Disminuye el uso de opioides al final de la vida de los pacientes con cáncer

28 de septiembre de 2021, por el Equipo del NCI

Hacia el final de la vida, las personas con cáncer no reciben los opioides que necesitan para controlar el dolor, según se indica en un nuevo estudio.

En el estudio, los investigadores hallaron que la proporción de personas con cáncer que obtienen opioides recetados en el último mes de vida disminuyó entre 2007 y 2017. Por otra parte, durante el mismo período, aumentaron muchísimo las consultas por dolor en los servicios de urgencias de las personas con cáncer en el último mes de vida. Los hallazgos se publicaron el 22 de julio en la Journal of Clinical Oncology.

Si bien en el nuevo estudio no se vinculó de forma directa la disminución de opioides recetados con el aumento de las consultas en los servicios de urgencia, "pienso que estas consultas nos advierten un peligro", señaló la doctora Andrea Enzinger, del Instituto Oncológico Dana-Faber, quien dirigió el equipo de investigación. "Desconocemos el verdadero alcance del sufrimiento de los pacientes, pero es probable que sea mucho mayor de lo que informamos".

A partir de 2010, en muchos estados de los Estados Unidos, se comenzaron a aprobar reglamentaciones para controlar las prescripciones inadecuadas en medio de una creciente epidemia de muertes por sobredosis de opioides. Una de las consecuencias inesperadas de estas reglamentaciones es que a las personas con cáncer les resultó mucho más difícil tener acceso a analgésicos, incluso al final de la vida.

"En este estudio se demuestra que, cuando en los Estados Unidos la discusión principal sobre los opioides se concentró en el consumo indebido, los pacientes de cáncer que necesitaban opioides para controlar el dolor no podían recibirlos", declaró la doctora Lori Minasian, de la División de Prevención de Cáncer (DCP) del Instituto Nacional del Cáncer (NCI), que no participó en la investigación.

"Las reglamentaciones que se pusieron en práctica para contrarrestar [la epidemia de opioides] dificultaron las cosas para nuestros pacientes con cáncer", agregó la doctora y enfermera Judith Paice, directora del Programa del Dolor y el Cáncer en la Facultad de Medicina Feinberg de la Universidad Northwestern, que tampoco participó en el estudio. "No hay duda de que hay que defender estos derechos [de acceso a opioides] de las personas con diagnóstico de cáncer".

Consecuencias inesperadas

El diálogo sobre el uso de opioides para aliviar el dolor relacionado con el cáncer es complejo, explicó la doctora Paice.

"Lo sorprendente sobre la oncología ahora es que contamos con tratamientos extraordinarios que llevan a la supervivencia a largo plazo [de muchos pacientes]", dijo la doctora, pero añadió que, no obstante, el dolor suele formar parte de la experiencia del cáncer. Algunas personas quizá sientan dolor durante el tratamiento, mientras que otras lo sienten mucho después de terminarlo. 

En ambas situaciones "los opioides se deben usar con precaución, porque [es posible que] las personas tengan una vida muy larga y teman que los opioides causen complicaciones a largo plazo", explicó la doctora Paice. "Pero en todas las recomendaciones, los opioides son la base del tratamiento del dolor relacionado con el cáncer cuando las personas tienen enfermedad avanzada". 

Si bien los estudios analizaron el uso de opioides en las personas con cáncer, no queda claro cómo las reglamentaciones para los opioides afectaron a los pacientes que están muriendo por la enfermedad, para quienes el dolor suele ser intenso. Por lo tanto, la doctora Enzinger y sus colegas decidieron hacer un seguimiento de las tendencias en la prescripción de opioides a las personas con cáncer al acercarse el final de la vida. 

Para hacerlo, analizaron los datos de una muestra aleatoria del 20 % de los usuarios de Medicare mayores de 65 años con cánceres de mal pronóstico que murieron entre 2007 y 2017. Seleccionaron este período porque abarca los años en los que ya se reconocía mucho la magnitud de la crisis de los opioides, se habían aprobado por primera vez reformas legislativas y había una disminución en la prescripción de opioides.

El equipo registró todas las recetas de opioides de casi 270 000 pacientes ambulatorios que se dispensaron dentro de los 30 días antes de la muerte o de la inscripción en el programa de cuidados paliativos. Además, separaron las recetas por opioides de acción prolongada, como la morfina de liberación prolongada o los parches de fentanilo, y opioides de acción corta, como la codeína o la oxicodona.

También analizaron las dosis de los medicamentos recetados. Por último, estudiaron las tendencias de las consultas del mismo grupo por dolor y otros motivos en los servicios de urgencia.

Durante la década que se estudió, la proporción de los pacientes de cáncer cerca del final de la vida que recibieron opioides recetados disminuyó del 42 % a casi el 35 %. La proporción de los pacientes que recibieron opioides de acción prolongada, que son más eficaces para el tratamiento de dolores intensos por cáncer, disminuyó del 18 % a casi el 11 %. 

Este último hallazgo es "desalentador", comentó la doctora Paice, "porque los opioides de acción prolongada son fundamentales para que las personas pasen un tiempo sin dolor o tengan mucho menos dolor". 

Para quienes recibieron los opioides recetados, la media de dosis diaria de medicamentos se redujo en casi un 25 %.

Durante la misma década, la proporción de pacientes con cáncer que acudieron a los servicios de urgencias debido al dolor en su último mes de vida aumentó cerca del 51 % (de alrededor del 13 % a casi el 20 %). Por el contrario, las consultas por náuseas y vómitos no aumentaron durante el mismo período.

Enormes barreras para el alivio del dolor

Incluso las personas con cáncer avanzado ahora enfrentan barreras enormes para recibir opioides, "y esto se debe a varios factores", explicó la doctora Enzinger. El factor inicial son los oncólogos. 

Durante la última década, ella observó que varios proveedores comenzaron a sentirse menos cómodos al recetar opioides a las personas con dolor por cáncer, y a menudo prueban primero medicamentos para el dolor con menos estigma pero que tienen menos eficacia. "Circula mucha información sobre la forma segura de recetar opioides, y creo que tal vez no somos conscientes de que está cambiando nuestro enfoque para el tratamiento del dolor de los pacientes", comentó la doctora Enzinger.

Es posible que las instituciones también requieran que los médicos firmen un acuerdo por escrito sobre opioides con los pacientes, y casi todos los estados ahora exigen que, antes de recetarlos, los médicos consulten una base de datos en Internet que contiene información sobre la prescripción de opioides, que se llama portal de vigilancia de prescripciones de medicamentos. Dado que en la cita clínica promedio solo hay entre 15 y 30 minutos para hablar sobre temas que abarcan desde tratamientos hasta las preocupaciones del final de la vida, sumar estos obstáculos "hace que sea aún más difícil [recetar opioides]", agregó la doctora Enzinger.

Hay otras barreras más grandes en el sistema de atención médica, en particular por las restricciones de cobertura de los seguros, comentó la doctora Paice. "Quizás llegamos a emitir la receta para el paciente, pero la compañía de seguros no la pagará si no se tramita la autorización previa", explicó la doctora. Esto significa que las compañías de seguro deben autorizar la receta antes de que se pueda dar el medicamento al paciente. 

Ese tipo de trámite administrativo es tan engorroso que las clínicas oncológicas deben contratar más personal solo para el proceso de la documentación, explicó la doctora Paice. Además, no es algo que se hace una sola vez. Las autorizaciones quizá duren un par de meses, o incluso un par de semanas, prosiguió la doctora, y hay que repetir el mismo proceso una y otra vez. 

Otras barreras son las farmacias que limitan la cantidad y los tipos de opioides en su inventario, las recetas que no se pueden transferir entre las farmacias y los copagos carísimos, agregó la doctora Paice. Todos estos obstáculos existen desde 2017, y en algunos casos, "parecería que empeoraron", dijo la doctora Paice.

En el estudio solo se analizaron los patrones de prescripción para los adultos mayores. Si bien las personas mayores de 65 años representan la mayoría de las muertes por cáncer, hay personas más jóvenes que también se enfrentan a enfermedades terminales. Las personas más jóvenes también tienen problemas de acceso a los medicamentos para el dolor y la situación quizá sea aún peor para ellos, advirtió la doctora Enzinger.

"Esto es también un tema de desigualdades en la atención, porque es mucho más probable que a los pacientes de cáncer de grupos de minorías raciales o étnicas no les receten opioides al final de la vida", agregó la doctora y máster en Salud Pública Alexis Bakos, directora de un programa en la DCP.

Búsqueda de alivio en la etapa final de la vida

Encima de todas las otras barreras, los pacientes a menudo se sienten incómodos cuando les ofrecen un opioide para el dolor, incluso en los momentos finales de la vida, agregó la doctora Enzinger.

"Escuchamos a las personas con una enfermedad muy avanzada decir, 'me aterroriza convertirme en un adicto'. Pero ese es un problema tan poco común en este grupo, que en realidad no debería interferir en las decisiones sobre el control del dolor".

Además, el riesgo de sobredosis en los pacientes de cáncer en la etapa final de la vida es poco común, aclaró la doctora Paice, pero las personas tienen miedo igual. "Con el fentanilo, observé que [este miedo] es muy intenso", dijo la doctora. "Pero recetar un parche de fentanilo a alguien con cáncer avanzado no llevará a una sobredosis".

En nuestro consultorio, prosiguió la doctora Paice, dedicamos mucho tiempo a informar a los pacientes cerca del final de la vida sobre cómo los opioides ayudan a mejorar la calidad de vida. "Al aliviar el dolor, los opioides… permiten que los pacientes se muevan, se sientan cómodos, se ocupen de las cosas que deben hacer en los últimos días, semanas o meses de vida.

"Como comunidad, los oncólogos entienden que hay una epidemia en el uso de opioides. Sabemos que es necesario capacitar a los médicos sobre el uso adecuado de los opioides", reconoció la doctora. "Pero en esta publicación se demuestra que las políticas existentes para disminuir el uso inadecuado de opioides también reducen el uso adecuado. Necesitamos más investigaciones para abordar maneras de disminuir los excesos en el uso de opioides y, a la vez, permitir que los pacientes tengan acceso a los opioides para aliviar el dolor al final de la vida". 

Estas cuestiones no solo afectan a las personas con cáncer, agregó la doctora. "Hay otras enfermedades para las que los pacientes que están en la etapa final de la vida también deberían tener medicamentos para el el dolor", explicó la doctora Minasian.

Con el tiempo, el campo se beneficiará de iniciativas como la Iniciativa de los Institutos Nacionales de la Salud para Acabar con la Adicción a Largo Plazo (NIH HEAL Initiative^SM), que financia investigaciones sobre terapias sin opioides para el control del dolor. Por el momento, sugirió la doctora Enzinger, es probable que todas las personas con cáncer que sienten dolor (en cualquier momento después del diagnóstico) se beneficien si las enviamos a consultar a un especialista en cuidados paliativos.

"Hay demasiados pacientes de cáncer que nunca llegan a hablar con un experto en cuidados paliativos", señaló la doctora Minasian. "Pero se ha demostrado una y otra vez que, de hecho, las personas viven durante más tiempo si ofrecemos cuidado médico de apoyo que incluye el control del dolor".