En los adultos mayores, la evaluación geriátrica disminuye los efectos secundarios del tratamiento del cáncer

18 de enero de 2022, por el Equipo del NCI

Los resultados de un estudio clínico indican que la evaluación geriátrica, como una forma de medir la salud, quizás sea una parte importante de la planificación del tratamiento del cáncer avanzado en los adultos mayores. Según los resultados del estudio, fue menos probable que los pacientes mayores cuya atención se orientó con una evaluación geriátrica tuvieran efectos secundarios graves.

El estudio se diseñó para que el personal de la clínica y el hospital en la comunidad usara la información y las recomendaciones de atención establecidas en las evaluaciones geriátricas para ayudar a tomar las decisiones de tratamiento para algunos pacientes. El personal podía disminuir la intensidad del tratamiento que recibían los adultos mayores, aumentar la cantidad de los cuidados médicos de apoyo o hacer ambas cosas.

Las personas que recibieron atención orientada por la evaluación geriátrica (el grupo de intervención) no solo tuvieron menos efectos secundarios que las personas que no recibieron la evaluación (el grupo de atención habitual), sino también menos probabilidades de tener caídas en casa durante el tratamiento.

Sin embargo, no se observaron diferencias en la supervivencia entre un grupo de tratamiento y el otro. Los resultados del estudio se publicaron el 3 de noviembre en la revista The Lancet.

Los adultos mayores con otros problemas de salud, como enfermedades o discapacidades físicas, rara vez se incluyen en los estudios clínicos del cáncer, explicó la doctora Supriya Mohile, una oncóloga geriatra del Instituto Oncológico Wilmot en la Universidad de Rochester e investigadora principal del estudio que el Instituto Nacional del Cáncer (NCI) financió en parte.

Eso significa que, en los entornos de la vida real, donde los pacientes mayores suelen tener otras afecciones, los médicos no siempre saben las dosis óptimas de los tratamientos comunes para encontrar un equilibrio entre el tratamiento eficaz del cáncer y los efectos secundarios que produce el tratamiento.

“Antes, nos preocupaba no dar suficiente tratamiento a los adultos mayores, pero si tienen afecciones por la edad y cáncer avanzado, es probable que les estemos dando demasiado tratamiento”, comentó. En este estudio, “la evaluación geriátrica cambió las decisiones que tomaron los médicos sobre el tratamiento y eso llevó a menos efectos secundarios”.

“El hecho de que no hubo ninguna diferencia [en la supervivencia de los pacientes] a pesar de que recibieron dosis menores de quimioterapia, es importante”, agregó Diane St. Germain, enfermera y máster en Ciencias de la División de Prevención del Cáncer (DCP) del NCI, que no participó en el estudio.

Edad cronológica frente a edad fisiológica

En muchos sentidos, la edad es solo un número. “Estaríamos discriminando por la edad si decimos [que] a todos los adultos mayores se les debe dar el mismo tratamiento”, indicó la doctora Mohile.

Pero los adultos mayores con cáncer suelen tener otros problemas de salud. Estos problemas incluyen: problemas cognitivos; problemas médicos, como la enfermedad cardiovascular y la diabetes; y una disminución general en lo que se conoce como reserva fisiológica. La reserva fisiológica “es la capacidad de recuperarse… de algo que es difícil, ya sea del cáncer y sus síntomas o del tratamiento del cáncer”, aclaró la doctora Mohile.

En una evaluación geriátrica, se obtiene información sobre estos problemas de salud, enfermedades asociadas y deficiencias que no se detectan en la atención habitual del cáncer. (Para ejemplos, consultar el cuadro). Con las evaluaciones geriátricas, es posible identificar a los adultos mayores con más riesgo de efectos secundarios graves por el tratamiento del cáncer.

Por ejemplo, las evaluaciones geriátricas ayudan a los médicos a determinar si una persona de 70 años tiene una fisiología tan sana como la de una persona promedio de 45 o 50 años, o si su fisiología se parece más a la de una persona promedio de 90 años, comentó la doctora Judith Hopkins, una oncóloga de Novant Health en Carolina del Norte que participó en el estudio. “Y eso ayuda a pronosticar los efectos secundarios [del tratamiento]”, agregó.

Estas inquietudes son importantes, sobre todo para las personas con cáncer avanzado cuando no se prevé que el tratamiento lleve a la curación. En vez de eso, la terapia en estos casos es paliativa, es decir, su objetivo es disminuir los síntomas del cáncer y mejorar la calidad de vida.

La doctora Hopkins comentó que “no queremos poner a los pacientes mayores independientes en una situación en la que [quizás] se alivia mucho el cáncer, pero ya no puedan vivir de forma independiente o disfrutar de partes de la vida que más les importan”.

Muchas sociedades profesionales recomiendan hacer una evaluación geriátrica para cada adulto mayor de 65 años que esté por iniciar un tratamiento para el cáncer. Pero antes de este estudio, no quedaba claro si el uso de estas evaluaciones en hospitales y clínicas en la comunidad, donde la mayoría de las personas reciben atención del cáncer, podría disminuir los efectos secundarios del tratamiento.

El estudio clínico tuvo lugar en 40 grupos de consultorios de todo el país afiliados al centro de la Universidad de Rochester del Programa de Investigación Oncológica Comunitaria del NCI (NCORP), una red nacional que lleva los estudios clínicos del cáncer a consultorios en la comunidad. Los grupos de consultorios son clínicas oncológicas comunitarias que comparten uno o más médicos, enfermeros u otros miembros del equipo de atención médica.

Todos los grupos de consultorios recibieron capacitación en cómo realizar una evaluación geriátrica y se les asignó a un empleado temporario para ayudar con las evaluaciones. Durante el estudio, se evaluaron a más de 700 pacientes de 70 años o más. Sin embargo, lo que sucedió después de las evaluaciones dependió de que los médicos recibieran los resultados de la evaluación.

En el grupo de atención habitual, no se enviaron a los médicos los resúmenes de las evaluaciones. En el grupo de intervención, se enviaron a los oncólogos de los pacientes los resúmenes de las evaluaciones, junto con recomendaciones para el tratamiento.

En el grupo de intervención, “les dimos autonomía a los oncólogos; podían hacer lo que quisieran con la evaluación”, explicó la doctora Mohile. “La podían tirar a la basura. Pero no lo hacían porque pensaban que era muy importante. Consultaban los resúmenes, los procesaban y decidían ajustar la administración del tratamiento según esa información”, comentó.

Más del 90 % de los oncólogos en el grupo de intervención siguieron al menos una de las recomendaciones de tratamiento indicadas en los resúmenes.

Mejorar la tolerancia al tratamiento del cáncer

Los ajustes que los oncólogos hicieron al tratamiento fueron distintos.

Por ejemplo, el 23 % de las personas en el grupo de intervención recibieron 1 solo medicamento de quimioterapia, en comparación con el 18 % de las del grupo de atención habitual que recibieron una combinación de 2 o más medicamentos, que podría causar más efectos secundarios. Y casi el 50 % de las personas en el grupo de intervención iniciaron el tratamiento con dosis menores que las normales, en comparación con el 35 % de las del grupo de atención habitual que recibieron una dosis menor solo cuando fue necesario.

Estos ajustes llevaron a una tasa menor de efectos secundarios graves. Mientras que alrededor del 70 % de las personas en el grupo de atención habitual tuvieron uno o más efectos secundarios graves (incluso cansancio, náuseas y vómitos, e infección) durante el tratamiento, solo el 50 % de las personas cuyos médicos usaron la información de las evaluaciones geriátricas tuvieron efectos secundarios graves. Casi el 60 % de las personas en el grupo de atención habitual necesitaron disminuir las dosis por los efectos secundarios del tratamiento, en comparación con solo un poco más del 40 % en el grupo de intervención.

El grupo de intervención también recibió más cuidados médicos de apoyo, incluso remisiones a trabajadores sociales o nutricionistas y, algo muy importante, explicó la doctora Mohile, se hicieron ajustes a los medicamentos que tomaban para otras enfermedades.

Agregó que, es posible que el uso de varios medicamentos al mismo tiempo (medicación múltiple) magnifique los efectos secundarios de los tratamientos del cáncer. Por ejemplo, los medicamentos con los que se suelen tratar enfermedades como la presión arterial alta, la diabetes, la depresión y la ansiedad, a veces intensifican la deshidratación, el mareo y otros efectos secundarios del tratamiento del cáncer que son factores de riesgo de caídas.

“Hay que tomar la iniciativa para interrumpir o ajustar esos [medicamentos]” cuando sea posible, señaló.

En general, el 21 % de las personas en el grupo de atención habitual tuvo una caída durante los 3 meses del estudio, en comparación con el 12 % de las del grupo de intervención.

Evaluación geriátrica al alcance de todos

“Este es el primer estudio nacional que indica que usar una evaluación geriátrica para hacer cambios específicos en el tratamiento de los pacientes mayores con cáncer produce alguna diferencia [para ellos]; que les permite tener menos consecuencias graves por la terapia”, comentó la doctora Lori Minasian, también del DCP del NCI, que no participó en el estudio.

“Ahora que se demostró con claridad que el uso de la evaluación funciona, ¿hay formas de modificarla, de que sea más fácil y [más] simplificada para una variedad de situaciones?”, preguntó la doctora Minasian.

Es probable que la aplicación de estas evaluaciones, como se hacen ahora, sería difícil para muchos consultorios en la comunidad, agregó la doctora Hopkins. “Por desgracia, la mayoría de los sistemas médicos no [hay empleados que] se dedican a realizar esta tarea con regularidad en una clínica”.

Algunas de las clínicas del NCORP inscritas en el estudio no pudieron anotar a ningún paciente por la falta de personal, ni siquiera con la ayuda temporal que ofreció el estudio, explicó la doctora Hopkins. “La consulta de un paciente nuevo dura de 30 a 45 minutos, o 1 hora. Una evaluación geriátrica lleva, en promedio, alrededor de 20 minutos. Esto hace que sea muy difícil hacerlo”, señaló.

La doctora Hopkins y otros miembros de un grupo de trabajo de la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica (ASCO) trabajan ahora para crear una evaluación geriátrica simplificada. La idea es que los pacientes y sus familiares la hagan en su mayor parte, en la casa o la sala de espera.

Explicó que, “el resto de la evaluación la podría hacer el médico mientras obtiene los antecedentes del paciente y le hace una revisión física”.

“Tengo muchas esperanzas de que, el año próximo, tengamos un modelo que se distribuya a los médicos y que... se mejore la atención del paciente sin interferir [en el proceso clínico]”, comentó la doctora Hopkins. El equipo también planea crear un video de capacitación para enseñar a los oncólogos en la comunidad cómo hacer la evaluación e interpretarla y cómo usarla para orientar la atención del paciente.

Por el momento, agregó la doctora Hopkins, los adultos mayores con cáncer que deseen hacerse una evaluación geriátrica antes del tratamiento, podrían recibirla de un geriatra, si cuentan con un especialista de ese tipo en su comunidad. “Estas actividades se pueden programar en forma separada de una consulta [oncológica]”, señaló.

La doctora Mohile comentó que también hay recursos disponibles para médicos que deseen usar evaluaciones geriátricas en su hospital o clínica ahora. Explicó que, por ejemplo, el Grupo de Investigación sobre el Cáncer y el Envejecimiento, una asociación de investigadores de oncología geriátrica, conectará a oncólogos interesados de todo el país con otros que ya hayan aplicado las evaluaciones geriátricas en su consultorio para que reciban asesoría y tutoría.

Se necesitan más estudios para entender qué grupos de adultos mayores se beneficiarían más de la evaluación geriátrica, explicó St. Germain. También se necesitan investigaciones para determinar qué elementos de una evaluación de ese tipo son los más útiles para distintos tipos de cáncer porque quizás no sea posible  o necesaria una evaluación geriátrica exhaustiva para todos los adultos mayores con cáncer, comentó. Por ejemplo, los elementos más útiles quizás sean distintos para las personas con cáncer de seno (mama) en estadio temprano en comparación con quienes tienen leucemia aguda.

“Pero ahora se demostró con claridad que la evaluación geriátrica funciona”, recalcó la doctora Minasian. “El siguiente paso es simplificarla y perfeccionarla para poblaciones específicas de manera que beneficie [a ambos] a los pacientes y a los consultorios”.