Se observaron beneficios de largo plazo en las personas con cáncer de vejiga de riesgo alto que recibieron inmunoterapia después de la cirugía
, por Sharon Reynolds
Para algunas personas con cáncer de vejiga, la inmunoterapia después de la cirugía mejora cuánto tiempo viven sin que el cáncer empeore, en especial, si los tumores expresan una proteína llamada PD-L1.
Con los resultados actualizados de un estudio clínico grande se confirmó que, para las personas con cáncer de vejiga operable, recibir inmunoterapia justo después de la cirugía es un tratamiento eficaz.
En 2021, los resultados iniciales del mismo estudio llevó a que la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) aprobara el inhibidor de puntos de control inmunitario nivolumab (Opdivo) como tratamiento posquirúrgico (adyuvante) para las personas que tienen cáncer de vejiga de riesgo alto.
La aprobación se basó en datos que indican que, en comparación con un placebo, administrar nivolumab por 1 año después de la cirugía duplicó la cantidad de tiempo que las personas vivían sin que la enfermedad recidivara (volviera) dentro o cerca de la vejiga o en otra parte del cuerpo, una medición que se llama supervivencia sin enfermedad.
Los resultados actualizados, que se presentaron el 17 de febrero en el Simposio de Cánceres Genitourinarios de la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica (ASCO), incluyeron datos de alrededor de 3 años de seguimiento. Estos resultados demostraron que las personas que recibieron nivolumab tuvieron una mediana de supervivencia sin enfermedad de 22 meses, en comparación con alrededor de 11 meses en quienes recibieron un placebo.
El panorama fue aún mejor para las personas cuyos tumores expresaron una proteína llamada PD-L1, que interactúa con otra proteína a la que el nivolumab se dirige. En ese grupo de pacientes, la mediana de supervivencia sin enfermedad fue superior a los 52 meses.
En el estudio, el nivolumab se administró durante un máximo de 1 año, señaló el doctor Matt Galsky, de la Facultad de Medicina Icahn de Mount Sinai, que presentó los resultados recientes en el simposio de la ASCO.
“Si solo se suprime el cáncer con un tratamiento, entonces es posible que al parar el tratamiento vuelva el cáncer”, comentó. La supervivencia sin enfermedad a largo plazo que se observó en ciertos participantes del estudio “podría indicar que [la inmunoterapia] está erradicando el cáncer en algunos pacientes”.
Riesgo persistente de recidiva
El cáncer de vejiga que se diseminó al músculo de la vejiga o a los ganglios linfáticos cercanos podría llegar a curarse mediante una cirugía en la que se extirpan la vejiga y los ganglios linfáticos. Pero en más de la mitad de las personas que tienen esta operación llamada cistectomía radical, las células cancerosas ya hicieron metástasis, es decir, las células cancerosas ya se diseminaron a otras partes del cuerpo.
Estos depósitos de cáncer metastásico “son demasiado pequeños para se vean en las imágenes”, aclaró el doctor Galsky. “Pero con el tiempo esas células cancerosas crecen y se multiplican. Y en lo posible, queremos evitar esto”, explicó.
La estrategia principal que los estudios clínicos prueban para prevenir la recidiva del cáncer de vejiga, ya sea dentro o cerca del sitio del tumor original o en partes más alejadas, es la terapia adyuvante: quimioterapia o medicamentos de inmunoterapia después de la cirugía.
Se sabe que los regímenes de quimioterapia con cisplatino achican los tumores de las personas que tienen cáncer de vejiga metastásico en el momento del diagnóstico, explicó la doctora Andrea Apolo, de la División de Neoplasias Malignas Genitourinarias en el Centro de Investigación Oncológica del Instituto Nacional del Cáncer (NCI). Por lo tanto, estos regímenes se usan con frecuencia para el cáncer de vejiga operable, ya sea antes (terapia neoadyuvante) o después (terapia adyuvante).
Sin embargo, hay muchas personas que no toleran el cisplatino, añadió. “Y muchas personas prefieren no recibir quimioterapia debido a los efectos secundarios”, dijo.
Por este motivo, desde hace un tiempo que los investigadores buscan otras opciones de terapia adyuvante. En un estudio clínico anterior, se probó otra inmunoterapia con atezolizumab (Tecentriq) como terapia adyuvante, pero no mejoró la supervivencia sin enfermedad.
Así que durante muchos años, explicó el doctor Galsky, la mayoría de las personas, después de la cirugía de cáncer de vejiga, pasaban a la observación en vez de la terapia adyuvante. En la observación se sigue a los pacientes mediante la obtención frecuente de imágenes para detectar la recidiva lo más temprano posible.
Pero cuando en un estudio anterior se descubrió que el nivolumab podía achicar los tumores en las personas con cáncer de vejiga más avanzado, los investigadores decidieron probar el medicamento como terapia adyuvante en las personas sin metástasis detectable.
Prevención de la recidiva de la enfermedad por años
En el estudio CheckMate 274, que financiaron Bristol Myers Squibb y Ono Pharmaceutical, se inscribieron más de 700 personas con cáncer de vejiga con invasión muscular y de riesgo alto que habían tenido una cirugía extensa. Podían participar quienes habían recibido quimioterapia neoadyuvante con cisplatino pero solo si no habían recibido ningún tratamiento adyuvante.
Los investigadores asignaron al azar a los participantes del estudio para que recibieran 1 año de tratamiento con nivolumab o un placebo. Al momento de la presentación en la reunión de la ASCO, los participantes llevaban un mínimo de 31 meses de seguimiento.
La incidencia de los efectos secundarios que se observaron durante el período de seguimiento fue casi la misma que la incidencia observada durante los primeros 6 meses de tratamiento. Alrededor del 18 % de las personas que recibieron nivolumab tuvieron por lo menos un efecto secundario grave, en comparación con el 7 % de quienes recibieron el placebo. Por otra parte, 3 de las 353 personas que recibieron nivolumab murieron por efectos secundarios que se atribuyeron al medicamento.
En general, después de una mediana de seguimiento de 36 meses, las personas que recibieron nivolumab vivieron casi el doble de tiempo y sin progresión de la enfermedad que las personas que recibieron un placebo.
En el momento de la publicación inicial, hubo algunas pruebas de que las personas cuyos tumores expresaban PD-L1 se beneficiaban más del nivolumab que las personas cuyos tumores no tenían PD-L1. Pero era demasiado pronto para calcular la mediana de supervivencia sin enfermedad.
Con el seguimiento más prolongado, los investigadores descubrieron que las personas cuyos tumores expresaban PD-L1 vivieron más del doble de tiempo sin que progresara la enfermedad, en comparación con el resto del grupo.
“Estos resultados son impresionantes pero no inesperados, porque ya sabemos acerca de la proteína y cómo esta podría ser sensible [al nivolumab]”, comentó el doctor Galsky.
De todas formas, añadió que “todos los pacientes del estudio se beneficiaron de [recibir] la inmunoterapia”. La aprobación de la FDA es para uso en cualquier persona con cáncer de vejiga de riesgo alto, ya sea que los tumores expresen o no PD-L1.
Identificar a quienes necesitan terapia adyuvante
Se continuará el seguimiento de los participantes del CheckMate 274 para saber si quienes recibieron nivolumab vivirán más tiempo, una medición que se llama supervivencia general.
Los datos de supervivencia general serán importantes, explicó la doctora Apolo. “Sabemos que sobretratamos a muchos pacientes con la terapia adyuvante”, comentó. Es decir, muchas personas que la reciben se podrían haber curado solo con la cirugía. “Pero todavía no sabemos cómo identificar a esas personas”.
Si resulta que no hay una mejora en la supervivencia general con la inmunoterapia adyuvante, tendría más sentido esperar a la recidiva o la metástasis del cáncer antes de administrarla, aclaró.
En un estudio financiado por el NCI que se iniciará pronto, se investigará si las pruebas de sangre para el ADN tumoral circulante podrían pronosticar cuáles pacientes de riesgo alto que tendrán una cirugía para el cáncer de vejiga necesitarán terapia adyuvante y cuáles podrían evitarla sin riesgos, señaló el doctor Galsky.
Aunque en el CheckMate 274 no se encontró que el tratamiento con nivolumab disminuía la calidad de vida general de los participantes, quienes recibieron el medicamento tuvieron más efectos secundarios y el tratamiento causó varias muertes. “Así que tiene mucho sentido si podemos identificar a los pacientes que no necesitan el tratamiento en absoluto”, añadió el doctor Galsky.
También se prueban otros medicamentos de inmunoterapia para los pacientes de cáncer de vejiga de riesgo alto, comentó la doctora Apolo. Por ejemplo, los investigadores del NCI hace poco terminaron de tratar a los participantes en un estudio llamado AMBASSADOR, que compara el uso de pembrolizumab (Keytruda) con la observación después de la cirugía.
En el futuro, a los investigadores también les interesa probar si el tratamiento con nivolumab antes y después de la cirugía disminuye el riesgo de recidiva aún más, explicó el doctor Galsky. En un estudio reciente se observó que el tratamiento con pembrolizumab antes y después de la cirugía disminuyó el riesgo de recidiva en algunas personas con melanoma, un tipo agresivo de cáncer de piel.
“Veremos si observamos lo mismo con el cáncer de vejiga”, señaló el doctor Galsky.