Cuando regresa el cáncer de ovario, la cirugía quizás sea una buena opción para algunas personas
, por el Equipo del NCI
Se espera que los resultados de un estudio clínico internacional oriente las decisiones sobre el uso de la cirugía en quienes tienen cáncer de ovario recidivante.
En más de 7 de 10 personas con cáncer de ovario, el cáncer vuelve después del tratamiento. Cuando el cáncer de ovario regresa, es posible hacer otra cirugía para extirpar todo el cáncer posible, antes de reiniciar la quimioterapia.
Pero no está claro si esta segunda cirugía (que también se llama cirugía secundaria) mejora la supervivencia. Varios estudios grandes tratan de resolver esta duda. Hasta la fecha, dos de estos estudios llegaron a conclusiones distintas.
En un estudio clínico, realizado en su mayor parte en los Estados Unidos y Asia, la segunda cirugía no mejoró cuánto vivían las personas en general ni evitó la progresión del cáncer, según informaron los investigadores en 2019. Esos resultados, que eran de un estudio llamado GOG-0213, hizo que algunos expertos cuestionaran mucho el papel de la segunda cirugía.
Ahora, los resultados de un segundo estudio clínico grande llamado DESKTOP III indican que, entre los pacientes que cumplen con criterios estrictos, es posible que una segunda cirugía seguida de quimioterapia mejore la supervivencia, en comparación con la quimioterapia sola.
Los resultados iniciales de un tercer estudio llamado SOC-1 que se realizó en China señalan que las personas vivieron más tiempo sin que el cáncer progresara después de una segunda cirugía, en comparación con quienes no tuvieron cirugía. Los investigadores esperan los resultados definitivos del SOC-1.
Pero los pacientes que participaron en los tres estudios eran muy distintos.
Los criterios de selección para el DESKTOP III, que se llevó a cabo sobre todo en Europa, se crearon para ayudar a los médicos a identificar a las pacientes que se beneficiarían más de una segunda operación después de la recidiva, explicó la doctora Yovanni Casablanca, ginecóloga oncóloga del Centro Médico Militar Nacional Walter Reed. El beneficio para las pacientes es más probable cuando una segunda cirugía permite extirpar toda la enfermedad visible, aclaró la doctora Casablanca, que no participó en ninguno de los estudios.
“La lección principal [de estos estudios] es que no hay un método único que sirva para tratar todos los casos de cáncer de ovario recidivante”, comentó la ginecóloga oncóloga Sarah Temkin, directora asociada de investigación clínica de la Oficina de Investigación sobre la Salud de la Mujer en los Institutos Nacionales de la Salud (NIH), que no participó en ninguno de los estudios.
Tras los resultados del DESKTOP III, que se publicaron el 2 de diciembre de 2021 en la New England Journal of Medicine, “la cirugía vuelve a ser una opción importante para tratar a un grupo elegido de pacientes” con cáncer de ovario recidivante, dijo la doctora Casablanca.
Para las personas que cumplen con los criterios de selección estrictos, la cirugía se “podría o debería considerar solo si hay cirujanos especializados con experiencia”, recalcó la doctora Elise Kohn, jefa de Terapéutica de Oncología Ginecológica del Programa de Evaluación de Tratamientos del Cáncer del NCI, que no participó en los estudios. Esto es porque la segunda cirugía es difícil cuando la diseminación del cáncer es más amplia.
Si el equipo médico siente que no logrará extirpar todo el cáncer visible con la segunda cirugía, “las personas… no se deberían exponer a un tratamiento quirúrgico potencialmente dañino”, escribieron los investigadores del DESKTOP III, a cargo del doctor y licenciado en Medicina Philipp Harter, ginecólogo oncólogo de la Kliniken Essen-Mitte en Alemania.
Identificar quiénes se beneficiarían más de la segunda cirugía
Cuando el cáncer de ovario vuelve, la forma y el lugar en que los tumores se multiplican y diseminan en el cuerpo varían mucho según la persona, señala la doctora Ginger Gardner, ginecóloga oncóloga del Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC), que no participó en ninguno de los tres estudios. “[Por eso], necesitamos todas las estrategias disponibles para eliminarlo o controlarlo de la mejor manera”.
A veces el cáncer está en uno o dos sitios, pero otras veces está repartido en muchos órganos, en ese caso hace falta una operación más larga y complicada, explicó la doctora Gardner.
La mayoría de las personas con cáncer de ovario recidivante se trataron con cirugía y quimioterapia al comienzo, cuando se les diagnosticó la enfermedad. Pero entonces las dudas que surgen son si la persona tiene la capacidad física para tolerar una segunda cirugía y si el cirujano podrá tener acceso a uno o más sitios donde está el cáncer, añadió.
En el estudio clínico DESKTOP III se inscribió a 407 personas con cáncer de ovario recidivante, y casi todas habían recibido quimioterapia después del diagnóstico inicial. Para participar en el estudio, era necesario estar en remisión y no haber recibido quimioterapia durante por lo menos 6 meses.
Además, quienes participaban debían reunir estos tres criterios de selección para maximizar la probabilidad de una segunda cirugía exitosa: Primero, el cáncer visible se debía haber extirpado por completo durante el tratamiento inicial. Segundo, las personas debían tener actividad plena y ser capaces de realizar las actividades cotidianas sin restricciones. Y tercero, las personas debían tener poco o ningún líquido acumulado en el abdomen. Esta acumulación de líquido se llama ascitis y es un signo de que el cáncer se diseminó más, explicó la doctora Casablanca.
El tratamiento se administró en centros médicos especializados donde se llevan a cabo muchas cirugías de cáncer de ovario. Se asignó a las personas al azar para recibir cirugía seguida de quimioterapia o solo quimioterapia.
El grupo de cirugía tuvo una mediana de supervivencia de casi 54 meses después de iniciar el tratamiento, en comparación con 46 meses en el grupo sin cirugía. El grupo de cirugía también sobrevivió más tiempo sin progresión al cáncer que el grupo sin cirugía.
Los cirujanos lograron extirpar la enfermedad visible en el 75 % de las personas que se operaron. La mediana de supervivencia en estas personas (62 meses) fue más del doble que la de las personas cuyo cáncer no se extirpó por completo (28 meses).
Los investigadores del DESKTOP III “hicieron cirugías muy difíciles con buenos resultados”, comentó la doctora Casablanca. Las pacientes tuvieron pocas complicaciones y señalaron que la calidad general de la atención quirúrgica fue alta. La calidad de vida general fue similar para el grupo con cirugía y sin cirugía.
No hay un método único que sirva para tratar todos los casos de cáncer de ovario recidivante
Aunque no todas las personas podrán tolerar una segunda cirugía y beneficiarse de esta, los resultados del DESKTOP III indican que “deberíamos incluir la cirugía entre las herramientas que contamos para obtener los mejores resultados para los pacientes”, señaló la doctora Gardner.
“Necesitamos ser precisos al seleccionar opciones médicas y quirúrgicas a fin de encontrar el tratamiento adecuado para el paciente adecuado”, escribieron la doctora Gardner y el doctor Dennis Chi, cirujano ginecológico en el MSKCC, en un editorial que acompaña los resultados del DESKTOP III.
Hay algunos factores que podrían explicar la diferencia entre los resultados de los tres estudios, comentaron la doctora Gardner y otros. Una de las diferencias principales es que, en el DESKTOP III y el SOC-1 los investigadores usaron criterios de selección estandarizados para elegir a los participantes, mientras que “los criterios de selección en el GOG-0213 eran más fluidos”, explicó la doctora Gardner. En ese estudio, la selección de pacientes para recibir cirugía dependía de que cada cirujano determinara si era posible extirpar el cáncer por completo.
La doctora Kohn aclaró que si bien la diferencia entre los estudios dificulta la comparación directa, “con los resultados de los estudios DESKTOP y SOC-1 se definen los criterios de una cirugía que vale la pena y se advierte contra su uso en circunstancias más generales”.
“Cuando alguien tiene la primera recidiva del cáncer de ovario, debemos hacer una pausa y preguntarnos si cumplen con los criterios de selección” que se describen en el DESKTOP III, recalcó la doctora Casablanca. Ella y otros expertos señalan que estas decisiones las debe tomar un ginecólogo oncólogo, un especialista capacitado en el tratamiento del cáncer de ovario mediante cirugía y tratamiento con medicamentos.
Los resultados no se aplican en todos los casos
Si la cirugía es una opción, dijo la doctora Casablanca, “debemos pensar bien dónde se hará y quién la hará”.
“Tal vez no obtengamos el mismo resultado [de una segunda cirugía] en un consultorio fuera de un hospital si no tenemos el mismo nivel de calidad quirúrgica”, advirtió la doctora Casablanca.
En realidad, señala la doctora Temkin, son pocas las mujeres con cáncer de ovario en los Estados Unidos que reciben tratamiento en hospitales o centros médicos que trabajan con un volumen alto de cirugías de cáncer de ovario recidivante. Es posible que muchas nunca vean a un ginecólogo oncólogo, ni siquiera en el momento del diagnóstico, porque carecen de acceso a la atención especializada. Debido a esto, la doctora Temkin opinó “que los resultados del estudio DESKTOP III se aplican [solo] a un número pequeño de pacientes con cáncer de ovario en los Estados Unidos”.
Por último, hizo notar que, “se observan desigualdades más grandes” en la supervivencia al cáncer de ovario en las últimas décadas, sobre todo por la falta de acceso a la atención médica de alta calidad. “La supervivencia para las pacientes blancas con cáncer de ovario mejoró mucho en las décadas recientes porque contamos con tratamientos y medicamentos nuevos. Pero para las pacientes negras y las que viven en zonas rurales, no hubo mejoras en la supervivencia al cáncer de ovario”, comentó.