Se identificaron desigualdades en el acceso a los opioides para tratar el dolor por cáncer al final de la vida
, por Elia Ben-Ari
Para el dolor moderado o grave en las personas con cáncer en la etapa final de la vida, las pautas indican el uso de opioides como tratamiento de elección.
Según los resultados de un estudio nuevo, es menos probable que los pacientes de cáncer negros o hispanos en la etapa final de la vida reciban los medicamentos opioides necesarios para controlar el dolor que los pacientes blancos.
En el estudio, por el que se analizaron los opioides recetados entre 2007 y 2019, los pacientes negros o hispanos recibieron menos opioides y en dosis más bajas que los pacientes blancos. En particular, las desigualdades fueron muy notables en el caso de los hombres negros. Los investigadores encontraron que también fue más probable que sometieran a los pacientes negros a pruebas de orina para detectar la presencia de drogas, en comparación con los pacientes blancos.
En el estudio no se identificó la causa de estas diferencias. Pero las diferencias se observaron incluso cuando los investigadores tuvieron en cuenta factores como el nivel de ingresos y el lugar donde vivían las personas.
Los resultados se publicaron el 10 de enero en la Journal of Clinical Oncology.
“Las pruebas acumuladas durante tres décadas demuestran que es menos probable que las personas negras o hispanas reciban opioides para el dolor”, comentó la doctora y enfermera Salimah Meghani, experta en cuidados paliativos e investigadora sobre equidad en salud, en la Escuela de Enfermería de la Universidad de Pensilvania, que no participó en el estudio.
Los nuevos hallazgos “concuerdan mucho con el panorama que ya tenemos” de las desigualdades en el acceso a opioides para el dolor, comentó la doctora Meghani. Los resultados del estudio son de importancia particular porque es común que los pacientes de cáncer sientan muchísimo dolor al final de la vida, además de síntomas como dificultades respiratorias, que se tratan con opioides.
“Pienso que es el miedo más grande de todos, llegar al final de la vida con dolor y que el dolor no se alivie”, subrayó la doctora Andrea Enzinger, del Instituto Oncológico Dana-Faber, que dirigió el estudio. “Y cada pauta que tenemos indica que los opioides son el tratamiento de elección para el dolor moderado o grave debido al cáncer o el tratamiento de cáncer”, en especial, al final de la vida.
La doctora Enzinger añadió que es necesario continuar la investigación para descifrar cuáles de las muchas causas posibles son los factores principales que crean estas desigualdades, como el prejuicio del médico, las barreras que impiden el acceso a los medicamentos opioides y las políticas para evitar el uso indebido de los opioides.
“Identificar estrategias para mejorar la comunicación y la relación entre los pacientes y los médicos, por ejemplo, ayudaría también a abordar las inequidades en cómo se trata y se controla el dolor por cáncer durante la supervivencia, incluso al final de la vida”, expresó la doctora Amanda Acevedo, del Programa de Investigación del Comportamiento del Instituto Nacional del Cáncer (NCI), que no participó en el estudio.
Objetivos no deseados de las regulaciones de opioides
La doctora Enzinger y sus colegas informaron antes que, entre 2007 y 2017, hubo una disminución en la proporción de personas con cáncer que obtuvieron opioides recetados al final de la vida.
Ese período abarcó los años desde que se reconoció la epidemia de opioides en los Estados Unidos. La situación llevó a reglamentaciones más estrictas para la prescripción de opioides, además de cambios en las actitudes del público y de los profesionales médicos sobre el uso de los opioides.
Un objetivo no deseado de las nuevas leyes y reglamentaciones fue que resultó mucho más difícil conseguir medicamentos para el dolor a las personas con cáncer.
En estudios anteriores, como el análisis en 2012 por la doctora Meghani que resumió 20 años de pruebas de investigación, se descubrió que las desigualdades raciales y étnicas persistían desde hacía muchos años con respecto al tratamiento del dolor con opioides y otros medicamentos. Por este motivo, el equipo de la doctora Enzinger quería saber si las personas con cáncer también atravesaban por estas inequidades en la etapa final de la vida.
“También queríamos saber la situación sobre las desigualdades en el acceso a los opioides [en los años] después de estos cambios radicales en las reglamentaciones y la preocupación agudizada por el peligro del uso indebido de los opioides”, explicó la doctora Enzinger.
Para averiguarlo, el equipo de investigadores analizó los datos de una muestra obtenida al azar de beneficiarios de Medicare negros, hispanos y blancos mayores de 65 años con cánceres de mal pronóstico que murieron entre 2007 y 2019. De las 318 549 personas que se incluyeron en el estudio, alrededor del 9 % eran negras, 5 % eran hispanas y el resto eran blancas no hispanas.
Los investigadores evaluaron la cantidad de opioides recetados que cada grupo obtuvo dentro de los 30 días de morir o de inscribirse en un programa de cuidados terminales (hospice). También examinaron el tipo de medicamento recetado: opioides de acción corta (como la oxicodona y la morfina) u opioides de acción prolongada (como los parches de fentanilo y OxyContin).
Además, analizaron las dosis de medicamentos opioides que recibieron los tres grupos de pacientes (negros, hispanos y blancos). Por último, tomaron nota del número de pacientes que se hicieron pruebas de orina para detectar la presencia de drogas durante el período del estudio.
Desigualdades leves pero significativas en el acceso a los opioides y el uso de pruebas de detección de drogas
Durante los 12 años en estudio, la proporción general de las personas con cáncer de mal pronóstico que obtuvieron al menos una receta de opioides disminuyó del 42 % al 33 %. La proporción de personas que obtuvieron al menos una receta para un opioide de acción prolongada y la dosis total del opioide por persona también disminuyó.
En este mismo período, fue menos probable que los pacientes negros o hispanos obtuvieran cualquier tipo de opioide recetado o un opioide de acción prolongada, en comparación con los pacientes blancos.
A simple vista, la diferencia en la proporción del uso de opioides entre los grupos parece pequeña, comentó la doctora Enzinger. Agregó que, sin embargo, las diferencias fueron importantes. En particular, porque en 2019 solo el 33 % de las personas con cáncer terminal obtuvieron opioides (de cualquier tipo) recetados y menos del 10 % las obtuvieron para opioides de acción prolongada.
Los medicamentos de acción prolongada son de liberación lenta, explicó la doctora Enzinger. “Permite que los pacientes y los cuidadores no estén pendientes del reloj o se despierten en medio de la noche [para tomar otra dosis] y mantiene el dolor bajo control”, añadió. Pero con frecuencia hay más restricciones para recetar los opioides de acción prolongada y es menos probable que las compañías de seguro cubran el costo de estos medicamentos.
Además, las personas negras y las personas hispanas recibieron menos opioides recetados en general y en las dosis diarias que las personas blancas durante todo el período en estudio. La excepción fue en 2019, cuando el acceso a los opioides de acción prolongada fue la misma para los pacientes hispanos y los pacientes blancos.
Para los pacientes negros, la diferencia promedio en la dosis diaria “fue el equivalente de casi una pastilla de 5 miligramos de oxicodona por día para el último mes de vida, que es muy significativo”, señaló la doctora Enzinger.
Cuando los investigadores se enfocaron en la mayor diferencia en las desigualdades en el acceso a opioides, descubrieron que los hombres negros se vieron afectados en desproporción; la mayor diferencia se observó entre los hombres negros y los hombres blancos.
El equipo también halló que las pruebas de orina para detectar la presencia de drogas en las personas con cáncer terminal aumentó 10 veces de 2007 a 2019, y que la frecuencia de estas pruebas fue mayor en los pacientes negros que en los blancos o hispanos.
Sin embargo, aún no existen pautas sobre el momento ni la frecuencia con que las personas que reciben opioides para el dolor por cáncer deben hacerse estas pruebas de orina para la detección de drogas. “La pregunta obvia entonces es: ¿qué factores llevan a los proveedores de salud a incorporar estas pruebas de orina para detectar drogas en la atención del cáncer?”, comentó la doctora Acevedo.
Averiguar el papel del prejuicio médico y otros factores
Una de las limitaciones del estudio, señaló la doctora Acevedo, es que no se examinaron las desigualdades en otros grupos desatendidos o poco estudiados, como los niños, adolescentes y adultos jóvenes con cáncer avanzado. Tampoco se examinaron las creencias de los pacientes sobre el dolor y el tratamiento del dolor al final de la vida, subrayó.
Además, no se incluyó en el estudio la información sobre la cantidad de recetas de opioides que los pacientes recibieron, solo se tuvo en cuenta la cantidad de medicamentos recetados que obtuvieron de la farmacia. “Esto no consideró [la posibilidad de] que alguien no usara la receta para obtener el medicamento si ya tenía una”, dijo la doctora Meghani.
Los datos sobre la prescripción de opioides quizás sea un mejor indicador del prejuicio médico en el tratamiento del dolor en las personas con cáncer terminal, comentó la doctora Meghani.
En sus propios estudios a lo largo de muchos años, se observa que “uno de los factores principales en la prescripción es el prejuicio médico, y esto quizás ocurra a pesar de que los pacientes tengan seguro médico y acceso a los medicamentos para tratar el dolor”, continuó la doctora Meghani. La probabilidad del sesgo inconsciente aumenta cuando los médicos se sienten sobrecargados por el trabajo y las reglamentaciones, y no tienen suficiente tiempo para dedicarle a cada paciente, aclaró.
Es más, según escribieron la doctora Enzinger y sus colegas, la investigación anterior indica que ciertos prejuicios y creencias, como la creencia falsa de que los pacientes negros son menos sensibles al dolor, se vincula con desigualdades en el modo en que los médicos y los estudiantes de Medicina evalúan y tratan el dolor.
Por otra parte, añadió que hay muchos otros factores además del prejuicio médico que influyen en que una persona obtenga o no los opioides que se le recetan. Por ejemplo, en las farmacias de vecindarios donde predominan las personas que no son de raza blanca suelen tener menos opioides en el inventario, o quizás haya inequidades cuando las personas tienen problemas con la cobertura del seguro y necesitan conseguir ayuda.
Además, señaló la doctora Meghani, “hay tanto miedo y estigma en cuanto a los opioides que [algunos] pacientes hacen todo lo posible para tomar la cantidad mínima”. Y no tomar los opioides de la forma en que se prescriben es peligroso, recalcó.
Es necesario mejorar el seguimiento y el control del dolor por cáncer
Ya se sabe que las desigualdades en el tratamiento del dolor por cáncer “quizás ocurren debido a la intersección de numerosos factores”, incluso los que se relacionan con la política pública, los sistemas de atención de la salud y las interacciones entre el paciente y el médico, dijo la doctora Acevedo. “Por este motivo, necesitaremos soluciones que aborden los múltiples niveles de influencia”.
Surgen consecuencias importantes del estudio para asegurar que el dolor por cáncer se trate con equidad, comentó la doctora Meghani. Los sistemas médicos necesitan mejores enfoques para vigilar el dolor de los pacientes y la capacidad de funcionamiento físico y mental de ellos. Añadió que también hacen falta mejores sistemas para asegurar que los pacientes tengan acceso a tratamientos con medicamentos no opioides y a los opioides cuando sean adecuados.
“Tener dolor, en particular, al final de la vida, es uno de los mayores obstáculos para una buena calidad de vida o una buena calidad de muerte”, observó la doctora Enzinger. “Es importantísimo que los pacientes con cáncer terminal tengan acceso equitativo” a los opioides.