Las aprobaciones de la FDA ofrecen nuevas opciones para pacientes mayores con LMA

11 de febrero de 2019, por Equipo del NCI

Algunas personas mayores a quienes se les diagnosticó leucemia mieloide aguda (LMA) tienen ahora dos nuevas opciones de tratamiento gracias a las aprobaciones del mes pasado de la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA) de dos terapias dirigidas.

Los fármacos venetoclax (Venclexta) y glasdegib (Daurismo) fueron aprobados para ser administrados en pacientes de 75 años o mayores, así como a quienes padecen afecciones médicas que les impiden recibir el esquema quimioterapéutico que es el tratamiento inicial convencional para la LMA.

Tanto venetoclax como glasdegib fueron aprobados para usarse en combinación con otros fármacos quimioterapéuticos de dosis bajas que ya se usan para tratar la LMA.

Las personas mayores de 65 años constituyen la mayoría de quienes tienen el diagnóstico de LMA, y a los pacientes que no pueden tolerar el esquema convencional quimioterapéutico (que puede causar efectos secundarios significativos), les va mucho peor que quienes no lo reciben. Por lo tanto, es sumamente importante que podamos contar con dos nuevas opciones de tratamiento, las cuales han probado ser eficaces en estudios clínicos en pacientes mayores con LMA, dijo la doctora Eunice Wang, Directora del Servicio de Leucemia en el Centro Oncológico Integral Roswell Park en Búfalo, Nueva York.

A pesar de los esfuerzos que se han venido realizando desde hace tiempo para formular terapias seguras y eficaces para este grupo de pacientes, "nos hemos desilusionado demasiadas veces", dijo la doctora Wang. "Con estos dos nuevos tratamientos aprobados… realmente se abre la puerta para que podamos tratar muchos más pacientes de los que hemos podido tratar en el pasado".

Consideraciones sobre el tratamiento para la LMA

La LMA es un tipo común de leucemia en adultos y se encuentra también entre las formas más agresivas de este cáncer sanguíneo. Las personas de más de 60 años son quienes reciben el diagnóstico con mayor frecuencia, por lo que "se trata de una enfermedad de personas mayores", dijo la doctora Wang.

La LMA suele ser mortal en pacientes que no están lo suficientemente sanos para tolerar el esquema quimioterapéutico convencional inicial (generalmente denominado 7+3, en referencia a los días de la semana en los cuales se administran los fármacos del tratamiento). De los pacientes mayores que no reúnen las condiciones necesarias para someterse a quimioterapia intensiva, solo sobreviven aproximadamente 5% durante al menos 5 años después del diagnóstico. Ese porcentaje aumenta a 40% entre quienes recibieron el diagnóstico a edades más tempranas.

Algunos pacientes quizá no toleren el esquema convencional debido a su frágil estado de salud o a otros problemas médicos, como aquellos relacionados con haber padecido síndrome mielodisplásico (MDS) o con haber recibido tratamiento para el cáncer en el pasado, explicó el doctor Aric Hall, quien se especializa en el tratamiento de cánceres de la sangre en el Centro Oncológico Carbone de la Universidad de Wisconsin. Asimismo, las características biológicas de la LMA en pacientes mayores a menudo hacen que su enfermedad no responda bien al esquema 7+3.

El doctor Hall explicó que no siempre es sencillo determinar si un paciente mayor es un buen candidato para recibir quimioterapia intensiva, porque, para empezar, el esquema 7+3 por sí mismo casi nunca cura a un paciente mayor con LMA. Para lograr mayores posibilidades de supervivencia a largo plazo, continuó el doctor Hall, quienes están en remisión completa después del tratamiento, recibirán un trasplante de células madre, lo cual puede inducir la cura en un porcentaje considerable de pacientes.

Algunos pacientes mayores o de salud precaria quizá deseen intentar la quimioterapia intensiva 7+3 (incluso si resulta que no pueden tolerarla) para ver si pueden llegar a hacerse el trasplante. Pero los trasplantes pueden ser también físicamente agotadores y plantear graves riesgos, inclusive la muerte.

El doctor dijo que, "si voy a sugerir que se sometan a todo eso [quimioterapia], primero debo evaluar si el paciente reúne las condiciones necesarias y está dispuesto" a someterse a un trasplante. En aquellos pacientes para quienes el trasplante no es una opción, siguió el doctor Hall, "considero opciones de baja intensidad, las cuales pueden usarse durante largos períodos".

La doctora Wang dijo que, en el pasado, muchos pacientes mayores o que no reunían las condiciones necesarias eran remitidos directamente a cuidados paliativos y a servicios para enfermos terminales. De hecho, un estudio halló que más de la mitad de las personas mayores de 65 años con diagnóstico de LMA nunca recibieron tratamiento alguno para su cáncer.

La doctora Wang explicó que durante los últimos años hubo un cambio en los patrones de tratamiento para estos pacientes, en particular con el aumento del uso de azacitidina (Vidaza) y de decitabina (Dacogen) (fármacos quimioterapéuticos conocidos como hipometilantes) como opciones de tratamiento único en estos pacientes. Hasta un 25 % de los pacientes mayores responden a estas terapias, señaló la doctora, con un cierto aumento de la supervivencia en comparación con otras opciones usadas comúnmente.

Al mismo tiempo, otros estudios han indicado que varios de los genes relacionados con el cáncer generalmente presentan mutaciones en la LMA, lo cual llevó a los investigadores a iniciar estudios para analizar si los fármacos dirigidos a algunos de estos genes podrían ser eficaces en pacientes mayores que no son candidatos para recibir quimioterapia intensiva.

Glasdegib: acción dirigida a la vía de señalización hedgehog (Hh)

Uno de tales genes es SMO, el blanco al que se dirige glasdegib. La decisión de la FDA marca la primera aprobación de glasdegib.

La proteína SMO (denominada también smoothened) es parte de una vía de señalización en las células que se dice hedgehog (Hh), que a menudo es hiperactiva en la LMA e impulsa el crecimiento y la diseminación de la enfermedad. La vía de señalización hedgehog participa en la regulación de funciones clave de las células madre del cáncer, las cuales se han vinculado a la resistencia al tratamiento y a la recidiva del cáncer.

En el estudio clínico que llevó a la aprobación de glasdegib, llamado BRIGHT AML 1003, participaron 115 personas con diagnóstico reciente de LMA que no eran candidatos para recibir quimioterapia intensiva. Los participantes fueron asignados al azar para recibir glasdegib, que se toma en forma de comprimido, en combinación con dosis bajas del fármaco quimioterapéutico citarabina o con dosis bajas de citarabina sola. Casi la mitad de los pacientes tuvieron lo que se denomina LMA secundaria (que significa una enfermedad que se presentó después de un síndrome mielodisplásico) o LMA relacionada con la terapia (enfermedad que surgió después del tratamiento de un cáncer anterior).

En dicho estudio, los pacientes mayores con LMA que recibieron la combinación de glasdegib y quimioterapia presentaron una mejora considerable en lo que vivieron en general, en comparación con los pacientes tratados solo con quimioterapia: una mediana de 8,3 meses frente a 4,3 meses.

Algunos de los efectos secundarios más comunes que se observaron en pacientes tratados con glasdegib fueron anemia, cansancio y dolor osteomuscular. Si bien algunos pacientes presentaron efectos secundarios graves, como neumonía, hemorragias y recuento bajo de glóbulos blancos, la doctora Wang señaló que la cantidad y gravedad de dichos efectos fue mucho menor que lo que generalmente se observa con quimioterapia intensiva en casos de LMA.

Venetoclax: de LLC a LMA

Venetoclax, que ya está aprobado por la FDA para tratar algunos pacientes con leucemia linfocítica crónica y se administra por infusión en el hospital, destruye las células de leucemia por medio del bloqueo de la actividad de las proteínas BCL-2. Estas proteínas, que a menudo se sobreexpresan en las células de la LMA, regulan una forma de muerte celular denominada apoptosis. Cuando hay demasiada proteína BCL-2 en las células de LMA, esta bloquea las señales que de otro modo indicarían a la célula que debe morir.

La nueva aprobación de venetoclax para la LMA abarca su uso en combinación con cualquiera de los siguientes tres fármacos: azacitidina, decitabina o dosis bajas de citarabina. Hay estudios que indican que venetoclax funciona en forma sinérgica con estos fármacos; es decir, la eficacia de cada combinación es mayor de lo que podría esperarse con el efecto acumulativo de los fármacos en forma individual.

Mientras que glasdegib recibió una aprobación regular de la FDA, venetoclax tuvo una aprobación acelerada basándose en datos iniciales de estudios clínicos que revelaron de manera contundente que el tratamiento redundará en un beneficio clínico para los pacientes. Con la aprobación acelerada, el fabricante del tratamiento debe realizar un estudio clínico más grande para confirmar que el fármaco es eficaz y seguro. Ya hay dos estudios clínicos en curso para ello.

La aprobación de venetoclax se basó en los resultados de dos estudios clínicos en fases iniciales en los cuales los pacientes tenían 75 años o más y no podían ser tratados con quimioterapia de inducción intensiva.

En ambos estudios todos los pacientes recibieron tratamiento con venetoclax en combinación con uno de los tres fármacos. El índice de remisiones completas después del tratamiento varió desde aproximadamente 20 % (venetoclax más citarabina en dosis baja) a 54 % (venetoclax más decitabina). La duración de esas remisiones varió también; la mediana de la duración fue de alrededor de 5 a 7 meses, pero algunas remisiones en los pacientes tratados con venetoclax más azacitidina duraron hasta 2 años, y en algunos casos, incluso más.

Los efectos secundarios más comunes en ambos estudios clínicos fueron anemia, náuseas y cansancio. El efecto secundario grave más común fue la reducción considerable de glóbulos blancos.

¿Cuál de los fármacos se deberá usar?

Al contar con dos nuevas aprobaciones para el mismo grupo de pacientes, los médicos deberán decidir cuál fármaco es la mejor opción para sus pacientes. En muchos casos, dijo el doctor Hall, el fármaco inicial quizá deba ser venetoclax.

Dado que el fármaco fue aprobado para la LLC, los oncólogos que tratan cánceres de la sangre están familiarizados con venetoclax y, agregó el doctor, es probable que algunos ya lo hayan comenzado a usar para indicaciones no expresamente aprobadas a fin de tratar a los pacientes mayores con LMA.

Venetoclax puede usarse también en combinación con azacitidina y decitabina, cuyo uso ya es frecuente entre los médicos de los Estados Unidos. Glasdegib, por otro lado, está aprobado para usarse con citarabina en dosis bajas, cuyo uso es mucho más común en Europa que en los Estados Unidos, dijo el doctor.

Glasdegib "ha pasado un tanto desapercibido" para los oncólogos en los Estados Unidos, prosiguió el doctor. Más allá de quienes lo han usado como parte de un estudio clínico en el que fueron participantes, muchos médicos probablemente nunca lo hayan usado.

"Pero es difícil obtener una mejora en la supervivencia en pacientes mayores con LMA", dijo el doctor Hall. "Por lo tanto, existe claramente una función para dicho fármaco".

La doctora Wang estuvo de acuerdo con que muchos médicos probablemente preferirán usar venetoclax. Pero, señaló, glasdegib en combinación con citarabina en dosis bajas (que se administra por medio de una inyección) pueden ambos administrarse en el hogar, por lo que puede resultar preferible para algunos pacientes.

Para los pacientes más débiles o quienes tienen mayores dificultades para trasladarse, "la prioridad es a menudo no tener que ir al hospital", dijo la doctora.

El doctor Hall recalcó que en adelante, si bien nos agradan estas nuevas opciones de tratamiento, "no son curativas". Con estas nuevas opciones, el doctor Hall dijo también que le preocupa que algunos pacientes que quizá pudiesen tolerar terapias intensivas y, en definitiva, ser candidatos para trasplantes de células madre, reciban en su lugar venetoclax o glasdegib, y no se les dé la oportunidad de considerar un trasplante.

Desde una perspectiva de investigación, la doctora Wang dijo que ya hay estudios en curso para investigar si ambos fármacos pueden usarse como parte del tratamiento inicial en pacientes que están aptos para recibir quimioterapia intensiva. Por ejemplo, se está probando venetoclax en combinación con quimioterapia 7+3, dijo la doctora, y otros estudios están probando estos fármacos en combinación con otros fármacos de acción dirigida.