Se detecta con precisión la diseminación del cáncer de próstata mediante la TEP-TC del PSMA
, por el Equipo del NCI
Imágenes de una tomografía por emisión de positrones y tomografía computarizada (TEP-TC) con galio 68. Se observan el antígeno de membrana específico de la próstata (PSMA) y los tumores en los ganglios linfáticos del tórax y el abdomen de un hombre con cáncer de próstata.
Los resultados de un estudio clínico grande indican que hay una técnica de imagen que en algunos hombres detecta con mayor eficacia que el método habitual si el cáncer de próstata se diseminó a otras partes del cuerpo.
El estudio se realizó en Australia e incluyó a hombres con diagnóstico de cáncer de próstata localizado con riesgo alto de que se diseminase fuera de la próstata. Se usó una técnica de imagen que combina la tomografía por emisión de positrones (TEP) con la tomografía computarizada (TC) del antígeno prostático específico de membrana (PSMA). Esta técnica, llamada PET-TC del PSMA, tuvo una probabilidad mucho más alta de detectar tumores metastásicos en esos hombres que el método estándar (TC con gammagrafía ósea) que se usa en muchos países.
En comparación con el método estándar, también fue más probable que los médicos cambiasen el tratamiento del cáncer al usar la TEP-TC del PSMA, informó el investigador a cargo del estudio, Michael Hofman, profesor de medicina nuclear del Centro Oncológico Peter MacCallum en Melbourne, en un artículo que publicó con sus colegas el 22 de marzo en la revista The Lancet.
El estudio no se diseñó para determinar si el uso de la TEP-TC del PSMA mejoraba los desenlaces clínicos, como la supervivencia de los pacientes. Pero el doctor Hofman aclaró que los resultados se basan en pruebas de otros estudios y en la práctica clínica actual en países como Australia y Alemania. Estas indican que es más probable que la TEP-TC del PSMA detecte la metástasis, cuando se compara con el método convencional.
El doctor Hofman afirmó que "en este tipo de prueba diagnóstica, la precisión es lo más importante. Uno quiere resultados precisos". También agregó que en este grupo de pacientes, la presencia de metástasis debería influir en el tratamiento que reciben los hombres.
Si el cáncer ya se diseminó fuera de la próstata en el momento del diagnóstico, "es en vano" tratar con cirugía o radiación el tumor primario en la próstata, señaló el doctor Hofman. "Para que estos hombres reciban el mejor tratamiento posible, es clave" determinar poco después del diagnóstico si el cáncer ya se diseminó.
La Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) no aprobó ningún radiomarcador dirigido al PSMA, por lo tanto la TEP-TC del PSMA no está disponible en los Estados Unidos fuera de los estudios clínicos, explicó la doctora y licenciada en Medicina Lalitha Shankar del Programa de Técnicas de Imagen Oncológicas (CIP) en la División de Tratamiento y Diagnóstico Oncológico (DCTD) del NCI.
La doctora Shankar mencionó que están en marcha varios estudios de radiomarcadores dirigidos al PSMA que "son bastante prometedores". No obstante, prosiguió la doctora, se deben hacer más estudios y en especial, son necesarios otros estudios clínicos que examinen con rigurosidad cómo estas técnicas de imagen "afectan la atención de los pacientes". "También necesitamos ver si afecta los desenlaces".
Una manera diferente de detectar metástasis
En la mayoría de los hombres con diagnóstico de cáncer de próstata, la enfermedad es localizada, esto significa que el cáncer está confinado a la próstata. No obstante, se vincularon ciertos factores a un riesgo más alto de que el cáncer se disemine o de que se haya diseminado.
En la actualidad, en los Estados Unidos y en muchos otros países, la mayoría de los hombres que reciben el diagnóstico de cáncer de próstata localizado y de riesgo alto se someten a más pruebas para ver si hay signos de metástasis. Durante muchos años, estas pruebas adicionales fueron la TC convencional (que usa un tipo de rayos X) y la gammagrafía ósea (un tipo de prueba de medicina nuclear). Esta última se hace porque el cáncer de próstata se suele diseminar a los huesos.
Pero ambas técnicas de obtención de imágenes tienen sus limitaciones. Ninguna es muy eficaz para encontrar células individuales de cáncer de próstata y a veces no se ven los tumores muy pequeños. Además, la gammagrafía ósea detecta daños o anomalías en los huesos no causados por el cáncer (por ejemplo, artritis). Es decir, da resultados positivos falsos que hay que confirmar con más pruebas innecesarias.
Por esas razones, los investigadores crearon y pusieron a prueba otros radiomarcadores para detectar células de cáncer de próstata en el cuerpo, explicó la doctora Shankar.
Como el nombre lo indica, en la TEP-TC se combina la TC con la TEP, otro tipo de prueba con imágenes de medicina nuclear en la que los pacientes reciben inyecciones intravenosas de un radiomarcador que luego se observa en la imagen.
En la TEP-TC del PSMA, el radiomarcador que se usa para la TEP tiene una molécula que se une en forma específica a la proteína del PSMA, que suele estar en grandes cantidades en las células del cáncer de próstata. Esa molécula se une a un compuesto radiactivo, o radioisótopo. El radioisótopo que se usó en el estudio australiano se llama galio 68 (Ga-68).
También están en curso varios estudios sobre radiomarcadores dirigidos al PSMA que usan otros radioisótopos, explicó Martin Pomper, doctor y licenciado en Medicina, que es el director de Medicina Nuclear e Imágenes Moleculares en la Facultad de Medicina Johns Hopkins. En los estudios pequeños se observó de forma clara que la PET-CT del PSMA es mejor para detectar metástasis en hombres con cáncer de próstata localizado, dijo el doctor Pomper. Por este motivo, se esperaban con gran interés las respuestas más concluyentes de los estudios más grandes.
Mayor precisión y cambios en el tratamiento
En el estudio clínico australiano se inscribieron casi 300 hombres, todos con diagnóstico reciente de cáncer de próstata localizado (según una biopsia de próstata) y con enfermedad de riesgo alto. Para todos los hombres en el estudio, el tratamiento planificado fue cirugía (prostatectomía) o radioterapia dirigida solo a la próstata.
A la mitad de los hombres se los asignó al azar para someterse en forma inicial a una TC y una gammagrafía ósea, y a la otra mitad a una TEP-TC del PSMA.
En las imágenes que se obtuvieron, la TEP-TC del PSMA fue 27 % más precisa que la técnica estándar en la detección de metástasis (92 % frente a 65 %). La precisión se determinó al combinar la sensibilidad y la especificidad de las técnicas, mediciones de la capacidad de una prueba para identificar en forma correcta la presencia o ausencia de la enfermedad.
Mediante la TEP-TC del PSMA, se detectaron con más precisión las metástasis en los ganglios linfáticos en la pelvis y en partes más distantes del cuerpo, incluso en el hueso. La exposición a la radiación también fue muchísimo más baja con la TEP-TC del PSMA que con la técnica convencional.
Los investigadores del estudio analizaron también cómo los resultados de estas pruebas con imágenes influyeron en las opciones de tratamiento del médico. Según los hallazgos de las pruebas con imágenes, el plan de tratamiento inicial cambió en el 15 % de los hombres que se hicieron pruebas mediante técnicas de imagen convencionales, en comparación con el 28 % de los hombres que se hicieron una TEP-TC del PSMA.
El doctor Hofman señaló que otro hallazgo clave fue que resultó mucho menos probable que la TEP-TC del PSMA diera resultados no concluyentes (7 %) o dudosos (23 %).
Esto es importante "porque si la prueba da resultados dudosos, se suelen necesitar más exploraciones, biopsias o pruebas", continuó el doctor.
El futuro de la TEP-TC del PSMA
"Este es un estudio sólido y refleja la experiencia en el mundo real" del uso de la TEP-TC del PSMA en otros países, dijo el doctor Pomper. Agregó que debido a que hay muchos radiomarcadores dirigidos al PSMA, el paso siguiente en los Estados Unidos será conseguir la aprobación para su uso fuera de los estudios clínicos.
El doctor predijo que, tarde o temprano, se compararán los diferentes radiomarcadores del PSMA.
El estudio australiano se suma a un creciente conjunto de investigaciones sobre las formas de mejorar la detección de tumores metastásicos en los hombres con cáncer de próstata. Un radiomarcador llamado fluciclovina F18 (Axumin) se dirige a las células de cáncer de próstata en una manera diferente que los radiomarcadores dirigidos al PSMA. En los Estados Unidos, ya se aprobó su uso en los hombres con cáncer de próstata que se trataron antes pero cuya enfermedad empeoró, según el aumento de la concentración del antígeno prostático específico (PSA).
La doctora Shankar mencionó que el uso de la TEP-TC del PSMA también se estudia en este grupo de hombres. Según los resultados de un estudio clínico pequeño en el que se comparó en forma directa la TEP-TC del PSMA con la TEP-TC en la que se usó fluciclovina F18, la técnica dirigida al PSMA detectó más tumores metastásicos, en cualquier lugar del cuerpo. El NCI patrocina un estudio clínico similar pero más grande.
El doctor Pomper señaló que también hay una concentración alta del PSMA en los vasos sanguíneos en otros tipos de cáncer (por ejemplo, cáncer de riñón, tiroides y seno), así que confía que la TEP-TC del PSMA no solo servirá para el cáncer de próstata.
Los investigadores de la Universidad de California en Los Ángeles (UCLA) y de la Universidad de California en San Francisco (UCSF) solicitaron por separado a la FDA la aprobación de un radiomarcador del PSMA con galio 68, según el doctor Jeremie Calais, del Centro Oncológico Integral Jonsson en la UCLA. El doctor Calais dijo que ambas solicitudes tal vez reciban la aprobación a fines de 2020.
No obstante, explicó que en las respectivas solicitudes se renuncia a los derechos exclusivos a estos radiomarcadores. Cuando la FDA apruebe esas solicitudes, otras instituciones con capacidad de fabricación podrían producir sus propios radiomarcadores con las mismas especificaciones que las de UCLA y UCSF. Luego, podrían solicitar un proceso de aprobación más breve ante la FDA para comenzar a usarlos, dijo el doctor.
Aún no está claro cómo la TEP-TC del PSMA afectará la práctica clínica en los Estados Unidos. Pero esto ya ocurrió en Australia y muchos otros países europeos, comentó el doctor Hofman. En Australia, los hospitales no necesitan solicitar aprobación de un organismo regulador para fabricar sus propios radiomarcadores dirigidos al PSMA para uso en pacientes, así que al menos 60 hospitales usan la TEP-TC del PSMA en forma habitual.
El doctor mencionó que "los oncólogos que se especializan en urología y radioterapia en muchos lugares [en Australia] ya usan esta técnica como estándar".
También hay inquietudes sobre los costos relacionados con el uso más amplio de la TEP-TC. Aunque los costos varían, en muchos países la TEP-TC hoy es más cara que la TC y la gammagrafía ósea. No obstante, el doctor Pomper dijo que si se amplía el uso de la TEP-TC dirigida al PSMA, se espera que bajen los costos. Esto sucedió con la TEP-TC con 18F-fluorodesoxiglucosa (FDG), que es el tipo de TEP-TC de uso más frecuente en el tratamiento del cáncer.