¿Podría un diagnóstico de diabetes ayudar a detectar temprano el cáncer de páncreas?
, por el equipo del NCI
Bob Aronson tenía solo 54 años y, en las palabras de su hijo Tom, “estaba sumamente sano”.
“Así que, todos nos sorprendimos mucho cuando después de un examen de la vista anual de rutina el oftalmólogo sospechó que tenía diabetes”, recordó Tom.
Una vez confirmado el diagnóstico de diabetes, Bob volvió a su rutina de siempre, pero ahora se controlaba a diario el azúcar sanguíneo. Sin embargo, tan solo 1 año después de esa consulta con el oftalmólogo, recibió un diagnóstico de cáncer de páncreas metastásico. Murió 9 meses después.
Cerca del momento en que Bob recibió el diagnóstico de cáncer en 2005, Tom escuchó a algunos médicos mencionar que aumentaba la sospecha de que había una relación entre la diabetes de diagnóstico reciente y el cáncer de páncreas. En otras palabras, en casos poco frecuentes, un tumor en el páncreas podría causar diabetes.
Aunque la familia Aronson no sabe si el tumor de Bob causó la diabetes, Tom comentó que, “siempre nos preguntaremos, ¿qué habría sucedido si lo evaluaban [para el cáncer de páncreas] en el momento en que apareció la diabetes?”.
En los últimos años, se comprueba cada vez más que hay un vínculo entre la diabetes de diagnóstico reciente y el cáncer de páncreas. Y la esperanza de la familia Aronson cada vez está más cerca de convertirse en realidad: en varios estudios grandes que financia el NCI, se evalúan formas de identificar a las personas cuya diabetes podría ser un signo de un problema mucho más mortal. La investigación es parte de proyectos grandes en curso para encontrar formas de detectar temprano el cáncer de páncreas, cuando los tratamientos son más eficaces.
“Hubieron muchos avances en los últimos 5 años más o menos”, señaló el doctor Brian Wolpin, máster en Salud Pública, que dirige un programa de detección temprana de cáncer de páncreas en el Instituto Oncológico Dana-Faber. “Todavía no podemos pedir una prueba de detección en la clínica, pero estamos cada vez más cerca de lograrlo”.
Un riesgo que lleva a otro riesgo
Aunque el cáncer de páncreas es solo el undécimo tipo de cáncer más común en los Estados Unidos, es la tercera causa principal de muerte por cáncer. A diferencia del cáncer de seno (mama), el cáncer colorrectal y el cáncer de pulmón, no hay una prueba de detección para encontrarlo temprano.
En más del 80 % de los casos, las personas no reciben el diagnóstico de cáncer de páncreas sino hasta después de que este invadió los tejidos cercanos o se diseminó a otros órganos. Además, en general, solo alrededor del 10 % de las personas con cáncer de páncreas sobreviven 5 años después del diagnóstico. Por otra parte, cerca del 40 % de las personas que reciben el diagnóstico antes de que el cáncer se disemine fuera del páncreas sobreviven a los 5 años. Esto destaca la importancia de la detección temprana.
Una función importante del páncreas es producir insulina. La insulina es una hormona que controla la cantidad de azúcar en la sangre. Introduce el azúcar en las células, donde el cuerpo la usa para crear energía. En la diabetes de tipo 1, que no es muy común, el sistema inmunitario ataca y destruye las células que elaboran insulina en el páncreas.
En la diabetes de tipo 2, que afecta a casi el 10 % de la población de los Estados Unidos, el cuerpo no usa de manera adecuada la insulina que produce. Tener 45 o más años, antecedentes familiares de diabetes y sobrepeso son factores de riesgo de la diabetes de tipo 2.
La falta de actividad física, la raza y determinados problemas de salud, como la presión arterial alta, también afectan la probabilidad de tener diabetes de tipo 2.
Y vivir con diabetes por mucho tiempo “es un factor de riesgo conocido del cáncer de páncreas”, comentó la doctora V. Wendy Setiawan, de la Universidad del Sur de California, que dirigió estudios a largo plazo sobre el riesgo de cáncer de páncreas en poblaciones diversas. Explicó que, las razones no están del todo claras, pero algunas ideas propuestas incluyen el aumento anormal de las concentraciones de insulina que circulan en la sangre, la hiperglucemia (demasiado azúcar en la sangre) y la inflamación crónica por la diabetes de tipo 2.
Pero en algunas personas, la diabetes aparece de repente por un problema del páncreas, y no por el daño que causa la diabetes en el páncreas a largo plazo. Estos problemas incluyen la inflamación crónica del páncreas, la fibrosis quística y el cáncer de páncreas.
“Cualquier daño en el páncreas lleva a [que este produzca] insuficiente insulina”, señaló la doctora Setiawan. Es posible que este daño resulte en un tipo de diabetes poco común, que a veces se llama diabetes pancreatógena o diabetes de tipo 3c.
Este tipo de diabetes es muy poco común, explicó el doctor Anirban Maitra, del Centro Oncológico MD Anderson de la Universidad de Texas. “En la gran mayoría (más del 99 %) de los casos nuevos de diabetes, se trata de una diabetes de tipo 2 común y corriente”, explicó el doctor Maitra. Pero el otro 1 % de las personas con diabetes pancreatógena, corre el riesgo de que la diabetes sea por un cáncer de páncreas.
Aunque da miedo, esto último es raro: se calcula que menos de 1 de cada 100 casos nuevos de diabetes es por cáncer. Y cerca de 1 de cada 4 personas con diagnóstico de cáncer de páncreas recibió primero un diagnóstico de diabetes.
“Entonces, ¿cómo identificamos a ese subgrupo pequeño de personas con diabetes pancreatógena, que en algunos casos son por un cáncer?”, preguntó el doctor Maitra.
¿Cómo identificar a las personas con mayor riesgo?
Por el momento, no hay una buena respuesta a esta pregunta. Pedir que todas las personas con un diagnóstico de diabetes se hagan pruebas con imágenes del páncreas llevaría a cirugías innecesarias (cuando las anomalías detectadas en las pruebas no son cancerosas), que podrían causar más daño que beneficio, explicó el doctor Suresh Chari, también del Centro Oncológico MD Anderson.
Para ayudar a encontrar estos casos poco frecuentes de diabetes pancreatógena y limitar los daños, incluso las cirugías innecesarias y el temor que ocasionan los procedimientos diagnósticos, los doctores Chari y Maitra dirigen un proyecto nacional, financiado por el NCI y el Instituto Nacional de la Diabetes y las Enfermedades Digestivas y Renales (NIDDK), llamado Estudio de Diabetes de Diagnóstico Reciente (NOD).
En el proyecto, que está en proceso de inscribir a 10 000 personas con diabetes de diagnóstico reciente o hiperglucemia (que también se llama prediabetes), se espera crear una prueba de sangre que identifique a las pocas personas que necesiten más pruebas para detectar el cáncer de páncreas, explicó el doctor Maitra.
“¿Podremos identificar biomarcadores en la sangre que nos indiquen, en una sala de 100 pacientes con diabetes de diagnóstico reciente, que hay alguien a quien debamos pedirle más pruebas y estudios con imágenes?”, preguntó.
De los 10 000 participantes, los doctores Chari y Maitra calculan que unos 85 presentarán cáncer de páncreas durante el estudio.
Los participantes donarán muestras de sangre con regularidad hasta por 3 años. Los investigadores del NOD buscarán proteínas y otros biomarcadores en las muestras que difieran mucho entre las personas que luego tengan cáncer de páncreas y las que no tengan la enfermedad. La esperanza es descubrir un grupo específico de marcadores en la sangre que en el futuro permita detectar los casos nuevos de diabetes con mayor riesgo de cáncer de páncreas.
Esos marcadores se podrían usar en una prueba para que, “cuando un paciente que tiene diabetes por primera vez vaya a una consulta, sirva de alerta para hacer pruebas adicionales” de detección del cáncer de páncreas, indicó el doctor Maitra. Y lo ideal sería que con esta prueba se identifique el cáncer mucho antes de que se disemine fuera del páncreas.
“Mientras más tiempo haya que esperar, más se acerca el diagnóstico clínico del cáncer de páncreas y se pierde esa oportunidad” de detectarlo temprano, comentó el doctor Maitra.
Un estudio clínico para las personas de mayor riesgo
Desde el diagnóstico de Bob Aronson que fue hace más de 15 años, los investigadores ahora pueden reconocer varios factores clínicos que también ayudan a identificar a un subgrupo de personas con diabetes de diagnóstico reciente que tienen un riesgo muy alto de cáncer de páncreas.
Según el doctor Maitra, hay tres diferencias clave que se suelen encontrar al mismo tiempo y que distinguen a estas personas de otras que también tienen diabetes por primera vez. “Una es la edad”, señaló. Las personas que tienen diabetes debido al cáncer de páncreas tienden a ser mayores, explicó.
La segunda es que las concentraciones de azúcar en la sangre tienden a aumentar más rápido en las personas que tienen diabetes por un tumor. “Y la tercera es la pérdida de peso”, comentó el doctor Maitra. “Por lo general, con la diabetes de tipo 2, las personas suben de peso”. En cambio, las personas con diabetes por un cáncer de páncreas, bajan de peso de repente cerca del momento en que reciben el diagnóstico de diabetes.
En 2018, el doctor Chari y sus colegas propusieron que estos tres factores de riesgo clínicos, a los que llamaron el puntaje mejorado de pronóstico de cáncer de páncreas en casos nuevos de diabetes (ENDPAC), serían útiles para identificar a quienes necesiten pruebas adicionales ahora, antes de que haya una prueba de sangre específica.
Poco después, encontraron algunos grupos dispuestos a probar esa idea.
La doctora Lynn Matrisian, directora científica de la Red de Acción contra el Cáncer de Páncreas (PanCAN), comentó que, si es más probable que las personas con diabetes de diagnóstico reciente y un puntaje alto de ENDPAC tengan cáncer de páncreas, “como grupo defensor de pacientes, lo que nos interesa es saber si podemos ayudar a estas personas ahora”.
Hace poco, la PanCAN puso en marcha la Iniciativa de Detección Temprana (EDI) del Cáncer de Páncreas, una colaboración con el NCI y el Centro de Investigación Oncológica Fred Hutchinson de Seattle. En la iniciativa, se desea comprobar si remitir a las personas a hacerse una tomografía computarizada (TC) del abdomen basándose solo en un puntaje alto de ENDPAC ayuda a detectar el cáncer de páncreas en estadio temprano y, al mismo tiempo, reduce al mínimo los procedimientos de seguimiento innecesarios, la ansiedad y el sobrediagnóstico. (El sobrediagnóstico es la detección de un cáncer que nunca hubiera provocado síntomas, pero que podría llevar a procedimientos diagnósticos y tratamientos innecesarios).
Como parte de la EDI, las tomografías computarizadas se guardarán en un banco de datos. Este recurso se usaría en estudios futuros donde se utilicen métodos basados en inteligencia artificial para mejorar la obtención de imágenes del cáncer de páncreas, explicó Eva Shrader, directora de iniciativas científicas de la PanCAN.
La EDI también aporta muestras de sangre de los participantes para el estudio NOD, “pero, sobre todo, queremos responder a la siguiente pregunta clínica: ¿Funcionarán las técnicas de imágenes para la detección temprana en personas con un puntaje alto de ENDPAC?”, dijo la doctora Matrisian.
Otros factores además de la diabetes
Además de la diabetes, se conocen otros factores de riesgo de cáncer de páncreas, como tener antecedentes familiares de cáncer de páncreas o tener un quiste pancreático, explicó el doctor Wolpin. Sin embargo, la mayoría de las casi 60 000 personas en los Estados Unidos que presentan cáncer de páncreas cada año, no tienen factores de riesgo conocidos de la enfermedad.
“[Los resultados de estudios] indican que la supervivencia al cáncer de páncreas mejoraría muchísimo si pudiéramos detectarlo en estadio temprano”, comentó el doctor Sudhir Srivastava, de la División de Prevención del Cáncer (DCP) del NCI. Desde 2016, el Consorcio de Detección del Cáncer de Páncreas (PCDC) de la DCP financia equipos de investigación para elaborar algo que ha sido muy difícil de lograr: una prueba que detecte temprano el cáncer de páncreas en personas que aún no se sabe que tienen un riesgo alto.
Hay muchos obstáculos para crear una prueba de sangre que detecte el cáncer de páncreas en estadio temprano en la población general, explicó el doctor Wolpin. Uno de esos obstáculos es que, dado que alrededor del 80 % de las personas con cáncer de páncreas reciben el diagnóstico en estadios avanzados, las muestras de sangre que se obtienen de personas con cáncer de páncreas reflejan en su mayoría las características biológicas de la enfermedad en estadios avanzados.
El doctor Wolpin añadió que, es raro que haya muestras de sangre de personas con cáncer de páncreas en estadio temprano. Por lo tanto, él y su equipo colaboran con centros oncológicos de todo el país para obtener sangre de personas con un diagnóstico reciente de cáncer de páncreas en estadio temprano.
“De esta manera, mejoraremos la oportunidad de obtener muestras de muchos más de esos pacientes”, comentó. “Parte del beneficio de la estructura del PCDC es que nos ayuda a todos a colaborar para lograrlo”.
También siguen a un grupo grande de personas con riesgo alto de cáncer de páncreas (con antecedentes familiares o quistes pancreáticos) a largo plazo. En estos casos se extraen muestras de sangre y tejido con regularidad.
“Lo lamentable es que algunas de estas personas recibirán un diagnóstico de cáncer de páncreas”, comentó el doctor Wolpin. “Cuando esto ocurra, tendremos muestras guardadas que se tomaron antes del diagnóstico, antes de que tuvieran síntomas”, añadió.
Con esas muestras, tal vez puedan identificar los marcadores que formarán la base de una prueba de detección de cáncer de páncreas para la población general.
Ya hay datos probatorios que respaldan esa posibilidad. Con las actividades recientes de un proyecto relacionado, se descubrió que es posible encontrar cambios en las concentraciones de una proteína llamada CA19-9 (que se suele usar para seguir las respuestas al tratamiento del cáncer de páncreas) antes del diagnóstico en muestras de sangre de personas que luego tienen cáncer de páncreas.
Sin embargo, por sí sola, la proteína CA19-9 no fue lo suficientemente sensible para identificar a todas las personas que presentaron cáncer de páncreas después. Ahora su equipo busca otros marcadores sanguíneos que muestren cambios similares antes de un diagnóstico de cáncer de páncreas.
Explicó que, a la larga, es posible agregar cualquier marcador sanguíneo para detectar el cáncer de páncreas a las pruebas de detección de pancáncer (que detectan muchos tipos de cáncer a la vez).
Otros equipos del PCDC estudian distintos grupos de proteínas y otros marcadores sanguíneos que tal vez ayuden en la detección temprana, así como formas de mejorar las técnicas de obtención de imágenes del páncreas. El doctor Chari explicó que, si los médicos acaban buscando tumores cada vez más pequeños, es cada vez más difíciles verlos con las tomografías computarizadas convencionales.
Los investigadores estudian otros métodos para detectar depósitos diminutos de células tumorales, como las técnicas de ecografía con las que se visualizan tumores de hasta un milímetro, y las de tomografía por emisión de positrones (TEP) que se enfocan en imágenes de proteínas expresadas por las células de cáncer de páncreas en particular. En todos estos proyectos, participan equipos multidisciplinario *s que se comprometen a colaborar en las distintas instituciones.
La detección temprana del cáncer de páncreas “es un área en la que se necesita mucha colaboración”, destacó el doctor Wolpin. “Las personas a veces creen que los científicos trabajan solos en sus propios laboratorios y que no se hablan. Eso no es cierto, sobre todo en este campo. El PCDC, la cohorte del NOD y la Red de Investigación de Detección Temprana (EDRN) son excelentes ejemplos de consorcios grandes que colaboran mucho para intentar resolver este problema tan difícil”.
“El cáncer de páncreas es muy mortal porque no hay detección temprana”, comentó Tom Aronson. “Por eso me entusiasman muchísimo todos los proyectos que hay ahora. Espero que, en el futuro, muchas de las personas que tengan cáncer de páncreas no sea [diagnosticado] en estadio 4, y que haya algo de esperanza para ellas y su familia”.