estos resultados, “no deben decirles que ya no necesitan los exámenes de detección”.
Sin embargo, advirtió que las lesiones con NIC2 no son el mejor indicador del riesgo de cáncer de cuello uterino porque muchas de estas lesiones nunca se vuelven cancerosas. Señaló que, las lesiones con NIC3 serían un mejor indicador, ya que es mucho más probable que estas se vuelvan cancerosas.
La doctora Tranberg reconoció que las lesiones con NIC3 hubieran sido una mejor medida principal, pero desde el punto de vista estadístico se necesitaba un estudio bastante más grande. A pesar de esto, los investigadores observaron que las tasas de lesiones con NIC3 eran más altas en el grupo de intervención que en el grupo de comparación.
En definitiva, comentó la doctora Tranberg, se necesitan mejores pruebas y biomarcadores para diferenciar entre las anomalías que no causan daño y las anomalías que se convertirán en cáncer.
También señaló que, debido a los posibles daños de los exámenes de detección, como el sobrediagnóstico y el sobretratamiento, es importante definir quiénes se beneficiarían más de ponerse al día con las pruebas del VPH.
Una alternativa podría ser ofrecer las pruebas solo a las mujeres mayores sin suficientes exámenes de detección, y ampliar la disponibilidad de los kits de recolección de muestras en casa. Los kits de recolección de muestras en casa para la prueba del VPH ya se usan en varios países, como en Dinamarca, y ahora la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) los está evaluando en los Estados Unidos.
Mientras tanto, el doctor Wentzensen y otros colegas de la DCEG participan en varias colaboraciones relacionadas con la detección del cáncer de cuello uterino. Estas incluyen iniciativas para mejorar el examen de detección en las comunidades donde las tasas de exámenes de detección sistemática aún son bajas (véase a continuación).
Comentó que, la detección sistemática centrada en las pruebas del VPH “es ahora el método preferido en casi todo el mundo y en realidad ya es una cuestión de ponerlo en práctica y asegurarse de que los nuevos avances lleguen a las poblaciones que más los necesitan”.