La vitamina D y el cáncer

La vitamina D consta de hormonas solubles en grasas y prohormonas (sustancias con poca actividad hormonal pero que el cuerpo convierte en hormonas) que nos ayudan a usar el calcio y el fósforo para tener huesos y dientes fuertes. Estos nutrientes también cumplen muchas otras funciones importantes en el cuerpo. Por ejemplo, reducen la inflamación, controlan el crecimiento celular e influyen en el funcionamiento inmunitario y neuromuscular, así como en el metabolismo de la glucosa.

Las personas obtienen vitamina D en forma natural cuando exponen la piel al sol y consumen alimentos. En la piel, se produce en forma de vitamina D3, que también se llama colecalciferol. Esta forma también abunda en algunos alimentos, como el pescado azul (salmón, trucha, atún y caballa), el aceite de hígado de pescado, el hígado y los huevos. La vitamina D2, que también se llama ergocalciferol, es otra forma presente en algunas plantas y hongos. Los suplementos de vitamina D contienen alguna de estas formas.

Tanto el colecalciferol como el ergocalciferol se convierten en calcitriol en el cuerpo, que es la forma activa de la vitamina D. Funciona al unirse al receptor de la vitamina D que está en muchos tejidos y células del cuerpo.  

La mayoría de las personas obtienen al menos algo de vitamina D por la exposición a la luz solar, pero también la consiguen de la alimentación y los suplementos. La mayor parte de la vitamina D que las personas consumen proviene de alimentos enriquecidos con vitamina D, como la leche, los jugos y los cereales para el desayuno, y de los pocos alimentos ricos en esta vitamina.

El Instituto de Medicina (IOM) de las Academias Nacionales elaboró las siguientes recomendaciones de consumo diario de vitamina D, al tener en cuenta un mínimo de exposición solar (1, 2), que sirven de base para las recomendaciones en las pautas alimentarias para estadounidenses (Dietary Guidelines for Americans) de 2020-2025:

• Para las personas entre 1 y 70 años de edad, incluso las mujeres embarazadas o que amamantan, la cantidad diaria recomendada (CDR) es de 15 microgramos (μg) por día. Debido a que 1 μg equivale a 40 unidades internacionales (UI), esta CDR también se expresa como 600 UI por día.
• Para los mayores de 71 años, la CDR es de 20 μg por día (800 UI por día).
• Para los bebés, el IOM no fijó una CDR porque no hubo suficientes datos. Sin embargo, el IOM estableció un nivel de consumo adecuado de 10 μg por día (400 UI por día), que debería proporcionar suficiente vitamina D.

Es importante recordar que el consumo excesivo de cualquier nutriente, incluso de la vitamina D, tiene efectos dañinos. El exceso de vitamina D causa un aumento del calcio que a veces conduce a la calcinosis (depósito anormal de sales de calcio en los tejidos blandos, como los riñones, el corazón o los pulmones) y la hipercalcemia (concentraciones altas de calcio en la sangre). En la actualidad, el límite del consumo seguro de la vitamina D para los adultos y los niños mayores de 8 años es de 100 μg por día (4000 UI por día) (3). Si las personas no toman suplementos de vitamina D, es improbable que tengan concentraciones excesivas de vitamina D.

Las personas que no toman suplementos a veces se preguntan si deberían pasar más tiempo al sol para aumentar la concentración de vitamina D. A pesar de esto, el IOM establece que las personas no deben tratar de aumentar la producción de vitamina D aumentando su exposición a la luz solar porque también aumentarán su riesgo de cáncer de piel (2). 

Para la mayoría de las personas, una concentración en la sangre de 25-hidroxivitamina D de 50 o más nanomoles por litro (nmol/l) [que equivale a 20 ng/ml] se considera adecuada para la salud de los huesos y del cuerpo en general. Las concentraciones menores de 30 nmol/l (12 ng/ml) son demasiado bajas o insuficientes y quizás debiliten los huesos y afecten la salud de otras maneras. Las concentraciones mayores de 125 nmol/l (50 ng/ml) son demasiado altas (3).

Aunque el consumo alimentario promedio de vitamina D en los Estados Unidos está por debajo de los niveles de referencia, los datos de la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición (NHANES) de 2011-2014 revelaron que el 73 % de los estadounidenses tenían una concentración suficiente de vitamina D en la sangre (4). 

En los estudios poblacionales, que también se conocen como estudios epidemiológicos, y en los experimentos de laboratorio, se planteó la posibilidad de que la vitamina D influye en el riesgo y la formación del cáncer. 

En los primeros estudios de investigaciones epidemiológicas, se encontró que era menos probable que las personas que vivían en latitudes del sur, donde los niveles de exposición a la luz solar son relativamente altos, tuvieran ciertos tipos de cáncer o murieran a causa de estos en comparación con quienes vivían en latitudes del norte. Como la exposición a la luz solar conduce a la producción de vitamina D en la piel, los investigadores plantearon la hipótesis de que la variación en las concentraciones de vitamina D podría explicar las asociaciones con el cáncer. 

En los estudios experimentales de células cancerosas y de tumores en roedores, se descubrió que varias actividades biológicas de la vitamina D podrían demorar o prevenir la formación del cáncer, incluso promover la diferenciación celular, disminuir la multiplicación de las células cancerosas, estimular la muerte celular (apoptosis), reducir la formación de vasos sanguíneos tumorales (angiogénesis), y demorar la progresión del tumor y la metástasis (5–9). También se descubrió que la vitamina D inhibe un tipo de célula inmunitaria que suele debilitar la respuesta del sistema inmunitario al cáncer (10).

Este tipo de pruebas llevó a los investigadores a realizar estudios en personas, como estudios observacionales prospectivos y aleatorizados, para determinar si la concentración de vitamina D en la sangre o la cantidad de vitamina D consumida se relacionan con el riesgo de enfermedad o muerte por cáncer.

Los investigadores realizaron estudios observacionales y estudios controlados aleatorizados para analizar los posibles vínculos entre la concentración de vitamina D de una persona o el uso de suplementos de vitamina D, y su riesgo de enfermedad o muerte por cáncer (11). Los estudios aleatorizados se consideran un diseño más sólido porque en estos se controla la posibilidad de que otras diferencias entre las personas, y no solo la concentración de vitamina D, expliquen las asociaciones que se encuentran en los estudios observacionales. Sin embargo, en los estudios de suplementos vitamínicos se suele probar una sola dosis diaria, en vez de medir una serie de concentraciones en la sangre como se hace en los estudios observacionales. 

Datos probatorios de los estudios observacionales

Riesgo de cáncer. En los estudios observacionales se examinaron distintas ubicaciones de cáncer en el cuerpo para buscar posibles asociaciones al riesgo según la concentración de vitamina D. Las concentraciones más altas de vitamina D se asociaron en forma sistemática con una disminución del riesgo de cáncer colorrectal (12) y, en menor medida, del cáncer de vejiga (13). En los estudios se demostró de manera uniforme que no hay una asociación entre las concentraciones de vitamina D y el riesgo de cáncer de mama (seno), cáncer de pulmón y otros tipos de cáncer menos comunes (14–17). Por el contrario, se observaron asociaciones dañinas en el caso de concentraciones más altas de vitamina D en la sangre para el riesgo de cáncer de próstata (18) y quizás para el cáncer de páncreas (19, 20).

Mortalidad por cáncer. Las posibles asociaciones entre las concentraciones de vitamina D y la mortalidad por cáncer se estudiaron en general para todos los tipos de cáncer combinados. En la mayoría de los metanálisis (es decir, estudios que combinan múltiples estudios individuales) de estudios observacionales, se encontró que las concentraciones séricas más bajas de vitamina D se asocian con una mortalidad general por cáncer más alta (11, 21–24). Por ejemplo, en un metanálisis de 12 estudios de cohortes se encontró que la mortalidad por cáncer es 14 % más alta en las personas con las concentraciones más bajas de 25-hidroxivitamina D que en las que tenían las concentraciones más altas (22). Asimismo, en un análisis de alrededor de 4000 casos de cáncer en el Estudio de detección de cáncer de próstata, cáncer de pulmón, cáncer colorrectal y cáncer de ovario, se encontró un 17 % menos de mortalidad por cáncer en los hombres y las mujeres en la categoría de concentración más alta de vitamina D que en la categoría de concentración más baja (25). 

Datos probatorios de estudios controlados aleatorizados

Riesgo de cáncer. En la mayoría de los estudios controlados aleatorizados se encontró que los suplementos de vitamina D, con o sin calcio, no disminuyen el riesgo de cáncer en general o de cánceres específicos (11, 26–29). En un informe de pruebas preparado para la Comisión de Servicios Preventivos de los Estados Unidos (USPSTF), al evaluar el uso de los suplementos nutricionales para prevenir las enfermedades cardiovasculares o el cáncer, se estableció que hubo poco o ningún beneficio del uso de la vitamina D para prevenir el cáncer, las enfermedades cardiovasculares y la muerte (30). 

Por ejemplo, en el primer estudio aleatorizado grande de la Iniciativa de Salud de la Mujer, se observó que los suplementos de 400 UI de vitamina D con 1000 mg de calcio no tuvieron ningún efecto en la incidencia del cáncer de mama o el cáncer colorrectal en las mujeres posmenopáusicas (31–33). 

Hace poco, en el estudio más grande de suplementos de vitamina D, VITAL, se asignó a más de 25 000 hombres de 50 o más años y mujeres de 55 o más años para que recibieran una dosis diaria de 2000 UI de vitamina D con ácidos grasos omega-3 de aceite de pescado o un placebo. Después de 5 años de seguimiento, el grupo de vitamina D con omega-3 tuvo la misma incidencia general de cáncer que el grupo de placebo (29). La incidencia de cáncer de mama, cáncer de próstata y cáncer colorrectal también fue la misma en ambos grupos. En otro estudio grande de suplementos de vitamina D, ViDA, en el que participaron personas neozelandesas de 50 a 84 años, tampoco se descubrió una asociación entre los suplementos y el riesgo de cáncer en general (34).

Además, los hallazgos de varios estudios ponen en duda la idea de que tomar suplementos de vitamina D previene la formación de adenomas colorrectales, que se pueden convertir en cáncer colorrectal. En el estudio VITAL, las personas que tomaron suplementos de vitamina D no tuvieron un riesgo más bajo de adenomas colorrectales o pólipos serrados a los 5 años de seguimiento (35). En una investigación complementaria de un estudio aleatorizado de adultos en los Estados Unidos que tenían prediabetes y sobrepeso u obesidad, la suplementación con vitamina D no se asoció a casos nuevos de cáncer ni pólipos colorrectales (36). Además, en el Estudio de vitamina D con calcio para la prevención de pólipos, en el que se evaluó a personas que tuvieron al menos un adenoma extirpado durante la colonoscopia al comienzo del estudio, tomar un suplemento diario de vitamina D no disminuyó el riesgo de que los adenomas recidivaran en los 10 años siguientes (37).

Mortalidad por cáncer. En algunos estudios controlados aleatorizados, se examinó si los suplementos de vitamina D disminuyen el riesgo de muerte por cáncer, y los resultados variaron (11, 27, 29, 38, 39). Por ejemplo, en el estudio VITAL, la vitamina D no disminuyó las muertes por cáncer en general, aunque se observó una disminución de la mortalidad en los análisis que excluyeron las muertes durante los primeros años de seguimiento. En el estudio D-Health, que incluyó a personas australianas de 60 o más años, una dosis mensual de 60 000 UI de vitamina D durante 5 años tampoco disminuyó la mortalidad por cáncer (40). 

Sin embargo, en un metanálisis de 10 estudios controlados aleatorizados hasta 2018 (incluso el estudio VITAL), se halló una asociación entre la suplementación con vitamina D y una disminución leve (13 %) de la mortalidad por cáncer durante un seguimiento de 3 a 10 años (27). En un metanálisis de 21 estudios aleatorizados no se comprobó que la suplementación con vitamina D se asociara con una disminución de la mortalidad por cualquier causa o por enfermedad cardiovascular (41). 

Muchos participantes en estos estudios tenían concentraciones de vitamina D en la sangre que en general se consideran saludables. Esto llevó a especular que cualquier efecto de la suplementación con vitamina D sobre la mortalidad por cáncer podría ser más evidente en personas con concentraciones bajas de vitamina D (42) y, por este motivo, los investigadores buscan confirmar esta posibilidad.

Hay estudios clínicos en curso para analizar el posible beneficio de agregar suplementos de vitamina D a otros tratamientos de los pacientes de cáncer. Por ejemplo, en el estudio SOLARIS de fase 3 se evalúa si agregar dosis altas de vitamina D3 a la quimioterapia con bevacizumab prolongaría la supervivencia de los pacientes con cáncer colorrectal avanzado o metastásico sin que empeore la enfermedad. 

Los investigadores también estudian los análogos de la vitamina D (sustancias químicas con estructuras similares a las de la vitamina D) que quizás tengan la actividad anticancerígena de la vitamina D, pero no los efectos tóxicos de las dosis altas (43). Por ejemplo, en los estudios clínicos en curso se prueba tanto la vitamina D como su análogo, el paricalcitol, solo o en combinación con otros tratamientos, incluso la inmunoterapia y la quimioterapia, en pacientes con cáncer de páncreas (44).

Otra pregunta de investigación se relaciona con la prevalencia de la deficiencia de vitamina D en determinados grupos raciales o étnicos, y la forma en que esta prevalencia contribuye a algunas desigualdades por cáncer (45, 46). Según los datos de NHANES para 2011 a 2014, la prevalencia de la deficiencia de vitamina D (que se define como la concentración sérica de 25-hidroxivitamina D inferior a 30 nmol/l) en los adultos estadounidenses fue del 18 % en las personas negras no hispanas, el 2 % en las personas blancas no hispanas, el 8 % en las personas asiáticas no hispanas y el 6 % en las personas hispanas. Además, es menos probable que las personas de raza negra usen suplementos de vitamina D que las personas de raza blanca (47).

Hay estudios observacionales e investigaciones en curso sobre los mecanismos biológicos mediante los que las concentraciones de vitamina D y la suplementación con vitamina D influyen en el riesgo de cáncer. También se estudia si los efectos beneficiosos de la vitamina D en los desenlaces del cáncer son solo para quienes tienen ciertas variantes en los genes que metabolizan o transportan la vitamina D (48, 49). Por ejemplo, en un análisis reciente de una población estadounidense, se observó una mejora de la supervivencia del cáncer, sobre todo en las mujeres y los hombres que presentan una proteína transportadora de la vitamina D llamada GC (25).