Algunas personas con leucemia mielógena crónica dejan los inhibidores de la tirosina cinasa sin riesgos y mejoran su calidad de vida
, por Equipo del NCI
Los inhibidores de la tirosina cinasa (ITC) son medicamentos muy eficaces para las personas con leucemia mielógena crónica (LMC), pero también causan efectos secundarios, como cansancio y depresión.
Para muchas personas con leucemia mielógena crónica (LMC), el medicamento imatinib (Gleevec) hizo que este cáncer de la sangre mortal se convirtiera en una enfermedad tratable y les permitió tener una esperanza de vida casi normal.
Hasta hace poco, el imatinib y otros medicamentos de la misma clase para tratar la LMC, conocidos como inhibidores de la tirosina cinasa (ITC), se tenían que tomar a diario de por vida. Estos medicamentos causan cansancio, depresión, alteración del sueño, diarrea y otros efectos secundarios.
En 2018, a partir de los resultados de dos estudios internacionales, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) aprobó una actualización de las recomendaciones para el uso del ITC nilotinib (Tasigna) en pacientes de LMC. En la actualización se indicó que algunas personas con LMC cuyo cáncer está en remisión por al menos 3 años con el tratamiento con nilotinib, podrán dejar el medicamento sin peligro, aunque requieren un seguimiento cuidadoso para controlar que el cáncer no vuelva.
Los nuevos resultados de un estudio clínico estadounidense confirman estos hallazgos sobre el nilotinib, el imatinib y otros dos ITC. Este también es el primer estudio en el que se demuestra que la calidad de vida de los pacientes mejora después de dejar el tratamiento con ITC. Alrededor de dos tercios de los pacientes con LMC en el estudio permaneció en remisión 3 años después de abandonar el tratamiento y la mayoría seguía en remisión 4 años después. Muchos informaron que los síntomas comunes relacionados con el tratamiento se aliviaron, sobre todo el cansancio y la diarrea.
“Supusimos que las personas con LMC se sentirían mejor si dejaban el tratamiento. Ahora tenemos datos cuantitativos para respaldarlo”, señaló la doctora Kendra Sweet, del Centro Oncológico e Instituto de Investigación Moffitt, que inscribió a algunos pacientes en el nuevo estudio, pero que no participó como investigadora.
“Para los pacientes de LMC en remisión profunda y continua (con concentraciones muy bajas de células leucémicas en la sangre por al menos 2 años) dejar el tratamiento es seguro, y los médicos deben alentar a sus pacientes” a intentarlo, comentó el doctor Ehab Atallah, de la Facultad de Medicina de Wisconsin, que fue el investigador principal del estudio.
Los resultados se publicaron el 12 de noviembre en la revista JAMA Oncology y podrían motivar a las personas con un diagnóstico reciente de LMC a tomar el medicamento a diario según se recete, con la esperanza de que podrán dejarlo en el futuro sin peligros, explicó la doctora Sweet.
La vida después de dejar los inhibidores de la tirosina cinasa
En un estudio titulado La Vida Después de Dejar los Inhibidores de la Cinasa (LAST) se inscribieron 172 adultos con LMC de 14 centros médicos universitarios y centros oncológicos de todos los Estados Unidos. Los participantes tenían una LMC bajo control tras recibir 1 de 4 de los ITC que se usan para tratar la enfermedad: el imatinib, el dasatinib (Sprycel), el nilotinib o el bosutinib (Bosulif).
Para inscribirse en el estudio, los pacientes debían haber tomado un ITC por al menos 3 años y haber tenido una respuesta molecular profunda por al menos 2 años. Es decir, los resultados de las pruebas debían mostrar la ausencia casi total de las células en la sangre que contienen la alteración genética que causa la LMC.
¿Qué es una respuesta molecular profunda?
Los médicos que tratan a pacientes de LMC definen una respuesta molecular profunda (también conocida como MR4.0) como una concentración de la proteína BCR-ABL en la sangre menor o igual a 1/10 000 de la concentración observada antes de iniciar el tratamiento.
Todos los participantes dejaron el tratamiento con ITC y los investigadores les dieron seguimiento por al menos 3 años. Se vigiló a los pacientes para detectar la recidiva mediante pruebas de sangre que se hicieron una vez al mes durante los primeros 6 meses, luego cada 2 meses durante los 18 meses siguientes, y después cada 3 meses.
En intervalos periódicos durante el estudio, se pidió a los participantes que informaran los síntomas, como cansancio, depresión, diarrea, alteraciones del sueño y dolor.
Después de 3 años de dejar el tratamiento con ITC, el cáncer de alrededor del 66 % de los participantes (112 personas) seguía en remisión. Quienes continuaron sin el tratamiento informaron de mejoras pequeñas, pero significativas (que comenzaron al año de dejar el tratamiento) respecto a síntomas que afectan la calidad de vida de la persona, como el cansancio, la depresión, las alteraciones del sueño y la diarrea.
Y para muchos pacientes, “la calidad de la vida cotidiana es lo más importante”, indicó la doctora Sweet.
Los pacientes con pruebas de sangre en las que se detectó que la enfermedad había vuelto, volvieron a recibir los ITC y se les dio seguimiento por el resto del estudio. El doctor Atallah explicó que todos los pacientes que reiniciaron el tratamiento volvieron a estar en remisión.
Hubo 9 pacientes que reiniciaron el tratamiento a pesar de que todavía se encontraban en remisión y que, según la doctora Sweet, fue el único aspecto “desalentador” del estudio. La mayoría de los pacientes volvieron a tomar el ITC por la ansiedad de haber dejado el tratamiento o porque tuvieron un dolor articular que es parte del síndrome de abstinencia de un ITC.
“No sabemos por qué, pero este dolor articular se presenta en alrededor del 30 % de los pacientes [que dejan los ITC y no los vuelven a tomar] y desaparece en casi 6 meses”, comentó el doctor Atallah.
Predicción de quiénes pueden dejar el tratamiento de manera satisfactoria
Para el estudio, se usaron dos pruebas diferentes aprobadas por la FDA para evaluar las concentraciones de las células leucémicas en las muestras de sangre de los pacientes. Una prueba es más antigua y se usa con frecuencia; la otra prueba es más reciente, más sensible y más costosa que aún no es de disponibilidad amplia. Ambas pruebas usan una técnica llamada reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para detectar la alteración genética que causa la LMC, una fusión de dos genes que se conoce como BCR-ABL.
Los investigadores descubrieron que los pacientes que tenían concentraciones indetectables de las proteínas BCR-ABL, según los resultados de ambas pruebas en el momento en que dejaron el tratamiento, tenían más probabilidades de seguir en remisión. La probabilidad de que la enfermedad volviera durante los 3 años que estuvieron sin el tratamiento fue solo del 10 %. En cambio, los pacientes con concentraciones muy bajas pero detectables de las proteínas BCR-ABL en el momento de dejar el tratamiento, según los resultados de una de las pruebas, pero no de la otra, tenían probabilidades del 50 % al 64 % de que la enfermedad volviera durante ese tiempo.
Estos “hallazgos fascinantes… indican que es más probable que los pacientes con respuestas [moleculares] más profundas logren dejar el tratamiento de manera satisfactoria”, escribieron el doctor y licenciado en Medicina Theodore Braun, y el doctor Brian Druker, del Instituto Oncológico Knight de la Universidad de Salud y Ciencia de Oregón (OHSU) en un comentario sobre el nuevo estudio.
Sin embargo, continuaron los doctores Braun y Druker, debido a que la prueba más sensible, conocida como PCR digital, “solo está disponible en pocos centros y este fue un estudio pequeño en comparación con otros, será necesario realizar estudios... adicionales” para validar estos hallazgos y asegurar que tengan una aplicación más generalizada.
El objetivo fundamental es curar la LMC
Los resultados del estudio LAST y del seguimiento a largo plazo de otros estudios recientes sobre la interrupción de los ITC en las personas con LMC demuestran que “la mayoría de los pacientes que están en remisión seguirán en remisión, sobre todo después de que pasan 3 años” de haber dejado el tratamiento, comentó el doctor Atallah.
Explicó que, sin embargo, solo alrededor del 20 % al 25 % de todos los pacientes de LMC logran dejar los medicamentos de forma satisfactoria y continuar en remisión por 3 años o más, y de todos modos se debe dar un seguimiento cuidadoso a estos pacientes.
“A la larga, nuestro objetivo es curar a los pacientes de LMC” que, de preferencia, sería sin tratamiento y sin indicios de la enfermedad por el resto de su vida, comentó el doctor Atallah.
La mayoría de las personas con LMC no consideran que recibir tratamiento de por vida sea lo mismo que curarse, tal como se descubrió en un estudio reciente dirigido por la doctora Kathryn Flynn, de la Facultad de Medicina de Wisconsin, y coinvestigadora del estudio LAST.
Además de tener efectos secundarios que afectan la calidad de la vida cotidiana, es probable que las personas que continúan tomando un ITC por muchos años tengan daño a largo plazo en los riñones, los pulmones y el hígado, comentó el doctor Atallah.
La toxicidad financiera también es una preocupación porque los medicamentos suelen ser costosos, incluso para los pacientes con seguro médico.
Por todos estos motivos, los doctores Atallah y Sweet y sus colegas de 19 centros oncológicos en los Estados Unidos formaron el Consorcio de H. Jean Khoury para la Cura de la Leucemia Mielógena Crónica. En el Consorcio se probarán nuevas opciones de tratamiento prometedoras para la LMC, como las combinaciones de medicamentos que tal vez eliminen de forma permanente las células madre leucémicas de la médula ósea de un paciente.
Las preguntas clave que quedan por responder sobre dejar los ITC, continuó el doctor Atallah, incluyen descifrar por qué algunos pacientes logran dejar el tratamiento de forma satisfactoria y otros no, así como cuál es la mejor manera de predecir quiénes pueden dejar de medicarse sin problemas. Además, comentó que, entender las razones por las que algunas personas pueden dejar los medicamentos sin riesgos también llevaría a crear nuevos y mejores tratamientos.