Algunas personas con cáncer de recto pueden omitir la radioterapia antes de la cirugía

14 de septiembre de 2023, por Linda Wang

La radioterapia en combinación con la quimioterapia, que también se conoce como quimiorradioterapia, es un tratamiento habitual para las personas con cáncer de recto cuyos tumores son operables. El tratamiento puede achicar los tumores, lo que hace que sea más fácil extirpar todo el tumor y ayuda a evitar que la enfermedad vuelva.

Ahora, los resultados de un estudio clínico grande que financió el NCI indican que la radioterapia antes de la cirugía quizás no sea necesaria para todas las personas con cáncer de recto localmente avanzado, que es el cáncer que se diseminó dentro del recto pero no a otros órganos. En un estudio, se observó que una forma más nueva de quimioterapia combinada antes de la cirugía parece ser tan eficaz como la quimiorradioterapia para mantener la enfermedad bajo control.

“Esto significa un cambio en el ejercicio de la profesión”, dijo la doctora Deborah Schrag, del Centro Oncológico Memorial Sloan Kettering, que dirigió el estudio.

Los pacientes con estadios clínicos de cáncer de recto específicos tal vez puedan omitir la radioterapia sin peligro, continuó la doctora Schrag. “Y si no reciben radioterapia no tendrán los efectos adversos de largo plazo por la radioterapia, que para algunas personas es muy importante. A nivel mundial, esto es considerable porque en algunos países el acceso a la radioterapia es muy limitado".

En el estudio PROSPECT, casi 1200 personas con cáncer de recto localmente avanzado se asignaron al azar para recibir antes de la cirugía un régimen de quimioterapia llamado FOLFOX o quimiorradioterapia, que usa un solo medicamento de quimioterapia.

Después de una mediana de seguimiento de casi 5 años después de la cirugía, el 81 % de las personas del grupo FOLFOX seguían vivas sin signos de cáncer (lo que se conoce como supervivencia sin enfermedad), en comparación con el 79 % de las personas del grupo de quimiorradioterapia, informó la doctora Schrag en la reunión anual de la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica (ASCO) en junio. Los resultados del estudio se publicaron al mismo tiempo en la New England Journal of Medicine.

Durante el tratamiento, las personas del grupo de quimiorradioterapia notificaron menos efectos secundarios que las personas del grupo de FOLFOX. Sin embargo, un año después de la cirugía, las personas del grupo de FOLFOX notificaron menos efectos secundarios que las del grupo de quimiorradioterapia. Esos resultados se publicaron por separado el 4 de junio en la Journal of Clinical Oncology.

“El estudio PROSPECT nos brinda una alternativa”, indicó el doctor Carmen Allegra, que trabaja con el Programa de Evaluación de Tratamientos del Cáncer del Instituto Nacional del Cáncer (NCI) y no participó en el estudio. “Los pacientes tienen ahora otra opción que no es la quimiorradioterapia”.

Las personas más jóvenes que deseen evitar los efectos dañinos que tiene la radioterapia en la fertilidad podrían elegir el régimen FOLFOX, mientras que alguien que no tolera los efectos secundarios del FOLFOX podría elegir la quimiorradioterapia, explicó el doctor Allegra.

¿Es necesaria la radioterapia? 

Alrededor de 800 000 personas en el mundo recibirán un diagnóstico de cáncer de recto en 2023, y alrededor de la mitad serán de tumores localmente avanzados.

Durante más de 30 años, la quimiorradioterapia antes de la cirugía, que se llama quimiorradioterapia neoadyuvante, fue el tratamiento estándar en los Estados Unidos para las personas con cáncer de recto localmente avanzado. Cuando el tratamiento se combina con técnicas quirúrgicas modernas, es muy eficaz. Sin embargo, la radioterapia a la pelvis produce muchos efectos secundarios a corto y largo plazo, como deterioro de la vejiga, los intestinos y la actividad sexual, además de fracturas de la pelvis y cánceres secundarios.

En los últimos años, los regímenes de quimioterapia con varios medicamentos, como el FOLFOX, se convirtieron en un tratamiento posquirúrgico (adyuvante) estándar para las personas con cáncer de recto localmente avanzado. Por otra parte, como las tasas de detección del cáncer colorrectal mejoraron, esto conduce a diagnósticos más tempranos.

También mejoraron las técnicas y los métodos quirúrgicos para asegurar un diagnóstico preciso de los cánceres de los pacientes para que reciban el tratamiento más eficaz y adecuado.

“Todas estas otras cosas mejoraron, pero seguimos con la radioterapia [neoadyuvante]”, comentó la doctora Schrag. “Era hora de tratar de aprovechar esos avances”.

Así que ella y sus colegas se propusieron responder a algunas preguntas esenciales: ¿se podría omitir la quimiorradioterapia neoadyuvante en los pacientes que responden a la quimioterapia combinada sin aumentar el riesgo de recurrencia? ¿y cómo se comparan las dos opciones de tratamiento con respecto a los efectos secundarios? 

Después de los resultados prometedores de un estudio piloto de FOLFOX antes de la cirugía en las personas con este estadio de la enfermedad, la doctora Schrag y sus colegas lanzaron el estudio PROSPECT para comparar estas opciones de manera directa.

Resultados similares con quimioterapia sola

En el estudio PROSPECT, que realizó la Alianza para Estudios Clínicos en Oncología, los investigadores asignaron al azar a 1194 personas con cáncer de recto localmente avanzado (estadios T2 o T3 con diseminación a los ganglios linfáticos, y T3 sin diseminación a los ganglios linfáticos) para recibir quimiorradioterapia a la pelvis o seis ciclos del FOLFOX antes de la cirugía. Se recomendó, pero no se exigió, la quimioterapia adyuvante.

El estudio examinó la ausencia de inferioridad, lo que significa que se diseñó para probar si el FOLFOX neoadyuvante era tan eficaz como la quimiorradioterapia neoadyuvante para tratar a las personas con tumores que no tenían un riesgo alto de diseminación.

Después de casi 5 años, los resultados específicos del cáncer entre los grupos de FOLFOX y de quimiorradioterapia fueron muy parecidos. Además de que los pacientes de ambos grupos tuvieron una supervivencia sin enfermedad casi idéntica, también tuvieron resultados casi iguales para otros hallazgos relacionados con el cáncer, incluso la supervivencia general a los 5 años y la reaparición del cáncer en el recto.

A las personas en el grupo de FOLFOX que tuvieron efectos secundarios graves o cuyos tumores se achicaron en menos del 20 %, se les administró quimiorradioterapia antes de la cirugía. Solo el 9 % de las personas del grupo de FOLFOX pasó a recibir quimiorradioterapia neoadyuvante.

En cuanto a los efectos secundarios, hubo diferencias notables entre los grupos relacionadas con el momento en que aparecieron. Por ejemplo, durante el tratamiento, menos personas del grupo de quimiorradioterapia informaron efectos como pérdida de apetito, estreñimiento, fatiga y neuropatía, que en el grupo de FOLFOX.

Sin embargo, 1 año después de la cirugía, hubo menos personas en el grupo de FOLFOX que informaron efectos secundarios persistentes que en el grupo de quimiorradioterapia. Los participantes de ambos grupos informaron sobre una calidad de vida general similar durante el tratamiento y después de este.

Otorgar más opciones a las personas 

La doctora y licenciada en Medicina Corrie Marijnen, del Instituto de Oncología de Holanda, comentó sobre el estudio en la reunión de la ASCO y expresó que las pautas para tratar los cánceres de recto localmente avanzados varían en diferentes partes del mundo. Por ejemplo, en Europa, el tratamiento neoadyuvante en general se usa solo para las personas con tumores de riesgo alto. Por lo tanto, es probable que los hallazgos de PROSPECT se apliquen en gran medida a las personas que reciben tratamiento en América del Norte, dijo.

Además, indicó que surgieron enfoques nuevos para tratar el cáncer de recto desde que comenzó el estudio en 2012.

Uno de los enfoques que se evalúa es la terapia neoadyuvante total, que incorpora quimioterapia con quimiorradioterapia antes de la cirugía. En algunos casos, la terapia neoadyuvante total ayuda a algunos pacientes a evitar la cirugía por completo.

En otros estudios se prueba la inmunoterapia, en especial, en las personas con cáncer de recto localmente avanzado que tienen cambios genéticos específicos. En un estudio reciente de 12 personas con cáncer de recto cuyos tumores tenían estos cambios, el inhibidor de puntos de control inmunitario dostarlimab condujo a la disminución del tamaño tumoral en todos los pacientes. Según los datos más recientes del estudio que se presentaron a principios de este año, se trató a 30 pacientes y los tumores de todos los pacientes desaparecieron por completo.

Mientras tanto, para muchas personas con cáncer de recto localmente avanzado, evitar los efectos de la radioterapia les devuelve poder, mencionó la doctora Allegra.

“Antes de PROSPECT, no [sabíamos si era] seguro no administrar radioterapia”, señaló. “Ahora sabemos que sí hay una forma segura de omitir la radioterapia, si esa es la preferencia. Hay muchos factores que intervienen en esa decisión, pero al menos cada paciente tendrá la posibilidad de tomar esa decisión”.