Otro estudio se suma al debate sobre las mamografías en las mujeres mayores

16 de octubre de 2023, por Sharon Reynolds

Es ahora de aceptación general que siempre es mejor detectar el cáncer de mama (seno) lo antes posible, cuando es menos probable que se haya diseminado a otras partes del cuerpo y se necesita un tratamiento menos intensivo.

Además, en los estudios se demostró que la mamografía de detección de rutina disminuye las muertes por cáncer de mama en las mujeres de 40 a 75 años.

Sin embargo, la detección también tiene desventajas, como el riesgo de sobrediagnóstico y sobretratamiento. En un nuevo estudio, se indica que hay un riesgo importante de sobrediagnóstico con el uso de las mamografías de detección de rutina para las mujeres de 70 o más años.

Según los hallazgos publicados el 8 de agosto en la revista Annals of Internal Medicine, este riesgo de sobrediagnóstico aumenta con la edad y otros problemas de salud.

El concepto de sobrediagnóstico es complejo. No significa que sean resultados positivos falsos, cuando los resultados indican que una masa sospechosa es cáncer y esto no se comprueba en las pruebas adicionales. En cambio, el sobrediagnóstico indica que en un examen de detección se constató un cáncer. Pero es un cáncer de crecimiento muy lento (o que quizás no crezca) y nunca causará problemas durante la vida de la persona.

El tratamiento de esos cánceres sería, por definición, innecesario. Hasta la fecha no hay forma de saber cuáles cánceres de mama que se detectan en las mamografías se multiplicarán ni cuán rápido, las mujeres con estos cánceres casi siempre reciben cirugía y, a veces, otros tratamientos.

Como es más probable que las mujeres mayores o con problemas de salud tengan una esperanza de vida más corta, la posibilidad de un sobrediagnóstico suele llevar a un intenso debate sobre la necesidad de realizar exámenes de detección de cáncer de mama en estas mujeres.

"Sugerir que los exámenes de detección quizás no sirvan [para algunas personas] es engañoso", dijo la doctora Ilana Richman, de la Facultad de Medicina de Yale, que dirigió el nuevo estudio. "No queremos que nuestras pacientes piensen que las estamos abandonando, cuando en realidad buscamos todo lo contrario: centrarnos en una atención que mejore la calidad de vida al evitar exámenes que no es probable que ofrezcan un beneficio".

"Con frecuencia, pasan 10, 20 o incluso 30 años para que un cáncer de mama de crecimiento lento cause daño", añadió la doctora Mara Schonberg, del Centro Médico Beth Israel Deaconess, que no participó en el nuevo estudio. "Entonces, para las mujeres mayores con otros problemas de salud, con fragilidad, ...diagnosticar el cáncer de mama y tratarlo [quizás] solo causa otros problemas".

Modelos para las mamografías de detección sistemática en las mujeres mayores

Todos los estudios clínicos rigurosos para evaluar si los exámenes de detección del cáncer salvan vidas tienen un diseño parecido, explicó la doctora Richman. Se inscribe a gran número de participantes que se asignan al azar para recibir exámenes de detección de rutina. Luego, se sigue a los participantes durante muchos años para observar si con el tiempo hay menos muertes por cáncer en el grupo que recibió los exámenes.

Las diferencias en el número de cánceres detectados no brindan información sobre la eficacia de los exámenes de detección porque siempre se encuentran más cánceres cuando se buscan. De hecho, si en un estudio se hallan muchos más cánceres en las personas que reciben exámenes de detección, pero no hay una disminución en las muertes por cáncer, es más probable que sea una comprobación del sobrediagnóstico y no del beneficio de los exámenes de detección.

En los estudios de las últimas décadas, se encontró que en las mujeres de 40 a 74 años que reciben exámenes de detección de cáncer de mama hay una disminución del riesgo pequeña pero significativa de morir por la enfermedad. Sin embargo, en los estudios rigurosos no se incluyeron a mujeres mayores de 75 años, afirmó la doctora Richman.

Para diseñar un estudio de este tipo, la doctora Richman y sus colegas obtuvieron datos de más de 50 000 mujeres inscritas en Medicare cuyos registros estaban vinculados a la base de datos de Vigilancia, Epidemiología y Resultados Finales (SEER) del Instituto Nacional del Cáncer (NCI). Todas tuvieron una mamografía de detección en 2002. Ninguna había tenido cáncer de mama y todas tenían 70 o más años el 1 de enero de 2003.

Los investigadores dividieron a las mujeres en dos grupos, separando a quienes se habían hecho otra mamografía de detección en algún momento durante los 3 años siguientes. Esto les permitió imitar la forma en que se dividiría a las participantes en un estudio clínico: la mitad asignada para continuar con los exámenes de detección y la otra mitad sin más exámenes.

Luego, compararon cuántas mujeres recibieron un diagnóstico de cáncer de mama (incidencia) y cuántas murieron por cáncer de mama.

A mayor edad, mayor riesgo de sobrediagnóstico

Se realizó el seguimiento de las mujeres hasta 2017 o hasta que se les diagnosticó cáncer de mama o murieron. En general, se controló a las mujeres del estudio de 70 a 74 años de edad durante una media de casi 14 años; a las de 75 a 84 años durante una media de 10 años y a las de 85 o más años durante una media de alrededor de 5 años y medio.

Se encontraron más cánceres en las mujeres que continuaron con los exámenes de detección. Por ejemplo, entre las mujeres de 70 a 74 años, se detectaron cánceres en casi 6 de 100 mujeres durante el período de seguimiento, mientras que entre las mujeres que no recibieron exámenes de detección, se detectaron cánceres en casi 4 de 100 mujeres.

Sin embargo, los investigadores no observaron diferencias entre los grupos en la cantidad de cánceres diagnosticados en etapas más avanzadas, que es más probable que sean mortales, ni en la cantidad de muertes por cáncer de mama. Si bien observaron una diferencia en la cantidad de cánceres detectados en un estadio más temprano, esto no se reflejó en una disminución de las muertes por cáncer de mama.

A partir de las diferencias entre los diagnósticos de los dos grupos, los investigadores calcularon que, en las mujeres de 70 a 74 años diagnosticadas con cáncer de mama mediante una mamografía de detección, alrededor del 31 % fueron sobrediagnósticos. Estos cálculos de sobrediagnóstico aumentaron al 47 % en las mujeres de 75 a 84 años y a más del 50 % para algunas mujeres con una esperanza de vida menor de 5 años (según la edad y otros problemas de salud).

El aprendizaje principal del estudio no debería ser los porcentajes exactos de sobrediagnóstico, porque estos varían según los métodos de cálculo, indicó la licenciada Natasha Stout, de la División de Control del Cáncer y Ciencias Demográficas del NCI, que no participó en el estudio.

“Es importante recordar que el sobrediagnóstico solo es algo que se mide mirando hacia atrás, al nivel de la población. Nunca es posible decir si hubo un sobrediagnóstico en el caso de una mujer en particular”, agregó la doctora Stout.

"Pero en todos los estudios las cifras [de sobrediagnóstico] son bastante altas y significativas para las mujeres" de 70 o más años en general”, explicó. "Debemos contemplar que el sobrediagnóstico es un daño posible de los exámenes de detección en general, y debemos ser conscientes [de ello]".

Tener las conversaciones difíciles sobre la mamografía

Los resultados del nuevo estudio resaltan la necesidad de que las mujeres mayores conversen con sus proveedores de atención de la salud sobre los posibles beneficios y daños de continuar con la mamografía de detección.

“Estas no son conversaciones fáciles”, mencionó la doctora Stout. Por su naturaleza, incluyen hablar sobre la esperanza de vida y la muerte, temas que a veces son difíciles de manejar con sensibilidad, explicó.

“Pero [estas conversaciones] no son para abandonar a la gente de ninguna manera. Se trata de no causar daño cuando es poco probable que una prueba sea útil”, indicó la doctora Richman.

Además, los daños posibles del sobrediagnóstico quizás sean importantes.

Cuando se detecta un cáncer, aunque sea muy pequeño, en una mamografía de detección, “la mayoría de estas mujeres reciben cirugías, algunas radioterapia y un porcentaje menor quimioterapia”, explicó la doctora Richman. “Incluso, después de algo como una [lumpectomía], las mujeres mayores corren el riesgo de sufrir un deterioro funcional. Quizás les cause un retroceso en cuanto lo que pueden hacer por sí mismas”.

Pero las personas asignan valores diferentes a los distintos desenlaces de salud posibles, añadió. Y hay zonas grises en las decisiones sobre la detección. Las mujeres de 70 años ofrecen un ejemplo ideal, afirmó.

“Tenemos datos que indican que los exámenes de detección son útiles [para estas mujeres]. Pero es probable que también haya sobrediagnóstico”, explicó. Por eso, es esencial que los médicos hablen con sus pacientes mayores para que reconozcan que es posible que ambas cosas ocurran al mismo tiempo, continuó, y que las personas pueden tomar decisiones diferentes al continuar o dejar los exámenes de detección.

¿Es posible que algunas mujeres reciban menos tratamiento?

Las doctoras Schonberg y Stout están creando una herramienta de conversación en línea para ayudar a los médicos y a las mujeres mayores a lograr estas conversaciones difíciles.

Explicaron que la herramienta se diseñó para usarla en el tiempo limitado que se asigna a una consulta preventiva, pero de una manera que tiene en cuenta las preocupaciones y los valores individuales. Estos incluyen el hecho de que algunas mujeres, debido a factores de riesgo como antecedentes familiares o densidad de las mamas, tendrán una mayor probabilidad de presentar cáncer de mama que otras.

La herramienta de conversación se está probando ahora, "pero esperamos que contar con este tipo de herramienta elimine algunas de las barreras para estas conversaciones", comentó la doctora Schonberg.

También se necesitan métodos para identificar cuáles de los cánceres que se encuentran en los exámenes de detección tendrán un crecimiento muy lento (y potencialmente solo se necesitan vigilar o tratar con terapia hormonal), escribieron los doctores Otis Brawley y Rohan Ramalingam, de la Escuela de Medicina Johns Hopkins, en un editorial que acompañó al nuevo estudio. Señalaron que eso incluye identificar posibles características moleculares de estos cánceres de crecimiento lento del mismo modo que ya se hace para identificar los tratamientos que son mejores para formas específicas de cáncer de mama. 

Si con el tiempo se crean estos biomarcadores, “podríamos avanzar en la medicina personalizada o de precisión hasta el punto de distinguir los tipos de cáncer que son una amenaza y necesitan tratamiento de aquellos que son indolentes pero requieren observación”, explicaron.

Mientras tanto, hay nuevos estudios en los que se comenzó a evaluar si estos enfoques de tratamiento más conservadores son seguros para algunas mujeres con cánceres pequeños que se encuentran en las mamografías de detección.

“Hay mucho interés en el campo de la oncología en preguntarse: ¿podemos pronosticar mejor qué tratamientos son necesarios y cuáles no, para que algunas mujeres se hagan menos exámenes sin peligro?” señaló la doctora Richman.