Tratamiento de cáncer durante el embarazo: preguntas sobre los nuevos medicamentos
, por el Equipo del NCI
Alrededor de 1 de cada 1000 mujeres embarazadas recibe un diagnóstico de cáncer. Los tratamientos más recientes, como la inmunoterapia y los medicamentos de terapia dirigida, aún no se evaluaron en este grupo de pacientes.
En el otoño de 2020, Leticia Ramos-Mateo estaba embarazada de 13 semanas cuando recibió las malas noticias: el cáncer había vuelto.
La señora Ramos-Mateo recibió tratamiento para el linfoma de Hodgkin 3 años antes. Pero no había tenido signos de la enfermedad desde que terminó el tratamiento. Ahora, a los 31 años de edad y al final de su primer trimestre, enfrentaba la recidiva (cáncer que volvió).
Los médicos del hospital local en Nueva Jersey detectaron varios tumores, incluso una masa del tamaño de una pelota de voleibol que crecía en la parte superior del abdomen. “Me preocupaba que no fuera a sobrevivir”, recordó la señora Ramos-Mateo, que decidió no interrumpir el embarazo.
Pero sobrevivió. Y hace poco celebró el primer cumpleaños de su hijo, que nació sin ningún signo de daño por el tratamiento que su madre recibió mientras estaba embarazada.
“El bebé está sano y habla mucho”, comentó ella. “Es pequeño, pero nos despreocupamos por el tamaño porque yo también soy muy pequeña”.
La señora Ramos-Mateo recibió tratamiento con el medicamento de inmunoterapia nivolumab (Opdivo), un tipo de inhibidor de puntos de control inmunitario. Al bloquear las proteínas llamadas puntos de control inmunitario, estos medicamentos restablecen la capacidad de las células inmunitarias para atacar las células cancerosas.
El nivolumab se aprobó para tratar el linfoma de Hodgkin. Pero la señora Ramos-Mateo quizás fue la primera mujer embarazada con un linfoma que recibió inmunoterapia a propósito.
Aunque la historia de la señora Ramos-Mateo tuvo un final feliz, su experiencia subraya lo poco que se sabe del uso de los tratamientos más recientes, como las terapias dirigidas y los medicamentos de inmunoterapia, para tratar el cáncer durante el embarazo, explicó Andrew Evens, licenciado en Medicina Osteopática, máster en Administración de Empresas y máster en Ciencias, del Instituto Oncológico Rutgers de Nueva Jersey.
El doctor Evens, especialista en el tratamiento de mujeres embarazadas con linfoma, dirigió el equipo multidisciplinario que se hizo cargo de la atención de la señora Ramos-Mateo después de que el hospital local la transfirió cuando estaba embarazada de 19 semanas.
Pacientes especialmente vulnerables
El equipo hace poco publicó en la American Journal of Hematology un estudio de casos en el que se describe el tratamiento que recibió la señora Ramos-Mateo. Después de que el doctor Evens presentó el estudio en una reunión científica el año pasado, varios médicos lo contactaron para pedirle consejos sobre cómo tratar a sus pacientes embarazadas con cáncer.
Alrededor de 1 de cada 1000 mujeres embarazadas recibe un diagnóstico de cáncer. El linfoma es uno de los cánceres que se presenta con más frecuencia durante el embarazo.
“El cáncer durante el embarazo tal vez sea más común de lo que pensamos, quizás porque no se notifica ni se habla de este”, indicó el doctor Evens. “Publicamos nuestros hallazgos en parte porque queremos que las personas ejerzan la medicina basada en pruebas, aunque no hay muchos datos publicados al respecto”.
En los estudios clínicos de nuevos medicamentos, se excluye a las mujeres embarazadas para garantizar que ellas y los fetos en desarrollo no se expongan a posibles tratamientos tóxicos. Por eso, nadie sabe si muchos de los tratamientos del cáncer más recientes son seguros y eficaces durante el embarazo.
Comentó que, “necesitamos un estudio nacional para evaluar los tratamientos estándar del cáncer durante el embarazo”. “Nuestro nuevo caso publicado resalta la necesidad de ayudar a una población de pacientes especialmente vulnerable”.
Colaboración masiva para responder a preguntas sobre la inmunoterapia y el cáncer durante el embarazo
La experiencia de la señora Ramos-Mateo ilustra la necesidad de ampliar las opciones de tratamiento de cáncer durante el embarazo. A partir de las 19 semanas del embarazo, recibió un régimen de quimioterapia que se usaba para tratar a mujeres embarazadas con cáncer después del primer trimestre (las primeras 13 semanas de embarazo).
Sus síntomas, como el dolor abdominal intenso a causa de un tumor, mejoraron por un tiempo. Pero a las 26 semanas del embarazo, varios tumores, incluso uno cerca del bebé, crecían sin control. El doctor Evens calculó que a ella le quedaban semanas de vida.
El nivolumab es muy eficaz en muchos pacientes con linfoma de Hodgkin, señaló el doctor Evens. “Pensamos que el medicamento funcionaría, pero queríamos tener cierta confianza en que no sería peligroso para la madre y el bebé”, comentó.
No había estudios publicados que demostraran la seguridad de la inmunoterapia en las mujeres embarazadas con linfoma de Hodgkin recidivante. Y había pocos casos publicados sobre el uso de medicamentos de inmunoterapia en las mujeres embarazadas que tenían cualquier tipo de cáncer.
Después de revisar las publicaciones científicas, el doctor Evens publicó un mensaje en Twitter preguntando si alguien de la comunidad médica tenía experiencia en el uso de inhibidores de puntos de control inmunitario durante el embarazo. Recibió una respuesta útil.
El doctor y máster en Salud Pública Elad Sharon, del Programa de Evaluación de Tratamientos del Cáncer (CTEP) del NCI, respondió que tenía algunos datos sin publicar de una serie de casos. No conocía al doctor Evens, pero iniciaron una conversación que llevó a una colaboración.
El equipo del doctor Sharon identificó informes de nueve participantes que tuvieron embarazos imprevistos durante estudios clínicos que el NCI patrocinaba mientras recibían tratamiento con inhibidores de puntos de control inmunitario. Siete de estas mujeres decidieron continuar con el embarazo, y todas dieron a luz a bebés sanos.
“Estos embarazos salieron bien”, señaló el doctor Sharon. “Pensamos que esto era de interés científico y de posible importancia para la salud pública, al menos para las mujeres que tienen cáncer durante el embarazo”.
La información anecdótica, junto con algunos casos publicados con resultados similares, hizo que el doctor Evens y su equipo confiaran en que el nivolumab beneficiaría a la señora Ramos-Mateo. A pesar de los riesgos, ella aceptó probar la terapia.
Evaluación de concentraciones de un medicamento de inmunoterapia en la sangre del cordón umbilical
“El medicamento funcionó mejor de lo que esperaba”, indicó el doctor Evens. “Los tumores de la paciente desaparecieron, tuvo una remisión completa y dio a luz a un bebé sano”.
Pocas semanas después de dar a luz, la señora Ramos-Mateo recibió un trasplante de células madre y, en la actualidad, continúa en remisión.
Además de ser la primera mujer embarazada con un linfoma, que se trató a propósito con un inhibidor de puntos de control inmunitario, la señora Ramos-Mateo recibió la dosis final de nivolumab cuando estaba embarazada de 37 semanas. No había informes anteriores sobre mujeres embarazadas tratadas con inhibidores de puntos de control inmunitario después de las 33 semanas de embarazo.
La señora Ramos-Mateo autorizó a los médicos para tomar muestras de sangre, incluso sangre del cordón umbilical y la placenta, para los estudios de investigación. Un equipo del Centro de Investigación Oncológica (CCR) del NCI documentó, quizás por primera vez, las concentraciones sanguíneas de un medicamento de inmunoterapia en la placenta y el cordón umbilical durante el embarazo.
“Queríamos aprender todo lo que pudiéramos de la atención de esta paciente en particular para fundamentar las decisiones de lo que haríamos con la siguiente paciente”, comentó el doctor Sharon.
Una de las preguntas era si el nivolumab había llegado al feto. Los investigadores no tomaron sangre del feto, pero encontraron nivolumab en la sangre del cordón umbilical, lo que significaba que el medicamento había llegado al feto, según el doctor Sharon.
“No observamos ningún efecto dañino del medicamento en el bebé”, señaló el doctor Sharon. “Las preguntas que nos planteamos ahora son: qué factores tienen más probabilidades de dañar a un feto en desarrollo y a qué debemos prestar atención. Ese será el objetivo de las investigaciones futuras”.
Creación de un registro sobre pacientes de cáncer embarazadas
La decisión de tratar el cáncer durante el embarazo implica “comparar el riesgo de exponer al feto al medicamento con el riesgo de no tratar la enfermedad de la madre para no exponer al feto al medicamento”, explicó la doctora Elyce Cardonick, obstetra de Cooper University Health Care y especialista en embarazos de alto riesgo.
La doctora Cardonick agregó que los médicos reconocen cada vez más que, si una mujer embarazada que tiene cáncer no puede demorar el tratamiento hasta el parto, en general es seguro usar quimioterapia en el segundo y el tercer trimestre.
Sin embargo, si una mujer tiene un tumor muy maligno en el primer trimestre, “por desgracia, tenemos que conversar sobre poner fin al embarazo porque no podemos usar quimioterapia intensiva durante el primer trimestre”, añadió la doctora Cardonick. (La quimioterapia no se usa durante el primer trimestre porque el medicamento podría afectar a los órganos en desarrollo del feto).
La doctora Cardonick administra un registro de mujeres que recibieron un diagnóstico de cáncer durante el embarazo. La base de datos que se inició en 1997 cuenta ahora con información sobre el tratamiento y los resultados de alrededor de 450 mujeres y sus hijos.
El registro incluye muchísima información sobre mujeres embarazadas tratadas con medicamentos más antiguos. “Con los medicamentos más recientes, nos toca comenzar otra vez”, indicó la doctora Cardonick. “Tenemos que recopilar información sobre los nuevos medicamentos caso por caso, como lo hicimos con la quimioterapia”.
Pero, comentó que agradece el reto. Con los nuevos medicamentos, quizás haya esperanza para las mujeres embarazadas que tienen ciertos tipos de cáncer, como el melanoma, que no responden a la quimioterapia.
La inmunoterapia transformó la atención médica de las personas con melanoma avanzado. Y aunque se necesitan más investigaciones, algunos datos indican que la inmunoterapia tal vez beneficie a las pacientes de cáncer embarazadas.
“Antes de la aprobación reciente de los nuevos medicamentos, además de la cirugía, no había otra forma de ayudar a las mujeres embarazadas con melanoma; era algo muy triste”, explicó la doctora Cardonick. “Pero ahora, con la inmunoterapia, tenemos algo más que ofrecerles, lo cual es increíble”.
Se necesita más información sobre la inmunoterapia durante el embarazo
El uso cada vez más generalizado de la inmunoterapia para tratar el cáncer creó “una gran necesidad de información sobre el uso de estos medicamentos durante el embarazo”, comentó el doctor y licenciado en Medicina Frédéric Amant, de la Universidad de Lovaina (Bélgica), que estudia el cáncer durante el embarazo.
Señaló que, la mayor parte de lo que se sabe sobre el uso de la inmunoterapia durante el embarazo proviene de pacientes en los primeros meses de embarazo porque las mujeres tienden a dejar la inmunoterapia cuando se enteran de que están embarazadas.
El doctor Amant agregó que, debería ser una prioridad estudiar a largo plazo a las madres y a los niños expuestos (mientras estaban en el útero) al tratamiento de cáncer durante el embarazo.
El doctor Amant dirige la Red Internacional sobre el Cáncer, la Infecundidad y el Embarazo (INCIP), una organización de investigación que recopila información mundial sobre las mujeres que tuvieron cáncer durante el embarazo y sus hijos. En 2015, la INCIP notificó que la exposición a la quimioterapia en el útero no aumentó el riesgo de problemas cognitivos o de desarrollo después del parto.
Se ofrece orientación y apoyo a los médicos y las mujeres embarazadas que tienen preguntas sobre el tratamiento de cáncer durante el embarazo. Por ejemplo, el Consejo Asesor sobre el Cáncer, la Infertilidad y el Embarazo ofrece a los médicos asesoramiento experto sobre la atención médica de las mujeres embarazadas con diagnóstico de cáncer y la conservación de la fertilidad.
Y la organización Esperanza para Dos: Red de Mujeres Embarazadas con Cáncer pone en contacto a las mujeres embarazadas que tienen cáncer con otras mujeres que tuvieron el mismo tipo de cáncer durante el embarazo.
Preguntas sobre la inclusión de las mujeres embarazadas en los estudios clínicos
Los expertos coinciden en que, para mejorar la atención de las mujeres embarazadas que tienen cáncer, se necesitan estudios nuevos, sobre todo aquellos en los que se toman muestras biológicas, como la sangre.
Con estos estudios, se obtendrían nuevos conocimientos sobre todos los aspectos del tratamiento de cáncer durante el embarazo, incluso sobre cómo el embarazo afecta a las características biológicas de los distintos tipos de cáncer.
Según el doctor Sharon, aunque la práctica de impedir que las mujeres embarazadas participen en los estudios clínicos de los tratamientos del cáncer fue bien intencionada, tuvo consecuencias no deseadas.
“Si excluimos a las mujeres embarazadas de los estudios clínicos, no aprendemos nada que nos ayude a tratar a la próxima paciente embarazada”, comentó el doctor Sharon. “Y es probable que sea un defecto en la forma en que realizamos las investigaciones médicas”.
Explicó que, una solución sería realizar “estudios de observación específicos”. En estos estudios, se vigilaría a las pacientes con cáncer que están embarazadas y no tienen más remedio que recibir tratamiento, para evaluar los beneficios y los riesgos de los nuevos medicamentos. “Esto nos permitiría conseguir más información para ayudar a las pacientes que en el futuro se encuentren en la misma situación”, explicó el doctor Sharon.
La inclusión de participantes embarazadas y lactantes en los estudios clínicos se debatirá el 16 y 17 de junio en un seminario organizado por las Academias Nacionales de Ciencias, Ingeniería y Medicina. En la reunión, se hará hincapié en las carencias de conocimiento sobre el uso de medicamentos durante el embarazo y la lactancia, así como los obstáculos y las oportunidades para incluir a las mujeres embarazadas o lactantes en los estudios clínicos.
Mientras tanto, la señora Ramos-Mateo espera que su historia ayude a otras mujeres embarazadas que reciben un diagnóstico de cáncer. Piensa llevar a su hijo a su próxima cita con el doctor Evens.
“Por las restricciones de COVID-19, el doctor Evens nunca ha conocido al bebé”, señaló la señora Ramos-Mateo. “Pero pronto se conocerán, y será una bendición”.
Estudio de los cánceres que se detectan con las pruebas prenatales no invasivas
Las pruebas prenatales no invasivas que se usan en las mujeres embarazadas para detectar anomalías cromosómicas comunes en el feto también podrían indicar si la madre tiene cáncer. Aunque es poco común, con las pruebas prenatales no invasivas se detectaron cromosomas anormales que surgen de un cáncer sin diagnosticar en la madre, en vez de las anomalías cromosómicas en el feto.
La doctora y licenciada en Medicina Christina Annunziata, una investigadora de la División de Neoplasias Malignas en Mujeres del Centro de Investigación Oncológica (CCR) del NCI, dirige un estudio para conocer más sobre las características biológicas de estos cánceres. “La gran pregunta que tratamos de responder es: ¿con qué frecuencia se encuentra cáncer cuando la prueba de detección prenatal identifica cromosomas anormales, pero los cromosomas del bebé son normales?”, comentó la doctora Annunziata.
Agregó que, aunque el número de participantes aún es pequeño, muchas de las mujeres inscritas en el estudio piloto tenían cáncer. El plan del equipo es inscribir a 100 personas en total.