Vacunas contra el virus del papiloma humano (VPH)

Las vacunas contra el virus del papiloma humano (VPH) protegen contra la infección por los virus del papiloma humano. Son un grupo de más de 200 virus relacionados; más de 40 de estos virus se transmiten por contacto sexual directo. Entre estos últimos, hay dos tipos de VPH que causan verrugas genitales y cerca de 12 tipos que causan cánceres, como los de cuello uterino, ano, orofaringe, pene, vulva y vagina.

En los Estados Unidos, hay tres vacunas autorizadas que protegen contra la infección por el VPH: Gardasil, Gardasil 9 y Cervarix. Desde 2016, Gardasil 9 es la única vacuna contra el VPH que se usa en los Estados Unidos. Protege contra la infección por los siguientes nueve tipos de VPH:

• Tipos 6 y 11 del VPH, que causan el 90 % de las verrugas genitales (1)
• Tipos 16 y 18 del VPH, que son dos de los VPH de riesgo alto que causan cerca del 70 % de los cánceres de cuello uterino y un porcentaje aún mayor de otros cánceres (2–4)
• Tipos 31, 33, 45, 52 y 58, que son VPH de riesgo alto y representan del 10 % al 20 % de los cánceres de cuello uterino. 

Cervarix protege contra la infección por los tipos 16 y 18, y Gardasil protege contra la infección por los tipos 6, 11, 16 y 18. Ambas vacunas aún se usan en otros países.

Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) cuentan con un Comité Asesor sobre Prácticas de Vacunación (ACIP) que crea recomendaciones sobre todas las vacunaciones en los Estados Unidos, incluso la vacunación contra el VPH. Las recomendaciones vigentes del ACIP para la vacunación contra el VPH son las siguientes (5):

• Niños y adultos de 9 a 26 años. En general, se recomienda la vacunación contra el VPH a los 11 o 12 años. Es posible iniciar la vacunación a partir de los 9 años. En el caso de las personas que no se vacunaron de forma satisfactoria, se recomienda la vacunación contra el VPH hasta los 26 años. 
• Adultos de 27 a 45 años. Aunque la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) aprobó el uso de la vacuna contra el VPH en personas de hasta 45 años, no se recomienda para todos los adultos de 27 a 45 años. El ACIP recomienda que los médicos hablen con los pacientes de esas edades que no recibieron la vacuna en el momento oportuno para saber si la vacuna contra el VPH es adecuada. La vacuna contra el VPH es menos beneficiosa para este grupo porque a esas edades muchas personas ya se expusieron al virus. 
• Mujeres embarazadas. Se debe esperar hasta después del embarazo para recibir la vacuna contra el VPH, pero no es necesario hacerse una prueba de embarazo antes de vacunarse. No hay pruebas de que la vacunación afecte a las mujeres embarazadas ni de que dañe al feto. 

La vacuna contra el VPH se administra en una serie de inyecciones. El ACIP recomienda distintos calendarios de vacunación, según la edad a la que se inicie la serie de vacunas (6). Los niños que comienzan a recibir la serie de vacunas antes de cumplir los 15 años solo necesitan dos dosis para recibir la protección completa. Las personas que comienzan a recibir la serie de vacunas a los 15 años o después y las personas con afecciones que debilitan el sistema inmunitario necesitan tres dosis para recibir protección completa. 

En estos momentos, los investigadores estudian la eficacia de usar una sola dosis de la vacuna contra el VPH. Consulte ¿Qué investigaciones se están realizando sobre estrategias para prevenir la infección por el VPH?.

En los estudios clínicos, se demostró que las vacunas contra el VPH son muy eficaces para prevenir las infecciones de cuello uterino por los tipos de VPH a los que se dirigen las vacunas cuando se administran antes de la primera exposición al virus. Es decir, son muy eficaces cuando las personas se vacunan antes de iniciar la actividad sexual. Además, se encontró que las vacunas contra el VPH disminuyen las infecciones por el VPH en otros tejidos, incluso en la región del ano (7) y la boca (8, 9).

Es posible que pasen años hasta que aparezcan los cambios en las células y los cánceres que causa el VPH. Solo hace poco se confirmó que las vacunas también disminuyen el riesgo de las infecciones por el VPH en esos tejidos. Con datos de estudios clínicos y de la vida real de estudios poblacionales, ahora se demostró que las vacunas disminuyen mucho el riesgo de lesiones precancerosas y de cánceres de cuello uterino, vagina y vulva en las mujeres vacunadas (10-13). En un estudio clínico de Gardasil en hombres, se indicó que esta vacuna impide los cambios en las células del ano que causa la infección persistente del VPH (14). En los estudios que llevaron a la aprobación de Gardasil 9, se comprobó que es casi 100 % eficaz en la prevención de lesiones precancerosas e infecciones en el cuello uterino, la vulva y la vagina por los siete tipos de VPH que causan cáncer (16, 18, 31, 33, 45, 52 y 58) a los que se dirige esta vacuna (10).

Aunque Cervarix y Gardasil solo protegen contra la infección por dos tipos de VPH de riesgo alto, VPH16 y VPH18, estos son los tipos que causan la mayoría de los cánceres por VPH. En un documento de opinión de 2017, la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró que las dos vacunas contra el VPH tienen una eficacia comparable (15). Además, se descubrió que Cervarix ofrece una protección considerable contra otros tipos de VPH que causan cáncer, un fenómeno llamado protección cruzada (16). Las mujeres que recibieron tres dosis de Cervarix tuvieron una protección eficaz contra nuevas infecciones por los tipos 31, 33 y 45 del VPH (17). 

Se determinó que, hasta la fecha, la protección contra las infecciones por los tipos de VPH a los que se dirigen las vacunas dura al menos 10 años con Gardasil (18), hasta 11 años con Cervarix (17) y por lo menos 6 años con Gardasil 9 (19). Los estudios a largo plazo sobre la eficacia de las vacunas, que todavía están en curso, ayudarán a los científicos a entender mejor la duración de la protección (20).

Al igual que otras vacunas que protegen contra infecciones por virus, las vacunas contra el VPH estimulan al cuerpo para que produzca anticuerpos. Cuando el cuerpo se enfrenta luego con el VPH, estos anticuerpos se unen al virus e impiden que este infecte las células.

Las vacunas vigentes contra el VPH se basan en partículas similares a un virus formadas por elementos de la superficie del VPH. Las partículas similares a un virus no son infecciosas porque les falta el ácido desoxirribonucleico (ADN) del virus. Sin embargo, se parecen mucho al virus natural, y los anticuerpos contra esas partículas también actúan contra el virus natural. Se descubrió que estas partículas son muy inmunogénicas, es decir, que estimulan al cuerpo para que produzca grandes cantidades de anticuerpos. Esto hace que las vacunas sean muy eficaces.

Las vacunas no protegen contra otras enfermedades de transmisión sexual ni tratan las infecciones por el VPH o enfermedades causadas por el VPH que ya existen.

La combinación de las vacunas contra el VPH y las pruebas de detección en el cuello uterino ofrecen la máxima protección contra el cáncer de cuello uterino. Además, las vacunas contra el VPH disminuyen el riesgo de presentar cánceres por el VPH en otras partes del cuerpo.

La vacunación no solo protege a las personas vacunadas contra la infección por los tipos de VPH a los que se dirige la vacuna (y quizás contra otros tipos, según el grado de protección cruzada), sino que también disminuye la prevalencia de los tipos de VPH a los que se dirige la vacuna en la población general. De este modo, la vacunación también disminuye la infección en las personas que no están vacunadas (un fenómeno llamado protección colectiva o inmunidad colectiva). Por ejemplo, en Australia, donde un porcentaje alto de niñas están vacunadas con Gardasil, durante los primeros 4 años del programa de vacunación se observó una disminución de la incidencia de verrugas genitales en los hombres jóvenes (que no se vacunaban en aquel entonces) así como en las mujeres jóvenes (21).

Otra prueba de que la vacunación en gran escala contra el VPH ofrece protección para las personas que no están vacunadas proviene de un metanálisis realizado en 2019 sobre programas de vacunación contra el VPH de solo niñas en 14 países de ingresos altos que incluyó a 60 millones de personas vacunadas (22). En este análisis, se comprobó que, hasta 8 años después del inicio de las vacunaciones, los diagnósticos de verrugas anogenitales disminuyeron un 31 % en las mujeres de 25 a 29 años, un 48 % en los hombres de 15 a 19 años y un 32 % en los hombres de 20 a 24 años, en comparación con el período anterior a las vacunaciones.

Asimismo, en un estudio de mujeres de entre 20 y 29 años en una región de los Estados Unidos, se descubrió que unos 10 años después de la introducción de la vacuna, la prevalencia de los tipos de VPH a los que se dirigía la vacuna disminuyó tanto en las mujeres vacunadas como en las que no estaban vacunadas. Estos datos ofrecen pruebas tanto de la protección directa como de la protección colectiva (23).

Es posible que la vacunación contra el VPH generalizada disminuya en un 90 % la incidencia del cáncer de cuello uterino en el mundo (16, 19). Además, las vacunas disminuyen la necesidad de administrar pruebas de detección y tratamiento posterior, biopsias y procedimientos invasivos que se usan para dar seguimiento cuando se observan anomalías en las pruebas de detección del cáncer de cuello uterino. Asimismo, la vacuna contra el VPH ayuda a disminuir los costos de atención médica y a calmar la ansiedad relacionada con los procedimientos de seguimiento (24).

Mientras que la incidencia del cáncer de cuello uterino disminuyó en los Estados Unidos, sobre todo por los exámenes de detección del cáncer de cuello uterino, la incidencia de los cánceres de orofaringe, vulva y ano relacionados con el VPH está en aumento (25). De hecho, en los análisis de los datos de 2012 a 2016, se concluyó que el VPH causó más casos de cáncer de orofaringe que de cáncer de cuello uterino en los Estados Unidos (2). No hay programas formales para la detección de cánceres que no sean de cuello uterino, así que la vacunación universal contra el VPH podría tener una gran repercusión en la salud pública.

Sí. Más de 12 años de vigilancia de la seguridad indican que las vacunas no causaron efectos secundarios graves. Los problemas más frecuentes son un dolor de corta duración y otros síntomas localizados en el sitio de la inyección. Estos problemas son parecidos a los que se presentan con otras vacunas.

En un análisis de seguridad que realizaron la FDA y los CDC, se consideraron los efectos adversos relacionados con la vacunación con Gardasil comunicados al Sistema de Notificación de Reacciones Adversas a las Vacunas desde la aprobación de esta vacuna (26–28). Las tasas de los efectos adversos coincidieron con las que se observaron en los estudios de seguridad realizados antes de que se aprobara la vacuna y fueron parecidas a las que se observaron con otras vacunas. En el análisis de datos de seguridad más reciente de vacunas contra el VPH, aún se indica que estas vacunas son seguras (29, 30).

A veces se observan síncopes (desmayos) con Gardasil, así como sucede con otras vacunas. Cuando las personas se desmayan, las caídas a veces causan lesiones graves, como las lesiones en la cabeza. Casi siempre se evitan estas caídas al mantener a la persona sentada durante 15 minutos después de vacunarla. La FDA y los CDC recuerdan al personal médico que, para evitar caídas y lesiones, todas las personas deben permanecer sentadas o acostadas y ser vigiladas de cerca durante 15 minutos después de la vacunación. Los CDC ofrecen más información en su página sobre la vacuna contra el VPH.

El ACIP recomienda que las personas infectadas por el VPH o que obtienen un resultado anormal en la prueba de Papanicolaou, que tal vez indique una infección por el VPH, se vacunen contra el VPH entre los 9 y los 26 años. Esta vacunación las podrían proteger contra otros tipos de VPH de riesgo alto que aún no tengan. Sin embargo, se debe informar a estas personas que la vacuna no curará las infecciones por el VPH existentes ni tratará las anomalías que surjan de los resultados de la prueba de Papanicolaou (31).

Aunque se observó que las vacunas contra el VPH no son peligrosas cuando se administran a personas ya infectadas por el virus, las vacunas ofrecen el máximo beneficio si la persona las recibe antes de comenzar la actividad sexual (32, 33).

Es probable que una persona ya infectada por el VPH de todos modos obtenga algún beneficio de la vacuna, aunque se haya infectado con uno o más de los tipos de VPH que se incluyen en las vacunas.

Sí. Dado que las vacunas contra el VPH no protegen contra todos los tipos de VPH que causan cáncer, se aconseja que las mujeres vacunadas sigan las mismas recomendaciones para los exámenes de detección que las mujeres que no están vacunadas. Las recomendaciones sobre los exámenes de detección para las mujeres vacunadas podrían cambiar en el futuro.

La mayoría de los planes de seguro privados cubren la vacunación contra el VPH. La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio (ACA) del gobierno federal dispone que la mayoría de los planes de seguro privados cubran los servicios preventivos recomendados (incluso la vacunación contra el VPH) sin copago ni deducible.

Medicaid cubre la vacunación contra el VPH según las recomendaciones del ACIP, y las vacunaciones son un servicio obligatorio en Medicaid para las personas menores de 21 años que reúnan los requisitos. Además, el programa federal Vacunas para Niños ofrece servicios de vacunación para niños de hasta 18 años que reúnan los requisitos de Medicaid, sin seguro o con cobertura insuficiente, o que sean indígenas americanos o nativos de Alaska.

Merck, el fabricante de Gardasil 9, ofrece el Programa de Asistencia para Pacientes de Merck. El programa ofrece Gardasil 9 gratis a personas de 19 a 45 años que viven en los Estados Unidos, sin seguro médico y con un ingreso anual familiar menor a cierto monto.

Si una sola dosis de la vacuna contra el VPH fuera eficaz, eso sería un adelanto importante. En un estudio de observación grande que incluyó datos nacionales de mujeres de toda Australia, se reveló que 1 dosis de la vacuna contra el VPH fue tan eficaz como 2 o 3 dosis para prevenir las lesiones de cuello uterino de grado alto (34). En el análisis de los datos de un estudio clínico comunitario de Cervarix en Costa Rica, se descubrió que incluso 1 sola dosis de la vacuna hizo que el cuerpo produjera alrededor de 9 veces más anticuerpos contra el VPH que la cantidad de anticuerpos que produce el cuerpo en respuesta a una infección natural por este virus. Además, estas concentraciones de anticuerpos duraron 11 años (35). Las tasas de infección por el VPH se mantuvieron bajas durante al menos 10 años (35). 

En Costa Rica, se pusieron en marcha dos estudios clínicos dirigidos por el NCI para confirmar y ampliar estos hallazgos. En ESCUDDO, un estudio aleatorizado con enmascaramiento doble, en el que participan 20 000 niñas de entre 12 y 16 años, se evalúa si 1 sola dosis de Cervarix o Gardasil 9 es tan eficaz como 2 dosis para prevenir la infección persistente por VPH en el cuello uterino. En PRIMAVERA-ESCUDDO, un estudio sin enmascaramiento ni aleatorización, se obtendrán resultados anteriores y complementarios a ESCUDDO. Se estudiará la capacidad de generar una respuesta inmunitaria (inmunogenicidad) con 1 sola dosis de Cervarix en niñas de 9 a 14 años, en comparación con 3 dosis de Gardasil en mujeres de 18 a 25 años.

Otra estrategia de prevención que se explora es el uso de microbicidas tópicos. Se descubrió que la carragenina, un compuesto que se extrae de un tipo de alga y que es de uso generalizado en la elaboración de alimentos y otros productos, inhibe la infección por el VPH en estudios de laboratorio. En un análisis preliminar de datos de un estudio clínico aleatorizado, se indicó que el uso constante de un gel lubricante que contiene carragenina disminuyó el riesgo de infección por el VPH en el aparato genital de mujeres sanas (36). 

Los investigadores estudian cómo diseñar vacunas terapéuticas contra el VPH que, en vez de prevenir las infecciones por este virus, impidan que el cáncer se forme en las mujeres ya infectadas (37–40). Estas vacunas funcionan al estimular el sistema inmunitario para que ataque las células infectadas y las destruya. En los estudios clínicos en curso, se prueba la seguridad y la eficacia de una vacuna de ADN terapéutica para tratar las lesiones de cuello uterino y de vulva relacionadas con el VPH.